VERKSAMHETS- OCH KVALITETSRAPPORT 2014

VERKSAMHETS- OCH KVALITETSRAPPORT 2014 Fysiologiska kliniken Kardiologiska kliniken Thorax-Kärlkliniken

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 FYSIOLOGISKA KLINIKEN... 3 KLINIKENS MÅL OCH VISIONER... 3 MEDBORGAR-/ KUNDPERSPEKTIVET... 3 SYSTEMFÖRVALTNING... 4 EFTERFRÅGAN OCH UTFÖRDA UNDERSÖKNINGAR INOM RESPEKTIVE ARBETSLAG... 5 FORSKNING, UTVECKLING OCH UNDERVISNING... 11 KVALITETSARBETE UNDER 2014... 12 MEDARBETARPERSPEKTIVET... 13 KARDIOLOGISKA KLINIKEN... 14 VERKSAMHETEN PÅ KARDIOLOGISKA KLINIKEN... 14 BRÖSTSMÄRTA... 20 KRANSKÄRLSSJUKDOM... 20 KLAFFEL... 29 HJÄRTSVIKT, HJÄRTTRANSPLANTATION, MEKANISK CIRKULATIONS- ASSIST, PULMONELL ARTERIELL HYPERTENSION (PAH), KARDIOGENETIK OCH SEPTAL ALKOHOLABLATION (PTSMA)... 32 RYTMRUBBNINGAR, INVASIV ELEKTROFYSIOLOGI SAMT KATETERABLATION... 35 FORSKNING, UTVECKLING OCH UNDERVISNING VID KARDIOLOGISKA KLINIKEN... 45 THORAX-KÄRLKLINIKEN... 47 KRANSKÄRLSKIRURGI... 53 KLAFFKIRURGI... 55 AORTAKIRURGI... 59 ALLMÄN THORAXKIRURGI... 61 KÄRLKIRURGI... 63 FORSKNING, UTVECKLING OCH UNDERVISNING VID THORAX-KÄRLKLINIKEN... 70 HC PUBLIKATIONER 2014... 71 Kontaktperson: Chefssekreterare Birgitta Ljung Telefon: 010-103 21 78 E-post: Birgitta.Ljung@lio.se

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2014 Inledning Hjärtcentrum - en del av Hjärt- och Medicincentrum Den 1 mars 2010 bildades Hjärt- och Medicincentrum (HMC) av tidigare Hjärtcentrum (HC) och medicincentrum (MC). HMC omsätter över en och en halv miljard kronor och hade under 2014 cirka 1150 anställda. För organisationsskiss, v g se nästa sida. Hjärtcentrums 3 kliniker: Fysiologiska kliniken, Kardiologiska kliniken och Thorax-kärlklinken utgör tillsammans fortsatt ett samlat kompetenscentrum med processinriktat arbetssätt inom området hjärt-kärlsjukdomar och lungkirurgi. Hälften av HC:s verksamhet är regionvård och har ett upptagningsområde av en miljon invånare. Länssjukvårdens andel är något mindre, cirka 45 %, och utgörs främst av invasiv kardiologi och kärlkirurgi för de cirka 434 000 invånarna i Östergötland. Cirka 5 % av HCs verksamhet är s.k. närsjukvård kardiologi med ett upptagningsområde motsvarande 167 000 invånare. Vid Universitetssjukhuset i Linköping bedriver HC såväl öppen som sluten vård, och på Vrinnevisjukhuset i Norrköping (ViN) viss öppenvård. Motala Norrköping Linköping Jönköping Eksjö Västervik Värnamo Oskarshamn Kalmar 1

2

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2014 Fysiologiska kliniken Klinikens mål och visioner Fysiologiska klinikens uppdrag är att bedriva och utveckla diagnostik, och i viss mån även behandling, inom området klinisk fysiologi och nuklearmedicin. Kliniken har ett nära samarbete med flera kliniker inom Hjärt- och Medicincentrum, främst Kardiologiska kliniken och Thorax-Kärlkliniken. Fysiologiska kliniken betjänar också övriga centrum/produktionsenheter inom Region Östergötland inkluderande även privata vårdgivare. Vidare utför kliniken, såsom den enda universitetskliniken i den sydöstra sjukvårdsregionen, också mer högspecialiserade undersökningar. Förutom diagnostik utförs behandlingsåtgärder, konsultationer samt arrangemang av t.ex. ronder och videokonferenser för demonstrationer, diskussioner och behandlingsbeslut. Forskning och undervisning är viktiga områden och sker bl a genom samverkan med HU. Verksamheten vid kliniken utvecklas ständigt för att ge rätt undersökning och svar i rätt tid, vilket också kan formuleras som Ingen skall vänta mer än 60 dagar. Denna formulering bidrar till att skapa känsla i arbetet, och förståelse för patienten. Kliniken har ett starkt fokus på produktivitet men betonar att produktionen ska ses som ett samlat resultat av medarbetarnas förutsättningar (tillgång till medarbetare med rätt kompetens i tillräckligt antal, tillgång till välfungerande utrustning och system). Medarbetarnas individuella delaktighet och kompetensutveckling tillsammans med forskningsengagemang och undervisning, är viktiga framgångsfaktorer för att bibehålla och utveckla klinikens position lokalt, nationellt och inter-nationellt. Medborgar-/ kundperspektivet Fysiologiska kliniken är en serviceklinik, dit patienter remitteras för att ställa diagnos och för att följa upp sjukdomsutveckling och behandlingsresultat. Kliniken har starkt fokus på produktion och väntetider. Detta följs månadsvis på kliniknivå och på arbetslagsnivå (möjligt att följa på metodnivå). Tillgängligheten är god, då cirka 91 % av klinikens patienter blir undersökta och remisserna besvarade inom 60 dagar, se figur 1. Målsättningen är att korta denna väntetid ytterligare, så att 90 % av patienterna blir undersökta och remisserna besvarade inom 45 dagar. Kliniken rapporterar väntetider för polikliniska patienter till SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) och medianväntetiderna ligger på 24 till 28 dagar. Kritiska framgångsfaktorer för en god tillgänglighet är såväl medarbetare i tillräckligt antal och med rätt kompetens, som medicinteknisk utrustning, och lokaler, samt också de processer som styr handläggning, se vidare under processresp medarbetarperspektivet. Inom samtliga arbetslag pågår olika aktiviteter, med syfte att öka tillgängligheten och förkorta väntetider. Införande av undersökningar på kvällstid ökar tillgängligheten för patienterna och nyttjandegrad av utrustning. 3

Figur 1. Väntetider från remiss till undersökning och svar under 2014 i procent (gult fält) jämfört med målvärde (rött fält). Systemförvaltning Fysiologiska kliniken förvaltar övergripande digitala informationssystem som via webb-lösningar gör undersökningsresultat, protokoll eller bilder tillgängliga för såväl Region Östergötlands som den sydöstra sjukvårdsregionens medarbetare. Arbetet med systemförvaltning enligt PM3-modellen utvecklas vidare och kliniken innehar rollen som objektsägare och förvaltningsledare för verksamhet inom objektet Funktion. Några särskilt viktiga IT-system är: Patientadministrativa systemet (PAF) lagrar remisser, undersökningssvar och protokoll. Systemet samarbetar med patientjournalen Cosmic för en smidig remiss- och svarshantering (ROS). Led-tider rapporteras ur systemet till Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). 4

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2014 EKG-databas (MUSE) innehåller i dagsläget mer än 2 miljoner EKG, och är den största i sitt slag i landet. Systemet är anslutet till folkbokföringsregistret (MASTER). Under året har en särskild utbildningssatsning skett med hjälp av Clinicum och HU till ett 40-tal deltagare i hela landstinget i syftet att öka kvalitén. En särskild site inom MUSE har initierats, för att klara utbyte av avidentifierade forskningsundersökningar. Ultraljuds-PACS (EkoPACs) lagras hjärt- och kärlundersökningar. Tvåvägskommunikation är upprättad mot regionen för informationsutbyte. Videokonferenssystemet använd för bl a gemensamma ronder med andra sjukhus som har samma videosystem (bl a Jönköping). Rörliga ultraljuds- och magnetresonans-undersökningar, röntgen (angiografi), datorskärmbilder och protokoll överförs snabbt och med hög kvalitet. Efterfrågan och utförda undersökningar inom respektive arbetslag Liksom tidigare år ses en ökad efterfrågan på undersökningar, men denna ökning är mindre än tidigare. Ökning ses främst inom områdena ekokardiografi, lungfysiologi och myokard-scintigrafi, se Figur 2, och gäller nyupptäckta tillstånd såväl som uppföljning/utvärdering av behandling. Det digitala protokollet vid ekokardiografi har uppgraderats. BMA utför också enligt särskilda kriterier remissgranskning. Trombos-, karotis- och övriga artär-undersökningar prioriteras eftersom tidig diagnostik är av yttersta vikt för ett gott behandlingsresultatet, något som numera påpekas i nationella riktlinjer. Figur 2. Utveckling av antalet utförda undersökningar under åren 2008-2014 5

Ekokardiografisk diagnostik utgör liksom tidigare en betydande del av verksamheten. Antalet undersökningar är drygt 11 000/år. Fysiologiska klinikens BMA deltar i undersökningar utförda inom Barn- resp Kardiologiska kliniken. Ökad efterfrågan noteras från båda klinikerna. Ultraljudundersökning via matstrupen (TEE) har också ökat och görs nu på ca 10 % av patienterna. Kliniken utför flest TEE i landet, efter Karolinska sjukhuset. TEE sker främst inför elektrofysiologiska undersökningar eller interventioner men också som del i den akuta diagnostiken. Antalet kateterburna klaffinterventioner har ökat, vilket medför ökad efterfrågan på ekokardiografi såväl före, som under och efter åtgärden. Intrakardiell ekokardiografi (ICE) utvärderas fortsatt för att bedöma om denna kan ersätta TEE vid övervakning av kateterburen intervention. I dagsläget är ICE etablerad som förstahandsmetod i samband med slutningar av förmaksseptumdefekter. Ekokardiografi med kontrastförstärkning är nu en mer etablerad metod för uppföljning av patienter som behandlas med kardiotoxiska cytostatika, för optimering av bildkvalitet hos svårundersökta patienter och vid stressekokardiografi. Prenatala ekokardiografiska undersökningar utförs i samverkan med Kvinnooch Barnklinikerna. Under året har bristande tillgång till BMA och läkare kvarstått. Riktade insatser har genomförts för att hålla väntelistorna på en acceptabel nivå. I takt med ökad efterfrågan krävs god standard avseende såväl maskinell utrustning som kompetens hos medarbetarna. Fortbildning av BMA-gruppen är prioriterad pga den höga efterfrågan på undersökningar, särskilt i relation till befintlig bemanning. Avsikten är att öka BMA:s kompetens och självständighet för att långsiktigt säkra produktionsvolymen och för att vidareutveckla medarbetarnas kompetens. Nya digitala undersökningsprotokoll har underlättat automatisk och strukturerad överföring av mätvärden till svarsdokumenten. I takt med ökad tillgång till kardiogenetisk diagnostik i Linköping, har antalet bilddiagnostiska undersökningar ökat, oftast pga släktutredning av anhöriga till patienter med olika kardiomyopatier. Magnetkameraundersökningar: Undersökningsvolymen är fortfarande i ökande, som de senaste åren. Totalt genomgick 255 patienter en klinisk magnetkameraundersökning av hjärtat under 2014. Utöver detta utfördes 156 forskningsundersökningar, vilket är en liten minskning jämfört med 2013. Liksom tidigare förväntas en ökad efterfrågan på kliniska undersökningar kommande år. De vanligaste frågeställningarna är myokardit, viabilitet inför beslut om lämplig behandlingsåtgärd, inlagringssjukdom och medfödda hjärtfel. Frågeställningar avseende klaffinsufficienser och kardiomyopatier har ökat betydligt under det gångna året. Kardiologklinikerna i länet står för den absolut största delen av inkomna remisser (tillsammans ca 75 % av den totala undersökningsvolymen) och under det gångna året noteras att Kardiologiska kliniken i Norrköping, liksom Medicinkliniken i Motala står för en ökande andel av dessa. 6

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2014 Läkarbemanningen består av tre specialistläkare och planen är att börja utbilda en ST-läkare under 2015. BMA-bemanningen består av två BMA där båda nu jobbar självständigt. Utöver BMA arbetar två röntgensköterskor med verksamheten, och för tillfället utbildas ytterligare en sköterska. Nyrekryteringen är för att kunna svara för den ökade volymen, akuta behov, samt även för att kunna utföra undersökningar vid specifika tidsönskemål. Under senare delen av 2014 har en ny version av analysmjukvara från Philips blivit tillgänglig och planen är att denna skall utvärderas under våren 2015. Fortsatt utförs merparten av undersökningarna på den äldre 1,5T-kameran, men en hel del av de kliniska forskningsstudierna utförs på 3T-kameran. Enligt generalplanen kommer sannolikt en ny 3T kamera köpas in under 2015 och ställas på nya CMIV. Planen är att denna kamera kommer att vara utrustad för hjärtundersökningar och då framförallt användas för forskning. Arbetsprov: Under 2014 har efterfrågan av arbetsprov minskat något, medan efterfrågan på undersökningar med syreupptagsmätning varit stationär. Ny programvara och utrustning för att underlätta tolkning av arbetsprov utan pappersutskrifter har införskaffats och numera sker inte några rutinmässiga EKG-utskrifter vid arbetsprov. Under hösten förbereddes för byte av referensvärde vid arbetsprov, ett byte som beslöts ske nationellt vid SFKFs höstmöte i Linköping. Efterfrågan på långtidsregistrerat EKG har varit väsentligen oförändrad. Mycket tack vare det lyckade projektet med utbildning av BMA i svarsskrivning har produktionen kunnat upprätthållas på en högre nivå även under sommaren. I dagsläget är det två BMA som har delegering för svarsskrivning och ytterligare en håller på att genomgå utbildning med denna målsättning. Fysiologiska kliniken erbjuder hälsoundersökning av unga idrottare enligt Riksidrottsförbundets och Socialstyrelsens riktlinjer, men efterfrågan är fortfarande låg. Inom den lungfysiologiska diagnostiken ses fortsatt ökad efterfrågan. Under 2014 avslutades verksamheten med urodynamiska undersökningar och detta har istället helt tagits över av urologiska kliniken och flyttats till Norrköping. Kärldiagnostik: Under året har arbetslaget bytt namn till Kärldiagnostik, ett namn som bättre beskriver vilket arbete som utförs. Totala antalet undersökningar inom området är något lägre än föregående år. Minskningen orsakas framförallt av färre screeningundersökningar (bukaorta) men även av färre kliniska undersökningar. Det är främst efterfrågan på artärundersökningar som minskar. Antalet akutundersökningar, vilka utgörs framförallt av karotisdiagnostik med ultraljud och ventrombosundersökningar, är väsentligen oförändrat. Sådana undersökningar ska utföras inom 24 timmar, en målsättning som uppfylles. Efter ett genomfört förbättringsprojekt under 2014 är ultraljudsundersökning med kontrast infört som rutin vid kontroll av EVAR. Pletysmografi är under utveckling som metod vid venös insufficiens med tilläggsinformation angående kvantitativ venfunktionsnedsättning med separation av ytliga och djupa vener. Kliniskt har pletysmografimetoden främst använts vid kombination av ytlig samt djup venös insufficiens för att bedöma operationsindikation/potentiell förbättringsgrad efter ytlig venkirurgi/rf- 7

ablation. Under 2014 har en mindre ökning av antalet kliniska pletysmografier setts. Resterande pletysmografier sker inom studieform (VARIX-studien), vg se utveckling/forskning. Transkraniell doppler (TCD) är en metod under utveckling och här finns fortsatt behov av utbildning av BMA och läkare för att kunna möta det behovet. I början av året utsågs två personer (en BMA och en vårdadministratör) till att ha ett övergripande ansvar för förbättringsarbetet inom arbetslaget. Detta ger en bättre struktur och en ökad aktivitet i förbättringsarbete. Dessa två medarbetare har en övergripande kontroll, ansvarar för att i arbetslaget leda möten i detta ämne och ser till att arbetet i olika mindre projektgrupper framskrider som planerat. Flera olika större och mindre projekt har genomförts/pågår. Inom ramen för ett förbättringsprojekt har en strukturerad utbildningsplan arbetats fram och implementerats. Häri ingår även checklistor för introduktion och genomgångna utbildningsaktiviteter, för nya BMA, ST-läkare, både egna och randare samt BMA-studenter. För att ytterligare förbättra omhändertagande av dessa grupper har arbetslaget utsett en utbildningsansvarig BMA, vilken ska samordna och värna utbildningen inom arbetslaget. Parallellt med detta har utbildningssatsningen av läkare för att erhålla bättre spetskompetens fortsatt och kommer att fortsätta även under kommande år. Fem BMA skriver och signerar svar på undersökningar inom arbetslag kärldiagnostik, vilket är oförändrat jämfört med föregående år. Förhoppningen är att under nästa år utöka signeringsrätten till fler undersökningar för de BMA som redan har signeringsrätt på vissa undersökningar. Nuklearmedicins maskinpark är oförändrad och delar av den börjar bli föråldrad. Arbetet med att lära känna den dedicerade hjärtkameran (D-SPECT) har fortgått under året, och alla nuklearmedicins medarbetare är nu utbildade. En extern uppkoppling mot D-SPECT-leverantören är nu etablerad vilket förenklar vid uppgradering, service och felsökning. Uppgradering av programvara för utvärdering och tolkning (Xeleris 3.1) har genomförts. Extern möjlighet att använda programvaran för tolkning fungerar nu hjälpligt, fortsatt arbete för optimering pågår. Uppdatering av dosberäkningssystemet IBC till IBC Pro har genomförts. Under året har två nuklearmedicinare rekryterats från Spanien. Efter intensivkurs i svenska före anställningen har fortsatt svenskundervisning skett parallellt med tjänstgöring på kliniken. Härigenom tillförsäkras verksamheten en ständigt närvarande specialist. Upphandlad tjänst för extern svarsskrivning (skelett- och njurscintigrafier) har liksom tidigare fungerat bra både vad gäller kvalitet och svarstider, dock mindre utnyttjad pga ovanstående tillskott på läkarsidan. En ny sakkunnig har introducerats då nuvarande sakkunnig går i pension VT 2015. Vidare har en medarbetare med särskilt kvalitetsansvar projektanställts och påbörjat ett stort revisionsarbete av kvalitetsmanualen, ett mycket viktigt arbete med behov på både kort och lång sikt. Det Europeiska nuklearmedicinska mötet, EANM, var 2014 förlagt till Göteborg och alla lagets medarbetare erbjöds möjlighet att närvara under någon del. 8

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2014 PET/CT-verksamheten bedrivs genom ett samarbete mellan Fysiologiska kliniken och Röntgenkliniken där BMA/röntgen-sjuksköterskor arbetar tillsammans. BMA från Nuklearmedicin tjänstgör nu 3 dagar/v på PET, mot tidigare endast 2 dagar/vecka. Läkare från Nuklearmedicin tjänstgör 2 halvdagar/vecka på PET. Myokardscintigrafi är tillsammans med skelettscintigrafi volymmässigt de största undersökningarna. (Figur 3). Under 2014 ökade antalet hjärtundersökningar totalt från 1025 till 1137, varav stress-undersökningar från 546 till 594 och viloundersökningar från 479 till 523. Medveten satsning har gjorts för att skapa utrymme för akuta undersökningar på inneliggande patienter. Majoriteten av myokardscintigrafier utföres med provokation i form av cykling (64 %). Farmakologisk provokation med Regadenoson (Rapiscan) fungerar bra och ger mindre biverkningar för patienterna än tidigare oselektivt Adenosin. På grund av ökande efterfrågan har väntetiderna ökat, extrainsatser i form av intensivveckor har genomförts. Trots detta är det tydligt att produktionen måste ökas och åtgärder är planerade för att möta denna efterfrågan. Väntetiderna för övriga undersökningar är på en rimlig nivå. Väntetid för cancerdiagnostik prioriteras, och är sällan mer än 1-2 veckor. Lymfscintigrafi utföres främst vid malignt melanom, men även inför head and neck -cancerkirurgi. En ökande efterfrågan märks och responsen från öronkirurgerna på förbättrad presentation med 3D-teknik är mycket positiv. Den totala verksamheten inom Nuklearmedicin kan följas i Figur 3. Skelett- och myocardscintigrafi står för de stora volymerna men avdelningen servar med en bred verksamhet. Figur 3. Fördelning över alla undersökningar som utförts på Nuklearmedicin under 2014. Utöver ovanstående beskrivning har också arbete inför den planerade flytten och Framtidens US bedrivits intensivt. 9

Arbetslag Invasiv genomförde över 300 olika kateterinterventioner på Seldingerenheten 2014. De allra flesta moderna ingrepp som patienter kan ha nytta av inom kateterburna hjärtinterventioner och diagnostiska åtgärder utförs på Seldingerenheten. Under 2014 noterades ett ökande antal remisser från andra delar av Sverige än den sydöstra sjukvårdregionen. Interventionsteamet är multidisciplinärt och består av specialister inom klinisk fysiologi, kardiologi, barnkardiologi, thorax- och kärlkirurgi samt anestesiologi. BMA och sjuksköterskor är essentiella för verksamheten. Sedan 2008 görs kateterburna klaffimplantationer. Dessa interventioner behandlar äldre patienter med aortastenos där risken vid öppen hjärtkirurgi bedöms för hög. Under år 2014 utfördes 84 sådana interventioner, varav 74 gällde aortaposition (TAVI). Antalet TAVI ökade med 19 % jämfört med år 2013. Under år 2014 utvidgades metoden till att gälla även mitralis- och trikuspidalisposition. Man har behandlat nativa förkalkade klaffar, kirurgiska klaffproteser (så kallade klaff i klaff ) och kirurgiska klaffringar med kateterburen klaffprotes. Linköping hade Sveriges största volym i extra-aortala klaffinterventioner. Många patienter i den här gruppen har remitterats från andra landsting utanför den sydöstra sjukvårdsregionen. Linköpingsteamet har utvecklat metoden genom att introducera ultraljudsledd aortaklaffplan-bedömning och därmed minska behovet av kontrastmedel, samt lyckats få metoden mindre komplex genom att eliminera fördilatation med ballong. Under 2014 introducerades ytterligare två steg som gjorde metoden enklare och säkrare. Numera implanteras klaffen utan styv ledare i kammaren, och därmed minskar risken för hjärtväggruptur. Vidare reduceras antalet kärlpunktioner, och därmed minskar risken för kärlkomplikationer. Den så kallade Minimalistiska TAVI a la Linköping har väckt stort intresse hos andra nordiska team och resulterat i studiebesök från bl a Finland och Danmark. Fler studiebesök är inplanerade. Sedan många år är ballongvidgning av mitralisstenos i Sverige centraliserat till Linköping, och 21 patienter åtgärdades 2014. Patienter med mitralisinsufficiens kan åtgärdas med MitraClips-teknik, och 14 patienter fick MitraClips år 2014. Den komplexa interventionen har utvecklats och är numera både enklare och säkrare efter att tredimensionellt transeosofagalt ultraljud introducerats. Här kan, i realtid, kateterrörelserna i de olika hjärtrummen följas. MitraClips och kateterburen post-infarkt VSD-stängning hör till procedurer som kan göras akut för att rädda liv på patienter med mekaniska komplikationer efter hjärtinfarkt. Under året utfördes 70 pericardpunktioner. Numera görs även ballongperikardiotomi som är en före-byggande åtgärd mot återkommande perikardvätska med tamponadrisk hos cancersjuka patienter. Vidare utfördes strokeförebyggande åtgärder i form stängning av persisterande foramen ovale (PFO) (10 patienter). Under året introducerades en ny metod: Nobel-stich, med denna kan man stänga en PFO med en sutur, utan att använda något implantat. En annan ny strokeförebyggande åtgärd är stängning av vänster förmaksöra. Medfödda hjärtfel har åtgärdats, t ex skiljeväggdefekter och anomala kärlförbindelser eller kärlförträngningar. Vidare åtgärdades också komplikationer till andra procedurer, t ex vidga iatrogena lungvenförträngningar, avlägsna främmande kroppar från kärlsystemet och stänga läckage som vid hjärtklaffproteser eller inopererade patchar. 10

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2014 Förutom terapeutiska åtgärder görs även diagnostiska kateteriseringar, 17 gjordes under 2014. Under året har bl a Inca katetersystem använts, vilket utvidgar möjligheten att diagnostisera t ex dyssynkroni. Ultraljudsteknikens betydelse blir allt viktigare. Alla kärlpunktioner, intra-kardiella punktioner, åtgärder inom hjärtsäcken och alla komplexa interventioner är numera ultraljudsvägledda. Vidare används alltmer intrakardiellt ultraljud som komplement till elektrofysiologiska ingrepp. Patientsäkerheten ökar då risken för blödningar till hjärtsäcken och risken för trombemboli minskar. Forskning, utveckling och undervisning Tillsammans med IMH/Kardiovaskulär medicin på HU har Fysiologiska kliniken ( http://www.imh.liu.se/kardiovaskular-medicin?l=sv ) en stark klinisk och basal vetenskaplig forskningstradition med avsevärt tvärvetenskapligt inslag inte minst gentemot teknisk fakultet. Samarbetet med CMIV (centrum för medicinsk bildvetenskap och visualisering) www.liu.se/cmiv inom framför allt hjärt-kärl forskning är centralt. Här finns flera projekt med stöd från Vetenskapsrådet (VR), Hjärtlungfonden (HLF) och FORSS-anknytning och ett stort inslag av industrisamarbete med leverans av apparatur och hård/mjukvara. Nytt för 2014 är beslutet att Hjärt-Lungfonden placerar den s.k. SCAPIS-studien även i Linköping. Planerad start är oktober 2015. 5000 östgötar skall undersökas under 2.5 år med ultraljud, spirometri och CT, förutom enkäter och vissa lokala tillägg. Undersökningarna kommer att bemannas från bl.a. Fysiologiska kliniken vilket både ger möjlighet till deltagande i mätningar och utvärderingar men innebär också en betydande belastning på personalresursen. Exempel på övriga forskningsområden och projekt: Ischemisk hjärtsjukdom och vänsterkammarpåverkan o CT-forskning för bl.a. kranskärlsbedömning och utveckling av metod för att värdera myokardgenomblödning. o EU-projekt för att bedöma vilken diagnostisk metod som bäst besvarar ischemifrågeställning och prognostiskt utfall av resp metod. o Akutstudie av infarkter för utvärdering av metodik (VävnadsDoppler, MR) och vänsterkammarremodelering. o CARDIPP-studiens utvärdering fortsätter (diabetes typ 2 i öppen vård) med förfinad värdering av diastolisk funktion. o Adenosinstress i MR-kamera Klaff- och hjärtmuskelsjukdom o Ekokardiografisk hjärtfunktionsbedömning av patienter med kronisk aortainsufficiens o Aortaklaffsjukdom, kammarfunktionens betydelse för det postoperativa resultatet, och påverkan på kammarfunktion av såväl kateterklaffbehandling som konventionell klaffkirurgi. o Myokardfibros vid aortaklaffsjukdom, studier med MR, ekokardiografi och arbetsfysiologi före och efter aortaklaffkirurgi o Högerkammarfunktion- utveckling av MR- metodik för värdering av högerkammarvolymer och funktion o Studier inom arytmogen högerkammarsjukdom. Samband mellan genotyp och fenotyp. Den fysiska aktivitetens betydelse för att utveckla sjukdom. Longitudinella studier av sjukdomsbärare och förstagradssläktingar. 11

Hemodynamik och hjärtsvikt o Implanterbara sensorer för monitorering av fyllnadstryck vid svår hjärtsvikt Arbetsfysiologi o Jämförande studier av arbetsfysiologiska tester på cykel respektive gångmatta, speciellt hos brandmän. o träning efter aortaklaffkirurgi, effekter på syreupptagningsförmåga o inverkan på hjärtats dimensioner och funktion av träning Kärlsjukdom och kärldiagnostik o Venfunktion hos patienter som genomgår öppen kirurgi alternativt RFablation pga venös insufficiens i v saphena magna o Plaqueframställning med non-invasiv metodik i samarbete med CMIV (ultraljud samt dubbelenergi CT, EPR) samt Trondheim Universitet även för visualisering av oxidativ stress (EPR-teknik). o Arterit Undersökning av centrala halskärl samt femoralis på arteritfrågeställning fortgår t.ex. PUVOMA-studien (före behandling av steroider) samt separat i en utvecklingsstudie ultraljud av a. temporalis. Nuklearmedicin. o Optimering av myocardscintigrafi o Lung- SPECT för bedömning vid KOL Undervisning Liksom tidigare har Fysiologiska kliniken tunga utbildningsuppdrag på många av HU:s utbildningslinjer. Klinikens BMA och läkare undervisar grupper av studenter på T3 och handleder T9- studenter under deras VFU. BMA-studenter från Högskolan i Jönköping har genomfört VFU i Linköping Kvalitetsarbete under 2014 Fysiologiska kliniken är ansluten till EQUALIS (extern kvalitetssäkring inom laboratoriemedicin i Sverige) inom områdena ekokardiografisk hjärtdiagnostik, ultraljudsdiagnostik av kärl, nuklearmedicinska undersökningar, och arbets- och lungfysiologi. Såväl läkare som BMA deltar i projektet. EQUALISverksamheten avseende ekokardiografi, kärldiagnostik och nuklearmedicin leds av läkare och sjukhusfysiker från Linköping. Arbetet med metodbeskrivningar och kompetenskort har prioriterats för att ge jämnare och god kvalitet samt bättre förutsättningar till uppföljning. Arbetet med kompetenskort är i princip avslutat och arbetet med metodbeskrivningar är på väg att färdigställas. För god kvalitet talar också en uppdaterad maskinpark inom kliniken. Förbättringsarbete enligt leanmetodik har blivit en naturlig del av arbetssättet och under året har flera arbetsprocesser genomlysts och förbättrats. Bemanningssituationen är fortsatt bekymmersam, vilket gäller såväl BMA som läkargruppen. Detta blir mycket tydligt sett utifrån dels ökad efterfrågan på undersökningar och ökad efterfrågan på specifik klinisk fysiologisk kompentens från kliniker med nära samarbete (ex radiologi, kardiologi, thorax-kirurgi, barnoch ungdomsmedicin osv), och dels den åldersstruktur som råder. Rekrytering är fortsatt ett högt prioriterat arbete. En s k dagsbarometer har införts, där medarbetarnas erfarenheter och synpunkter på arbetsdagen fångas upp. 12

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2014 Kliniken är väl representerad i styrelsen för Svensk Förening för Klinisk Fysiologi, då både vetenskaplig sekreterare och vice ordförande arbetar vid kliniken. Läkare vid kliniken har uppdrag inom Socialstyrelsen, samt i olika forskningsråd. Medarbetarperspektivet Kompetensförsörjning och kompetensutveckling är några av de absolut viktigaste utmaningarna för kliniken. Åldersstrukturen på såväl läkargruppen som BMA-gruppen innebär betydande pensionsavgångar under perioden 2014-16. Specialitetens nuvarande hemvist som del inom Bild och Funktionsspecialiteten kommer att ändras till att bli egen basspecialitet under 2015. En återgång till egen basspecialitet kommer att avsevärt underlätta rekryteringsmöjligheterna gällande ST-läkare. Möjligheten att rekrytera färdiga specialistläkare är inte stor, och gjorda försök har inte givit önskat resultat. Utbildning och examination av BMA med Fysiologi-inriktning har varit mycket låg under de gångna åren. Denna kommer att öka vid flera av landets utbildningsinstitutioner. Kliniken samarbetar bl a med Jönköpings Högskola för den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) och möjligheten av senare masterutbildning. Förutsättningarna för detta är goda då starkt intresse och engagemang redan finns för utbildningsfrågor, men också en medvetenhet om framtida möjliga rekryteringar, se ovan gällande åldersstrukturen. Nyrekrytering ställer också krav på gott omhändertagande och utvecklingsmöjligheter för den yngre medarbetaren. Kliniken har påbörjat arbetet med att inrätta en 50 % tjänst såsom instruktions-bma för att möta upp behov av utbildning för yngre medarbetare, men också kunna bistå klinikens utbildningsansvariga. Svårigheter har förelegat i att hitta tid för detta viktiga arbete, men nu ses bättre möjligheter. Vidare uppmuntras BMA i sin kompetensutveckling genom möjlighet till fördjupad kunskap inom olika områden och därmed erhålla rätt att självständigt besvara och slutsignera undersökningar. Ökad efterfrågan ses dels genom ökande volymer av redan etablerade undersökningsmetoder, och dels genom efterfrågan av nya/nyare undersökningsmetoder som MR och PET/CT. Här sker samarbete med radiologiska kliniken, vilket förväntas öka än mer särskilt den nya cyklotronen introduceras. Denna utveckling ställer krav på både tillräckligt antal medarbetare men också att medarbetaren har rätt kompetens. Under året har antalet tjänstgöringsdagar inom PET utökats, vilket ställt krav på upplärning och kompetensutveckling. Verksamheten kräver stora investeringar i högteknologisk utrustning, och arbetet med klinikens investeringsplan hålls ständigt uppdaterat. Det krävs också ökat samarbete med remittenterna för att kunna tillhandahålla rätt undersökning för aktuella frågeställningar. Projektet Framtidens US, FUS, kommer att kräva betydande investeringar, inte minst inom nuklearmedicin. 13

Kardiologiska kliniken Verksamheten på Kardiologiska kliniken Kardiologiska klinikens basala uppdrag är att bedriva hälso- och sjukvård inom området hjärtkärlsjukdomar hos vuxna kvinnor och män i alla åldrar. Trenden, med en förskjutning från yngre till äldre patientklientel, från tidigare år har stabiliserats under 2014 och över 48 % av våra patienter är nu 70 år eller äldre. Figur 1. Åldersfördelning slutenvårdspatienter Kardiologiska kliniken 2008-2014 Antal 1200 1000 800 969 1032 842 600 539 400 200 0 297 87 115 22 10-19 år 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år >80 år 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 I uppdraget ingår också att samverka med universitetet och bedriva en långsiktig utveckling, utbildning och forskning inom området hjärtkärlsjukdomar och härvid vara sydöstra sjukvårdsregionens naturliga kompetenscentrum. Kliniken har verksamhet av rikskaraktär (mitralisvalvulotomi, s.k. PTMV) och regionkaraktär (invasiv elektrofysiologi inkl. RF-ablationer, ICD-implantationer, kontroller och behandling av hjärtsvikt med biventrikulär pacemaker, mekaniskt hjälphjärta, transplantations- och PAH-verksamhet, alkhoholablationer, kardiogenetik) samt vård och behandling av patienter med aortadissektioner typ B men även länsövergripande verksamhet (kranskärlsröntgen, perkutana ingrepp i kranskärl (PCI), preoperativ klaffutredning och perikardtappningar) och verksamhet av närsjukvårdskaraktär (allmänkardiologisk sluten- och öppenvård, pacemakerimplantationer och kontroller, hjärtprevention och rehabilitering). Den senare omfattar endast en mindre del av klinikens omslutning och berör framför allt patienter i centrala distriktet, för pacemakerimplantationer även patienter i västra distriktet. Det är framför allt patienter aktuella för hjärtprevention och rehabilitering samt besök till hjärtsviktsmottagningen som är beroende av att vården kan erbjudas med geografisk närhet. Ungefär 2/3 av patienterna som inläggs på kliniken är akuta. Det innebär 7 patienter/dygn där 3 kommer från akutmottagningen och 4 direkt via ambulans eller akut från regionens åtta övriga sjukhus. Nedan presenteras öppenvårdsverksamheten (tabell 1), antal vårdtillfällen (tabell 2) och medelvårdtid (tabell 3). 14

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2014 Tabell 1 Öppenvårdsverksamheten 2012 2014 Sjukgymnastik: 3685 st. (2011: 2022 st. 2012: 3522 st. 2013: 3735 st.) Dietist: 461 st.. (2011: 451 st. 2012: 522 st. 2013: 486 st.) Kurator: 126 st. (2011: 104 st. 2012: 68 st. 2013: 90 st.) Genomförda läkarkonsultationer: 914 st. (2011: 610 st. 2012: 776 st. 2013: 666 st.) Kliniken består av en hjärtintensivvårdsavdelning, HIA, och två vårdavdelningar, avdelning 7 och avdelning 8, totalt 39 vårdplatser, där 13 är av typen femdygnsvård och övriga 26 är ständigt öppna. Tabell 2. Antal vårdtillfällen 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 HIA 951 1426 1043 872 848 775 722 Avd 7 1967 1604 1834 2014 2098 2196 2203 Avd 8 1197 1031 1135 1052 1180 1086 987 Summa antal vårdtillfällen 4115 4061 4012 3938 4128 4057 3912 Tabell 3. Medelvårdtid (antal dagar) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 HIA 2,1 3,0 2,6 2,2 2,2 2,6 2,6 Avd 7 3,2 2,5 3,0 3,1 3,1 2,9 3,1 Avd 8 2,1 1,7 1,9 2,2 2,1 2,2 2,4 Medelvårdtiden var oförändrad på 2,6 dagar perioden 2010 2013 men för 2014 ses en ökning till 2,8 dagar. 15

Sedan fem år (1 februari 2010) finns på Seldingerenheten sex fullutrustade lab; ett PCI-lab, ett lab delat PCI/VOC, ett röntgeninterventionslab, ett kärlkirurg lab, två elfyslab där ett av labben också används för pacemaker- och ICD-inläggningar. Det finns även ett mindre, inte fullt utrustat lab (lab 4 b), där vissa enklare interventioner utförs inkluderande elkonverteringar. Den 31 mars 2014 öppnades ännu ett fullutrustat lab, lab 7 på Vrinnevisjukhuset i Norrköping, ViN. Detta är ett PCI-lab som till huvuddelen bemannas av personal från Kardiologiska kliniken US. Ett mindre antal sjuksköterskor kommer också från Kardiologiska kliniken ViN. På Seldingerenheten finns också en poliklinisk del med sju sängplatser, fem vilstolsplatser, reception, in- och utskrivningsmöjligheter. Under året har klinikens samtliga fyra sektioner arbetat intensivt med sina olika vårdprocesser och andelen patienter som kan hanteras polikliniskt och som alltså har Seldingerenheten som bas har fortsatt att öka. Utvecklingen är att allt fler patientgrupper har kunnat polikliniserats och för 2014 noteras en ökning på 13 %. Nya patientgrupper som kan polikliniseras tillkommer under hand. Under året har vi också utvecklat en övervakningsenhet genom att inrätta två observationsplatser som går under begreppet TÖVA. Här kan patienter som till exempel varit sövda under intervention få postoperativ övervakning och efter några timmar direkt kunna flyttas till vanlig vårdavdelning för mobilisering. Totalt har 224 patienter under året varit observerade på denna enhet. En projektgrupp har tillsats under året och haft många möten. Mars 2015 planeras byggstart av Seldinger arytmilab 8, i anslutning till lab 5 och 6. Planerad invigning är 1 oktober 2015. Tabell 4. Antal patienter som handlagts via Seldingerenhetens övervakningssal, ÖVA 2010 2014 16

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2014 Samarbetet inom kardiogenetik har utvecklats ytterligare under året. Kardiogenetikmottagningen ligger på kardiologmottagningen. En läkare har under året tagit Svenska Cardiologföreningens specialistexamen i kardiologi. Under året har det varit en mycket stor aktivitet i ett stort antal förbättringsprojekt. Mer att läsa om dessa finns på: http://lisa.lio.se/startsida/verksamheter/hmc/kardiologiskakliniken/verksamhetsutveckling/ (intranätet) Forskningsaktiviteten är mycket hög på kliniken. För närvarande har vi fem professorer, sju docenter på kliniken. 28 medarbetare är disputerade och totalt har vi 9 doktorander, vilket är rekord. Under året har klinikens medarbetare haft 52 doktorandhandledaruppdrag, 4 opponentsuppdrag vid disputationer, 9 interna betygsnämndsuppdrag och 12 externa betygsnämndsuppdrag. Dessutom 9 sjukhusexterna nationella uppdrag t ex Socialstyrelsen, SBU och SKL samt 13 sjukhusexterna FoU-uppdrag relaterade till nationella forskningsråd eller stiftelser till exempel VR, ALF-bedömningar på andra lärosäten mm. Kvalitets- och utvecklingsmål, tillgänglighet Kliniken har under året arbetat med olika kvalitetsmål. Dessa följer vi månatligen och registreras i klinikens Analys- och utvecklingsportal. Vi har såväl övergripande kvalitetsmål som sektionsvisa. Vad gäller ablationerna är våra resultat bra vid en nationell jämförelse. Vårt kvalitetsmål avseende komplikationsfrekvens vid förmaksflimmerablation (< 4 %) uppnåddes under 2014. Efter en grundlig genomgång av rutiner med efterföljande förändringsarbete noterade vi glädjande en avsevärd förbättring under 2013 och att denna kvarstår under 2014 med en halvering av komplikationerna jämfört med tidigare. Sedan 2012 har vi en kvalitetssjuksköterska som arbetar med att utbilda medarbetarna i kvalitetsregistrering, ger återkoppling på våra egna resultat etc. Universitetssjukhuset utsågs till Sveriges bästa universitetssjukhus i Dagens Medicins rankning 2014: Sjukhuset ligger långt fram när det gäller bland annat medicinsk kvalitet och väntetider på akuten. Man har god koll på ekonomin och är starka på områden som hjärtsjukvård och stroke. Klinikens mottagning fick väldigt bra resultat (bäst i landstinget) i den nationella patientenkäten för öppen specialiserad vård. Hälso- och sjukvårdsnämndens presidium uppmärksammade detta med ett möte på mottagningen 27 november och bjöd på tårta. Kliniken fick 95 av 100 möjliga på en PUK-skala, Patient Upplevd Kvalitet. Parametrar som mäts i SKL:s nationella patientenkät är bemötande, delaktighet, information, tillgänglighet, förtroende, upplevd nytta, rekommendation till andra samt helhetsintryck. Under året har vi haft fortsatt fokus på tillgängligheten. Avseende nybesök har vi hela tiden legat bättre än målnivå. Avseende tillgängligheten för åtgärder har även denna förbättrats genom en rad åtgärder såsom helgablationer, remittering av 10 st förmaksflimmerablationer till Stockholm samt extra pacemakeroperationer på kvällar. 17

Jämförelser över åren Hälso- och sjukvårdens prestationer mäts traditionellt i två administrativa begrepp, vårdtillfällen och besök. Sedan 2001 samlas årligen in uppgifter om prestationer och kostnader från landstingen enligt en detaljerad verksamhetsindelning. Denna möjliggör en betydligt mer nyansrik beskrivning av hälso- och sjukvårdens prestationer. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har samarbetat med Socialstyrelsen för att få ett fullständigt nationellt beskrivningssystem (Norddrg) för sluten- och öppenvård vid sjukhus. DRG står för Diagnos Relaterade Grupper och är ett sätt att gruppera vårdtillfällena efter sjukdom (diagnos), medicinska åtgärder (exempelvis interventioner) och komplikationer men också efter hur resurskrävande patienterna är. I nedanstående tabell beskrivs medelvårdtider och genomsnittskostnader, kostnad per patient (KPP) för åren 2011-2014. Tabell 5. Jämförelse nyckeltal Kardiologiska kliniken US 2011-2014. Patienter tillhörande E-län inom ischemiprocessen vårdas numera på sitt hemmasjukhus. Detta innebär att Kard US antal kontakter gått ner med ca 3 %. Istället vårdas fler patienter inom processerna Arytmi, Pacemaker och ICD som har en ökning med 12 %. Inom Arytmi görs numera fler ingrepp med hjälp av så kallad Carto och Kryometod vilket förklarar ökningen av DRG kostnaden mellan år 2014 och 2013. Inom Sviktsektionen vårdas allt fler patienter med s k PAH läkemedel vilket medför att denna patientgrupp är relativt dyr inom VOC processen har man haft färre så kallade PTMV ingrepp vilket medför en lägre DRGkostnad för denna sektion. Se tabell 5 och 6. 18

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2014 Tabell 6. Jämförelse nyckeltal Kardiologiska kliniken US 2013-2014. Källa KPP Rapportkub. 19

Bröstsmärta Kranskärlssjukdom Diagnostik, vård och behandling Slutenvårdsavdelning 8 och öppenvårdsavdelningen (ÖVA) på Seldingerenheten (5-dagarsvård) har under året fortsatt haft en central funktion för flödet av kranskärlsjuka patienter. Utvecklings- och förändringsarbeten pågår kontinuerligt. Sammanlagt har 574 vårdtillfällen noterats på avd 8 med en medelvårdtid på 2.3 dygn. På ÖVA vårdades 634 kranskärlspatienter varav 83 instabila från LiM och 61 från ViN. I Linköping vårdades under år 2014 totalt 1734 patienter med diagnosticerad kranskärlssjukdom eller för uteslutande av detta, varav 37 % kvinnor. Medianvårdtiden var 3 dygn och medelåldern 68 år. Totalt har 622 patienter vårdats för hjärtinfarkt (37 % kvinnor) vilket motsvarar 36 % av kranskärlspatienterna som vårdats inneliggande. Medianvårdtiden för hjärtinfarktpatienter har varit 4 dygn. Av patienter med hjärtinfarkt hade männen en medelålder på 67 år och kvinnorna 75 år. Mera detaljerad åldersfördelning framgår av figur 1och 2. Figur 1. Ålder ( i %-andel) på de vårdade kranskärlspatienterna 20

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2014 Figur 2. Ålder (i %-andel) på de vårdade hjärtinfarktpatienterna Av hjärtinfarkterna har 254 patienter under året vårdats med tecken på stor hjärtinfarkt, s.k. STEMI. Av dessa patienter kom 88 från Linköping, 89 från Norrköping och 64 från Motala, 11 patienter kom från Kalmar läns landsting och 2 från övriga landsting. Kvinnor utgjorde 37 % av population. Medelåldern var 68 år (spridning 19-94 år), varav 33 % var över 75 år. Majoriteten av patienterna (57 %) kom under jourtid men bara 18 % mellan kl. 22 och 07. Kvalitetskontroll I stort sett samtliga kranskärlspatienter i landet registreras i SWEDEHEART, ett nationellt kvalitetsregister som innehåller 4 olika register (RIKSHIA = bröstsmärtepatienter, SCAAR = kranskärlsröntgen och intervention (PCI), SEPHIA = rehabilitering och sekundärprevention, thoraxkirurgiska registret). Som en del i kvalitetsarbetet för hjärtinfarktvården kan man via SWEDEHEART se hur man behandlat patienter med hjärtinfarkt avseende ett antal nationella kvalitetsparametrar. Andelen patienter under 80 år som enligt nationella riktlinjer uppfyller kriterierna för att erhålla en viss utredning eller behandling analyseras. De nationella målvärdena markeras som godkänd nivå över grön linje och acceptabelt över röd linje. Nedan redovisas resultat från Linköpings primära upptagningsområde, Östergötlands län respektive riket i figur 3. I samtliga variabler utom en ligger Linköping över eller mycket nära godkänd nivå. Som en del i kvalitetsarbetet görs årligen en genomgång på individnivå för att undersöka orsaker till att en patient inte fått en viss behandling. Extern monitorering av data sker kontinuerligt och visar mycket god överensstämmelse mellan journaldata och SWEDEHEART-data. En mera systematisk återkoppling av data från SWEDEHEART sker kontinuerligt på klinikmöten av olika slag. Syftet med detta är att ytterligare motivera kvalitetsarbete och ge återkoppling för det goda arbete som medarbetarna utför. 21

Figur 3. Kvalitetsparametrar enligt Swedeheart för hjärtinfarktpatienter under 80 år Ett annat viktigt kvalitetsmått på infarktvård är överlevnad efter behandling (figur 4). Då andelen patienter som avlider är få, kan enstaka dödsfall påverka resultatet för ett enskilt år relativt mycket. Resultatet bör därför tokas med försiktighet. Ett-års-mortalitet avser år 2014 (figur 5). Figur 4. Sjukhusmortalitet vid hjärtinfarkt för Linköping respektive hela Sverige 2014 (%) 22

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2014 Figur 5. 1-årsmortalitet vid hjärtinfarkt (<80 år) vid sjukhus i Sverige 2013 23

Kranskärlsutredningar Under 2014 utfördes 2174 procedurer (kranskärlsröntgen (koronarangiografi) och/eller intervention (PCI)) på 1814 unika individer. Datortomografisk teknik användes hos 561 patienter. Total utfördes 1863 koronarangiografier vilket är en ökning med 10,7 % jämfört med förra året. Vi ligger något över genomsnittet i Sverige (figur 6). Ökningen beror sannolikt på större tillgänglighet sedan ett nytt PCI-lab tagits i bruk i Norrköping i april 2014. Fördelningen på olika indikationer är oförändrad jämfört med tidigare (figur 7). Den största andelen utgörs av patienter med instabil angina/ NSTEMI. Den absolut vanligaste indikationen för DT kranskärl var oklara bröstsmärtor, följt av klaffutredning. Av alla undersökta med invasiv teknik hade 27 % normala kärl (vid DT kranskärl 83% ). A. radialis dominerade som punktionsställe (ca 73 %) jämförbart med riket i övrigt. Stråldosen (medel) för endast invasiv angiografi var 2133 μgym2 (något under riksgenomsnittet 2204 μgym2). Komplikationsfrekvensen är oförändrad jämfört med 2 året innan. Ca 5 % av patienterna får någon form av komplikation under eller efter proceduren. Den absolut vanligaste invasiva komplikationen är någon form av blödning. Komplikationer vid DT kranskärl inträffade i 3 fall (en hemodynamisk och 2 lätt/måttlig allergisk reaktion). Beslut efter genomförd kranskärlsutredning framgår av figur 8. Figur 6. Antal invasiva koronarangiografier per 100 000 invånare 500 450 400 431 421 350 300 250 200 150 100 50 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Östergötland Sverige 24

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2014 Figur 7. Indikation för invasiv kranskärlsröntgen vid Kardiologiska kliniken, Linköping 50 % 45 40 35 39 30 25 20 15 10 5 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Instabil angina/nstemi Akut hjärtinfarkt Stabil angina Klaffutredning Oklar bröstsmärta 22 16 7 Figur 8. Beslut efter invasiv koronarangiografi % 70 60 61 50 40 30 20 24 10 0 10 3 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 PCI Med beh CABG Klaffbehandling (kirurgi, percutant ingrepp) 25

Perkutana kranskärlsinterventioner (PCI) Under 2014 utfördes 1138 PCI-ingrepp, procentuellt något fler PCI än i resten av landet. Huvudsakligen beroende på fler primär-pci vid STEMI (figur 9). Kompletterande diagnostik i samband med kranskärlsröntgen har varit oförändrad under året, 481 patienter genomgick någon form av diagnostik efter angiografi och i 250 fall utfördes enbart diagnostik. Av dessa kompletterande undersökningar utgör de intrakoronara tryckmätningarna de flesta men även OCT (optisk coheranstomografi) har bidragit till diagnostiken (54 patienter). Figur 9. Antal PCI per 100 000 invånare 300 250 200 263 221 150 100 50 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Östergötland Sverige Någon form av komplikation under eller efter PCI-proceduren inträffade hos 10 % av patienterna. Detta har ökat något jämfört med året dessförinnan, troligen p.g.a. att flera komplicerade PCI med t.ex. CTO utförts. Medelstråldosen var 5459 μgym2 vilket kan jämföras med 6440μGym2 för hela landet. I Linköping behandlas ca 90 % av patienterna med DES. Denna andel har stigit kraftigt i landet (figur 10). Läkemedelsstentar (DES) lanserades 2002. Under 2006 uppmärksammades dock att det fanns en risk för sen stenttrombos vid användningen av förstagenerationen DES. Andra generationens DES har i olika studier och även hos oss visat klart lägre trombosrisk. Dessutom antyder data från SCAAR en lägre mortalitet vid användandet av dessa stentar jämför med icke läkemedelsstent. Vi anser att den klart lägre risken för restenos och indicier på lägre mortalitet motiverar en hög användning av DES. I Linköping behandlas ca 92 % av patienterna med DES vilket är exakt samma andel som landet i övrigt (figur 10). 26

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2014 Figur 10. Andel drug eluting stents av inlagda stent % 100 90 92 92 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Östergötland Sverige Antal stent i snitt per stentingrepp var 1,4 hos oss jämfört med 1,6 i Sverigegenomsnittet. Detta kan åtminstone delvis förklaras av vår stora användning av läkemedelsballong (DEB) under 2014 och 2013 i Linköping (362 respektive 255 st DEB). Rotablatorbehandling är en avancerad teknik som med hjälp av en borr kan pulvrisera förkalkade plaque i kranskärlen. Tekniken möjliggör behandling av stenoser i kranskärlen där konventionell PCI behandling inte lyckas få till ett bra resultat. PCI med rotablator utfördes på 35 patienter. Kronisk total ocklusion av kranskärlet (CTO) är vanligt förekommande i en kranskärlssjuk population. Studier och vår egen erfarenhet pekar på att ca 25-30 % av patienter med kranskärlsjukdom har en CTO. Sådana lämnas ofta obehandlade p.g.a. tekniska svårigheter att utföra PCI. En tidigare låg lyckandefrekvens och en rädsla för komplikationer har gjort att man endast i få fall försökt öppna upp dessa lesioner med perkutan teknik. Studier har dock visat att om man lyckas öppna ocklusionen och behandla med DES så minskar patientens kärlkrampsbesvär. Dessutom verkar vänsterkammarfunktionen förbättras och data antyder att dödligheten på lång sikt kan reduceras. Internationell erfarenhet har visar att dedikerade CTO-program ökar möjligheten till framgång utan större risk för komplikationer jämfört med vanlig PCI. Under 2012 startades i Linköping ett dedikerat CTO-program som har vidareutvecklas under 2013 och 2014. Uppföljning/mottagning Mottagningsverksamheten, inklusive hjärtprevention (HPR) har fortlöpt på sedvanligt sätt med totalt 1361 individuella läkarkontakter och 5417 sjukvårdande behandlingskontakter. Utöver detta har Hjärtskola respektive sjukgymnastisk behandling bedrivits i grupp engagerande mer eller mindre hela HPR-teamet. Måluppfyllelse av LDL-cholesterol (<1.8 eller > 50 % sänkning) och rökstopp, är den SEPHIA-variabel som visat störst förbättring under året. Kvalitetsindex har förbättrats betydligt jämfört föregående år. 27