Rutin Diarienr: Ej tillämpligt 1(10) Dokument ID: 09-93823 Fastställandedatum: 2017-05-30 Giltigt t.o.m.: 2018-05-30 Upprättare: Anna G Eriksson Fastställare: Roger Olof Nilsson Utskrivningsklar patient - Rutin för informationsöverföring - Hälso- och sjukvård Innehåll 1 Syfte och omfattning... 1 2 Allmänt... 2 3 Ansvar och roller... 2 3.1 Divisionschef Primärvård Medicin-Psykiatri... 2 3.2 Berörda divisionschefer inom regionen och socialchef/förvaltningschef i respektive kommun... 2 3.3 Berörd personal inom regionen och kommuner... 3 4 Beskrivning... 3 4.1 Huvudprinciper... 3 4.2 Inskrivning... 4 4.3 När ska vårdplan upprättas?... 4 4.4 Kallelse till vårdplanering... 5 4.5 Upprättande vårdplan... 6 4.6 Utskrivningsmeddelande... 7 4.7 Betalningsansvar... 7 5 Plan förkommunikation och implementering... 9 6 Dokumentinformation... 9 7 Referenser... 10 1 Syfte och omfattning Syftet med dokumentet kan sammanfattas i följande punkter: Att utgöra ett stöd för vårdprocessen mellan olika vårdaktörer. Att säkra den enskildes rätt till trygghet, delaktighet och inflytande när vård, omsorg och stöd planeras och genomförs. Att fördela ansvaret/insatserna av patientens vårdbehov, mellan enheterna, samt att reglera betalningsansvaret mellan kommunerna och regionen. Att skapa incitament för att landsting och kommun samordnar sig och utifrån den enskildes behov av vård och stöd genomför en samordnad planering. Rutinen omfattar samtliga vårdverksamheter inom regionen, vårdverksamheter med avtal och samtliga kommuner.
Rutin 2(10) 2 Allmänt Den 1 juli 2003 skedde ändringar i Lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (SFS 2003:193). Bakgrunden till lagändringen var brister i information och samordning samt brister i överförandet av medicinskt ansvar. Inriktningen i den nya lagen är att utöka landstingens och kommunernas befogenheter att utforma arbetet utifrån de lokala förutsättningarna för att gemensamt kunna fullgöra uppgifter inom vård- och omsorgsområdet. För att ett kommunalt betalningsansvar ska föreligga krävs att behandlande läkare bedömer att patienten är medicinskt utskrivningsklar från den slutna vården samt att en samordnad planering skett där en upprättad justerad vårdplan framtagits mellan slutenvården och berörda mottagande vårdgivare för patientens fortsatta vård och omsorg. Betalningsansvarslagen ska användas som stöd när parterna inte kommit överens om annat. Tillägg till lagen om kommunernas betalningsansvar kom i form av Socialstyrelsens föreskrift om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård 2005:27. Det förutsätts i propositionen att patienten skrivs ut från slutenvården så snart han/hon är utskrivningsklar utan att tidpunkten för betalningsansvar inväntas. Resursbrist får inte vara en anledning till att huvudmännen inte tar sin del av ansvar gällande vård, omsorg och stöd för patienten. Ansvaret för hemsjukvården togs 2013-01-01 över från regionen till kommunerna. Från att ha handlat om tre parter (slutenvård, primärvård och kommun) i samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården så sker nu samverkan med ytterligare en part (kommunal hemsjukvård) Den enskildes integritet och delaktighet samt rätt till självbestämmande ska vara vägledande för parterna. 3 Ansvar och roller 3.1 Divisionschef Primärvård Medicin-Psykiatri Processägare/systemägare IT-stöd. Fastställare av denna rutin. 3.2 Berörda divisionschefer inom regionen och socialchef/förvaltningschef i respektive kommun Ansvarar för att innehållet i denna rutin kommuniceras till berörda chefer och medarbetare.
Rutin 3(10) 3.3 Berörd personal inom regionen och kommuner Ansvar för att känna till och tillämpa innehållet i denna rutin 4 Beskrivning I texten nedan citeras lagtext med referens till aktuella paragrafer. 4.1 Huvudprinciper Endast de personer som har behov av slutenvårdens specifika resurser behandlas inom slutenvården. Vårdtiden ska inte förlängas på grund av administrativa rutiner i samband med vårdplaneringen. Ingen av de inblandade parterna ger den enskilde några löften om annan parts insatser. Ingen ifrågasätter läkarens rätt att avgöra när en patient är medicinskt utskrivningsklar. Slutenvårdsläkaren måste förvissa sig om att det medicinska ansvaret övertas av primärvårdsläkare alternativt läkare inom psykiatrisk öppenvård före utskrivning. Detta sker i samband med justering av vårdplan. Slutenvårdsläkaren kan även välja att behålla det medicinska ansvaret efter utskrivning. Samma hantering ska gälla somatisk- och psykiatrisk vård. I särskilda fall kan innehållet i en vårdplan innehålla faktorer som gör att patienten kan överföras till annan vårdform först efter att information/utbildning om patientens tillstånd/behov getts till företrädare inom primärvård/kommun. Det kan även innefatta att t ex personal med viss kompetens behöver anställas, tid för anskaffande av medicintekniska hjälpmedel eller då det medicinska ansvaret behöver förtydligas.
Rutin 4(10) 4.2 Inskrivning Inskrivningsmeddelande skickas på patienter som har eller förväntas få behov av insatser från kommun/primärvård efter utskrivning från slutenvården. Inskrivningsmeddelande skickas till den hälsocentral där patienten är listad. Innan inskrivningsmeddelande skickas bör samtycke inhämtas från patienten. OBS! Enligt lag 1990:1404 15: Sekretess hindrar inte att ett landsting till en kommun lämnar uppgift om namn, personnummer och folkbokföringsadress för patienter som avses i 10 a och patienter för vilka kommunen har betalningsansvar. Inskrivningsmeddelandet innebär inte att vårdplaneringen är inledd. Behandlande läkare ska anges för varje patient. Meddelandet i IT-stödet bekräftas av kommun/primärvård enligt överenskommelse. Detta sker i form av kvittering och i omedelbar anslutning till läsning av inkommande dokument vardagar kl. 09.00 samt kl. 15.00. 4.3 När ska vårdplan upprättas? Insatser enligt socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) är frivilliga för den enskilde. En utredning kan därför endast ske i samtycke med den som ärendet berör. Även insatser enligt hälsooch sjukvårdslagen (HSL) bygger på att den enskilde accepterar den vård som erbjuds. Om samtycke till vårdplanering inte ges från patienten kan inte vårdplaneringen genomföras. Behandlande läkare skriver då ut patienten när den bedöms vara medicinskt utskrivningsklar. Under dessa omständigheter inträder inte kommunens betalningsansvar.
Rutin 5(10) 4.4 Kallelse till vårdplanering Innan kallelse till vårdplanering skickas ska samtycke inhämtas från patienten eller i förekommande fall från närstående. Vårdplaneringen inleds tidigast följande vardag efter att kallelse skickats till kommun/primärvård/psykiatri, under förutsättning att kallelsen skickats senast kl. 15.00. Vid kallelse till vårdplanering efter kl.15.00 gäller att vårdplaneringen inte behöver inledas dagen efter utan nästföljande dag. Tidpunkt för kvittens av kallelse till vårdplanering gäller som kvitto på att kommunen mottagit kallelse till vårdplanering. Kallelsen bekräftas av kommun/primärvård. Vid önskemål om ändring av tidpunkt så meddelas detta i IT-stödet. Behandlande läkare har ansvaret för kallelse till vårdplanering. Kallelsen kan enligt särskilda rutiner överlåtas till annan befattningshavare. Kallelsen till vårdplanering ska innehålla uppgifter som gör att kallade parter kan avgöra på vilket sätt de deltar i vårdplaneringen. Formen för den samordnade planeringen kan ske via IT-stödet, via videokonferens, via telefon eller vid ett personligt möte på avdelningen. Det lämpligaste sättet avgörs i det enskilda fallet. I de fall behandlande läkare bedömer att en familjeläkarinsats kan bli aktuell, i anslutning till utskrivning eller under de närmaste veckorna efter utskrivning, ska behandlande läkare kontakta familjeläkare inför den samordnade vårdplaneringen. I annat fall kvarstår det medicinska ansvaret hos behandlande läkare på sjukhuset. Inför vårdplanering som sker på sjukhuset ska patienten informeras om mötet. Om patienten önskar ska närstående informeras. Patienten bör även ha fått information av behandlande läkare om datum för medicinskt utskrivningsklar. I de fall planeringen sker på vårdavdelning inleds och sammanfattas denna av utsedd personal från slutenvården. Mötet ska följa en gemensamt utarbetad rutin och om möjligt utmynna i en justerad vårdplan.
Rutin 6(10) 4.5 Upprättande vårdplan En formell och dokumenterad vårdplanering är en förutsättning för att säkerställa en fortsatt god och säker vård för patienter som behöver insatser från kommun/primärvård/psykiatrisk öppenvård efter utskrivning från slutenvården. Av vårdplanen ska tydligt och klart framgå vilka sjukvårdsinsatser som patienten behöver och vilken sjukvårdsnivå som de ska utföras på. Egenvårdsinsatser ska bedömas och planeras enligt rutin. Innan bedömning av egenvårdsansvar skett ansvarar primärvården eller hemsjukvården för insatser. Av vårdplanen ska även framgå patientens behov av sociala insatser. Formellt beslut fattas efter utredning av biståndshandläggare i kommunen. Av vårdplanen ska framgå vem som efter utskrivning från slutenvården är ansvarig läkare för patienten, vilken vård och behandling som erfordras och formerna för dem. I vårdplanen ska målsättningen med insatserna framgå samt hur och när dessa ska följas upp. Justering av vårdplan ska ske utan dröjsmål. Förutsätter att medicinskt utskrivningsklardatum är bestämt vid vårdplaneringstillfället. Med begreppet justering menas här att berörda parter är överens om planeringen och en bekräftelse på att vårdplanen därmed är fastställd. I komplicerade fall kan justering av vårdplanen ske i efterhand enligt överenskommelse vid vårdplaneringsmötet. Detta gäller även då medicinskt utskrivningsklardatum inte är bestämt vid vårdplaneringstillfället. Om förändringar i status skett dvs. förutsättningarna ändras ska detta dokumenteras i vårdplanen och primärvård/kommun ska göras uppmärksam på detta genom ett meddelande. Om förutsättningarna ändrats så mycket att vårdplanen måste göras om skickas ny kallelse till vårdplanering. Tidigare vårdplan sparas då i historikpost i IT-stödet. Bevakning av justering av vårdplan åligger slutenvården. Namngiven person ska framgå på vårdplanen.
Rutin 7(10) 4.6 Utskrivningsmeddelande Utskrivningsmeddelande skickas till berörda parter senast klockan 15.00 dagen innan beräknad utskrivning. Inför utskrivning av patient ska bekräftelse från mottagare i vårdkedjan inhämtas. Preliminär epikris/utskrivningsmeddelande, vårdplan, aktuell läkemedelslista, omvårdnadsepikris och rehabplan ska medfölja patienten vid utskrivningen. 4.7 Betalningsansvar Som huvudregel gäller att patienten skrivs ut och överförs från sluten vård så snart han/hon är utskrivningsklar, utan att tidpunkten för betalningsansvar inväntas. Att betalningsansvar inträder, inom somatisk vård, tidigast fem vardagar (lördagar, söndagar och helgdagar oräknade) efter det att kallelsen till vårdplanering skickats innebär: a) Om kallelse till vårdplanering sänts före kl.15.00 inträder betalningsansvaret fr.o.m. den sjätte dagen efter kallelsen (ex Kallelse sänds en måndag före kl.15.00 på grund av mellanliggande lördag-söndag inträder betalningsansvar från tisdag följande vecka). b) Om kallelse till vårdplanering sänts efter kl.15.00 räknas nästföljande dag som sändningsdag. c) För psykiatrisk vård gäller motsvarande regler, men betalningsansvaret inträder först efter 30 dagar.
Rutin 8(10) Om patienten lämnar sjukhuset den dag betalningsansvar inträder debiteras den dagen. Om det beror på kommunen att en vårdplan inte blir upprättad (justerad), inträder ändå kommunens betalningsansvar oavsett skälet till att kommunen inte medverkat i upprättandet av vårdplanen. Exempel på sådana situationer kan vara att kommunen inte anser sig ha tid att delta i vårdplanering eller att ansvarig handläggare är frånvarande. Om det beror på regionen att de insatser som regionen ansvarar för enligt vårdplanen inte kan utföras blir däremot kommunen inte betalningsansvarig. Betalningsansvaret kvarligger då i regionen.
Rutin 9(10) 5 Plan förkommunikation och implementering Denna rutin kommer att göras känd och tillämpad inom berörda verksamheter genom respektive chefsled. Vidare kommer regelbundna gemensamma utbildningsaktiviteter att genomföras med medarbetare. 6 Dokumentinformation Denna rutin har reviderats inom ramen för Lifecare processråd som är en gemensamt sammansatt arbetsgrupp från kommunerna och regionen i Gävleborgs län. Arbetsgruppen består av: Elisabet Jonsson, Arbetsterapeut Gävle kommun Ingela Sjösten, Älvkarleby kommun Britta Gustavsson Älvkarleby kommun Helena Bergman, Systemförvaltare Gävle kommun Jenny Ögren, Biståndshandläggare Sandvikens kommun Britt-Marie Blom-Lindström, Medicinskt ansvarig sjuksköterska och stabschef Bollnäs Kommun Katarina Stistrup, Biståndschef Gävle kommun Sigrid Knardal-Persson, Distriktsköterska Division Primärvård Medicin Psykiatri (Ljusdal) Mårten Berglund, Vårdutvecklare Division Primärvård Medicin Psykiatri Kaisa Nilsson, Enhetschef Ovanåkers kommun Linda Regnander, Sjuksköterska Aleris Bollnäs sjukhus Maud Sjölund, Vårdkoordinator Division Primärvård-Medicin/Psykiatri (Hudiksvall) Carina Hedman, Vårdplanerare Division Operation (Gävle) Anna Eriksson, Verksamhetsutvecklare, Ulrika Ågren, Vårdplanerare Division Primärvård Medicin Psykiatri (Gävle) Ann-Katrin Troeng, Objektförvaltare
Rutin 10(10) 7 Referenser Dokumentnamn Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård SFS 1990:1404 Hälso- och Sjukvårdslagen HSL 1982:763och-sjukvardslag- 1982_sfs-1982-763/ Föreskrifter "Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård SOSFS 2005:27" Socialtjänstlagen SoL 2001:453 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS 1993:387 Patientdatalag 2008:355 Patientsäkerhetslagen 2010:659 Offentlighets- och sekretesslagen 2009:400 Plats Socialstyrelsen.se