Uppföljning och utvärdering av projekt Multi7. Slutrapport December 2013. HCM Health Care Management Rolf Bowin Carina J Hansson Björn Ljung

Uppföljning och utvärdering av projekt Multi7 Slutrapport December 2013 HCM Health Care Management Rolf Bowin Carina J Hansson Björn Ljung

Sammanfattning Ett av förbättringsområdena inom den nationella satsningen Bättre liv för sjuka äldre handlar om att utveckla vård- och omsorgsprocesser utifrån en helhetssyn på den äldres situation och behov. Dagens svenska vård- och omsorgssystem har ännu inte lyckats skapa en sammanhållen vård och omsorg om sjuka äldre, det brister i samarbetet mellan vård- och omsorgsgivare. Individerna blir heller inte i tillräcklig utsträckning involverade, information och kommunikation brister mellan inblandade aktörer. Samordningen och kontinuiteten är dålig kring denna viktiga målgrupp. För att försöka komma till rätta med problemet har Umeå kommun, i samarbete med Västerbottens läns landsting, startat projektet Multi7, vilket har som ansats att utifrån nya arbetssätt skapa en ökad trygghet för de äldre. Målet med Multi7:s arbetssätt är att man ska erhålla: Välinformerade äldre och närstående. God kvalitet på vård och omsorgsinsatser för de äldre. Välfungerande samordning mellan vårdgivare. Vid projektets start identifierades sju fokusområden för det förbättringsarbete som skulle bedrivas för att uppnå ökad kvalitet och effektivitet, med tiden har de mynnat ut i två grundläggande arbets- processer: Trygg och säker hemma samt Trygg och säker utskrivning. Stadsdelen Backen i Umeå stad har använts som testområde för Multi7:s pilotprojekt, där medarbetare från Backens hälsocentral och den kommunala hemtjänsten tillsammans utarbetat tillämpningen av Multi7- modellen. Arbetet startade i november 2011. Till och med september 2013 har 80 personer med en medelålder på 84 år deltagit i projektet. Samtliga hade en fast vårdkontakt och samtliga hade blivit riskbedömda enligt Senior Alert. De deltagande personalgrupperna är överens om att Multi7 har lett fram till ett antal positiva förändringar för såväl de äldre och deras anhöriga/närstående som för involverad personal inom primärvård, hemtjänst och slutenvård. Effekterna av projektet visar på att de sjuka äldres många gånger omfattande behov av vård och omsorg nu i större utsträckning ses utifrån en helhet och planeras därefter. De äldre och dess anhöriga/närstående informeras på ett tydligare och bättre sätt om vård och omsorgsinsatserna. Insatser sätts i större utsträckning in i tid för att förhindra att enskilda hamnar i en situation med många oplanerade, icke värdeskapande, vård- och omsorgsinsatser. Slutligen har man initierat en kultur av lärande i organisationen till förmån för såväl de äldre som för vård- och omsorgspersonal.

Omslagsfoto: Paulina Holmgren Övriga foton förutom foto sida 22: Fredrik Larsson.

Multi 7 en sammanställning och analys Innehållsförteckning 1. Inledning och bakgrund 5 Några utgångspunkter 6 2. Teoretisk referensram att förstå Multi7 9 Patient-/personcentrerad vård och omsorg 10 Tidig upptäckt av sjukdom samt preventivt arbetssätt inom vård och omsorg 10 Jämförande exempel på patient-/personcentrerad vård och preventiva arbetssätt 11 Fokus på tidig upptäckt 11 Proaktiv hälsostyrning 12 Närvård 12 3. Koncept Multi7 13 Arbetsprocess 15 Mål och målgrupper 16 Trygg och säker hemma 17 Arbetsprocessen 17 Trygg och säker hemma, initialt arbete för hälsocentralen 20 Identifiering 21 Bedömning 22 Planering och riktade åtgärder 24 Kontinuerlig uppföljning 24 Trygg och säker utskrivning från sjukhus 24 Utskrivningsprocess 26 Identifiering 26 Bedömning 26 Planering 26 Åtgärda 26 Uppföljning 27 4. Utvärdering av Pilotprojekt Multi7 29 Multi7 testas i stadsdelen Backen 30 Organisation och projektledning 30 Aktiviteter 31 Arbetsprocessen Trygg och säker hemma vid Multi7 Backen 31 Arbetsprocessen Trygg och säker utskrivning från sjukhuset vid MAVA 32 Observationer och iakttagelser baserat på fokusgrupper och intervjuer 32 Fokusgrupper 32 Observationer och iakttagelser baserat på intervjuer 34 Ett års utvärdering av Multi7 36 Utvärdering av uppsatta mål 36 Utvärdering av använda inklusionskriterier 38 5. Slutsatser 39 6. Rekommendationer 43 7. Bilagor 45

1. Inledning och bakgrund

1. Inledning och bakgrund Vid alla typer av utvecklingsprojekt behövs det ett systematiskt och sammanhållet lärande för att gjorda erfarenheter och upparbetade kunskaper ska kunna tas tillvara och vidareutvecklas i såväl ett regionalt som nationellt perspektiv. Ett lärande arbetssätt förutsätter utvärderingar för reflektion och kritisk granskning. Något som ska ge underlag för analys, återkoppling och nödvändig spridning av projektet. Den nationella satsningen Bättre liv för sjuka äldre är kopplad till en överenskommelse med regeringen om prestationsbaserade stimulansmedel till sammanhållen vård och omsorg om sjuka äldre. Ett av förbättringsområdena inom satsningen handlar om att utveckla vård- och omsorgsprocesser utifrån en helhetssyn på den äldres situation och behov. Dagens vård- och omsorgssystem karaktäriseras av många gränssnitt inom och mellan huvudmän som försvårar ett sammantaget omhändertagande anpassat till dessa individers unika behov. Tidigare studier har visat att ju fler olika utförare och vårdpersonal en individ möter, desto större är risken att vården och omsorgen inte motsvarar behoven. 1 Kvalitativa studier har visat på att missnöjet ofta beror på brister i tillgängligheten, kontinuiteten och framför allt på samarbetet mellan olika vård- och omsorgsgivare. 2 För att försöka överbrygga delar av dessa problem har Umeå kommun i samarbete med Västerbottens läns landsting ansökt om och beviljats projektmedel till en försöksverksamhet för sjuka äldre i Västerbotten. Projektet som har fått namnet Multi7 har som ansats att utifrån nya arbetssätt försöka skapa en ökad trygghet för de äldre, minska behovet av oplanerad vård på sjukhus, skapa ett bättre resursutnyttjande inom vård och omsorg samt minska vård på fel nivå och onödiga stopp i vårdprocesserna. Några utgångspunkter De senaste åren har en mängd olika studier genomförts på såväl individuell som övergripande nivå av sjuka äldre. Studierna visar på att behoven för dessa äldre inte bemöts på ett bra och effektivt sätt. Individerna blir inte i tillräcklig utsträckning involverade, information och kommunikation brister mellan inblandade aktörer och samordningen och kontinuiteten är dålig kring denna målgrupp. En första utgångspunkt som är av stor betydelse för både kvalitet och effektivitet är att de sjuka äldres omfattande behov förstås utifrån en helhet och planeras därefter. Grundläggande för att skapa god effektivitet och hög kvalitet gentemot målgruppen bygger på att insatser organiseras på ett tydligt sätt utifrån individernas, ofta omfattande och sammanhängande, behov av olika vård- och omsorgsområden. Komplexiteten måste förstås och hänsyn tas även till det sociala sammanhang som individen lever i. Dagens system för omhändertagande definieras ofta från olika individers tillfälliga behov. Istället borde det definieras utifrån individens livssituation i ett längre perspektiv, där de olika relevanta insatserna för ett individuellt värdeskapande planeras och genomförs. 1 Rolf Bowin, Ulla Gurner, Anna Krohwinkel Karlsson, Jon Rognes: Icke värdeskapande episoder i äldres vårdkdjor. LHC nr 11 2012. 2 Gurner Ulla, Bowin Rolf, Norén Dag, Fastbom Johan: Utanför sjukhuset Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende. SKL, 2012. 8

9

En andra utgångspunkt för att skapa god vård för gruppen sjuka äldre är att se över på vilket sätt vård och omsorg förmedlas till den äldre och dess närstående. De sjuka äldre och dess närstående behöver involveras mer i vård- och omsorgsprocesserna för att processerna ska kunna utvecklas och bli bättre. En tredje utgångspunkt är när i tid insatserna sätts in. Många studier visar att ju tidigare effektiva åtgärder kan sättas in desto större förutsättningar finns att förhindra att enskilda hamnar i en situation med många oplanerade, icke värdeskapande vård- och omsorgsinsatser. Projektet Multi7 syftar till att etablera ett arbetssätt som realiserar möjligheterna att på ett systematiskt och strukturerat sätt förbättra vården och omsorgen för de sjuka äldre inom Umeå kommun och Västerbottens läns landsting. Multi7:s målsättning är att den sjuke äldre och dess anhörig/närstående ska känna sig trygga med den vård och omsorg som ges. För att åstadkomma detta identifierades vid projektets start sju fokusområden för det förbättringsarbete som skulle bedrivas för att uppnå ökad kvalitet och effektivitet: 1. Förebyggande insatser. 2. Behovsanpassad hemtjänst. 3. Sjuka äldre i primärvård. 4. Anpassade slutenvårdsprocesser. 5. Informationsöverföring. 6. Säker läkemedelshantering. 7. Gemensam sammanhållen uppföljning. Dessa fokusområden har därefter mynnat ut i två grundläggande arbetsprocesser: Trygg och säker hemma. Trygg och säker utskrivning. 10

2. Teoretisk referensram att förstå Multi7

2. Teoretisk referensram att förstå Multi7 För att förstå Multi7 i ett vidare perspektiv har det varit viktigt att sätta in projektet i ett teoretiskt sammanhang. Vi har valt att framförallt fokusera på några områden som vi anser kan förklara framgångsfaktorerna för Multi7. Personcentrerad vård och omsorg Den sjuke äldres vårdkedja involverar ofta många olika enheter inom och mellan huvudmän. Ofta planerar och genomför varje enhet sina insatser utifrån sitt eget produktionsperspektiv som i många fall inte tar hänsyn till individens hela situation. Detta ger en vård- och omsorgskedja med onödiga upprepningar och omtag för individen och flera parallella processer som ibland kan motverka varandra. Personcentrerad vård innebär en övergång från en modell där patienten är det passiva målet för en medicinsk insats till en modell där en överenskommelse görs med patienten - ofta tillsammans med anhörig/närstående - som är aktiv i planering och genomförande av den egna vården. Modellen gäller såväl inom sluten- som öppenvård, akut- och palliativ vård samt rehabilitering. Personcentrerad vård innebär därför ett partnerskap mellan patient/anhörig- vårdare och professionella vårdare. Med patientens sjukberättelse som utgångspunkt görs en gemensam vårdplan med mål och strategier för genomförande och kort- och långsiktig uppföljning. 3 Viktiga komponenter för en transformering till en personcentrerad modell 4 är att: Utveckla och förbättra informations- och utbildningsinsatser riktade till patienterna så att de är välinformerade och aktivt kan delta i vården för att på bästa sätt uppnå goda vårdresultat. Möta patienters individuella behov, värderingar och preferenser. Om inte patienterna görs delaktiga i den egna vården kan det leda till sämre vårdresultat och onödiga kostnader för hälso- och sjukvården samt för samhället i stort. Förbättra samordning, samverkan och kontinuitet som påverkar patientens upplevda vårdkvalitet samt vårdens resultat och kostnader. Utgå från en helhetssyn på patienten. Involvera patientens anhöriga och närstående i vården. Tidig upptäckt av sjukdom samt preventivt arbetssätt inom vård och omsorg Tidig upptäckt av sjukdom och preventivt arbete i hälso- och sjukvården har under årens lopp både framhållits som väsentligt och ifrågasatts. Ska resurser sättas in för att försöka hitta sjukdomar som ännu inte debuterat? Ska resurser sättas in för att på olika sätt försöka förebygga sjukdomar som kanske inte dyker upp? Frågorna ställs ofta ur ett prioriteringsperspektiv, det vill säga att resurserna måste användas till de som är svårast sjuka. 3 Vårdhandboken.se Manusförfattare: Åsa Hörnsten, leg sjuksköterska, docent, universitetslektor, Umeå universitet Faktagranskare: Inger Ekman, professor vid Sahlgrenska akademin och föreståndare för Centrum för personcentrerad vård vid Göteborgs universitet, GPCC. 4 Vårdanalys Rapport 2012:5 Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård. Författare Elizabeth Docteur och Angela Coulter 12

Att tidigt upptäcka och åtgärda sjukdomar är likväl en viktig uppgift för vården. Genom att analysera riskfaktorer som förekommer hos patienten så tidigt som möjligt kan tidiga åtgärder riktas till patienten från både vård- och omsorg. När sjukdomar är diagnostiserade gäller det att i så hög utsträckning som möjligt motverka dess konsekvenser genom behandling, vård och rehabilitering. Preventionsarbete för att tidigt upptäcka sjukdom hos individer som är 65 och äldre, det vill säga Multi7:s målgrupp, är att genom förebyggande åtgärder förhindra en negativ utveckling av fysiska, psykiska eller sociala problem samt att förhindra återinsjuknande i tidigare genomliden sjukdom. Ur ett patientperspektiv är hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder en naturlig del i all behandling genom att: Initiera och stödja sjukdomsförebyggande insatser så att de naturligt integreras i vårdkedjan. Rehabilitera efter sjukdomsperiod men också, hos den kroniskt sjuke, stödja individens möjlighet att leva ett bra liv. Ge stöd till individer eller grupper med ökad sårbarhet för sjukdom eller ohälsa, det vill säga som lever med riskfaktorer för sjukdom. 5 Några jämförande exempel på personcentrerad vård och preventiva arbetssätt Det finns idag många projekt som fokuserar på att försöka förebygga och upptäcka sjukdomstillstånd på ett tidigt stadium. Vi har valt att här nedan nämna några. Fokus på tidigt upptäckt Dr. Jeff Weisz, medicinsk utvecklingsdirektör vid Kaiser Permanente 6, menar att för att lyckas förbättra service, tillgänglighet och kvalitet samtidigt som man sänker vårdkostnaderna krävs att man aktivt arbetar med prevention. Detta för att undvika att behöva behandla patienter för samma besvär flera gånger och samtidigt lyckas bromsa hastigheten i försämringen av kroniska sjukdomar. Kaiser Permanentes medicinska och administrativa ledning var överens om, och delade visionen om, att skapa en uthållig högkvalitativ vård fokuserad på prevention. En av de åtgärder som de genomförde för att uppnå detta var att bygga ut de administrativa systemen med kundrelaterade checklistor i en ny process, kallad Proactive Office Encounter, som lades in i de elektroniska journalerna. På så sätt blev det möjligt för både primärvården och specialistvården att kunna screena och identifiera otillfredsställda medicinska behov och initiera vårdåtgärder det vill säga tidig upptäckt av sjukdomstillstånd. 5 Margareta Kristenson, överläkare, professor i socialmedicin och folkhälsovetenskap vid Linköpings Universitet framhöll följande i ett föredrag 2008 om hälsofrämjande som idé. 6 Kaiser Permanente är en av USA:s största försäkringsorganisationer för hälso- och sjukvård. Det är en s k notforprofitorganisation med säte i Kalifornien och ca 10 miljoner medlemmar. 13

Kaiser Permanente kom i sitt förändringsarbete fram till ett antal grundläggande punkter när det gäller organisationen av framtidens hälso- och sjukvård - som alla bygger på en förändring som möjliggör ett mer proaktivt och teambaserade arbete: Initiera tidig upptäckt av sjukdomstillstånd och ändra systemets fokus från olika åtgärder mot mer av prevention. Använd evidensbaserade behandlingsmetoder, vilka inte nödvändigtvis alltid behöver utföras av läkare. Involvera även andra vårdprofessioner som arbetar i multiprofessionella team och som inriktar sig på patienternas symtom och direkta behov, det vill säga som inte alltid styrs av aktuell diagnos. Utbilda patienter i egenvård och användning av empowerment (egen konsumentmakt) i patientrelationerna för att på så sätt tillvarata patienternas egna förmågor och delaktighet i vårdprocessen. Proaktiv hälsostyrning Landstinget Gävleborg har tillsammans med Gävle och Hudiksvalls kommuner under de senaste två åren arbetat för att införa arbetssättet Proaktiv Hälsostyrning. Syftet med Proaktiv Hälsostyrning är att: Skapa en arbetsmodell för tidig upptäckt av sjuka och sköra äldre. Styra genom förplanerade och sammanhängande vård- och omsorgsprocesser. Ställa om arbetssätt i vård och omsorg till att omfatta mer av prevention och proaktivitet. Uppnå högre kvalitet med bättre resursutnyttjande. Utveckla tjänstekoncept (sammanhängande insatser) som bättre svarar mot individens behov. Närvård I Västra Götalandsregionen har ett samarbete mellan sex kommuner (Lidköping, Götene, Skara, Vara, Grästorp och Essunga) samt primärvården och sjukhusen i Skaraborg (SkaS) utvecklat konceptet Närvård västra Skaraborg. Inom ramen för Närvård västra Skaraborg har tre nya vårdmodeller etablerats som syftar till att ge de mest sjuka, huvudsakligen äldre, bättre vård och omsorg i hemmet och att undvika sjukhusvård. De tre vårdmodellerna är följande: 1. Närsjukvårdsteamet - en permanent verksamhet som har sin organisatoriska tillhörighet vid SkaS. Närsjukvårdsteamet arbetar i sex kommuner och verksamheten vänder sig till patienter med komplexa behov av medicinsk vård och omsorg, där vården kräver en samverkan mellan kommunal hemsjukvård, primärvård och slutenvård. Vården ges i form av hembesök. 2. Mobil hemsjukvårdsläkare i Lidköpings kommun en verksamhet som etablerades år 2011. Syftet med mobil hemsjukvårdsläkare är att förbättra medicinsk planering och läkemedelsbehandling, men även att ge ökad trygghet för individen samt att ge bättre och rättvisare bedömningar i individens hemmiljö i samarbete med den kommunala hemsjukvården. 3. Mobila palliativa teamet ett team som består av läkare och sjuksköterskor. Till teamet kopplas också kurator och präst som kan konsulteras vid behov. Teamet medverkar till avancerad vård i hemmet i samarbete med kommunens sjuksköterskor och hemtjänst. Det mobila palliativa teamet ska vara en länk mellan de olika vårdgivarna och hemmet/ boendet och ha ett nära samarbete med den palliativa slutenvården vid Hospice Gabriel. 14

3. Koncept Multi7

16 SLUTRAPPORT PROJEKT MULTI7

3. Koncept Multi7 De kompetens- och ansvarsuppdelade vård- och omsorgsprocesserna som idag utmärker omhändertagandet av sjuka äldre matchar ofta dåligt de behov som de sjuka äldre nästan alltid har det vill säga flera svåra sjukdomar med kontinuerligt stora och varierande behov. Dessutom uppkommer stora resurs- och kvalitetsförluster i dessa insatsstyrda vård- och omsorgssystem. För att klara denna resurs- och kvalitetsutmaning behöver mer av insatserna samordnas i sammanhängande vård- och omsorgsprocesser som skapar ett högre värde för denna målgrupp. Kartläggningar och utvärderingar av framgångsrika utvecklingsprojekt, med fokus på sammanhållen vård och omsorg, har visat att högre värdeskapande (kvalitet) för individen oftast också ger ett effektivare värdeskapande för de involverade vård- och omsorgssystemen genom bättre resursanvändning. Västerbottens läns landsting och Umeå kommun startade år 2010 ett förbättringsarbete kring sjuka äldre. Initiativet till att utveckla en modell för att på ett systematiskt och strukturerat sätt gemensamt förbättra vården och omsorgen om sjuka äldre togs efter att man genomfört en gemensam översiktsanalys av förbättringsmöjligheter inom vårdsystemet i kommunen. Både landsting och kommun hade sedan tidigare omfattande erfarenheter av att arbeta med förbättringsarbeten, utifrån kunskapsbaserade metoder. Senare under år 2010 ansökte och beviljades Västerbottens läns landsting och Umeå kommun stimulansmedel inom ramen för SKL:s satsning Bättre liv för sjuka äldre. Arbetsprocess Projektet Multi7 syftar till att etablera en arbetsprocess som realiserar möjligheterna att på ett systematiskt och strukturerat sätt förbättra vården och omsorgen för sjuka äldre inom Umeå kommun och Västerbottens läns landsting. Projektet ska utveckla, implementera och utvärdera gemensamma arbetsmodeller som ska resultera i: God kvalitet på hälso- och sjukvårds- samt omsorgsinsatser. Välfungerande samordning mellan vårdgivare. En strukturerad arbetsmodell för slutenvård, primärvård och äldreomsorg. Förbättrad informationsöverföring och kommunikation mellan vårdgivare. Utarbetade rutiner som stödjer en optimal läkemedelsanvändning för äldre. En modell för kontinuerlig gemensam uppföljning mellan båda huvudmännen. Att 100 procent av individerna i målgruppen har en aktuell läkemedelsgenomgång. Alla individer i målgruppen ska ha en fast vårdkontakt. 17

Målet med Multi7:s arbetssätt är att man ska erhålla: Välinformerade äldre och närstående. Det vill säga den äldre vet vem som är kontaktperson inom hemtjänsten och på hälsocentralen. Den äldre ska vara delaktig i sin egen vårdplanering och genomförandeplan, känna till de personer som involveras i vårdprocesserna och vilka insatser som ska bli utförda samt vara informerad om sina läkemedel. God kvalitet på vård och omsorgsinsatser för den äldre. Det innebär att den äldre ska kunna påverka var han/hon vårdas, erhålla ett gott bemötande och en hög grad av kontinuitet - det vill säga att de personer som är engagerade runt den äldre är så få som möjligt samt har goda kunskaper om den enskildes hälsotillstånd och att denne får rätt vård och omsorg vid rätt tillfälle. Välfungerande samordning mellan vårdgivare. Det ska finnas en samsyn mellan vård- och omsorgsgivarna om vikten av att ta ett helhetsperspektiv på den äldre. Genom en tydlig ansvarsfördelning mellan de olika vårdgivarna skapas en tydlighet för de äldre. Detta leder också till att de olika personalgrupperna får en ökad förståelse för varandras arbetsuppgifter och ett utbyte av kunskap kan åstadkommas. Mål och målgrupper Målgruppen omfattar innevånare i Umeå kommun, i ett första steg i stadsdelen Backen, 65 år och äldre, som har mer eller mindre behov av vård och omsorg. En målsättning har varit att tidigt identifiera äldre med risk för ökade vård- och omsorgsinsatser för att därigenom kunna arbeta förebyggande. Identifieringen har gett en god kunskap om gruppen sjuka äldre i området. Under arbetsprocessens start, år 2011, löd målgruppsdefinitionen: 65 år och äldre med två slutenvårdstillfällen inom 1 år och/eller omfattande hemsjukvård (minst 1 hembesök/vecka under minst 3 mån). Denna definition har senare omdefinierats till att idag vara: 65 år och äldre med behov av vård och omsorg. Den bidragande orsaken till att målgruppen omdefinierades var en studie som genomfördes hösten år 2011 7. Studien visade att 10 procent av alla invånare över 65 år i Västerbottens läns landsting stod för 84 procent av den totala slutenvårdskostnaden. Gruppen äldre som varit inskrivna i slutenvården hade dessutom frekventa oplanerade vårdtillfällen, många läkarbesök i specialistsjukvården och få besök i primärvården ett mönster som även har bekräftats av andra studier. En tidig identifiering av dessa individer skulle ge en möjlighet att erbjuda rätt insats i rätt tid och skulle fördröja att äldre hamnade i gruppen mest vårdtunga. Det framkom också i analysen att cirka 6 procent var inskrivna i hemsjukvården, vilket innebar att primärvården fortsättningsvis ansvarade för hälso- och sjukvårdsinsatser till cirka 94 procent av gruppen äldre. Med detta som grund ändrades inriktningen av försöksverksamheten från en fokusering på sjuka äldre till att identifiera äldre med behov av vård och omsorg i ett så tidigt skede som möjligt. Detta för att möjliggöra ett förebyggande arbete. 7 Umeå kommun, Västerbottens läns landsting, Health Navigator: Analysrapport 2011-09-27. 18

Fyra olika sätt att initialt identifiera målgruppen utarbetades; systemsökning, hemsjukvård, signalsystem, nya brukare. Inklusionskriterierna för att initialt erbjudas att delta i Multi7 idag är: Tre läkarbesök på akutmottagningen, alternativt vårdtillfällen inom sex månader. Oplanerat återinskriven på vårdavdelning inom 30 dagar. Inskriven i hemsjukvården. Signalsystem mellan professioner, verksamheter och närstående utifrån specifika indikatorer. Kontakt från biståndsbedömare när exempelvis omvårdnadsinsats eller matleverans är beviljad. Hälsocentralen ska fungera som nav och ha som uppgift att vara mottagare av informationen kring enskilda patienter/brukare samt att koordinera processarbetet. Dessa inklusionskriterier ger tillsammans en bredd i att identifiera individer med mer eller mindre omfattande behov, men även individer där man kan ana ett kommande behov. Att hitta individerna i tid innebär en möjlighet att arbeta förebyggande och eventuellt skjuta upp och/eller förhindra ohälsa samt oönskade vårdtillfällen. Arbetsmodellen bygger på två fokusområden; trygg och säker hemma, trygg och säker utskrivning från sjukhus. Trygg och säker hemma Idag är vård och omsorg för de sjuka äldre organiserade i skilda vård- och omsorgsområden, det vill säga stuprör, och mängder av separata insatser utförs. För att uppnå högre kvalitet och effektivitet i de sjuka äldres vårdprocesser krävs som tidigare nämnts att de förstås utifrån en helhet och planeras därefter. Behoven behöver med andra ord identifieras utifrån individens livssituation i både ett kortsiktigt och längre perspektiv samt planeras och genomförs på ett för individen värdeskapande sätt. Den stora utmaningen ligger i att etablera ett väl samverkande system som kan leverera information och insatser i den följd som ger bästa effekt. Därmed kan onödiga omtag och parallellt utförda vård- och omsorgsprocesser undvikas och vård kan i så stor utsträckning som möjligt ges på rätt vårdnivå. Genom att etablera dessa sömlösa effektiva vårdprocesser, med en hög grad av kommunikation mellan vårdtagaren och vårdgivaren, förbättras förutsättningarna för ett högre värdeskapande för de sjuka äldre - med bland annat ökad trygghet som följd. Arbetsprocess Arbetsprocessen Trygg och säker hemma syftar till att skapa just denna värdeskapande vård och omsorg som de sjuka äldre kan förvänta sig. Arbetsprocessen kräver ett väl utvecklat system för gemensamt ansvar och samverkan kring målgruppen sjuka äldre. Detta manifesteras genom en skriftlig överenskommelse (bilaga 3) mellan de både huvudmännens olika parter. Överenskommelsen ska uppdateras årligen. Ledning och styrning är en viktig funktion i arbetsprocessen. 19

Olika involverade chefer har ett gemensamt ansvar att leda arbetsprocessen och systematiskt utveckla, förbättra och följa upp den. Uppföljningsparametrarna beslutas gemensamt av landsting och kommuner och finns angivet i överenskommelsen mellan parterna. Varje individ som ingår i Multi7 ska erbjudas en fast vårdkontakt, det vill säga en person som ska ha god kännedom om individen. Det är också viktigt att den äldres egna önskemål kan tillgodoses i så stor utsträckning som möjligt. Det ska tydligt framgå i de båda huvudmännens dokumentation vem som är den fasta vårdkontakten. Den fasta vårdkontakten ska kunna överblicka den äldres hela vårdsituation/vårdprocess och se till att skapa trygghet, god kontinuitet och samordning mellan de olika vårdgivarna. Även inom äldreomsorgen ska en namngiven kontaktperson utses. Denna kontaktperson, som också ska namnges i de båda huvudmännens dokumentation, är den person som den äldre och dennes anhöriga/närstående har som närmaste kontakt för frågor som rör omsorgen. De rutiner för hembesök av läkare som utformas inom Multi7 innebär att hälsocentralens läkare, vid de tillfällen där besök på akuten eller inläggning kan förhindras, ska besöka den äldre i hemmet och göra en medicinsk bedömning. Även då den äldre bedöms vara i terminalt skede/vård i livets slut gör läkaren ett hembesök med syfte att genomföra brytpunktsamtal samt en medicinsk bedömning med tillhörande ordinationer. Båda huvudmännen ansvarar för att det etableras bra och enkla informations- och kommunikationsvägar med hög tillgänglighet för alla involverade parter. I de fall som den äldre har insatser från både vård och omsorg ska en samordnad individuell plan (SIP) upprättas tillsammans med den enskilde och - efter samtycke - även med deltagande av anhörig/närstående. Personal från både vård och äldreomsorg ska ha regelbundna gemensamma möten med den enskilde. Syftet med mötena är att planera, följa upp och utveckla. Att ha en gemensam kompetensutvecklingsplan är viktigt för att nya arbetsmetoder ska kunna implementeras. Personal från vård- och omsorgsorganisationerna ska erbjudas denna möjlighet för att underlätta införandet av Multi7. Exempel på områden för gemensam kompetensutveckling är SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation - ett strukturerat kommunikationsverktyg), vård i livets slutskede, hjärtsvikt, demens, kost- och nutrition samt fallprevention. 20

Carola Erkki, undersköterska i Din kommunala hemtjänst, Umeå kommun och Katarina Wikander, distriktsköterska Backens Hälsocenteral, Västerbottens läns landsting. 21

Trygg och säker hemma, initialt arbete för hälsocentralen Arbetsprocessen Trygg och säker hemma, innehåller fem steg; identifiering, bedömning, planering, åtgärd och uppföljning. Identifiering Detta sker initialt på fyra olika sätt: 1. Systemsökning: Hälsocentralen får via landstingets uppföljningssystem månadsrapporter på listade patienter som ska uppfylla följande inklusionskriterier: a. tre läkarbesök på akutmottagningen alternativt vårdtillfällen inom sex månader, b. oplanerat återinskrivna på vårdavdelning inom 30 dagar. 2. Signalsystem: Ett utarbetat signalsystem som ska göra att vårdgivare inom primärvård, slutenvård och hemtjänst är uppmärksamma på ett antal indikatorer som fallrisk, signal från närstående, med mera och förmedla dessa till patientens fasta vårdkontakt. Detta sker efter samtycke med patienten. 3. Ny brukare: Biståndsbedömaren kontaktar, efter samtycke av den äldre, den hälsocentral där den äldre är listad när omvårdnadsinsats och/eller matleverans är beviljad. 22

Illustration av identifiering med hjälp av systemsökning, signalsystem och ny brukare Identifiering Bedömning Planering Åtgärd Uppföljning Systemsökning Tre besök på akuten eller inskrivning på vårdavdelning inom 6 månader eller oplanerat återinskrivning inom 30 dagar Distriktssköterskan informerar och erbjuder bedömning i hemmet Tackar JA Bedömning i hemmet (riskbedömning Senior Alert och Phase 20) Utförs av distriktssköterska ev. tillsammans med biståndsbedömare och/eller kontaktperson Signalsystem Ny brukare Omvårdnadsinsats/matleverans Tackar NEJ Erbjudande om ny kontakt om 3 mån Dokumentation Risk/Behov FINNS EJ Risk/Behov FINNS - Bedömning - Planering - Riktade åtgärder - Kontinuerlig uppföljning Utifrån den äldres individuella behov 4. Hemsjukvård: Den äldre är inskriven i hemsjukvården (övergick i kommunal regi 1 september 2013). Illustration av identifiering inom hemsjukvården Identifiering Bedömning Planering Åtgärd Uppföljning Inskriven i hemsjukvård Bedömning i hemmet (riskbedömning Senior Alert och Phase 20) Utförs av distriktssköterska ev. tillsammans med biståndsbedömare och/eller kontaktperson - Bedömning - Planering - Riktade åtgärder - Kontinuerlig uppföljning Utifrån den äldres individuella behov Om patienten bedöms färdigbehandlad i hemsjukvården överrapportering till HC, ny fast vårdkontakt utses. 23

Bedömning Arbetsmetoden har valt att fokusera på sex olika bedömningskriterier: Riskbedömning (fall, trycksår, undernäring och munhälsa). Läkemedelsgenomgång. Behovsanpassad omsorg. Kognitiv bedömning. Rehabbedömning. Palliativ vård, brytpunktsamtal och vård i livets slut. Efter identifiering, enligt ovan beskrivna kriterier, kontaktar distriktssköterska (eller motsvarande) den äldre via telefon och erbjuder en första bedömning i hemmet. Om den äldre tackar nej, upprepas erbjudandet efter tre månader. Den äldre kan själv ta kontakt vid behov. Den första bedömningen i hemmet utförs av följande kompetenser: Av en distriktssköterska (eller motsvarande) om den äldre inte har insatser från äldreomsorgen sedan tidigare. Av distriktssköterska (eller motsvarande) och kontaktperson om den äldre har insatser från hemtjänst sedan tidigare och gett sitt samtycke. Av distriktssköterska (eller motsvarande) och biståndsbedömare om den äldre inte har insatser från äldreomsorgen sedan tidigare men vårdgivare har påtalat ett behov samt att den äldre gett sitt samtycke. Vid den första bedömningen i hemmet genomförs en obligatorisk riskbedömning enligt Senior Alert samt en symtomskattning enligt Phase20 (PHArmacotherapeutical Symptom Evaluation, 20 frågor). Om den äldre har flera och/eller olämpliga läkemedel planeras för en läkemedelsgenomgång med ansvarig läkare, eventuellt apotekare, samt sjuksköterska med specialistkompetens och kontaktperson om den enskilde har hemtjänst. Om det framkommer behov av hemtjänstinsatser alternativt ökande eller minskade hemtjänstinsatser tas kontakt med biståndshandläggare, efter samtycke med brukaren. All berörd personal, oavsett huvudman, har ansvar för att lyfta fram eventuella förändringar av omvårdnadsbehov. Vid misstanke om nedsatt kognitiv förmåga som påverkar vardagen och/eller hälsan negativt initieras en kognitiv bedömning. Den utförs enligt primärvårdens rutiner för demensutredning, då även registrering i SweDem (Svenskt Demensregister) ska ske. Vid behov av rehabilitering kopplas sjukgymnast och/eller arbetsterapeut in. Rehabpersonalen medverkar sedan i att upprätta en plan för rehabilitering samt att handleda personal i äldreomsorgen. Vid behov av palliativ vård upprättas en plan i syfte att minska behovet av akuta insatser. När den palliativa fasen övergår till vård i livets slut utför ansvarig läkare, tillsammans med distriktssköterska (eller motsvarande), ett brytpunktsamtal med den äldre och eventuellt tillsammans med Anhörig/närstående. Teamet vårdplanerar och upprättar en vårdplan som innehåller omsorgsinsatser, omvårdnads- och medicinska insatser och läkemedelsordinationer. Planen registreras i respektive huvudmans dokumentation. 24

25

Planering och riktade åtgärder Planerade åtgärder dokumenteras enligt följande: Vårdplan för hälso- och sjukvårdsinsatser samt omsorgens genomförandeplan. - Hälso- och sjukvården eller äldreomsorgen ansvarar för att en vårdplan med mål, åtgärder och uppföljning upprättas tillsammans med den enskilde. Har den äldre omsorgsinsatser upprättas en genomförandeplan tillsammans med brukaren. Genomförandeplanen innehåller kort- och långsiktiga mål, aktiviteter samt uppföljning och dokumenteras i omsorgens dokumentation. Samordnad individuell plan (SIP). - För de individer som har insatser från båda huvudmännen ska en samordnad individuell plan, SIP, upprättas tillsammans med den äldre. Om den enskilde samtycker ska anhörig/närstående ges möjlighet att delta. Distriktssköterska (eller motsvarande) ansvarar för att sammankalla till mötet. - Planen ska innehålla: Insatser inom hälso- och sjukvård, äldreomsorg och rehabilitering. Vilka insatser som respektive huvudman ska ansvara för. Vilka åtgärder som behöver vidtas av andra än kommun eller landsting. Namn på den som har det övergripande ansvaret för planen. Namn på ansvarig läkare. Plan för vad som ska göras om den enskildes försämras i sin sjukdom. Plan för palliativ vård om detta är aktuellt. Telefonnummer till personal inom äldreomsorgen och hälso- och sjukvården. - Den samordnade individuella planen dokumenteras. Därefter ansvarar varje huvudman för överföring till respektive dokumentationssystem. Den enskilde får ett exemplar av planen samt av dokumentet som innehåller kontaktuppgifter, det vill säga namn, telefonnummer etc. Planen uppdateras löpande. Kontinuerlig uppföljning Uppföljning av mål och insatta åtgärder ska ske kontinuerligt var sjätte månad eller efter behov (bilaga 4), vilket kan leda till nya bedömningar och åtgärder för att därigenom förbättra vården och omsorgen för den äldre. Uppföljningen dokumenteras i de planer som är upprättade samt i aktuella kvalitetsregister. Trygg och säker utskrivning från sjukhus Utskrivning av patienter från sjukhus är ofta en komplicerad process med många utmaningar. Idag blir var femte person över 65 år oplanerat återinskriven inom 30 dagar. 8 Att hindra oplanerade återinskrivningar ökar livskvaliteten för individen samtidigt som det är kostnadseffektivt för sjukvårdssystemet. Internationella studier visar att ett effektivt sätt att förhindra dessa oplanerade återinskrivningar, för personer med omfattande vård- och omsorgsbehov, är att inom 72 timmar efter utskrivningen genomföra en uppföljning 9, till exempel per telefon. 8 SKL, Webbkollen hemma. 9 SKL, Webbkollen hemma 26

Nina Spolander, utskrivningssköterska MAVA, Umeå Universtitetessjukhus 27

Syftet med arbetsprocessen trygg och säker utskrivning från sjukhuset är dels att skapa en trygg och säker utskrivning för patienten, dels att minska antalet onödiga sjukhusvistelser genom en strukturerad utskrivningsprocess. Processen fokuserar på personer med vård- och omsorgsbehov och risk för oplanerad återinskrivning. Utskrivningsprocess trygg och säker utskrivning från sjukhus Identifiering Bedömning Planering Åtgärd Uppföljning Risk för återinskrivning Utskrivningssköterska bedömer risk för återinskrivning enligt matris för att identifiera behov inför hemgång. Checklista för utskrivning Utskrivningssköterska bedömer och planerar utskrivning. Utskrivningssamtal Utskrivningssköterska genom utskrivningssamtal med teachback Uppföljning Utskrivningssköterska genomför telefonuppföljning inom 72 timmar Identifiering En sjuksköterska på sjukhusavdelningen bedömer risk för återinskrivning enligt en matris (se bilaga 2) i syfte att identifiera behov inför hemgång. Detta moment görs antingen vid inskrivning eller när beslut om utskrivning närmar sig. grön = liten risk för återinskrivning inom 30 dagar gul = moderat risk för återinskrivning inom 30 dagar röd = stor risk för återinskrivning inom 30 dagar En utskrivningssköterska övertar ansvaret för utskrivningsplaneringen för de patienter som bedöms gula och röda. Den patientansvariga sjuksköterskan fortsätter att ansvara för gröna patienters utskrivningsplanering. Bedömning Utifrån samtal med patienten och eventuellt närstående, samt andra vårdgivare och tidigare dokumentation, gör sjuksköterskan/utskrivningssköterskan en bedömning vilka aktiviteter/ åtgärder som är aktuella inför utskrivningen. Planering Sjuksköterskan/utskrivningssköterskan planerar utskrivningen med stöd av en checklista inför hemgång (se bilaga 1) - tillsammans med patient, eventuellt närstående och andra vårdgivare. Eventuellt kan samordnad vårdplanering (SVPL) vara aktuellt innan utskrivning. Som exempel ska en samordnad vårdplanering alltid genomföras vid akutsjukhuset om nya insatser eller utökade insatser förväntas behövas från kommunens sida. Åtgärda På utskrivningsdagen har sjuksköterskan/utskrivningssköterskan ett utskrivningssamtal, enligt så kallad teachback 10, tillsammans med patienten och eventuellt anhörig/närstående. 10 Teachback är ett verktyg för att säkerställa att patienten förstått all information som har getts henne/honom. 28

Att säkerställa på utskrivningsdagen är att: Patienten får ett utskrivningsbrev och en aktuell läkemedelslista, inklusive läkemedelsberättelse, med sig hem. Övertagandet av vård- och omsorgsansvar och uppföljning är klart. Dokumentation i journal och i huvudmännens gemensamma dokumentationssystem Prator är utfört. Läkemedel är uthämtade och eventuellt delade i dosett enligt överenskommelse. Eventuella hjälpmedel/material finns tillgängliga i patientens hem eller erhålls vid utskrivning. Uppföljning Vid utskrivningstillfället tillfrågas patienterna om de önskar en telefonuppföljning inom 72 timmar efter utskrivningen. Utskrivningssköterskan ansvarar för uppföljningen av gröna, gula och röda patienter med hjälp av webbenkäten Webbkollen hemma. 11 För att genomföra denna uppföljning har en ny funktion inrättats på sjukhuset, en utskrivningssköterska, som arbetar dagtid och ansvarar för vårdavdelningarnas utskrivningsprocesser. Pernilla Töverud, utskrivningssköterska MAVA, Umeå Unviversitetssjukhus 11 Webbkollen hemma är ett webbaserat analysverktyg som används som intervjustöd vid uppföljning av personer över 65 år som skrivs ut till hemmet efter en sjukhusvistelse. 29

4. Utvärdering av pilotprojekt Multi7 31

4. Utvärdering av pilotprojekt Multi7 Multi7 testas i stadsdelen Backen Stadsdelen Backen i Umeå stad 12 har använts som testområde för Multi7:s pilotprojekt, där medarbetare från Backens hälsocentral och den kommunala hemtjänsten tillsammans utarbetat tillämpningen av Multi7-modellen. Arbetet startade vid Backens hälsocentral och det omkringliggande området i november 2011. Hälsocentralen är medelstor och har sju läkartjänster. I december år 2012 var 9 432 personer listade på hälsocentralen, av dem var 12 procent mellan 65 och 79 år och 5 procent > 80 år. Den kommunala hemtjänsten inom stadsdelen Backen ger insatser till cirka 125 personer, varav merparten är listade vid Backens hälsocentral. Arbetet med att utveckla arbetsmodellen har gjorts i ett multiprofessionellt processteam vid testområdet Backen. Teamet sattes samman med syfte att få en god spridning av kompetens och erfarenhet. Processteamet har bestått av: distriktssköterska, verksamhetschef hälsocentral, enhetschef kommunal hemtjänst, kontaktperson hemtjänst, biståndsbedömare, sjuksköterska avancerad hemsjukvård, sjuksköterska medicinsk akutvårdsavdelning, sjukgymnast hälsocentral, läkare hälsocentral, verksamhetsutvecklare hemtjänst, vårdkoordinator kommunen och medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). Organisation och projektledning Projektet har letts av en styrgrupp där representanter från ledningen i Västerbottens läns landsting och Umeå kommuns socialtjänst deltagit. Umeå kommun var utsedda till projektägare. Projektarbetet har drivits av två anställda projektledare, på vardera 75 procent av heltidstjänst, med delat ansvar för projektet och förankring mot såväl landsting som kommun. Projektet har till stora delar finansierats via SKL:s och Socialdepartementets satsning på de mest sjuka äldre. Styrgruppen hade initialt följande sammansättning: Ewa Klingefors, socialdirektör Umeå kommun, styrgruppens ordförande. Britt-Inger Högberg, tf områdeschef för närsjukvården Västerbottens läns landsting. Leif Persson, primärvårdschef Västerbottens läns landsting. Kerstin Lagerwall, biträdande områdeschef för slutenvård Västerbottens läns landsting. Vivianne Dannelöv, verksamhetschef för ordinärt boende i Umeå kommun. Pia Friberg, MAS i Umeå kommun. Petra Henriksson, projektledare Multi7 för Umeå kommun. Sarah Lundberg, projektledare Multi7 för Västerbottens läns landsting. Styrgruppens ansvarsområde har främst varit att godkänna projektplan och andra projektstyrande dokument, besluta om eventuella ändringar i projektplanen som påverkar projektets mål och planer, besluta om prioriteringar av resurser för att hålla tempo i projektet, ge projektledarna stöd samt riskbedöma projektet och att fatta beslut om förändringar. 12 Umeå kommun har 117 500 invånare och en ung befolkning med en medelålder på 38 år. Vid försöksverksamhetens start år 2010 utgjorde andelen personer över 65 år i Umeå kommun 14 procent. Umeå kommun har både kommunal hemtjänst och privata hemtjänstutförare enligt LOV. 32

Aktiviteter Styrgruppsmöten samt möten med processteamet vid Backenområdet har genomförts en gång/månad. Dessa möten har varit mycket viktiga för det strategiska arbetet. Förutom detta har fokus legat på att träffa medarbetare och ledare från många olika verksamheter, både inom länet och nationellt, för att få en uppfattning om hur vården och omsorgen fungerar och vilka förbättringsarbeten som pågår runt om i landet. En viktig uppgift har varit att sätta samman och erbjuda kompetensutveckling till medarbetare som deltar i försöksverksamheten kring områden som de själva sett behov av, till exempel utbildning i SBAR, vård i livets slutskede och användning av Senior Alert. Arbetsprocessen trygg och säker hemma vid Multi7 Backen Styrgruppsmöten samt möten med processteamet vid Backenområdet har genomförts en gång/månad. Dessa möten har varit mycket viktiga för det strategiska arbetet. Förutom detta har fokus legat på att träffa medarbetare och ledare från många olika verksamheter, både inom länet och nationellt, för att få en uppfattning om hur vården och omsorgen fungerar och vilka förbättringsarbeten som pågår runt om i landet. En viktig uppgift har varit att sätta samman och erbjuda kompetensutveckling till medarbetare som deltar i försöksverksamheten kring områden som de själva sett behov av, till exempel utbildning i SBAR, vård i livets slutskede och användning av Senior Alert. Hälsocentralen har fungerat som nav för arbetsprocessen Trygg och säker Hemma. Uppgiften har varit att vara mottagare av information kring enskilda äldre samt att koordinera processarbetet. Processen startar med att den äldre blir erbjuden att delta i Multi7 via telefonkontakt. Alla kontakter mellan huvudmännen sker via samtycke från personen. Till och med september år 2013 har 80 individer, enligt Multi7-kriterierna, identifierats och tackat ja att delta i projektet. Medelåldern för dessa var 84 år och 68 procent utgjordes av kvinnor. 40 procent av dem identifierades via hemsjukvården, 17 procent med hjälp av systemsökning, cirka 40 procent via signalsystem och cirka tre procent var helt nya brukare. Hela 75 procent av dessa individer hade någon form av omsorgsinsats. Samtliga av de 80 äldre som identifierats hade, per september år 2013, en fast vårdkontakt och samtliga hade blivit riskbedömda enligt Senior Alert. Samtliga hade också fått hjälp för sina sjukdomstillstånd och deltagit vid en uppföljning som personalen genomförde tillsammans med patienten. De som hade många eller interagerande läkemedel fick en läkemedelsgenomgång och samtliga av dem som hade insatser från båda huvudmännen (kommunal hemtjänst och landstinget) hade en samordnad individuell plan, SIP. Uppföljningar visar att efter tre månaders deltagande i Multi7, från identifieringen, hade 28 individer vårdats på sjukhus vid minst ett tillfälle och efter sex månader hade detta antal ökat till 39 individer. Det betyder att det mellan den fjärde och sjätte månaden endast tillkom elva patienter som vårdades på sjukhus. Antalet slutenvårdstillfällen efter sex månader för denna Multi7-grupp, var 139 stycken, varav 15 bedömdes som undvikbara. De undvikbara vårdtillfällena utgjorde således cirka tio procent, att jämföra med riksgenomsnittet som ligger på cirka 20 procent. 33

De vanligaste diagnoserna vid slutenvårdstillfällena för Multi7-gruppen var hjärtinsufficiens, bröstsmärtor och desorientering. Under 2013 har ytterligare 3 hälsocentralsområden inlett arbetet med Multi7. Arbetsprocessen trygg och säker utskrivning från sjukhuset vid MAVA Arbetssättet trygg och säker utskrivning från sjukhuset startade i februari 2013 och är idag implementerad på sju vårdavdelningar i Västerbotten. Den vårdavdelning som utvärderas i denna rapport är Medicinsk Akutvårdavdelning, MAVA, vid Norrlands Universitets sjukhus. I en journalgranskning av 225 journaler (från alla sex vårdavdelningarna i Västerbotten) som gäller patienter över 65 år, uppringda inom 72 timmar efter utskrivning, framkommer det att endast en patient av dessa blivit oplanerat återinskriven inom 30 dagar. De patienter som är listade vid Backens hälsocentral har inte kunnat urskiljas, detta på grund av att de är så få. Utskrivningssköterskan, som står för kontinuiteten i utskrivningsarbetet, arbetar dagtid måndag fredag. Webbkollen 13, som nu används som verktyg vid telefonuppföljning inom 72 timmar, började användas under våren 2013. Enkätundersökningar genomfördes både före och efter implementeringen av de nya arbetssätten och besvarades av 105 sjuksköterskor från fem olika vårdavdelningar (medicin och ortopedi). Dessa visar på att den nya arbetsprocessen medfört positiva arbetsmiljöeffekter som exempelvis minskade stressproblem, tydligare ansvarsfördelning, ökad patienttid för vårdplanering och ökad arbetstillfredsställelse. Observationer och iakttagelser baserat på intervjuer och fokusgrupper Fokusgrupper Multi7 Pilotprojekt Backen - följdes och utvärderades via fokusgrupper med berörda personalkategorier vid tre olika tillfällen under perioden januari november år 2012. I Fokusgrupperna har, från landstinget, distriktssköterska och verksamhetschef från Backens hälsocentral deltagit liksom bitr. avdelningschef från Medicinsk Akutvårdsavdelning (MAVA) vid Norrlands Universitetssjukhus, NUS. Från kommunens hemtjänst har verksamhetsutvecklare, enhetschef, undersköterska, planerare samt biståndsbedömare deltagit. Nedan följer en sammanfattning, indelat i fem påståenden, av diskussionerna - fritt tolkat efter Christer Jilders slutrapport. Det här har fungerat bra i den arbetsprocess som utvecklats. En ökad insyn och kunskap om den äldres hälsotillstånd har uppnåtts. Även utbytet mellan vårdgivarna upplevs ha ökat vilket bland annat resulterat i gemensamma hembesök och regelbundna träffar. Noteras kan också att det uppnåtts en förbättrad samverkan och bättre struktur i samarbetet på alla nivåer. Ansvarsfördelningen tycks helt enkelt ha blivit tydligare. Dessutom 13 Webbkollen är ett webbaserat verktyg som underlättar uppföljning av oplanerad återinskrivning. Metoden är enkel och ger översikt samt synliggör tänkbara orsaker till återinskrivningar. Sedan ett år tillbaka tillhandahåller projektet Bättre liv för sjuka äldre det webbaserade verktyget, Webbkollen återinskrivna och Webbkollen hemma. 34

har det påbörjats utbildning i SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation) som är en strukturerad modell för att överföra information om den äldre, och kvalitetsregistret Senior Alert har införts. Det upplevs som att det blivit enklare att få utökad tid för brukarna genom den ökade kunskap som kommit fram genom en bättre samverkan. Fokus på brukaren har ökat eftersom man fått en bättre insikt i dennes vårdbehov. Man framhåller också vinsterna med läkemedelsgenomgångarna. Det tycks också som om biståndsbedömarna tar till sig brukarens situation lättare, det vill säga då de känner till att brukaren ingår i Multi7. Samarbetet och det nya arbetssättet är i fokus och man betonar att det numera är lättare att ta direktkontakt med distriktssköterskan. Även träffarna mellan vårdcentral och hemtjänst har utvecklats på ledningsnivå. Som ett exempel har man tagit fram ett struldokument det vill säga en sorts handlingsplan där man dokumenterar allt som inte fungerat bra och där man presenterar lösningar för att förhindra upprepningar. Det här har fungerat mindre bra i den arbetsprocess vi utvecklat. Sammanfattningsvis är det ökad arbetsbelastning, logistik- och samverkansfrågor samt brister i kommunikationen som är i fokus vid detta påstående. Det framkommer tydligt att det blivit en ökad arbetsbelastning, framförallt för distriktssköterskan som fått en samordnande/spindelni-nätet roll. Redan nu börjar man också undra över hur arbetssättet ska kunna överföras till alla övriga enheter och hur man ska kunna få resurstillskott för att kunna genomföra detta fullt ut. Det finns också en upplevelse att vissa inom hemtjänsten inte engagerar sig tillräckligt i projektet, medan andra får lägga ned mycket tid för att få logistiken att fungera. Det framhålls också att det finns otydligheter i mål och syfte och att det kommit nya uppdrag in i projektet som inte fanns med ursprungligen. Detta tycks vara en del i orsaken till otydligheten. Logistik- och samverkansfrågor är också i blickfånget. Det upplevs till exempel svårt att hitta läkartider och mötestiderna mellan hemtjänst och distriktssköterska har inte fungerat. Andra brister som nämns är att kommunikationen, både vad gäller att kunna se varandras dokumentation och att föra informationen vidare till andra berörda, är problematisk. En stor viktig fråga är hur det ska bli efter projektets slut. Hur ska arbetssättet kunna implementeras? Hur ska det vara möjligt för distriktssköterskan att upprätthålla den samordnande rollen utan resursförstärkning? En annan viktig fråga rör hur information/kommunikation ska nå de närmast berörda av projektet och de som står utanför, men borde få information. Det här behöver vi göra något åt i arbetsprocessen. Två frågor dominerar vid detta påstående dels att skapa tydlighet och avgränsning för projektet, inklusive att forma tydlighet i mål, syfte, tidsplan och delmål, dels vilka resurser som finns för implementering av projektet och vem som ansvarar för detta? Det finns en oro över hur man ska få igång brukarträffar, informera hemtjänsten om projektet och komma igång med utbildning i SBAR. Det finns även en tydlig oro över att kommunerna ska ta över hemsjukvården i september år 2013 och hur detta ska komma att påverka arbetssättet. Man anser att all personal bör få utbildning i SBAR och att man bör titta med Multi7-ögon på nya uppdrag. Utöver tillskott av 35