Patientnära analysverksamhet en utveckling av vårdprocessen

Patientnära analysverksamhet en utveckling av vårdprocessen

Utgivare: Vårdförbundet och IBL april 2005 Text: Steve Gräsberg, Roine Hernbrand och Lena Morgan Grafisk form: Anna Björnström form ab Foto: Robert Blombäck Tryck: EO-print Artikelnummer: 60 43 15

Patientnära analyser en utveckling av vårdprocessen Definition Patientnära analysverksamhet: Med patientnära analyser avses provtagning och biomedicinska undersökningar som utförs nära patienten och där patientsäkerhet och kvalitetssäkring tillgodoses genom multiprofessionell samverkan. Laboratoriemedicin en del av vården Dagens hälso- och sjukvård och laboratoriemedicin ingår som en del i ett samhälle som är i en ständig rörelse. Nya medicinska landvinningar och ny teknik ger oss nya möjligheter att möta människors behov av en tillgänglig och trygg hälso- och sjukvård. Vård som tidigare krävde långvarig och högspecialiserad vård på sjukhus kan idag utföras nära där människor verkar och bor i sin vardag. För att detta ska vara möjligt krävs att olika delar inom hälso- och sjukvården, och som idag skiljs åt av olika gränser, knyts samman till en effektiv samverkande helhet. Inom denna närvård blir laboratoriemedicin en viktig del genom att på olika sätt bidra med sin kompetens. I dag syns två tydliga trender hur man väljer att organisera laboratoriemedicin. Dels det centraliserade laboratoriet där man samlar och i hög omfattning automatiserar mätning av biokemiska komponenter, här behöver man också kunna utföra högspecialiserade analyser och undersökningar. Dels en trend där man decentraliserar mätningar, dvs. analys av patientprover utförs så nära patienten som möjligt och där även patienten själv kommer att utföra mätning av sitt blodprov. Ett argument för att analysera prover nära patienten är att snabbare provsvar skapar förutsättningar för en höjd effektivitet i vårdprocessen. Snabba provsvar ska leda till kortare väntetider och onödiga återbesök för patienten. Utvecklingen av patientnära analyser (PNA) ställer nya krav på samhället och aktörer inom hälso- och sjukvård. Medarbetare och olika yrkesgrupper behöver nu finna lösningar på hur arbetet med PNA ska organiseras för att motsvara olika patientgruppers behov. PNA-verksamheten kan organiseras utifrån lokala förutsättningar, men bör ingå i multiprofessionella nätverk där vissa funktioner och kompetenser alltid ska finnas. Utvecklingen av patientnära analyser kommer att påverka yrkesroller och funktioner inom hälso- och sjukvården. Yrkesgrupper, eller enskilda patienter, som idag saknar formell utbildning eller praktisk förtrogenhetskunskap i labora- Patientnära analysverksamhet 3

toriemetodik blir nu aktörer som har att utföra t.ex. blodanalyser. För att svara mot detta behöver laboratoriemedicin utveckla funktioner som tar ansvar för kvalitetssäkring av PNA men också stödjer planering, inköp och validering av analysinstrument och tester. En annan viktig funktion blir att utbilda, handleda och arbeta konsultativt med personal som utför PNA men också tillsammans med patienter som utför egna analyser. Informationsteknologin är ett verktyg som ger möjligheter att utveckla samverkan och att utbyta information mellan olika delar inom hälso- och sjukvården, men kan också skapa förutsättningar för patientens delaktighet. Handböcker, kvalitetsdokument, remisser och provsvar är exempel där användandet av IT är en förutsättning för att kvalitetssäkra den patientnära analysverksamheten och vårdprocessen. Att skapa mötesplatser för dialog och problemlösning i multiprofessionella team blir viktigt för att diskutera frågeställningar som bl.a. berör vilka analyser och det kliniska värdet av att utföra dessa patientnära. Ytterligare frågeställningar bör vara ansvarsfördelningen, samhällsekonomiska värdet, kompetenskrav, hur sker patientkontakter och kvalitetssäkring av PNA? I det multiprofessionella teamet möts och kompletterar olika kompetenser och erfarenheter varandra. Samverkan ökar inte bara möjligheterna för den enskilda individen att delta i ett lärande, utan bidrar också till att på bästa sätt tillvarata och kontinuerligt utveckla möjligheterna med patientnära analyser och därmed öka vårdkvaliteten för patienterna. Patientsäkerhet kvalitetsarbetets mål Idag går det relativt enkelt och snabbt att producera mätresultat för ett brett spektrum av analyser med patientnära tester. En grundtanke med PNA är att instrument och metoder skall vara relativt enkla för att ha en hög grad av användarvänlighet. Samtidigt som enkelhet eftersträvas uppstår logistiska, kvalitetsmässiga och samordningsproblem av PNA, bilden blir mer komplex än det först verkar vara. Vad krävs för att analyskedjans alla olika delar är kvalitetssäkrad för att nå målet att säkerställa patientens vård och behandling? Kvalitet i analyskedjan börjar och slutar med varje enskild utövares kompetens. Patientnära analysverksamheten kommer att ställa kompetenskrav på hälso- och sjukvårdspersonal som tidigare inte har utfört analysarbete. Detta påverkar givetvis de kliniska laboratorierna och deras arbetssätt. En central uppgift för laboratoriemedicin blir att bidra med kompetens och resurser för att övergripande leda kvalitetsäkringsarbetet inom PNA. All kompetens behöver inte finnas på plats. Det viktiga är tillgängligheten, samverkan och en kontinuerlig kontakt mellan utförare av PNA och ett ackrediterat laboratorium. Ett framtida scenarium där biomedicinska analytiker och laboratorieläkare tar ansvar för och leder multiprofessionella kvalitetsteam som arbetar med utbildning, 4 Patientnära analysverksamhet

kvalitetssäkring, metodutveckling, validering och inköp av mätinstrument är mer troligt än att laboratoriemedicin har huvudansvaret för att utföra PNA. Övergripande riktlinjer för patientnära analyser För att säkerställa patientens vård och behandling bör dessa riktlinjer för patientnära analysverksamhet uppfyllas Patientnära analysarbete ska ingå i ett kvalitetssystem samt omfattas av samma kvalitetskrav som ställs på analysverksamheten inom de kliniska laboratorierna. Patientnära analysverksamhet ska samverka med ett ackrediterat kliniskt laboratorium. Patientnära analysverksamhet ska ingå i ett kvalitetskontrollprogram. Lokala rutiner för samverkan mellan aktörer kring patientnära analysverksamhet ska utformas. De kliniska laboratorierna ska ansvara för att instrument- och metodbeskrivningar är anpassade för patientnära analysverksamhet och att dessa finns tillgängliga för utförare av patientnära analysarbete. De kliniska laboratorierna ska ansvara för kontinuerlig utbildning samt över- Patientnära analysverksamhet 5

vakning att kompetens hos utförare är adekvat för avsedda analyser. De kliniska laboratorierna ska ansvara för utvärdering av kvalitetssystemet inom patientnära analysverksamhet. Rutiner för svarshantering och dokumentation av patientnära analysarbete ska finnas. Samverkan mellan kliniska laboratorier och instrumenttillverkare bör utvecklas, med avseende på upphandling och service. Alla utförare av patientnära analysarbete ska vara väl förtrogna med de faktorer före, under och efter analysarbete som kan påverka analysresultatet. Oavsett vem som utför analysen, har verksamhetschefen på utförande enhet det övergripande ansvaret för patientsäkerheten. Patienter som analyserar egna prover och utvärderar resultatet i förhållande till sin sjukdom, ska regelbundet erbjudas en adekvat utbildning, uppföljning och tillgång till kvalitetskontroll av den metod och utrustning som används. Organisation av patientnära analysverksamhet Övergripande kvalitetssamordningsansvar Ett multiprofessionellt team bestående av personal från de kliniska laboratorierna och avdelningen/mottagningen som utför PNA ska finnas för att samordna aktiviteter, ansvara för att det finns en organisation och att PNA arbetet utvärderas kontinuerligt. Innan PNA införs ska det multiprofessionella teamet göra en bedömning av att aktuella analyser är lämpliga att utföra patientnära med avseende på kompetens hos utförare, patientsäkerhet, hälsoekonomi samt att PNA-metoderna är utvärderade mot motsvarande analys på det kliniska laboratoriet. Lokal PNA-samordnare Samordnar: PNA-verksamheten på avdelningen/mottagningen eller motsvarande Tillsammans med biomedicinsk analytiker från kliniska laboratorier utbilda personal som utför PNA Enklare felsökning Interna kvalitetsrevisioner Instrument- och metodbeskrivningar För varje mätinstrument ska det finnas en skriven instruktion för instrumentunderhåll, användning och teknisk beskrivning som uppfyller gällande IVD-direktiv. För varje PNA-metod ska det finnas en metodbeskrivning med instruktion hur analys ska utföras, möjliga felkällor samt rapporteringsrutiner av mätresultat. 6 Patientnära analysverksamhet

Metodbeskrivningen bör innehålla: Medicinsk indikation Provtagning och provtagningsmaterial Provhantering Mätprincip Instrument, apparatur och tillbehör Reagens, förvaring och hållbarhet Interna och externa kontroller Utförande av analys Referensintervall/terapeutiskt intervall Felkällor och avvikelsehantering Svarsrapportering Kontaktpersoner på laboratoriet Dokumentation av mätresultat Mätresultat från PNA ska dokumenteras i patientens journal på ett säkert sätt. Det ska klart framgå i journalen att mätresultatet är från en analys som har utförts patientnära. Hantering av avvikelser Vid iakttagna avvikelser/problem/felkällor har PNA-utföraren skyldighet att dokumentera och att rapportera avvikelsen till det ansvariga PNA-teamet. Teamet avgör vilka åtgärder som ska vidtas. Dokumentation av kvalitetssäkringsarbete Resultat av utförda kontrollprover, avvikelser och hantering av dessa ska dokumenteras och utvärderas vid internrevision. I dokumentationen ska det framgå vem som har utfört mätning, tidpunkt och eventuella avvikelser. Metodutveckling De kliniska laboratorierna ansvarar för att följa nationell och internationell utveckling inom PNA-området samt informera om detta. Metodbyten utförs i samverkan mellan PNA-samordnare på avdelningen/mottagning och PNA-ansvarig biomedicinsk analytiker på kliniska laboratorierna. Årlig utvärdering och kvalitetsrevision Lokal PNA-samordnare på avdelningen/mottagningen leder och stödjer kvalitetsarbetet så att rutiner följs samt genomför internrevisioner. En gång om året utför samverkande kliniskt laboratorium en kvalitetsrevision och en utvärdering av PNA-verksamheten utförs gemensamt. Patientnära analysverksamhet 7

Exempel på patientnära analysverksamhet Öppen och sluten vård i Värmland Sedan snart 10 år är all laboratorieverksamhet i Värmland samlat i en organisation, Laboratoriemedicin Värmland (LMV). Organisationen täcker in alla vårdnivåer, såväl slutenvård som öppenvård. En medveten satsning på patientnära och vårdnära analysverksamhet har pågått under många år. De större vårdcentralerna har laboratorier som är utrustade med instrument för klinisk kemi, koagulation och hematologi. Nästan alla laboratorier har hematologiinstrumentering. Viss del av mikrobiologi finns decentraliserat till vårdcentralslaboratoriet. Värmland har 38 laboratorier inom öppenvården. På den egna vårdcentralen ska beställande läkare i möjligaste mån ha tillgång till rutinanalyserna inom LMV. Bemanningen av laboratorierna (undantag ett par mycket små enheter) utgörs av biomedicinska analytiker. Hela verksamheten är kvalitetssäkrad och ackrediterad genom ett gemensamt kvalitetssystem. Inom slutenvården finns patientnära analysverksamhet vid intensivvårdsavdelningar och dialysavdelning. Här ansvarar LMV för utbildning och kvalitetssäkring, men vårdpersonalen utför analysen. Slutenvård, mottagningar och kommunala vården har instrument för P-Glukos och B-Hb. Ett uppbyggt system med utbildning och stöd för PNA-verksamhet finns inom LMV. Källa: Gunilla Andersson, verksamhetschef, Labmedicin i Värmland 8 Patientnära analysverksamhet

Patientnära analyser på Gotland Gotland har inget landsting, all offentlig sjukvård hanteras av Gotlands kommun. Det finns nio vårdcentraler på ön samt ett antal sjukhem/äldreboende. Privata vårdgivare ansvarar själva för att transportera prover till de båda laboratorierna. Det finns inte någon biomedicinsk analytiker på vårdcentralerna. På vårdcentralerna ansvarar undersköterskorna för PNA-verksamhet och provtagning (och provhantering). De patientnära analyser som finns är: B-Hb och P-Glukos, CRP, Urintestremsa som läses med instrument, U-hCG och Strep-A, Mononukleostest och SR. På vårdavdelningarna görs framförallt P-Glukos men även några B-Hb och instrumentavlästa urintestremsor. Gynmottagningen och MVC gör U-hCG. I dagsläget är vi två biomedicinska analytiker som hjälps åt att hålla kontakt och hjälpa våra kunder i deras arbete med PNA. Det finns ett LM-råd (laboratoriemedicinskt råd) där vi kan diskutera aktuella problem eller nyheter. Enligt policybeslut skall införskaffning av instrument och testkit för patientnära analyserande godkännas av LM-rådet. Ambitionen har länge varit att allt externt laborerande bör kvalitetssäkras, genom att t.ex. delta i Equalis kontrollprogram eller eget kontrollprogram via laboratoriet. Men vi är inte så många biomedicinska analytiker på Gotland och resurserna för kvalitetssäkring är små. Vi har ingen tjänst för sådant arbete, så allt får ske i mån av tid. Vi har skrivit ihop en skrivelse för att kunna tillsätta en instruktörstjänst för kunderna och vi hoppas få bättre förståelse från sjukvårdsledningen för vår situation. Källa: Anne-Maj Stoltz, Kvalitetsansvarig, Klinisk kemi, Visby lasarett Intensivvårdsavdelning Intensivvård och patientnära analyser Sedan år 1994 är akutmottagning, distriktsmottagning (kvällar och helger) och intensivvårdsavdelning en sammanslagen enhet vid Kullbergska sjukhuset i Katrineholm. Personal cirkulerar mellan dessa olika specialiteter. På akutmottagningen utförs sedan fler år snabbanalyser såsom Hb, B-glukos, CRP och urinstatus. Svaren erhålls snabbt och väntetiderna minskar. För oss betyder patientnära analyser snabbare hantering, bättre flyt och inget spring till laboratoriet. För patienterna innebär detta oftast kortare väntetid, men en röntgenundersökning kan påverka tidsfaktorn. På intensivvårdavdelningen (IVAK) valde man att använda rena PNA-instrument. Instrumenten upplevs som lätta och säkra att hantera och kräver inte den utbildning som biomedicinsk analytiker har. Vi valde att begränsa PNA till de mest förekommande analyserna som går att analysera med hjälp av PNA-instrument och samtidigt är av betydelse för den verksamhet som bedrivs på IVAK. Exempelvis hjärtskademarkörer, blodgas, serum komponenter som natrium, kalium, kreatinin, calcium samt P-Glukos, B-Hb och urinstatus. För kvalitetssäkringen lokalt inom IVAK är dels en person utsedd till kvalitetsan- Patientnära analysverksamhet 9

svarig dels en som instrumentsansvarig. Den övergripande kvalitetssäkringen sköts av Capio Diagnostik. Analyserna utförs av undersköterskor som erhållit en teoretisk genomgång samt praktisk utbildning. Några få sjuksköterskor har under senare tid fått utbildning. PNA instrumenten har vissa begränsningar i mätområdet. Vissa prover skickas därför vidare till centrallaboratoriet. Laboratoriet utför även viss externkontroll. Källa: Monica Cederborg, sjuksköterska på intensivvårdsavdelningen, IVAK, på Kullbergska sjukhuset i Katrineholm. Diabetesmottagning Diabetessjuksköterska och patientnära analyser Som diabetiker besöker man en diabetessjuksköterska 2 3 gånger per år för diabeteskontroll, i vissa fall kan besöken vara ännu tätare. I samband med detta besök utförs analys av HbA1c i blod, plasmaglukos och urintestremsa. Alla analyserna utförs med patientnära analysinstrument direkt på mottagningen. Fördelen med patientnära analyser i detta fall är att patienten kan få svar direkt i samband med besöket och att eventuella dosändringar kan göras omgående. Kvalitetssäkringen sker 1 gång/månad med hjälp av Equaliskontroller och det är jag själv som diabetessjuksköterska som utför kontrollanalysen och skickar in svaret. Som diabetessjuksköterska har jag ingen regelbunden kontakt med laboratoriet mer än att jag skickar patienten ibland till provtagningscentralen för kompletterande provtagning. Källa: Ingegerd Damberg, diabetessjukssköterska i Eskilstuna PNA i andra länder Norge Bioingeniørfaglig institutt (BFI) /NITO har sammanställt ett policydokument om patientnära analysverksamhet. Inom de flesta sjukhus i Norge utförs i större eller mindre grad PNA. Bioingeniører (biomedicinska analytiker) arbetar aktivt med att etablera bindande avtal mellan de kliniska avdelningarna och de medicinska laboratorierna för att kunna följa kvalitetskraven i policydokumentet. Vid ett stort antal sjukhus är dessa avtal nu etablerade och bioingeniørerna och de medicinska laboratorierna har ansvaret för PNA enligt rekommendationen i BFI:s dokument. NOKLUS (Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus) har fungerat sedan 1992. Noklus är organiserat inom alla de fem hälsoregionerna i Norge och är representerat i alla landets län i ett samarbete med specialister på de medicinska laboratorierna på sjukhusen. Deltagandet i Noklus är frivilligt för läkarmottagningarna och 99 procent av landets läkarmottagningar deltar idag. Andra enheter med laboratoriearbete kan också delta, exempelvis sjukhem och äldreboenden, kommunala och statliga institutioner samt privata organisationer och företag. Målsättningen är att laboratorieanalyser blir beställda, utförda och tolkade i 10 Patientnära analysverksamhet

överensstämmelse med definierade standarder och samstämmighet med patientens behov för utredning, behandling och uppföljning. Det finns laboratoriekonsulenter (bioingeniører) anställda som ansvarar för kontakt, upplärning och uppföljning av de interna och externa kvalitetskontroller som utförs på läkarmottagningarna. Källa: BFI/NITO Irland Man har en tydlig policy för patientnära analysverksamhet som yrkesföreningen för biomedicinska analytiker har skrivit. På sjukhusen bygger man upp ett system med utbildning, kvalitetssäkring och uppföljning, några har redan fungerande system. Det är biomedicinska analytiker från centrallaboratorierna som ansvarar för denna verksamhet. Vad gäller läkarkontor och primärvården så har man inte startar någon verksamhet som kontrollerar de patientnära analyserna. Källa: John Gibbons, Blackrock Clinic Referenser: Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården SOFS 1996:24 M Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Kvalitetssystem inom omsorg om äldre och funktionshindrade SOSFS 1998:8 S Läkemedelsverkets föreskrifter om medicinsk tekniska produkter för in vitro diagnostik LVFS 2001:7 Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 1998:531 Hälso och sjukvårdslagen, 1982:763 Patientjournallagen 1985:562 Point of care testing, Bioingeniorfaglig institutt NITO, Norge Policy guidelines on Near Patient testing, Academy of Medical Laboratory Science, Irland Patientnära analyser en realitet att hantera, referat av seminarium, Vårdförbundet och IBL i samverkan. 19 nov 2002 Patientnära analysverksamhet 11

VÅRDFÖRBUNDET Adolf Fredriks kyrkogata 11, Box 3260, 103 65 Stockholm. Tel 08-14 77 00 www.vardforbundet.se Institutet för biomedicinsk laboratorievetenskap, IBL Adolf Fredriks kyrkogata11, 111 37 Stockholm, Tel 08-24 01 30 www.ibl-inst.se