Delegeringsutbildning inom Rehabilitering

Kungsbacka Kommun Delegeringsutbildning inom Rehabilitering Ortopedi 2014-12-03 Sofia Johansson, Ingrid Säfblad-Drake, Maria Hellström, Helena Fahlen, Jenny Andersson, Sandra Arvidsson, Christina Heden, Camilla Nordh

1. FRAKTURER... 2 1.1 HÖFTFRAKTURER... 2 1.1.1 Cervikala frakturer/collumfrakturer... 3 1.1.2 Pertrokantära frakturer... 3 1.1.3 Subtrokantära frakturer... 3 1.1.4. Rehabilitering efter höftfraktur... 4 1.1.4.1 Fysioterapi... 4 1.1.4.2 Arbetsterapi... 4 1.2 ARM- OCH HANDLEDSFRAKTUR... 5 1.2.1 Överarmsfraktur... 5 1.2.1.1 Rehabilitering... 5 1.2.2 Underarmsfrakturer... 5 1.2.2.1 Rehabilitering... 6 1.2.3 Handledsfraktur... 6 1.2.3.1 Rehabilitering... 6 2. LEDPROTESER... 7 2.1 ORSAK... 7 2.2 PROGNOS... 7 2.3 HÖFTLEDSPROTES... 8 2.3.1 Rehabilitering... 8 2.4 KNÄLEDSPROTES... 9 2.4.1 Rehabilitering... 9 3. AMPUTATIONER... 10 3.1 ORSAK... 10 3.2 PROGNOS... 10 3.3 REHABILITERING... 11 4. KUNSKAPSTEST/ INSTUDERINGSFRÅGOR... 12 5. KÄLLOR:... 13 1

1. FRAKTURER En fraktur är ett brott på en skelettdel. Benvävnad har små blodkärl som brister vid en fraktur. Detta medför att det blir blödningar och ordentliga blåmärken i frakturområdet. Det kan uppstå en svullnad och missfärgning (hematom) i anslutning till frakturen. Blåmärket kan rinna iväg från frakturstället och kallas då sänkningshematom. Läkningen startar med en nybildning av omogna benceller som i ett senare skede omvandlas till benceller. Mellan benytorna kan det bildas ett område med broskceller som så småningom också omvandlas till benceller. Generellt sett läker en fraktur på cirka åtta veckor men detta varierar från fall till fall. Det tar betydligt längre tid än åtta veckor innan benet är helt stabilt och tål tung belastning. Frakturer som sitter mitt på ett ben, på diafysen, brukar ta längre tid på sig att läka än frakturer som sitter längre ut åt benändarna. Frakturer som sitter nära leden och som gör att blodcirkulationen är försämrad brukar ha svårare att läka. Oftast medför en fraktur smärta vid rörelse och belastning. En fraktur som kommit ur läge måste dras i läge igen, reponeras. En reponering kan ske med eller utan operation. Ibland användas platta, stift, skruvar eller cerklagetråd för att stabilisera inifrån. Ibland behövs ingen operation utan de räcker med att gipsa benbrottet eller använda gipsskena. 1.1 Höftfrakturer Risken att råka ut för en höftfraktur ökar med stigande ålder. Detta beror på att många äldre människor får benskörhet (osteoporos). Äldre människor får också en ökad fallrisk på grund av försämrad syn, försämrad balans och koordinationsförmåga samt långsammare reflexer. Typiska symtom på en höftfraktur är belastningssmärta samt förkortat och utåtroterat ben. Ibland kan bendelarna kila in sig i varandra. Då blir inte smärtan så uttalad och dessa patienter kan ibland klara att gå trots att de har en fraktur. Smärtan vid en höftfraktur kan ibland förlägga sig nere vid knäleden och inte i höften. Vid misstanke om fraktur ska patienten röntgas. 2

Det finns tre huvudtyper av höftfrakturer: Cervikala (collum), pertrokantära och subtrokantära. 1.1.1 Cervikala frakturer/collumfrakturer Vid en cervikal fraktur (collumfraktur) är det av stor betydelse att inte blodcirkulationen till ledkulan är störd. Operativt försöker man återställa läget så snart som möjligt. Risken för försämrad blodcirkulation är större ju mer felställd frakturen är. Man fixerar med skruvar. Vid en del collumfrakturer är cirkulation på ledkulan påverkad. Frakturen har då mycket svårt att läka. I sådana fall sätter man i en höftledsprotes, en konstgjord ledkula. Redan dagen efter operationen får patienten komma upp och stå. Andra dagen efter operationen brukar man få gå med gånghjälpmedel tex. gåbord, rollator eller kryckkäppar. 1.1.2 Pertrokantära frakturer Dessa frakturer brukar läka bra. Efter operationen brukar patienterna få belasta med gånghjälpmedel. Viktigt att snabbt komma igång och undvika sängläge. Oftast är det fri mobilisering. Pertrokantära frakturer opereras med skruv och platta. Läkningstiden brukar vara 2-3 månader. 1.1.3 Subtrokantära frakturer Dessa frakturer brukar man operera med platta och skruvar. Det finns risk för fördröjd läkning och i en del fall får patienterna inte belasta förrän efter 2-3 månader. Man gör regelbundet röntgenundersökningar för att se hur läkningen fortskrider. Ibland måste man transplantera ben för att påskynda läkningen. Om inte frakturen läker finns det risk att plattan går av på grund av slitage. Gång och belastning efter ork, smärta och eventuella restriktioner. 3

1.1.4. Rehabilitering efter höftfraktur Målet med rehabilitering efter en höftfraktur är att återgå till sin tidigare aktivitetsförmåga i det dagliga livet. Det är viktigt att snabbt komma ifrån sängläge eftersom äldre människor lätt får komplikationer av detta. Det är av stor betydelse att komma igång med aktiva rörelser i lederna runt omkring det brutna benet. Det är viktigt med smärtlindring för att öka förutsättningar att komma igång med aktivitet och träning. Vid rehabilitering efter frakturer är det inte farligt att känna lite smärta under träningen. Det är dock viktigt att smärtan avtar efter att träningspasset avslutats. Smärta som blir kvar eller ökar efter träning kan tyda på att frakturen inte läker som den ska. Det är vanligt att patienter som opererat en höft har restriktioner. Det är alltid läkaren som bestämmer vilka eventuella restriktioner som gäller. 1.1.4.1 Fysioterapi Den fysioterapeutiska träningen syftar till att öka cirkulationen, bibehålla rörligheten och återfå/öka muskelstyrka för att kunna återgå till tidigare aktivitetsförmåga. Vid gångträning är det viktigt att uppmana patienten att gå med så jämn steglängd som möjligt samt att inte halta. Detta för att inte överbelasta andra delar av kroppen vilket i sin tur kan ge värk och skapa felaktiga rörelsemönster. Gånghjälpmedel som t.ex. rollator och gåbord provas ut av fysioterapeut och bör användas så länge det gör ont när man går. Trappgång kan underlättas om man går med det starka benet upp först trappan och med det skadade benet först nedför trappan. Patientens smärta styr träningen. Det är okej om det gör lite ont när man tränar så länge smärtan avtar snart efter man slutat. 1.1.4.2 Arbetsterapi Det är viktigt med träning i de dagliga aktiviteterna i den akuta fasen efter en höftfraktur eftersom det visat sig ge en ökad tillbakagång till den aktivitetsförmåga som patienten haft tidigare. Karakteristiska aktivitetsproblem hos patienter med höftfrakturer kan vara nedsatt förmåga att klara förflyttningar, toalettbesök, dusch, böja sig vid av/påklädning och transportera och nå föremål. Vid restriktioner för belastning kan patienten behöva arbetsterapeutisk träning för att utföra aktiviteter på ett annat sätt under en period. Vid behov förskriver arbetsterapeuten hjälpmedel till patienten för att underlätta det förändrade aktivitetsutförandet. Det kan exempelvis vara en toalettförhöjning med armstöd eller duschstol. 4

1.2 Arm- och handledsfraktur 1.2.1 Överarmsfraktur Frakturer i övre delen av överarmen är vanliga hos äldre. Frakturerna går ofta upp i leden. Ibland kan ledkulan dessutom gå ur led. Frakturerna i överarmen benämns efter var de sitter någonstans. De flesta höga överarmsfrakturer behandlas konservativt, det vill säga med axelbandage utan operation. I en del fall måste man operativt fixera och ibland måste man sätta in en axelledsprotes. Vid frakturer längre ned på överarmsbenet finns risk att nerver skadas. Dessa frakturer brukar behandlas med gips eller ortos. I en del fall opererar man med platta och skruvar. 1.2.1.1 Rehabilitering Det är oftast fysioterapeuten som ansvarar för träning vid överarmsfraktur. Patienten får ett lättare träningsprogram för överarmen som efterhand övergår i allt mer belastande övningar. Det kan ta lång tid innan patienten återfår rörligheten i axeln. Det är viktigt att patienten redan från början startar med avlastande och pendelrörelser för armen samt rör hand och fingrar som också kan bli svullna vid överarmsfraktur. Om patienten är allt för stilla med armen kan detta ge mycket allvarliga följder med smärta och felställningar. Vid behov provar arbetsterapeuten ut kompressionshandske för att minska eventuell svullnad om handen. 1.2.2 Underarmsfrakturer En underarmsfraktur är en fraktur någonstans mitt på det ena eller båda underarmsbenen, radius och ulna. Fall på utsträckt arm är den vanligaste orsaken till underarmsfrakturer. Hos äldre personer som är bensköra (osteoporotiska) orsakas frakturerna oftast av ett enkelt fall inomhus. Underarmsfrakturer med mycket liten eller ingen felställning kan behandlas konservativt med ortos eller gips och läker vanligtvis på 6-8 veckor. På frakturer med felställning opererar man oftast och fixerar med plattor och skruvar. Det är viktigt att underarmsfrakturer läker rätt då även små felställningar kan leda till nedsatt rörlighet. Hos äldre patienter med grav benskörhet och låg funktionsnivå kan man välja att acceptera dålig framtida rörlighet för att undvika ett kirurgiskt ingrepp med osäkert resultat. 5

1.2.2.1 Rehabilitering Efter avgipsning påbörjar patienten rörelseträning för armbågsleden. Träningsprogram för underarmen innefattar också ofta rörelseövningar för axel och handled. För att undvika svullnad är det mycket viktigt med högläge och omedelbar rörelseträning av armen. Om svullnaden blir stor kan detta leda till ökad smärta och kvarstående skador av muskel, blodkärl och nerver. Vid behov kan en kompressionshandske provas ut. Patienten uppmanas att göra pumpövningar samt att använda handen i dagliga lättare aktiviteter som t.ex. påklädning och vid måltider. 1.2.3 Handledsfraktur Frakturer i handled är mycket vanligt förekommande och drabbar ofta äldre personer med benskörhet, framförallt kvinnor. Fall på utsträckt hand är den vanligaste orsaken till dessa frakturer. Frakturer ger ofta rörelsesmärta, ömhet vid tryck och ibland värk i viloläge. Cirkulation och nervfunktion kan påverkas, vanligtvis som en följd av felställning. Frakturer utan felställning behandlas med gipsskena i 3-4 veckor. Felställda frakturer behandlas oftast genom att frakturen dras i rätt läge och stabiliseras med gips i 4-6 veckor. Vanliga komplikationer efter en handledsfraktur är smärta, felställning och nedsatt rörlighet. Hos äldre är komplikationer i axel och fingrar vanliga. Viktigt är därför att man bibehåller funktionen i hela axeln och armen. 1.2.3.1 Rehabilitering Målet med rehabiliteringen är att kunna använda handen i dagliga aktiviteter som tidigare. Det är då viktigt att minska smärta och svullnad, förbättra rörlighet och styrka i hand, handled och underarm. Vanligast är att arbetsterapeuten ansvarar för rehabilitering av handledsfrakturer. För att undvika svullnad är det mycket viktigt med högläge. Om svullnaden blir stor kan det leda till ökad smärta och kvarstående skador av muskel, blodkärl och nerver. Det är viktigt att röra både fingrar, armbåge och axelled. Patienten uppmanas att göra pumpövningar. Efter avgipsning får patienten instruktioner för aktiv rörelseträning i handled, enligt träningsprogram. Det är mycket viktigt att patienten använder sin hand naturligt i sina dagliga aktiviteter. Allt för tung belastning på handen kan ge ökad smärta och svullnad. Därför är det viktigt att belastningen ökas succesivt. Vid svullnad i hand och fingrar kan en kompressionshandske provas ut för att underlätta rörelse. Om patienten besväras av mycket smärta kan hen behöva ett handledstöd för att positionera och/eller stabilisera i handleden. 6

2. LEDPROTESER 2.1 Orsak För att en led ska kunna röra sig mjukt och friktionsfritt är ledytorna beklädda med brosk. Om ledbrosket skadas uppstår artros. Artros kan ge försämrad rörlighet, smärta vid belastning, värk i vila och försämrad gångförmåga. Diagnosen säkerställs genom en vanlig röntgenundersökning. Om smärtan och värken blir för uttalad, är det aktuellt att överväga operation med ledprotes. Operationen innebär att den sjuka leden byts ut mot en konstgjord led. 2.2 Prognos Operationen innebär att smärta och värk försvinner samt att rörlighets- och gångförmåga förbättras för nästan alla patienter. För de allra flesta patienter fungerar den konstgjorda leden fortfarande väl efter tio år. Hos yngre patienter är dock risken större att protesen med åren lossnar vilket kan medföra behov av en omoperation. Vid en sådan omoperation byts hela eller delar av protesen ut. Vid all kirurgi kan komplikationer uppstå. Det opererade benet svullnar oftast efter operationen. Vanligtvis beror det på blödningar i samband med ingreppet. För att förebygga/motverka svullnad är det lämpligt att ligga med fötterna högt och inte sitta mer än nödvändigt. Även rörelseträning av det opererade benet, som kraftiga fottramp och släpcykling är viktigt. Svullnaden kan också minskas genom att man lindar benet eller använder stödstrumpa. Om svullnaden blir värre och patienten blir öm i vaden (ibland kan även feber förekomma) ska patienten ta kontakt med läkare för att utesluta blodpropp. En höftprotes kan hoppa ur led, luxera, om man utför en kraftig ogynnsam rörelse. Risken minskar med tiden. Vad gäller knäledsprotes är det inte ovanligt att knät är svullet upp till sex månader efter operation. I enstaka fall kan en infektion uppstå på grund av att bakterier kommer in i operationsområdet. det är sällsynt men man ska alltid vara uppmärksam på symtom. Symtom på infektion eller andra sårproblem Ökad rodnad Ökad svullnad Ökad smärta Såret vätskar Feber 7

2.3 Höftledsprotes En höftprotes består av två delar, en ledkula och en ledskål. Vid operationen gör operatören ett snitt på höftens utsida eller baksida. Muskler och bindväv delas så att leden kan öppnas och det slitna ledhuvudet och ledpannan kan bytas ut. Den nya ledpannan är gjord av en speciell hård plast medan protesen som ersätter ledhuvudet är gjord av metall och båda delarna fästes vanligtvis i benet med bencement. 2.3.1 Rehabilitering Det är operatören som avgör eventuella restriktioner gällande hur mycket man får böja i höftleden. Det är viktigt att följa de individuella restriktioner som ges. Vid operationen är man inne och skär i ledkapsel och muskulatur som är viktiga för att stödja höften. Vävnaderna måste hinna hämta sig och stärkas för att den nya höftleden ska börja fungera optimalt. Följs inte restriktionerna finns risk att ledkulan hoppar ur led, luxerar. För att undvika att böja för mycket i höftleden har man ha stor nytta av till exempel griptång och strumppådragare. Det är viktigt att inte sitta för lågt för att undvika för stor böjning av höftleden och då kan förhöjningshjälpmedel provas ut. Gånghjälpmedel ska också användas. Det är viktigt att rehabiliteringen kommer igång snabbt efter operation för att så fort som möjligt kunna återgå till sin tidigare aktivitetsförmåga. Den fysioterapeutiska träningen består av cirkulations-, rörlighets-, styrke- och gångträning. Det är också viktigt att patienten kommer igång att träna i de dagliga aktiviteterna tillsammans med arbetsterapeut. 8

2.4 Knäledsprotes Vid insättning av knäledsprotes ersätter man de sjuka ledytorna med konstgjorda ledytor. Den nya ytan på lårbenet består av metall och på underbenet består den av metall med en plastyta. Dessa protesdelar fixeras i benet med hjälp av bencement. Ibland är det också nödvändigt att sätta in en ledyta av plast på knäskålen och även denna fixeras med cement. Resultatet av operationen innebär för nästan alla patienter att smärta och värk upphör, samt att rörlighet och gångförmåga förbättras. För 95 procent av patienterna fungerar den konstgjorda leden fortfarande väl efter 10 år och för de flesta patienter resten av livet. 2.4.1 Rehabilitering Det är viktigt att rehabiliteringen kommer igång snabbt efter operation för att så fort som möjligt kunna återgå till sin tidigare aktivitetsförmåga. För att undvika rörelseinskränkning i knäled är det viktigt att sträcka ut benet vid vila i säng. Den fysioterapeutiska träningen består av cirkulations-, rörlighets-, styrke- och gångträning. Det är också viktigt att patienten kommer igång att träna i de dagliga aktiviteterna tillsammans med arbetsterapeut. 9

3. AMPUTATIONER 3.1 Orsak I Sverige utförs årligen ca 2 600 benamputationer. Amputation är i regel en livräddande åtgärd. Den största underliggande orsaken, över 90 procent, till att amputationer sker är nedsatt blodcirkulation som bland annat ger svårläkta sår och svår smärta. Hälften av dessa personer har diabetes. Andra orsaker är olycksfall, tumörsjukdomar och medfödda missbildningar. Amputationen utförs på lägsta möjliga nivå med hänsyn tagen till hudens tillstånd och cirkulationen i vävnaden så att möjlighet till läkning finns. 3.2 Prognos Upplevelse från den amputerade delen av benet är något som är mycket vanligt och brukar benämnas fantomsensationer. De kan utgöras av fantomkänsla eller fantomsmärta, och det är lämpligt att hålla isär begreppen för denna upplevelse. Fantomkänsla är en upplevelse som inte är förknippad med smärta. Patienten upplever att den förlorade kroppsdelen sitter kvar även om det inte känns som en exakt kopia av den. Foten känns till exempel ibland som om den satt i direkt anslutning till stumpen, det vill säga det 10

ställe där benet har amputerats. Patienten kan känna sensationer som klåda, värme och kyla. Fantomkänsla är något som nästan alla patienter med amputerade ben får uppleva. Fantomsmärta innebär att patienten känner smärta i den saknade kroppsdelen. Fantomsmärtan är oftast kontinuerlig men det förekommer anfall av krampartad och brännande smärta. Smärtan minskar oftast efter hand men kan i svåra fall vara mycket invalidiserande. 3.3 Rehabilitering Förutsatt att patientens aktivitetsnivå blir meningsfull samt att stumpens längd och form medger det utförs protesutprovning. God rörlighet är en viktig förutsättning för att protesutprovningen ska ge positivt resultat. Det är därför mycket viktigt att rörelseinskränkning och kontrakturer motverkas efter en amputation. Kontrakturen försvårar inställningen av protesen och muskulaturen får sämre förutsättningar att fungera Det är viktigt att förklara för patienten varför man måste förebygga nedsatt rörlighet genom att ta ut rörligheten både före protesutprovningen och även sedan protesen kommit i användning. Rörelseuttaget är särskilt viktigt att ta ut om personen sitter mycket på dagarna. Det är mycket viktigt att de patienter som har amputerat ett ben så snabbt som möjligt efter amputationen börjar träna på att förflytta sig själva. Det gäller till exempel förflyttning från säng till rullstol och från rullstol till toalett. Patienter med protes måste kunna förflytta sig utan protes de dagar eller stunder protesen inte används. 11

4. KUNSKAPSTEST/ INSTUDERINGSFRÅGOR 1. Vad är syftet med rehabilitering efter en fraktur? 2. Vad ska du tänka på kring träning och smärta efter en fraktur? 3. a. Vad är viktigt att tänka på vid gångträning? b. Varför är det viktigt? 4. a. Vad kan svullnad efter en fraktur ge för konsekvenser? b. Vad kan man göra för att minska svullnad i arm/hand? 5. Vad är viktigt att tänka på gällande belastning vid en arm/handfraktur? 6. Varför är det viktigt att följa restriktioner efter höftledprotesoperation? 7. Efter knäplastikoperation, varför är det viktigt att sträcka ut benet vid vila? 8. Varför är det så viktigt med rörelseträning efter en amputation? 9. Vad är det för skillnad på fantomkänsla och fantomsmärta? 12

5. KÄLLOR: Runnquist, K., Cederlund, R., Sollerman, C. (1992a). Handens rehabilitering, Vol 1. Lund: Studentlitteratur. Runnquist, K., Cederlund, R., Sollerman, C. (1992b). Handens rehabilitering, Vol 2. Lund: Studentlitteratur. Palmada, M., Shah, S., O'Hare, K. (1999). Hand oedema: pathophysiology and treatment. British Journal of Hand Therapy, Vol 4 No 1, 26-32. Petrén, T. Anatomi-rörelseapparaten Pedretti, L-W. (1996). Occupational Therapy Practice Skills for Physical Dysfunctions. Mosby-Yearbook, Inc. Lindgren, U., & Svensson, O. (2007). Ortopedi. Liber, AB Stockholm. Hagsten, B., Svensson, O., Gardulf, A.(2006). Health-related quality of life and self-reported ability concerning ADL and IADL after hip fracture. Acta Orthopeadica. 2006 Feb;77(1):114-9. Chudyk, A.M., Jutai, J.W., Petrella, R.J., Speechley, M. (2009). Systematic Review of Hip Fracture Rehabilitation Practices in the Elderly. Archives of Physical Medicin and Rehabilitation. 2009;90(2):246-262. Michlovitz, S. L., La Stoyo, PC., Alzner, S., Watson, E. (2001). Distal Radius Fractures: Therapy Practice Patterns. Journal of Hand Therapy. 2001;14:249-257. Fakta är tagen från vardhandboken.se http://www.internetmedicin.se Information till dig som skall få en ny Knäled; Västra Götalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhus. Reviderad november 2012 Information till dig som skall få en ny höftled; Västra Götalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhus. Reviderad november 2012 Bilder ur Höftprotesoperation; Västra Götalandsregionen Alingsås lasarett. 2009-10-19, version 1:3 13