Kloka Listan 2012 Expertrådet för urologi Stockholms läns läkemedelskommitté
Inga ändrade rekommendationer till Kloka Listan 2012 1
Godartad prostataförstoring ALFA-1-RECEPTORBLOCKERARE alfuzosin Alfuzosin, Danafusin, Lafunomyl 5-ALFA-REDUKTASHÄMMARE finasterid Finasterid Vid prostata >30 g alt PSA >1,5 ng/ml
Alfablockare är ett förstahandsmedel vid LUTS (lower urinary tract symptoms) orsakad av godartad prostataförstoring. Preparatet åstadkommer en avslappning av glatt muskulatur som finns i blåshals och i prostatavävnaden. Effekten är snabbt insättande. Förbättring för patienten kan noteras redan inom en vecka och är bestående åtminstone några år. Preparatet, till skillnad från 5-alfareduktashämmare, påverkar inte progressen av sjukdomen, varför behov av kompletterande behandling, exempelvis kirurgi på sikt kan föreligga. Risken för blodtrycksfall är liten och preparatet behöver inte titreras upp. Alfuzosin-preparat ingår i olika utbytesgrupper och är därför inte generellt utbytbara sinsemellan. Generisk substitution tillämpas inom respektive utbytesgrupp vid expedition på recept. XatralOD bedöms inte utbytbart mot alfuzosingenerika eftersom drageringen är annorlunda konstruerad. Expertrådet har dock inte funnit några övervägande skillnader effektmässigt t mellan Xatral OD och andra alfuzosingenerikapå ik marknaden. Finasterid är endast indicerat vid dokumenterat förstorad prostatakörtel (>30 g) motsvarande 1,5-2,0 i PSA och uteslutande av prostatacancer. Det dröjer 3-6 månader innan bästa effekt uppnåtts. En förbättring om 1-2 ml/s i flöde kan beräknas och en förbättring i symtom med 2-3 punkter på IPSS kan noteras. Preparatets största värde torde vara att det förhindrar ytterligare försämring av patientens symtom och därmed på sikt kan eventuell operation eller annan åtgärd undvikas. 2
Alfuzosin SLL, jan-sept 2011 Utbytbarhets -grupp Exempel Belopp kr Antal DDD Kr/DDD Grupp A Xatral OD Alfuzosin Winthrop 5 963 000 2 528 000 2,35 Grupp B Alfuzosin Hexal Alfuzosin ratiopharm Alfuzosin Stada 1 226 000 926 000 1,30 Danafusin Lafunomyl Grupp C Alfuzosin Actavis 319 000 175 000 1,82 Expertrådet rekommenderar grupp B
Förskrivning av och kostnad för de olika utbytbarhetsgrupperna av alfuzosin SLL, januari-september 2011 En definerad dygnsdos (DDD) för alfuzosin är 7,5 mg Drageringen är konstruerad på olika sätt i de olika grupperna, vilket gör att de inte är utbytbara enligt Läkemedelsverkets bedömning. Det är lägst kostnad för utbytbarhetsgrupp B, den rekommenderar vi. Fortfarande förskrivs dock mest i utbytbarhetsgrupp A, vilket ger en onödig kostnad för SLL. Grupp A är nästan dubbelt så dyr som grupp B. 3
Erektil dysfunktion PDE5-hämmare I första hand sildenafil Viagra I andra hand tadalafil Cialis
Nyss genomgången cerebral insult och samtidigt intag av nitropreparat är kontraindicerat. t Ingår inte i läkemedelsförmånen. Effektdurationen är cirka 6 timmar för sildenafil och cirka 36 timmar för tadalafil. Det är individuellt vilken substans som passar den ena eller den andra patienten bäst, det går inte att förutsäga. Om en substans inte fungerar hos en patient kan en annan göra det. Förskrivningen av alla PDE5-hämmare har ökat i Stockholm det senaste året, detta trots den förändrade rekommendationen på Kloka Listan 2011, då Levitra utgick. 4
Miljöklassificering PDE5-hämmare Substans Risk PBT Persistens Bioacku- mulation Toxicitet sildenafil Försumbar 2 0 0 2 tadalafil Försumbar 5 3 0 2 vardenafil Kan ej uteslutas 9* 3 3 3*
Miljöinformation har tillkommit för vardenafil, det fanns inte tillgängligt förra året. Vardenafil är bioackumulerande till skillnad från övriga PDE5-hämmare. Tadalafil och vardenafil är persistenta (svårnedbrytbara). Sildenafil är inte persistent. För vardenafil saknas vissa toxicitetsstudier. Studierna är inte gjorda på tre olika arter och därför anses toxicitetsvärdet osäkert. 5
Erektil dysfunktion PGE1-ANALOG alprostadil Bondil uretralstift Specialiserad vård alprostadil Caverject inj Caverject Dual inj
Bondil uretralstift är ett enklare sätt att applicera preparatet alprostadil i penis. Medlet verkar endast lokalt och ger således ingen systembiverkan. Kan fungera väl även när nerver är avskurna, till exempel efter kirurgiska ingrepp. Relativt stor risk (25%) för smärta i penis och underlivet. Preparatet ingår i läkemedelsförmånen. Caverject - Injektioner med alprostadil är förmodligen det mest effektiva medlet att åstadkomma en erektion. Erektionen varar mellan 20 minuter upp till flera timmar beroende på doseringen. Ingår i läkemedelsförmånen. Då medlen enbart verkar lokalt kan Caverject och Bondil övervägas vid samtidig behandling med nitropreparat. Ger inte sällan smärta i penis men detta kan förhindras om medlet i stället blandas med fentolamin. Liten risk för priapism i förekommer. Vid erektion som varat mer än 5 timmar måste sjukhus uppsökas för injektion av antidot (adrenalin alternativt efedrin). Caverject ska p g a administrationssättet ges med försiktighet vid samtidig antikoagulantiabehandling. 6
Trängningar och trängningsinkontinens Trängningar / trängningsinkontinens solifenacin Vesicare tolterodin Detrusitol Detrusitol SR Upptas inte på Kloka Listan: fesoterodin Toviaz
Antimuskarinderivat är förstahandsfarmaka vid behandling av syndromet överaktiv blåsa som utmärkes av täta urinträngningar, nokturi och risk för trängningsinkontinens och som drabbar drygt 15% av samhällets vuxna befolkning. Solifenacin och tolterodin SR har jämförts i en effektstudie där solifenacin funnits inte vara sämre än tolterodin SR. Några bedömbara jämförande studier med avseende på effekt vid överaktiv blåsa och urininkontinens med darifenacin och de befintliga preparaten på Kloka Listan finns inte. Valet mellan de olika antimuskarina preparaten p som rekommenderas på Kloka Listan bör lämnas fritt till förskrivande läkare, i första hand primärvårdsläkare. Medicineringen med preparatet borde ha pågått åtminstone 4-6 veckor innan en meningsfull utvärdering kan ske, förutsatt att inte allvarliga biverkningar har inträffat. Ifylld miktionslista bör göras såväl före, som under, liksom vid avslutande av eventuell behandling för att utvärdera behandlingseffekten. Risk för nedsättning av blåstömningsförmågan kan föreligga särskilt vid residualurin hos män. Substanserna solifenacin och tolterodin har likvärdigt pris. Antimuskarina läkemedel har viss effekt mot trängningsinkontinens. Effekten mot andra typer av inkontinens är blygsam eller svår att bedöma. Tolterodin 4 mg och fesoterodin 8 mg förefaller ha jämförbara effekter. Antikolinerga biverkningar såsom muntorrhet är vanligare för fesoterodin. Toviaz upptas ej till Kloka Listan 2012. 7
Läkemedel mot trängningsinkontinens (G04B) g g ( ) Antal DDD i SLL
Användningen av läkemedel mot trängningsinkontinens ökar. 8