VIA FÖRMEDLARE (sid 1 av 5) Ansökan Ansökan om ändring Org.nr UPPGIFTER OM FÖRETAGET Företagets namn Telefonnr dagtid (inkl. riktnr) Adress Telefax (inkl. riktnr) Postnummer Ort Driftställe/Land 1 Kontaktperson - faktura Telefon kontaktperson Fakturamottagare (om annan än ovan) Fakturaadress (om annan än ovan) Postnummer Ort Premiebetalning Bokslutsdatum Lönerevisionsmånad Faktura Företagsform Spontaninsättning 31/12 Annat: April Annan: Finns kollektiv- eller hängavtal för de försäkrade AB HB 2 KB 2 EF 2 1 För koncern med verksamhet i flera länder gäller avtalet enbart för den/de delar av företaget som har drift och anställda i Sverige. 2 Innehavare av Enskild Firma och samtliga ägare av Handelsbolag och Kommanditbolag kan ej teckna tjänstepension för egen räkning, enbart privata pensionslösningar. DATERING Datering Tjänstepensionen gäller fr o m den 1:a i nästkommande månad, efter det att ansökan inkommit till Nordnet Pensionsförsäkring AB. Annan starttidpunkt: (år, månad) INFORMATION OM AVTAL För företag med en försäkringsgrupp om fler än 10 anställda försäkrade, som hälsoprövas med intyg om full arbetsförhet, gäller att den försäkrades individval ska göras inom tre månader från försäkringens startdatum. FÖRMEDLINGS- AVGIFT Individvalet görs av respektive försäkrad vid första inloggning på tjänstepensionsdepån. Inloggningsuppgifter skickas hem till respektive försäkrad. Placering av premie sker: - vid fondförsäkring i en av Nordnet Pensionsförsäkring AB eller av företaget vald värdepappersfond (startfond) - vid traditionell försäkring tillsvidare likvid i kontanter tills annan placering görs av den försäkrade Information och faktablad om Nordnets startfondsalternativ, se www.nordnet.se. Dagsaktuell försäkringssammanställning återfinns i respektive försäkrades depå. Insättningsavgift: Premieavgift: Fast årlig avgift: Ansökan om tjänstepension via förmedlare NN 2009:2 008
VIA FÖRMEDLARE (sid 2 av 5) Pensionsålder (65 år, om inget annat anges) stid (10 år, om inget annat anges) snivå ska ingå i premieutrymmet (inom premieutrymmet) / Ta bort Fast premie Frilagd premie ITP (Alecta) Frilagd premie ITP (SPP) får väljas av individen (inom premieutrymmet)
VIA FÖRMEDLARE (sid 3 av 5) GRUPP 2 Pensionsålder (65 år, om inget annat anges) stid (10 år, om inget annat anges) snivå ska ingå i premieutrymmet (inom premieutrymmet) / Ta bort Fast premie Frilagd premie ITP (Alecta) Frilagd premie ITP (SPP) får väljas av individen (inom premieutrymmet) FÖRMEDLINGS- AVGIFT
VIA FÖRMEDLARE (sid 4 av 5) GRUPP 3 Pensionsålder (65 år, om inget annat anges) stid (10 år, om inget annat anges) snivå ska ingå i premieutrymmet (inom premieutrymmet) / Ta bort Fast premie Frilagd premie ITP (Alecta) Frilagd premie ITP (SPP) får väljas av individen (inom premieutrymmet)
VIA FÖRMEDLARE (sid 5 av 5) FÖRSÄKRINGS- GIVARE INFORMATION OM BEHANDLING AV PERSONUPP- GIFTER Nordnet Pensionsförsäkring AB Org nr. 516406-0286 Styrelsens säte: Stockholm Adress: Box 14095, 167 14 Bromma. Nordnet kommer att behandla vissa personuppgifter om försäkringstagare, försäkrad, medförsäkrade, premiebetalare, förmånstagare och panthavare såsom t.ex. allmänna namn- och adressuppgifter, personnummer samt i vissa fall även uppgifter om yrke och medborgarskap, vissa ekonomiska förhållanden och hälsotillstånd. Uppgifterna används för att vi ska kunna fullgöra vår del av avtalet, ge en god service, marknadsföring, statistik, marknads- och kundanalyser samt i övrigt kunna uppfylla de krav som ställs på vår verksamhet. Uppgifterna är avsedda att användas inom Nordnetkoncernen samt i vissa fall hos andra bolag som vi samarbetar med, t.ex. återförsäkringsgivare. Uppgifterna inhämtas normalt direkt från den registrerade men för vissa försäkringar från arbetsgivare eller annan. Behandling av personuppgifter kan även komma att ske i moderbolaget Nordnet AB (publ), samt därtill hörande dotterbolag, för ändamål som avser direkt marknadsföring. Uppgifterna kan komma att uppdateras genom externa register, t.ex. SPAR. Personuppgiftsansvarig är din försäkringsgivare. Som fysisk person kan du genom skriftlig ansökan, en gång om året, kostnadsfritt begära att få besked om vilka personuppgifter vi behandlar om dig. Du kan också begära att vi rättar felaktiga personuppgifter som rör dig. Nordnet kan komma att arkivera ansökningshandlingar och övriga inhämtade uppgifter oavsett om ansökan bifalles eller ej. SKADE- REGISTRERING För att minska försäkringsbolagens kostnader för ersättning som baseras på oriktiga uppgifter använder sig Försäkringsbolaget av ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR). Registret används endast i samband med skadereglering. Personuppgiftsansvarig för GSR är Försäkringsförbundet. När en skada anmäls till Försäkringsbolaget, anmäls denna (skadetyp, skadedatum, skade-, organisations- och personnummer) genom Försäkringsbolagets återförsäkringsbolag, även för registrering i GSR. Det innebär att Försäkringsbolaget får reda på om det tidigare anmälts någon skada hos annat försäkringsbolag. ÖVRIGA UPPLYSNINGAR UNDERSKRIFT FÖRSÄKRINGS- TAGARE (avser alla uppgifter i denna ansökan) ARBETSGIVAREN ÅTAR SIG ATT: betala fakturerade premier anmäla anställda som ska tillhöra pensionsplanen anmäla förändringar av lön eller annan omständighet som kan påverka försäkringen endast anmäla anställda som är fullt arbetsföra, d v s att arbetstiden inte är temporärt eller varaktigt nedsatt av medicinska skäl och inte heller varit det mer än fjorton dagar i följd under de närmaste föregående sex månaderna, samt att den försäkrade kan fullgöra ett vanligt arbete utan inskränkningar, inte uppbär sjuklön från arbetsgivaren eller ersättning från Försäkringskassan (sjukpenning, sjukersättning, tidsbegränsad sjukersättning, aktivitetsersättning och handikappersättning eller liknade ersättning), inte heller har anpassat arbete eller lönebidragsanställning avanmäla anställd som inte längre ska omfattas av pensionsplanen i övrigt iaktta de villkor som finns för pensionsplanen Arbetsgivaren överlåter rätten att ändra och återkalla förmånstagarförordnandet och rätten att göra placeringar i tjänstepensionsdepån till den försäkrade eller annan placeringsberättigad. NORDNET PENSIONSFÖRSÄKRING AB ÅTAR SIG ATT: i respektive försäkrades tjänstepensionsdepå informera om beviljade försäkringar i enlighet med vad försäkringstagaren/arbetgivaren har ansökt om i pensionsplanen årligen lämna försäkringsbesked i respektive försäkrades/anställdes tjänstepensionsdepå i övrigt iaktta de villkor som finns för pensionsplanen fakturera pensionplanen enligt överenskommen betalningstermin FÖRETAGARE Som företagare räknas innehavare av Enskild Firma, samtliga ägare av Handelsbolag och Kommanditbolag, i Aktiebolag aktieägare som ensam eller tillsammans med annan aktieägare som är make/maka/sambo, förälder, barn eller barnbarn äger minst 1/3 av aktierna i bolaget, samt i företaget verksam make/maka/sambo till företagare. Genom undertecknandet av detta avtal bekräftas härmed att försäkringstagaren tagit del av Nordnets Tjänstepensionsvillkor samt förköpsinformation. För alla avtal som bygger på förslag i denna ansökan och för företagets anställda tillämpas de villkor som vid varje tidpunkt gäller för Nordnet. Underskrift av behörig firmatecknare vid tjänstepensionsförsäkring. Observera att samtliga sidor i detta dokument ska signeras. Aktuellt registreringsbevis ej äldre än 6 månader skall bifogas tillsammans med vidimerad kopia av giltig ID-handling för behöriga firmatecknare enligt registreringsbevis. Använd blankett för kundidentifiering, se www.nordnet.se. Ort och datum Namnteckning Firmatecknare Namnförtydligande Firmatecknare Signatur Namnteckning Firmatecknare Namnförtydligande Firmatecknare Signatur KONTAKTPERSON NORDNET Namn