Retrospektiv studie av crosslinkingbehandling (CXL) hos keratokonuspatienter

Örebro Universitet Läkarlinjen C-uppsats, 15 hp Juni 2017 Retrospektiv studie av crosslinkingbehandling (CXL) hos keratokonuspatienter Version 2 Författare: Victoria Hogrell Handledare: Karim Makdoumi, Överläkare USÖ Ögonklinik 1

Abstract: Introduction: Crosslinking (XCL) is a method to treat keratoconus amongst other progressive eye conditions, through application of riboflavin solution to the eye which is activated by UVA-light exposure. We are to follow-up CXL treated keratoconus patients in order to investigate the long-term results. Objective To investigate the long-term results of corneal collagen crosslinking treatment. Method Retrospective study of all patients treated at Örebro University Hospital during the year of 2014. Before and after CXL treatment all patients were examined. Pre-and postoperative mean values were compared. Results 29 number of patients met the criteria to be included in the study. 17 % of the subjects were females and 83 % men. The median age amongst the patients was 22 years old and the median follow-up time was 34 months. 41% of all included patients showed no sign of progression of disease and 2 of all included patients experienced post-operative complications. Pre-operative mean k-max was 59.05 D and post-operative was 55.87 D. Mean pre-operative spherical equivalent was -2.23 respectively post-operative -1.95. Conclusion Corneal collagen crosslinking treatment is an effective and important treatment of keratoconus as it halts the progression of the disease and may even result in regression. Key words: Collagen crosslinking, CXL, progressive keratokonus, ultraviolet irradiation. 1

Förkortningar CXL Collagen cross-linking KC Keratoconus/Keratokonus UCVA Uncorrected Visual Acuity USÖ Universitetssjukhuset Örebro LASIK Laser-assisted in situ keratomileusis Ordlista Visus Synskärpa. K-max Maximal krökningsradie av den främre hornhinnans yta. Refraktionsvärde En sfärisk kraft. Den algebraisks summan av sfärens värde adderat med halva det cylindriska värdet. Pachimetri Mätning av hornhinnans tjocklek. Haze Disigheter i hornhinnan. 1

Innehållsförteckning Abstract:... 1 1 Bakgrund... 2 2 Syfte & Frågeställning... 5 Syfte... 5 Frågeställning... 5 3 Metod... 5 3.1 Inklusions och exklusionskriterier... 6 3.2 Behandlingsprocedur... 6 3.3 Statistisk analys... 7 3.4 Etiskt övervägande... 7 4 Resultat... 8 5 Diskussion... 11 6 Slutsats... 13 7 Tack... 13 8 Referenser... 14 1

1 Bakgrund Keratokonus (KC) är en progredierande ögonsjukdom resulterande i para-central uttunning av kornea (hornhinnan, den främre delen av ögat) och vidare sekundär ektasi. Detta kan resultera i suddig syn, dubbelseende, närsynthet, astigmatism och ljuskänslighet. Vanligtvis är sjukdomen bilateral men assymetrisk. Sjukdomen drabbar yngre patientgrupper och debuterar ofta i puberteten. Detta med en efterföljande sjukdomsprogression på 10-20 år, varpå tillståndet tenderar att stabiliseras. Keratokonus utgör den vanligaste korneala dystrofin med en prevalens på ungefär 1 av 1800 individer. Tillståndet drabbar båda könen och individer av alla olika etniciteter [1-3]. Patienter med keratokonus upplever ofta att sjukdomen påverkar deras livskvalité negativt, då life impairment score motsvarar grad 3-4 åldersrelaterad makuladegeneration [4]. Vidare indikerar studier att genetiska faktorer spelar en stor roll då cirka 10% av keratakonusdrabbade har en familjehistorik av sjukdomen [5]. En ökad proteinas aktivitet och minskad aktivitet hos proteinas inhibitorer har identifierats i hornhinnor drabbade av keratokonus, med ökad stromal proteinnedbrytning resulterande i minskad biokemisk stabilitet och korneal uttunning [6,7]. Det verkar finnas ett omvänt förhållande mellan allvarlighetsgraden av sjukdomen och diabetes [8]. Behandling av keratokonus beror på allvarlighetsgraden och storleken på den oregelbundna astigmatismen. Mildare fall korrigeras med glasögon och mjuka toriska kontaktlinser. Vid progressiv sjukdomsbild blir hornhinnan mer oregelbunden och rigida gaspermeabla linser krävs [9]. Hos cirka 15-20% av keratokonuspatienter blir kirurgisk åtgärd nödvändig, vanligtvis keratoplastik. Detta som ett resultat av kontaktlinsintolerans, korneal ärrvävnad och uttunning. Inga av dessa åtgärder behandlar dock den underliggande orsaken till den sjukdomen och dess progression. Enbart med korneal crosslinking (CXL) kan sjukdomsprocessen saktas ner, avstanna och faktiskt till viss grad gå i regress [10, 11]. Det primära syftet med kollagen crosslinking är att öka styrkan hos korneas stroma och på så vis stabilisera sjukdomsprocessen. Fördelarna med crosslinking är att proceduren är minimalt invasiv, säker, effektiv och potentiellt sätt kan förhindra behovet av korneatransplantation. 2

Vidare påverkar CXL inte efterföljande kirurgiska åtgärder om så vore nödvändiga och interfererar heller inte med eventuella framtida korneatransplantationer [12]. För att erhålla en förstärkning av den korneala vävnaden kombineras riboflavin med ultraviolett A ljus (UVA). Riboflavin spelar rollen som fotosensitiserare i fotopolymeriseringsprocessen och ökar i kombination med UVA bildningen av intra-och interfibrillära kol-baserade kollagena kovalenta bindningar. Detta i en process som ännu ej är fullt klarlagd [13]. Studier visar att i den tidiga aeroba fasen av crosslinkingprocessen exciteras riboflavinmolekyler till enkla eller trippla stadiet och stromala proteiner genomgår en fotosensitiserings oxidation. Detta via en växelverkan med reaktiva syreradikaler [14]. Under den andra, anaeroba, fasen (då syre är kraftigt reducerat) interagerar det korneala stromat med reaktiva joner. Denna fotokemiska reaktion resulterar i en ökad korneal stelhet, ökad tjocklek av kollagena fibrer och resistens mot enzymatisk degradering. Följderna är stromal svullnad och maximal permeabilitet, framförallt i främre stromat [15]. I nuläget är det svårt att bevisa den fotokemiskt inducerade effekten av CXL genom infärgningsmetoder eller mikroskopiska tekniker. CXL verkar dock inducera vissa förändringar i kollageninnehållande vävnad vilket indirekt visar på crosslinkingeffekter [16]. Mätningar av stresstålighet på mänsklig-och griskornea har påvisat en ökad korneal stelhet efter CXL-behandling. Det är särskilt betydande i hornhinnor med högre kollagen densitet och i äldre vävnader [17, 18]. Crosslinking har gått från att vara ett intressant koncept och introducerades i klinisk verksamhet i slutet av 1990-talet, då det modifierade den konservativa behandlingsformen av sjukdomstillstånd i kornea, såsom kontaktlinser och korneal transplantation. Detta genom möjligheten att stärka själva korneala vävnaden [19]. Termen cross-linking refererar till själva formationen av kovalenta bindningar mellan långa molekylkedjor. Intermolekylär 3

crosslinking ökar stelheten hos ett material och utgör även en del av det naturliga åldrandet i det korneala stromat [17, 20]. Få större retrospektiva studier med syftet att granska långtidsresultat av CXL med särskilt avseende på progression på sikt har hittills gjorts. Då den korneala hornhinnan kan bli uttunnad på grund av nedsmältning finns en teoretisk risk att bland annat endotelcellsskada uppkommer i samband med CXL-behandling med efterföljande kornealdekompensation. Den ursprungliga indikationen vid CXL förutsätter därför en hornhinnetjocklek som överstiger 400 µm [21]. Den teoretiska risken kring nedsmältning av hornhinnan grundar sig i att ultraviolett A ljus inducerar apoptos hos keratinocyter. Detta i en process som fortsätter postoperativt med en topp 24 timmar efter behandlingen. Vid korneal tjocklek <400µm kan apoptotiska förändringar identifieras även i det endoteliala lagret. Tjockleken hos kornea och strålningens energidensitet avgör skadans djup, med ökad skada vid mindre tjocklek och högre strålintensitet. Vid crosslinkingbehandling enligt standardprocedur av stråldos och korneal tjocklek rapporteras ingen endotelskada, då förändringarna är så pass låggradiga att keratinocyterna regenererar 2-3 veckor efter operation [22]. I detta projekt följs crosslinkingbehandlade keratokonuspatienter upp via retrospektiv journalgranskning, med särskilt avseende på sjukdomsprogression. Detta för ökad kunskap kring långtidsresultat och utvärdering av CXL som behandlingsmetod, för att vidare besvara den viktiga kliniska frågeställningen om redan genomförda behandlingar botar progression på längre sikt. 4

2 Syfte & Frågeställning Syfte Granska långtidsresultat av crosslinkingbehandling hos keratokonuspatienter med särskilt avseende på sjukdomsprogression på sikt. Frågeställning Hur ser långtidsresultat av crosslinkingbehandling ut hos keratokonuspatienter ut, med avseende på progression och andra ögonfunktionsparametrar? 3 Metod Retrospektiv journalgranskning av samtliga crosslinkingbehandlade keratokonuspatienter under år 2013 på Örebro Universitets ögonklinik (n=57). Primärfrågeställningen var identifiering av sjukdomsprogression hos CXL-behandlade men även andra ögonparametrar undersöktes och jämfördes. Utöver sjukdomsprogression undersöktes följande parametrar: Synskärpa (visus) Astigmatism Refraktionsvärde (sfär ekvivalent) Brytningskraft (K1, K2, K-max, Pachimetri) Komplikationer Ålder (vid operationstillfälle) Kön Andra sjukdomar vid behandlingstillfälle Uppföljningstid (från behandling till uppföljningsbesök) Definition av progression: 1 av följande 3 kriterier: Ökning av K-max med 1,0 dioptri (D) eller mer. Ökning av astigmatism med 1,0 dioptri (D) eller mer. Minskning av sfärisk ekvivalent (refraktionsvärde) med 0,5 dioptri (D) eller mer. 5

3.1 Inklusions och exklusionskriterier Inklusionskriterier Keratokonus diagnos Crosslinkingbehandlad år 2013 Korneal tjocklek vid operation på minst 400 µm Exklusionskriterier Laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK) - behandlad Avsaknad av pre-operativa undersökningsvärden Avsaknad av fullständig uppföljning post-operation Avbruten operation < 12 månader och 0 dagars uppföljningstid Totalt inkluderades 29 patienter i studien (se figur 1). 3.2 Behandlingsprocedur Crosslinkingbehandlingen utfördes enligt standardprocedur på USÖ (Universitetssjukhuset Örebro) ögonklinik. CXL är icke-invasivt och relativt enkelt att utföra. Behandlingen innebär att man skrapar av hornhinnas yttersta epitel och därefter droppar riboflavin B2 ögondroppar på hornhinnan under 30 minuter. Därefter belyser man hornhinnan med UVA-ljus under ytterligare 30 minuter, oftast under fortsatt droppning av riboflavin. Patienterna återvänder till hemmet efter behandling och förses med svaga bedövningsdroppar då en del får smärtor postoperativt. Standard uppföljande ögonexamination utförs dagen efter operation och därefter en, tre, sex och 12 månader efter operation. Därefter kallas patienter årligen. Vid uppföljningstillfället mäts synskärpa (visus), astigmatism, korneal topografi och korneal tjocklek (pachimetri). Dessutom undersöks ögat med avseende på ärr-och grumlighetsbildning. Samtliga crosslinkingbehandlingar utfördes av specialistkirurger anställda på USÖ ögonklinik. 6

3.3 Statistisk analys Resultat erhölls via jämförelse mellan pre-och post-operationsvärden. Förändringen räknades ut genom subtraktion av varje post-operationsvärde från motsvarande pre-operationsvärde. Resultaten presenteras som medelvärde i de fall värdena antar normalfördelning. I andra fall beräknas medianvärde. 3.4 Etiskt övervägande Under projektet kommer patientjournaler granskas från tidigare ögonundersökningar vid uppföljning av crosslinkingbehandling på USÖ ögonklinik. Dessa undersökningar ingår i patienternas standardiserade behandlingsplan, det vill säga inga ytterligare undersökningsmoment eller lidande tillfogas patienterna i och med denna studie. Personuppgifter hanteras med sekretess enligt standardförfarande på USÖ ögonklinik. 7

4 Resultat Figur 1 Tillvägagångssätt, studiemetod och studiepopulation (n=29). Patienter som inkluderades hade en post-operativ uppföljningstid på minimum 12 månader. Totalt inkluderades 29 patienter i studien, utav de totalt 57 som crosslinkingbehandlades för keratokonus på USÖ ögonklinik under år 2013 (se figur 1). Medianåldern vid operation var 22 år (14-38) och medianuppföljningstiden var 34 (12-49) månader. 57 ögon följdes upp och granskades. 83% av patienterna var män och 17% var kvinnor. Tabell 1 Jämförelse av pre-operativ och post-operativ UCVA (Uncorrected Visual Acuity) visus för patienter som genomgått CXL-behandling. 8

Pre-op Antal Post-op Antal visus (UCVA) patienter (%) visus (UCVA) patienter (%) <0,1 0 <0,1 0 0,1 3,4 0,1 0 0,2 10,3 0,2 3,4 0,3 13,8 0,3 17,2 0,4 20,7 0,4 10,3 0,5 24,1 0,5 27,6 0,6 10,3 0,6 13,8 0,7 13,8 0,7 6,9 0,8 0 0,8 13,8 0,9 0 0,9 3,4 1,0 3,4 1,0 3,4 UCVA = Uncorrected Visual Acuity, Pre-op = Preoperativ, Post-op = Postoperativ 9

Visus (UCVA) pre-op vs. post-op 30 ANDEL (%) 25 20 15 10 5 0 27,6 24,1 20,7 17,2 13,8 13,8 13,8 13,8 10,3 10,3 10,3 6,9 0 0 3,4 0 3,4 0 0 3,4 3,4 3,4 <0,1 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 UCVA Pre-op Post-op Figur 2 Y-axel: Andel av samtliga inkluderade patienter i procent (%). X-axel: Visus (UCVA) från <0,1 till 1,0. UCVA = Uncorrected Visual Acuity, Pre-op = Preoperativ, Postop = Postoperativ. Tabell 2 Medelvärde av värden pre-och postoperativt crosslinking och differensen. Visus Astigmatism Refraktonsvärde K1 K2 K- Korneal (UCVA) (dptr) (dptr) (dptr) (dptr) max tjocklek (dptr) (µm) Pre-op 0,46 (0,1-1,0) Post-op 0,55 3,98 (0,2-10,6) 4,00-2,23 (-11-1,75) -1,95 46,63 (41-53,8) 45,63 (40,1-52,8) 50,30 (45,6-60) 49,27 (43,1-60,3) 59,05 (49,9-78,5) 55,87 (48-75,2) 470,79 (412-593) 432,18 (351-539) (0,2-1,0) (0,6-7,8) (-7-1,5) Differens +0,09 +0,02 +0,28-1,00-1,03-3,18-38,61 UCVA = Uncorrected Visual Acuity, Pre-op = Preoperativ, Post-op = Postoperativ 10

Tabell 3 Frekvens av sjukdomsprogression enligt definierade kriterier. Antal patienter (% ) av totalt antal (n=29) inkluderade i studie Progression 17 59 Icke-Progression 12 41 Uppföljningstiden efter behandling varierade mellan 12 och 49 månader. Synskärpan (visus) förbättrades eller var oförändrad vid den post-operativa undersökningen i 79 % av fallen, och preoperativ respektive postoperativ visus antog fördelning enligt tabell 1 och figur 2. K-max minskade eller var oförändrat hos 86 %. Antalet komplikationer som rapporterades var 2st och antalet crosslinkingbehandlingar som avbröts var 4, samtliga på grund korneal tjocklek < 400 µm. Komplikationerna gällde haze, disigheter i hornhinnan, i kombination med ickeförbättrad synskärpa vid postoperativa undersökningen. Enligt definierade kriterier progredierade 59% av samtliga inkluderade CXL-behandlade i studien (se tabell 3). 5 Diskussion Den här studien har undersökt långtidsresultatet för crosslinkingbehandlade keratokonuspatienter opererade på Universitetssjukhuset Örebros ögonklink. Tidigare publicerade studier har en uppföljningstid på 12-16 månader [21, 23], vilket sätter den här studien i särklass med medianuppföljningstid på 34 månader. I korthet visar resultaten på att kollagen crosslinking med riboflavin är en effektiv behandlingsmetod för keratokonus. Detta i avseende på minskningen av medel K-max från 59,05 D pre-operativt till 55,87 D postoperativt, respektive medel-ucva från 0,46 till 0,55 (se tabell 2). Dock visade de postoperativa undersökningarna på en sjukdomsprogression enligt definierade kriterier hos 17 patienter (se tabell 3). Den bakomliggande teorin för crosslinkingbehandlingens framgång bottnar i att behandlingen resulterar i en förstelning av kornea [23]. Keratokonusdrabbade ögon har uppvisar en minskad spänn-kraft i jämförelse med friska ögon medan riboflavin/uva-ljus behandling på kaninögon uppvisar en signifikant ökning av korneal stelhet, mätt med biomekanisk stressstrain mätning [17]. Tidigare studier såsom Caporossi et al. visar mycket riktigt på en 11

minskning med cirka 2.5 D i medelvärdet på sfärekvivalent hos mänskliga ögon. Detta bekräftat med en minskning av medel K-värden [23]. En annan förklaringsmodell till framgången med crosslinking grundar sig i den mer kompakta lamellära korneala strukturen som skapas efter behandlingen, påvisat i särskildhet hos keratokonuspatienter i studier såsom av Wollensak et al., [24]. Tidigare har behandlingsalternativ varit mer konservativa metoder såsom kontaktlinser eller kirurgiska tekniker såsom intrakorneala ringar och keratoplasik. För många patienter är keratoplasik det enda alternativet då sjukdomen långt progredierat. Crosslinking kan uppskjuta behovet att utföra keratoplasik eller till och med upphäva behovet. CXL utgör i dagsläget den enda metoden där faktiskt avstanning eller regression av sjukdomen är möjlig [25]. Vidare innebär crosslinking inget faktiskt snitt i kornea och inte heller någon risk för avstötning, tillskillnad från exempelvis korneala transplantat som tidigare varit en populär behandlingsmetod för keratokonus [26]. Transplantat innebär risker såsom infektioner, katarakt, glaukom, astigmatism och avstötning. Risken är vidare stor att unga keratokonuspatienter behöver genomgå upprepade transplantationer under sin livstid. Med crosslinking undviker man bortskärning av någon som helst korneal vävnad förutom ytepitellagret som för det mesta växer tillbaka inom 2 dagar [26]. Sammanfattningsvis visar vår studie på förbättringen som kollagen crosslinking medför på keratokonuspatienter. Detta gäller särskilt förbättrade visus-värden (UCVA) och K-max, belysande en förbättring och till och med regression av sjukdomstillståndet. Resultaten visar på effektiviteten i behandlingen av keratokonuspatienter behandlade med CXL på USÖ ögonklinik under 2013 och även säkerheten i behandlingen som speglas i den låga förekomsten av komplikationer. 12

Enligt definierade kriterier för progression visar studien dock på progression hos 17 av 29 patienter (se tabell 3). I förhållande till de markant förbättrade värdena på visus och k-max är andelen med progression förvånande stor. Detta kan förklaras av att studiens bestämda kriterier för progression är lågt satta på så vis att det räcker med att 1 av ett flertal kriterier uppfylls för att anta progression. Svagheter med studien är framförallt den inkluderade patientgruppens storlek och antalet exkluderade på grund av ofullständig dokumentation. Vidare är sjukdomsprogression möjlig under tiden från pre-operativa ögonexaminationen till behandlingstillfället, vilket ej uppenbaras i den här studien. Antal publicerade studier som följer upp behandlingsmetoden på längre sikt är få. Fler större långtidsuppföljande studier behövs för att säkerställa de faktiska långsiktiga behandlingsresultaten av kollagen crosslinking. 6 Slutsats Crosslinking är en effektiv behandlingsmetod för keratokonus då långtidsuppföljning visar på förbättrad medel-visus och minskad medel-k-max, vilket belyser en avstannad progression av sjukdomstillståndet. 7 Tack Tack Karim Makdoumi för exemplarisk handledning och stöd genom hela processen och stort tack till all personal på ögonkliniken USÖ för varmt välkomnande! 13

8 Referenser 1 Krachmer J.H., Feder R.S., Belin M.W. Keratoconus and related non-inflammatory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol. 1984;28:293 322. 2 Rabinowitz Y.S. Keratoconus. Surv Ophthalmol. 1998;42:297 319. 3 Kennedy R.H., Bourne W.M., Dyer J.A. A 48-year clinical and epidemiological study of keratoconus. Am J Ophthalmol. 1986;101:267 273. 4 Kymes S.M., Walline J.J., Zadnik K., Sterling J., Gordon M.O. Changes in the quality of life of people with keratoconus. Am J Ophthalmol. 2004;138:527. 5 Hammerstein W. Zur genetic des keratoconus. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1974;190:293 308. 6 Zhou L., Sawaguchi S., Twining S.S., Sugar J., Feder R.S., Yue B.Y. Expression of degradative enzymes and protease inhibitors in corneas with keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998;39:1117 1124. 7 Andreassen T., Simonsen A.H., Oxlund H. Biomechanical properties of keratoconus and normal corneas. Exp Eye Res. 1980;31:435 441. 8 Kuo I.C., Broman A., Pirouzmanesh A., Melia M. Is there an association between diabetes and keratoconus. Ophthalmology. 2006;113:184 190. 9 Mandell R.B., Keratoconus. In: Contact Lens Practice. 4th ed. Mandell R.B., editor. Charles C. Thomas; Springfield: 1988. pp. 824 849. 10 Kirkness C.M., Ficker L.A., Steele A.D., Rice N.S. The success of penetrating keratoplasty for keratoconus. Eye. 1990;4:673 688. 11 Spoerl E., Huhle M., Seiler T. Erhohung der Festigkeit der Horn haut durch Vernetzung. Ophthalmologe. 1997;94:902 906. 12 Pron G, Leraci L, Kaulback K. Collagen Cross-Linking Using Riboflavin and Ultraviolet- A for Corneal Thinning Disorders. Ontario Health Technology Assessment Series. 2011;1-89 13 ASCRS Cornea Clinical Committee. Reshaping procedures for the surgical management of corneal ectasia. J Cataract Refract Surg. 2015;41:842 72. 14

14 Kamaev P, Friedman MD, Sherr E, Muller D. Photochemical kinetics of corneal crosslinking with riboflavin. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53: 2360 7. 15 Wollensak G. Crosslinking treatment of progressive keratoconus: new hope. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17:356 60. 16 Raiskup F, Spoerl E. Corneal crosslinking with riboflavin and ultraviolet A. I. Principles. Ocul Surf. 2013;11:65 74. 17 Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Stress strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin-ultraviolet-a-induced cross-linking. J Cataract Refract Surg. 2003;29(9):1780 5. 18 Kohlhaas M, Spoerl E, Schilde T, Unger G, Wittig C, Pillunat LE. Biomechanical evidence of the distribution of cross-links in corneas treated with riboflavin and ultraviolet A light. J Cataract Refract Surg. 2006;32(2):279 83 19 Randleman JB, Khandelwal SS, Hafezi F. Corneal cross-linking. Surv Ophthalmol. 2015;60(6):509 23. doi:10.1016/j.survophthal. 2015.04.002. 20 Malik NS, Moss SJ, Ahmed N, Furth AJ, Wall RS, Meek KM: Ageing of the human corneal stroma: structural and biochemical changes. Biochim Biophys Acta 1992, 1138(3):222 228. 21 Kymionis GD, Portaliou DM, Diakonis VF, Kounis GA, Panagopoulou SI, Grentzelos MA. Corneal collagen cross-linking with riboflavin and ultraviolet-a irradiation in patients with thin corneas. Am J Ophthalmol. 2012;153:24 8. 22 Fournié P, Galiacy S, Arné JL, Malecaze F. Corneal collagen cross-linking with ultraviolet-a light and riboflavin for the treatment of progressive keratoconus. Fr Ophtalmol. 2009;32:1 7. 23 Caporossi A, Biaocchi S, Mazzota C, Traversi C, Caporossi T. Parasurgical therapy for keratoconus by riboflavin-ultraviolet type A rays induced cross-linking of corneal collagen: Preliminary refractive results in an Italian Study. J Cataract Refract Surg. 2006;32:837 45. 24 Wollensak G, Redl B. Gel eletrophoretic analysis of corneal collagen after photodynamic cross-linking treatment. Cornea. 2008;27:353 6. 15

25 Tuft SJ, Moodaley LC, Gregory WM, Davison CR, Buckley RJ. Prognostic factors for the progression of keratoconus. Ophthalmology. 1994;101:439 47. 26 Snibson GR. Collagen cross-linking: A new treatment paradigm in corneal disease-a review. Clin Experiment Ophthalmol. 2010;38:141 53. 16