Skickas till Robertsfors kommun Socialförvaltningen Storgatan 13 915 81 Robertsfors Ansökan om godkännande som leverantör av hemtjänst i valfrihetssystem i Robertsfors kommun 1. Sökande företag Företagets namn Organisationsnummer Utdelningsadress Postnummer Hemsida Postadress Plusgiro/bankgironummer 2. Kontaktperson, behörig företrädare avseende avtal För- och efternamn Befattning Telefonnummer E-postadress 3. Geografiskt område Ansöker om att bedriva hemtjänst i 1. Hela kommunen 2. Robertsfors med omnejd 3. Ånäset med omnejd 4. Bygdeå med omnejd 4. Kapacitetstak Ange eventuellt kapacitetstak i antal timmar/månad www.robertsfors.se Robertsfors Kommun Storgatan 13, 915 81 Robertsfors Växel +46(0)934-140 00 Fax +46(0)934-140 14 E-post kommun@robertsfors.se
Checklista för ska-krav. Vi accepterar och ansvarar för att de angivna ska-kraven och villkoren i följande punkter i förfrågningsunderlagets text är uppfyllda. Vi bifogar efterfrågade bilagor. 2 Allmän information Följande bilaga bifogas 2.3 Ansökansutformning Kopia på registreringsbevis Kopia på F-skattsedel Skatteverkets Blankett SKV 4820 Kopia på giltig ansvarsförsäkran För Lov ifyllt intyg/sanningsförsäkran Handlingar ovan ska innan avtalstecknade vara kommunen tillhanda 2.4 Leverantörs krav Produktblad enligt mall 2.5 Grund för godkännande 2.6 Kris och Beredskap 3 Affärsmässiga villkor 3.1 Avtalstid 4. Ersättning 4.1 Lokalsamverkan punkt 4.2 Förbrukningsmaterial 4.3 Arbetstekniska hjälpmedel 4.7 Utbetalning av ersättning 4.12 Byte av driftsansvarig 4.13 Skadeståndsskyldighet 4.14 Fullgörandegaranti 4.15 Försäkringar 4.16 Förändringar av kapacitetstak 4.17 Avtalsbrott 5 Uppdragsbeskrivning, omfattning 5.2 Omfattning, utförande 5.2.1 Serviceinsatser i ordinärt boende 5.2.2 Personlig omvårdnad i ordinärt boende 5.3 Tilläggstjänster 5.3.1 Information till kund om tilläggstjänster
6. Krav på leverantör Följande bifogas 6.1 Lagar, förordningar, föreskrifter och allmänna råd 6.2 Kvalitetskrav Beskrivning av rutiner för: Samverkan Synpunkter och klagomål Fel och brister Allvarlig missförhållanden Bemanning kompetens Rekrytering och introduktion av personal Sekretess och tystnadsplikt. 6.3 Val av leverantör och beställning 6.3.1 Kund har rätt att byta leverantör 6.3.2 Val av leverantör under sjukhusvistelse 6.4 Genomförandeplan 6.5 Viktförändring hos kund Beskrivning av rutiner för: Viktförändring hos kund 6.6 Måltider Beskriv hur ni tänker arbeta för att uppfylla : Personalens kunskaper om mathantering etc. 6.7 Hygienrutiner 6.8 Permanenta förändringar av service och omvårdnadsbehov eller delegerade HSL-insatser 6.9 Akuta ärenden 6.10 Underleverantörer 6.11 Kvalitetssäkring och trygghet för kunden 6.11.1 Nyckelhantering Beskrivning av rutiner för: Nyckelhantering 6.11.2 Egna medel 7. Hälso- och sjukvård 7.1 Hälso- och sjukvårdsinsatser 7.2 Samarbete med hälsocentral och övrig Hälso- och sjukvård 7.3 Delegerad och instruerad hälso- och sjukvård 7.4 Anmälan om avvikelser 8. Dokumentation 8.1 Dokumentation av insatser 8.2 Förvaring av akter
9. Personal Följande bifogas 9.1 Verksamhetsansvarig Dokument som anger vem som är eller ska bli verksamhetschef. Meritförteckning som visar relevant utbildning och yrkeserfarenhet Kopia på betyg/examensbevis Tre referenser som styrker sökandes lämplighet och kompetens för uppdraget.(namn och kontaktuppgifter, inkl e-postadresser) Utdrag ur belastningsregister 9.2 Utbildning och kompetens Förteckning över personalens kompetens Beskrivning av personalen möjlighet till fortbildning, kompetensutveckling och handledning. 9.3 Lagar och avtal Bevis på att kollektivavtal tecknats. 9.4 Tystnadsplikt 9.5 Meddelarfrihet 9.6 Anmälningsplikt 10. Insyn och uppföljning 10.1 Allmänhetens rätt till insyn 10.2 Uppföljning av verksamhet 10.3 Statistik 10.4 Verksamhetsberättelse 11. Leverantörens åtaganden i vissa situationer 10.1 Allmänhetens rätt till insyn 10.2 Uppföljning av verksamhet 11.1 Ansvar för utskrivningsklara patienter 11.3 Anlitande av tolk 11.4 Läkare/sjukhusbesök 11.5 Miljöpåverkan 11.6 Störningar 12 Information och marknadsföring 12.1 Information 12.2 Informationsöverföring
Sanningsförsäkran av behörig person Sanningsförsäkran enligt 7 Kap 1-2 LOV Jag som behörig företrädare intygar genom min underskrift att vårt företag och dess företrädare Inte är i konkurs eller likvidation, är under tvångsförvaltning eller är föremål för ackord eller tills vidare har inställt sina betalningar eller är underkastad näringsförbud. Inte är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord eller annat liknande förfarande. Inte genom lagakraftvunnen dom är dömd för brott avseende yrkesutövningen. Inte har gjort sig skyldig till allvarligt fel i yrkesutövningen. Har fullgjort sina åligganden avseende socialförsäkringsavgifter och skatt i hemlandet eller annan stat inom ESS- området. Inte i något väsentligt hänseende har låtit bli att lämna begärda upplysningar eller lämnat felaktiga upplysningar som begärts med stöd av ovanstående paragrafer. Samtliga uppgifter i detta ansökningsformulär samt de bilagor som bifogas till ansökan är aktuella, sanningsenliga och korrekta. Denna underskrift gäller för samtliga sidor i ansökningsformuläret. För företag Underskrift behörig företrädare Befattning Namnförtydligande Ort och datum