Prioriteringar i hälso- och sjukvården Socialstyrelsen analys och slutsatser utifrån rapporten Vårdens alltför svåra val?
Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Uppföljning och utvärdering. Det innebär att den innehåller uppföljningar och utvärderingar av reformer, lagstiftning och/eller verksamheter som kommuner, landsting och enskilda huvudmän bedriver inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, hälsoskydd och smittskydd. Den innehåller analys av insamlade data och i förekommande fall forskning som man kan dra generella slutsatser av och som kan användas för att förändra eller utveckla verksamheten. Kraven på vetenskaplighet tillgodoses genom att vetenskaplig expertis medverkar. Socialstyrelsen svarar för innehåll och slutsatser. ISBN 978-91-85483-31-0 Artikelnr 2007-103-4 Publicerad www.socialstyrelsen.se, maj 2007 2
Förord Behovet av prioriteringar i hälso- och sjukvården växer sig starkare i takt med att efterfrågan på hälso- och sjukvårdens insatser ökar. Den medicinska utvecklingen och befolkningens anspråk på hälsorelaterad livskvalitet ökar oavbrutet och effektiviseringar och resurstillskott kan inte eliminera gapet mellan efterfrågan/vårdbehov och den samlade möjliga prestationen. Och även utan ett sådant gap är det hälso- och sjukvårdens ansvar att systematiskt granska, värdera och rangordna aktiviteter i den egna verksamheten så att man utifrån rådande värderingar åstadkommer maximal nytta. Prioritering ska vara en del av vårdens utveckling även i tider av ekonomisk tillväxt och expansion. Det är dock av högsta vikt att prioriteringar sker utifrån värderingar som är öppna, kända och allmänt accepterade. Förutom att den grundläggande etiken har ett brett samhällsstöd är det viktigt att prioriteringar grundas i bästa möjliga vetenskapliga kunskap. I föreliggande rapport redovisar Socialstyrelsen myndighetens analys av utvecklingen gällande öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvården och uttrycker också en rad förslag till förändringar både i riktlinjerna för prioritering där de etiska principerna ingår och i de praktiska processer som på olika samhällsnivåer skall omsätta riktlinjerna i konkreta handlingar. Som underlag för Socialstyrelsens analys ligger en omfattande utredning genomförd av PrioriteringsCentrum och redovisad i rapporten Vårdens alltför svåra val?. Socialstyrelsens rapport har utarbetats av Jan Larsson. Kjell Asplund Generaldirektör 3
4
Innehåll Förord 3 Sammanfattning och förslag 7 Inledning 9 Bakgrund till Socialstyrelsens uppdrag 9 Tillämpningen av principer och riktlinjer för prioritering 10 Kännedom, acceptans och tillämpning 11 Den etiska plattformen 11 Kostnadseffektivitetsprincipen 12 En ny ansvarsprincip 13 Prioriteringsgrupper 15 Mallar och kriterier 15 Kunskapsstyrning 16 Uppföljning 17 Sammanfattande resonemang 18 Okunskap, bristande fokus eller ovilja? 18 Principiella skäl till att aktörer inte handlar 19 Hur ser lösningen ut? 20 Nationellt och regionalt ansvar 20 Stöd för avgränsningar 21 Referenser 23 5
6
Sammanfattning och förslag PrioriteringsCentrum har på Socialstyrelsens uppdrag kartlagt och analyserat hälso- och sjukvårdens arbete med prioriteringar. Kartläggningen presenteras i rapporten Vårdens alltför svåra val? vilken utgör det viktigaste underlaget för den värdering av utvecklingen och de förslag till förändringar som Socialstyrelsen lägger fram till regeringen. De resultat som PrioriteringsCentrum redovisar överensstämmer med de iakttagelser som Socialstyrelsen har gjort gällande utvecklingen på området. Kortfattat visar de att öppna prioriteringar i stor utsträckning saknas, att resurser fördelas utifrån historiska mönster, och att de prioriteringar som sker, i stort sett uteslutande sker inom, inte mellan verksamhetsområden. Den kommunala vård- och omsorgsverksamheten uppfattar sig i låg grad berörd av riksdagens riktlinjer för prioriteringar. Medborgarna är i ringa utsträckning involverade i prioriteringsdiskussioner. Principerna och riktlinjerna rapporteras vara kända, men svårtolkade och svåranvända. Ett problem är att de är alltför inkluderande, att de lämnar för begränsat stöd till nedprioriteringar. Detta faktum kan antas ha accentuerats av det tryck från allmänhet och media som lokala/regionala politiska system har att hantera. Som stöd för ett ökat lokalt och regionalt engagemang i öppna prioriteringar föreslår PrioriteringsCentrum en rad förändringar. Bl.a. föreslås att de fyra prioriteringsgrupperna utgår, att en ny ansvarsprincip införs, samt att en betydande omdefinition av kostnadseffektivitetsprincipen görs. Socialstyrelsen gör bedömningen att det nu, mer än tio år efter det att den etiska plattformen etablerades, är hög tid att göra en genomgripande översyn och omarbetning av rådande principer. Socialstyrelsens uppfattning är att PrioriteringsCentrums rapport Vårdens alltför svåra val? är ett bra underlag för ett sådant arbete. Socialstyrelsens bedömning är att en översyn av rådande principer bör omfatta en ambition att formulera kriterier som ger ledning avseende begränsningar i det offentliga åtagandet. Den ansvarsprincip som PrioriteringsCentrum i det syftet föreslår ställer sig Socialstyrelsen dock tveksam till. Aspekter av en sådan princip som handlar om att ohälsa som är en följd av onödigt och medvetet risktagande skall/bör rangordnas lägre än annan ohälsa riskerar bl.a. att öka den sociala skiktning vad gäller hälsa och tillgång till hälso- och sjukvård som redan finns. Socialstyrelsens uppfattning är vidare att en omdefinierad kostnadseffektivitetsprincip där det tydligare sägs att man i val mellan ex. olika åtgärder skall välja den mest kostnadseffektiva samt att principen kan appliceras vid val mellan olika typer av vårdbehov skulle vara ett viktigt inslag i ett nationellt stöd till sjukvårdshuvudmännen och innebära en förstärkning av kopplingen mellan kunskapsstyrningens nationella och regionala strukturer. PrioriteringsCentrum gör i sin underlagsrapport en rigorös genomgång av de riktlinjer, tänkta att stödja huvudmännens prioriteringsarbete, som kom- 7
pletterar de etiska principerna. Socialstyrelsens bedömning är att genomgången tydligt visar på att dessas riktlinjer är i behov av förtydliganden och revision. Socialstyrelsen förordar en generell genomlysning och omarbetning av dessa riktlinjer. De stora brister som finns vad gäller regionala/lokala styrsystem och prioriteringsmekanisker är enligt Socialstyrelsens bedömning en av de stora förklaringarna till att utvecklingen inte kommit längre än vad den har. De regionala kompetenscentra inom olika diagnosområden som är under framväxt utgör positiva steg. För att i grunden omvandla kulturen, måste de dock följas av andra och fler liknande steg. Exempelvis behöver allt lokalt/regionalt vårdprogramsarbete en tydlig uppdragsgivare. Socialstyrelsen konstaterar att det finns ett behov av fortlöpande följa upp hur huvudmännen arbetar med prioriteringar. Detta kan göras utifrån ett mindre antal indikatorer som det på ett enkelt sätt går att samla data kring. En rimlig ambition är att en sådan uppföljning görs vartannat år. Socialstyrelsen konstaterar vidare att möjligheterna att följa upp prioriteringsarbetet ur genusperspektiv är begränsade. Socialstyrelsen föreslår: Att en genomgripande översyn och omarbetning av rådande principer för prioritering inom hälso- och sjukvården görs. Den underlagsrapport som PrioriteringsCentrum tagit fram, och som Socialstyrelsen baserar många av sina slutsatser på, bör användas som direktiv i en sådan utredning. Detta innebär bl.a: Att framtida utredning av prioriteringsprinciperna inkluderar kriterier och principer för generella begränsningar av det offentliga åtagandet. Att kostnadseffektivitetsprincipen skärps och ges ett vidare applikationsområde. Principen bör kunna appliceras vid val mellan olika typer av vårdbehov. Att de fyra prioriteringsgrupperna utgår alternativt omarbetas kraftigt Att lokala/regionala styrsystem i form av bl.a. kompetenscentra - etableras och utvecklas. Att utvecklingen vad gäller prioriteringar inom hälso- och sjukvården kontinuerligt, gärna vartannat år, följs upp via ett antal indikatorer. 8
Inledning I december 2005 fick Socialstyrelsen uppdrag att kartlägga hälso- och sjukvårdens arbete med prioriteringar och att rapportera till regeringen hur prioriteringsaktiviteter går till lokalt och regionalt samt att värdera hur arbetet stämmer överens med de intentioner som uttrycks i riksdagens beslut om prioriteringar och med hälso- och sjukvårdslagen. I uppdraget ingår att analysera om det finns problem i tillämpningen av riksdagens riktlinjer för prioriteringar och i så fall att peka på behov av förändringar och förtydliganden. I uppdraget ingår också att ta ställning till behov av fortlöpande uppföljning av hur huvudmännen arbetar med prioriteringar samt om så är fallet lämna förslag till hur sådan uppföljning kan genomföras. Socialstyrelsen skall vidare undersöka möjligheter att följa upp prioriteringsarbetet ur ett genusperspektiv och vid behov lämna förslag på vad som krävs för att sådan uppföljning skall bli möjlig. PrioriteringsCentrum har på Socialstyrelsens uppdrag genomfört ett omfattande kartläggnings- och analysarbete med utgångspunkt tagen i uppdraget. Kartläggningen som bl.a. bygger på en genomgripande litteraturgenomgång och ett stort antal intervjuer med politiker, tjänstemän och verksamhetsföreträdare finns redovisad i en underlagsrapport (PrioriteringsCentrum 2007) som är en viktig utgångspunkt för Socialstyrelsens analys och ställningstaganden. Socialstyrelsens övergripande uppfattning är att PrioriteringsCentrum presenterat ett mycket gediget utredningsarbete. Nulägesbeskrivningarna är omfattande, den etiska analysen konsekvent genomförd och förslagen till förbättringar väl underbyggda och intressanta. Rapporten diskuterar på ett förtjänstfullt sätt en lång rad svåra och angelägna frågor och ger Socialstyrelsen ett bra underlag för sina bedömningar. Bakgrund till Socialstyrelsens uppdrag Våren 1995 presenterade Prioriteringsutredningen i sitt slutbetänkande (Socialdepartementet 1995) tre bärande principer som tillsammans utgör den etiska plattform utifrån vilken prioriteringar i hälso- och sjukvården skall göras. Dessa är: 1) Människovärdesprincipen (alla människor har lika värde), 2) behovs-solidaritetsprincipen (resurser bör gå dit behoven är störst), samt 3) kostnadseffektivitetsprincipen (vid val mellan bl.a. olika åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnad och effekt eftersträvas). Principerna rangordnades enligt ovan. Utredningen kom fram till att den gemensamt finansierade vården ska täcka diagnostik, medicinsk bedömning, vård på grund av sjukdom eller skada, habilitering/rehabilitering och prevention. Behov orsakade av annat än sjukdom och skada ingår inte i det gemensamma åtagandet. I proposition 1996/97:60 (Socialdepartementet 1996/97) redovisades allmänna riktlinjer baserade på de etiska principerna. Riktlinjerna exemplifierades med fyra prioriteringsgrupper: 9
Prioriteringsgrupp 1 Prioriteringsgrupp II Prioriteringsgrupp III Prioriteringsgrupp IV Vård av livshotande akuta sjukdomar Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död Vård av kroniska sjukdomar Palliativ vård och vård i livets slutskede Vård av människor med nedsatt autonomi Prevention Habilitering/rehabilitering Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar Vård av andra skäl än sjukdom och skada Både i prioriteringsutredningen och i propositionen finns därutöver ett antal kompletterande ställningstaganden/riktlinjer. Prioriteringsdelegationen redovisade i sitt betänkande Prioriteringar i vården perspektiv för politiker, profession och medborgare (Socialdepartementet 2001) de erfarenheter som ett stort antal konferenser och seminarier givit. Intrycket var att propositionen och riksdagsbeslutet var okända för stora delar av ledning och anställda i vården. Man säger att riksdagsbeslutet fått viss genomslag i det praktiska och politiska arbetet men att variationerna mellan huvudmännen är stora. Den generella uppfattningen var att mycket återstod att göra. Detta sammanfattades i en omfattande ansvars- och åtgärdslista. Riksrevisionen genomförde 2003/2004 en granskning av hur regeringen och berörda nationella myndigheter lyckats konkretisera principerna för öppna prioriteringar och om tillämpningen av riktlinjerna följts upp. Man konstaterade att förutsättningarna för att följa upp mål i stor utsträckning saknades och att riktlinjerna, enligt Riksrevisionens bedömning, fått en undanskymd roll i den statliga styrningen av hälso- och sjukvård (Riksrevisionen 2004). Tillämpningen av principer och riktlinjer för prioritering I PrioriteringsCentrums rapport redovisas och sammanfattas erfarenheter och resultat från de olika uppföljningar inom området som gjorts. Några av de slutsatser som framhålls är att frågor rörande produktionens effektivitet dominerat över frågor rörande dess orientering, samt att riktlinjer till stöd för prioriteringar på landstingsnivå är i det närmaste obefintliga. I refererade revisionsrapporter är ett genomgående drag att man i budgetar gärna pekar ut grupper eller fenomen som ska prioriteras högt men sällan sådana som ska prioriteras lågt. Sådan prioritering lämnas i huvudsak åt verksamhetsföreträdare. Centralt prioriterade resurser styrs ofta mot tillgänglighet och väntetider. Graden av öppenhet beskrivs som generellt låg. De intervjuer som PrioriteringsCentrum gjort inom ramen för utredningen ger i stor utsträckning stöd för dessa iakttagelser. Resurser fördelas oftast efter historiska mönster och resursbrist hanteras i första hand med effektiviseringsansträngningar. Aktiviteter för att få till stånd ordnat införande av nya metoder rapporteras, men dessa involverar bara i begränsad utsträck- 10
ning den politiska nivån. Den kommunala vård- och omsorgsverksamheten uppfattar sig fortfarande som i ringa grad berörd av den etiska plattformen och prioriteringsprinciperna och medborgarna är sällan involverade. På nationell nivå har en omfattande metodutveckling skett genom Socialstyrelsens och Läkeförmånsnämndens arbete med nationella riktlinjer respektive bedömningar av olika läkemedels kostnadseffektivitet. Dessutom är yrkesförbunden i olika grad aktiva när det gäller att ta fram baskunskaper användbara för prioriteringar. På lokal och regional nivå finns exempel på hur framför allt läkare arbetat med vertikala prioriteringar och även enstaka försök med politiska prioriteringar. Kännedom, acceptans och tillämpning PrioriteringsCentrums utredning visar att huvudmännens arbete med prioriteringar överensstämmer relativt väl med det som Prioriteringsdelegationen påpekade i en liknande uppföljning 2001 (Socialdepartementet). Kartläggningen visar att de etiska principerna är väl kända och på det stora hela accepterade på chefsnivå, men att de tolkas lite olika. Andra studier visar att prioriteringsprinciperna är tämligen okända bland vårdpersonal. Vidare framgår att huvudmännen generellt sett saknar strategier och verktyg för något verkligt engagemang i systematiskt prioriteringsarbete. Bland de frågetecken som uppmärksammas rörande tillämpningen av de etiska principerna finns bl.a. oklarheter kring behovs-/solidaritetsprincipen. Oklarheterna rör bl.a. relationen till kostnadseffektivitetsprincipen och definitionen av vårdbehov. Kritik riktas mot att kostnadseffektivitetsprincipen inte enligt riktlinjerna får användas vid val mellan sjukdomar eller sjukdomsgrupper. Principen uppfattas dessutom vag vad avser bl.a. definition av kostnader och effekter. Det konstateras att föga finns skrivet om individens eget ansvar och att det saknas en princip som vid prioriteringsbeslut stöder valet att patienter/medborgare själva ansvarar för viss vård. Den etiska plattformens principiella karaktär har alltså inneburit begränsad vägledning. Men även om det ursprungliga förslaget varit mer konkret saknas förmodligen fortfarande flera viktiga förutsättningar för att rationellt grundade prioriteringar ska uppfattas som tillräckligt angelägna. Välfärdsstaten bygger på starkt utvecklade trygghetssystem och på en god och jämlikt fördelad vård och omsorg. De förtroendevaldas mandat vilar i hög utsträckning på att upprätthålla dessa värden. Hälso- och sjukvårdspersonalens världsbild vilar i hög grad på att ge bästa tillgängliga diagnostik och behandling till den enskilde patienten. Politiker, professioner och allmänhet har ännu inte dragit konsekvenserna av att bästa behandling inte sällan bara är marginellt bättre än den näst bästa, men ofta väsentligt dyrare. Den etiska plattformen Den etiska plattformens utformning och begreppsapparaten är noga genomlyst och analyserad i Vårdens alltför svåra val?. Analysen leder till ett antal begreppsdistinktioner och påpekanden om dess begränsningar. En jämförelse med andra länders riktlinjer för prioritering visar att de tre principer som dominerar de svenska riktlinjerna även finns representerade i andra länders riktlinjer. Till skillnad från de svenska är de i regel inte strikt 11
rangordnade. Specifikt för Sverige är även att man i de etiska principerna tar avstånd ifrån nyttoprincipen som säger att den behandling som ger störst möjlig samlad nytta bör väljas. Något som exempelvis skulle kunna gälla lindriga besvär som många lider av och som dessutom kostar lite att åtgärda. Något som i andra länder är en grund för hög prioritering. I vissa länders riktlinjer spelar vidare individens egenansvar en mer framträdande roll än i bl.a. Sverige. Genomgången mynnar ut i ett antal slutsatser som sammantagna talar för ett behov av att förtydliga de etiska principerna och att utreda en komplettering av dem med en ansvarsprincip. I underlagsrapporten framhålls exempelvis att det skulle finnas en vinst i att skilja behovs- och solidaritetsprincipen åt med argumentet att resurser bör fördelas efter hälsorelaterat behov och behov bör rangordnas efter svårighetsgrad medan solidaritetsprincipen föreskriver att lika möjligheter ges till vård och att ojämlikheter bör utjämnas. Solidaritet innebär också att tillvarata intressen för de som inte själva kan uttrycka sina behov. Vidare föreslås en precisering av människovärdesprincipen i riktning mot att precisera vad principen ger rätt till. I PrioriteringsCentrums rapport föreslås formuleringen att: Människor har samma rätt till förutsättningar att leva ett gott liv, där gott liv definieras i termer av längd, kvalitet och integritet. Hälso- och sjukvårdens skyldighet är därmed att på ett likvärdigt och kostnadseffektivt sätt bidra till detta genom att bekämpa ohälsa eller låg livskvalitet. Vidare föreslås att prioriteringsgrupperna tas bort, alternativt omarbetas kraftigt. Dessutom att övriga riktlinjer ges en tydligare ställning och förtydligas innehållsmässigt. I det följande redovisas Socialstyrelsens, kommentarer, slutsatser och förslag utifrån de resultat och analyser som PrioriteringsCentrums rapport innehåller. Kostnadseffektivitetsprincipen PrioriteringsCentrum diskuterar ingående kostnadseffektivitetsprincipen. Principen är på flera sätt central i prioriteringssammanhang. Resurser som sparas in genom att nyttja mest effektiva metod kan användas för att tillgodose andra behov. Principen är också på olika sätt kopplad till övriga principer. Exempelvis spelar behovsprincipen en avgörande roll när effektiviteten i form av relation mellan kostnad och effekt bedöms. En rad förslag gällande förändringar och förtydliganden av principen framförs. Bl.a. föreslås att formuleringen: en rimlig relation mellan kostnader och effekt byts till: Vid val mellan åtgärder mot olika typer av ohälsa bör man i första hand välja det som är mest kostnadseffektivt. Den föreslagna omformuleringen är uppenbart mer styrande än den tidigare. Socialstyrelsen uppfattar att detta kan utgöra en styrka inom ramen för en utvecklad beslutsprocess. Kostnads och effektivitetsbegreppen är dock långt ifrån problemfria vare sig i principiell eller i teknisk mening. Vad är exempelvis kostnaden? Är det de kostnader som hälso- och sjukvården som system har? Är det alla offentliga utgifter? Eller är det samtliga samhällskostnader? Och hur skall dessa kostnader på ett rättvisande sätt räknas fram? Ett lika komplicerat resonemang är giltigt för effektbegreppet med exempelvis frågor som om effekten skall begränsas till patienten eller om även andra individer eller samhällsfe- 12
nomen skall innefattas. PrioriteringsCentrum föreslår att frågorna utreds vidare med utgångspunken att kostnadsberäkningar primärt bör baseras på offentliga utgifter men att även andra kostnader av relevans (t.ex. kostnader förknippade med sjukskrivningstid) bör redovisas. I de nationella riktlinjer som Socialstyrelsen publicerat tillämpas så långt det är möjligt ett samhällsekonomiskt perspektiv. Socialstyrelsens uppfattning är att en utredning och tydligare klargöranden skulle ha betydande värde. Den i särklass mest centrala frågan vid betraktande av kostnadseffektivitetsprincipen är dock i vilka valsituationer som principen skall tillämpas: i val mellan individer, i val mellan metoder, i val mellan olika typer av ohälsa och behov. Att välja mellan individer skulle helt strida mot människovärdesprincipen, men däremot inte att göra val mellan grupper. Sådana val skulle kunna innebära att vårdbehov som kan åtgärdas med hög grad av kostnadseffektivitet går före vårdbehov som kan åtgärdas med åtgärder med låg grad av kostnadseffektivitet. Som rapportförfattarna påpekar kan detta komma i konflikt med behovsprincipen och man säger att avvägningar mellan principerna får göras från fall till fall. Detta leder fram till att det inom ramen för principen skulle vara möjligt att utöver val mellan behandlingar även göra val mellan olika typer av ohälsa och olika typer av vårdbehov, dvs. att gå ifrån strikt vertikal prioritering till mer horisontellt betonade prioriteringar. Detta är en tankegång som ligger i linje med den utveckling av arbetet med nationella riktlinjer som Socialstyrelsen bedriver. I arbetet med riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar kommer flera olika sjukdomsgrupper att omfattas i samma riktlinjearbete vilket medför att olika sjukdomsgrupper/verksamhetsområden till viss del kan komma att rangordnas i förhållande till varandra. Tankegången är också helt i linje med Socialstyrelsens syn på prioritering som en integrerad del av kunskapsstyrning. Det användande av principen som i stor utsträckning kommit till uttryck i de nationella riktlinjer som Socialstyrelsen publicerat och som handlar om att välja mest effektiva metod för att tillfredställa ett givet behov är politiskt och professionellt relativt okontroversiella. Det torde t.ex. vara ovanligt att medborgare/väljare hyser uppfattningen att man borde välja mindre effektiva metoder till förmån för mer effektiva sådana. De nationella riktlinjerna hämtar styrka ur det faktum att effektivitesbedömningarna grundas på tillgänglig vetenskap och stöds av framstående professionsföreträdare. Tillämpningen ligger också nära de rationaliseringsambitioner som ofta är det politiska systemets naturliga sätt att försöka angripa knapphet på resurser. Socialstyrelsen anser att det finns goda skäl att förtydliga kostnadseffektivitesprincipen. En ny ansvarsprincip PrioriteringsCentrum framhåller i sin rapport en rad skäl till att utreda förutsättningar och motiv till att utvidga riktlinjerna med en ny ansvarsprincip. Som ett skäl för att tillämpa en sådan anförs respekt gentemot människors autonomi och inflytande över den egna vården och att människor ska ses som fria och kapabla subjekt inte som passiva objekt. En sådan princip bör enligt förslaget inbegripa dels ansvar för den egna hälsan och dels ansvar för viss egen vård. På ett övergripande plan handlar det om att finna kriteri- 13
er som sammantaget kan leda fram till öppna kriterier för begränsningar av det offentliga åtagandet, kriterier som inte direkt behöver vara kopplade till kostnadseffektivitetsprincipen. I normalfallet får individer exempelvis bekosta glasögon själva utan att detta direkt kan hänföras till den etiska plattformen. Ansvaret för den egna hälsan innebär enligt PrioriteringsCentrum bl.a. att ohälsa som man själv har orsakat bör/kan rangordnas lägre i prioriteringsprocesser. Som exempel på ansvarslöst beteende nämns i rapporten grundläggande livsstilsfrågor som rökning etc., men också farliga hobbyaktiviteter som innehav av giftiga ormar, sportdykning mm. Socialstyrelsen ser problem med att introducera och tillämpa en sådan princip. I rapporten sägs att det ska finnas ett klarlagt kausalsamband mellan det ansvarslösa beteendet och dess konsekvenser, att beteendet är medvetet och frivilligt, att det innebär en onödig risk, och att risken var känd vid tiden för beteendet. Utifrån ansvarsprincipen diskuterar PrioriteringsCentrum också generella avgränsningar i det offentliga åtagandet. Man menar att en ansvarsprincip skulle ge en tydligare grund för vilken vård som ska finansieras med offentliga medel eller inte. Idag är grunderna för att vissa insatser lämnas utanför offentlig finansiering (ex glasögon, vuxentandvård, vissa handikapphjälpmedel) oklara. Socialstyrelsen anser att det är viktigt att tydligt skilja på dessa två tilllämpningar av en tänkt ansvarsprincip: rangordning av patienter i sjukvården respektive avgränsningar i det offentliga åtagandet. Att utifrån en ansvarsprincip rangordna patienter i rutinsjukvård skulle kunna strida mot andra delar av den etiska plattformen. Människovärdesprincipen innebär exempelvis att människor inte får rangordnas utifrån ålder, kön, social position etc. Om patienter med självförvållade åkommor (pg av exempelvis rökning, alkoholmissbruk, osunda matvanor eller annat riskbeteende) generellt skulle rangordnas lägre, så måste det nogsamt övervägas om detta verkligen är förenligt med människovärdesprincipen. I relation till behovsprincipen uppstår liknande problem: det är svårt att hävda att behovet av insats för ett givet tillstånd skulle vara mindre om den är självförvållad än om det orsakats av t ex genetiska faktorer. En ansvarsprincip riskerar även att komma i konflikt med solidaritetsprincipen. Riskbeteenden är ofta socialt skiktade utbildningsnivån samvarierar tydligt med levnadsmönster och därmed med risker för självförvållad sjukdom. Att genom en ansvarsprincip lågprioritera personer med riskbeteende skulle oundvikligt öka den sociala skitning som redan finns. Socialstyrelsen ställer sig av dessa skäl mycket tveksam till en ansvarsprincip i den utformning som skisseras i Vårdens alltför svåra val?. I en eventuell framtida översyn av nuvarande prioriteringsprinciper bör för- respektive nackdelarna med införandet av en ansvarsprincip i rangordningen av patienter nogsamt belysas. Den aspekt av den föreslagna ansvarsprincipen som handlar om principer för avgränsning av det offentliga åtagandet är enligt Socialstyrelsens uppfattning synnerligen viktig. Det behövs tydliga etiska principer som stöd för beslut om vad som ska bekostas av offentliga medel eller inte. En omarbetning och komplettering av principer och riktlinjer bör i grunden analysera de olika möjligheter att åstadkomma detta som finns. Målet bör vara att ge en 14
tydlig etisk vägledning för hur gränserna för det offentliga åtagandet inom hälso- och sjukvården skall dras. Egen vård är enligt Socialstyrelsens uppfattning en viktig del av den samlade hälso- och sjukvården som i för liten utsträckning omfattas av de riktlinjer för prioriteringar som finns. Inte minst angeläget är detta i ett perspektiv där man i framtida prioriteringssammanhang kommer att behöva ta hänsyn till en allt större grupp äldre, med mycket högt ställda livskvalitetskrav. Viktigt är dock, vilket framhålls i PrioriteringsCentrums rapport att ett antal allmänt accepterade villkor är uppfyllda. Egen finansiering förutsätter exempelvis a) att individer i allmänhet har verklig förmåga att utöva ansvaret, b) att individen har adekvat information om en åtgärd, c) liten risk för biverkningar, d) att kostnaderna är överkomliga för de flesta i målgruppen. Socialstyrelsen förordar att framtida utredning av prioriteringsprinciperna också inkluderar kriterier för generella begränsningar av det offentliga åtagandet. Prioriteringsgrupper I proposition 1996/97:60 (Socialdepartementet 1996/97) anges allmänna riktlinjer gällande prioritering i hälso- och sjukvård. Riktlinjerna baseras på de tre grundläggande principerna exemplifierade med fyra prioriteringsgrupper utifrån sjukdomen eller tillståndets allvarlighetsgrad. Prioriteringscentrum säger i sin rapport att prioriteringsgruppernas funktion som vägledning för prioriteringsbeslut generellt måste betecknas som svag. Tillstånd varierar exempelvis över tid i svårighetsgrad hos en och samma patient. Det är behovet av vård inte typen av sjukdom som skall vara avgörande för hur den prioriteras. Hänsyn tas heller inte till effekter av olika vårdåtgärder. Socialstyrelsens uppfattning som också varit styrande i arbetet med den modell för prioritering som myndigheten arbetat fram är att en prioriteringsordning som inte beaktar patientnytta eller kostnadseffektivitet av olika insatser inte är användbar vid systematiska prioriteringar. Begreppet prioriteringsgrupp är uteslutande förvirrande. Socialstyrelsens slutsats är att det finns en rad skäl till att de fyra prioriteringsgrupperna bör ses över. Socialstyrelsen anser att prioriteringsgrupperna bör tas bort eller kraftigt omarbetas. Mallar och kriterier I PrioriteringsCentrums rapport görs en genomlysning av de riktlinjer som kompletterar de etiska principerna. Socialstyrelsen delar i stort de ståndpunkter som förs fram och väljer att bara kommentera den riktlinje i regeringens proposition som säger att Prioriteringar av enskilda patienter kan aldrig ske efter i förväg fastställda mallar eller kriterier där vissa sjukdomar generellt prioriteras före andra. Varje fall är unikt och måste bedömas utifrån den enskilde patientens behov och de unika förutsättningarna i just den situationen, men med vägledning av genomtänkta etiska grundprinciper. Riktlinjen är uppenbarligen otydlig. Den går att tolka som att mallar och kriterier inte ska eller får användas i prioriteringssammanhang. En sådan 15
tolkning går i så fall helt på tvärs mot själva grundtanken med att göra prioriteringar i hälso- och sjukvården, nämligen att man utifrån generellt giltiga och allmänt accepterade principer kan komma fram till hur behov och åtgärder kan rangordnas utifrån angelägenhet och nytta. Detta är en grundläggande metod som Socialstyrelsen använder i arbetet med att ta fram nationella riktlinjer. Att prioritera är att skapa och använda rangordningar av olika slag. Detta behöver, liksom PrioriteringsCentrum framhåller, förtydligas. På samma sätt behöver de individuella hänsyn som ska tas i den individuella behandlingssituationen klargöras. I vilken utsträckning skall individens uppfattning eller individuella förutsättningar styra vårdbeslut som det finns accepterade och öppna riktlinjer för? Socialstyrelsen föreslår att riktlinjen omarbetas så att prioriteringar av enskilda patienter ska ske utifrån patientens unika situation men med stöd av mallar och kriterier. Sådana mallar och kriterier kan inbegripa prioriteringar på gruppnivå i form av rangordningslistor eller motsvarande. Kunskapsstyrning Socialstyrelsen ser frågor rörande etiska principer, och de uttryck de tar i nationellt beslutade riktlinjer för prioriteringar, som integrerade moment i den generella kunskapsstyrningen inom svensk hälso- och sjukvård. Etiska principer och medicinsk vetenskap måste ses som ömsedigt beroende aspekter inom det kunskapsfält som hälso- och sjukvården utgör. Den medicinska vetenskapen måste tillämpas där det är mest angeläget ur ett samhällsperspektiv, samtidigt som den medicinska vetenskapen definierar de prioriteringsval som är möjliga. En central del av kunskapsstyrningen är naturligtvis också de styrsystem som ska tillämpa och integrera ny kunskap på ett effektivt sätt (Socialstyrelsen 2007). Det måste finnas en styrprocess som integrerar avvägningar i budgetbeslut, val av servicenivå, metodval etc. Kunskapsstyrning förutsätter att hälso- och sjukvården i alla dess delar är föremål för systematiskt sökande efter ny kunskap, för framtagande och tillämpning av nationella riktlinjer och regionala/lokala vårdprogram, samt för uppföljning av processer och resultat. Ett antal aktörer och processer på olika nivåer måste på ett bra sätt samspela. Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU) är en viktig sådan aktör. SBU:s sammanställningar och värderingar av vetenskap och teknologivärdering på olika medicinska områden utgör en viktig nationell kunskapsbas för evidensbaserade prioriteringar. Dessa kunskapsöversikter är ofta ett avgörande första steg i det som senare blir nationella riktlinjer och regionala/lokala vårdprogram. Etablerandet av en process för nationell kvalitetsuppföljning, definition och etablering av bra kvalitetsindikatorer, vård av och utveckling av olika användbara register, skapande av en bra informationsteknisk struktur i vården, samt ett utvecklat samarbete mellan huvudmän och mellan nationell och regional nivå, är exempel på delar som ingår i strävan efter bättre förutsättningar för en effektiv kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har i arbetet med nationella riktlinjer medverkat till utvecklandet av en nationellt erkänd modell för vertikal prioritering (Carlsson mfl. 2007). I denna värderas relevanta åtgärder för ett sjukdomstillstånd i 16
relation till varandra. Kombinationer av hälsotillstånd och åtgärder rangordnas i förhållande till svårighetsgrad, effekt och kostnadseffektivitet och ger stöd både för behandlingsbeslut och för hälsopolitiska prioriteringar. Dessutom tas listor fram över åtgärder som man helt bör avstå ifrån, samt listor över åtgärder där kunskapsläget är för svagt. De nationella riktlinjerna ger beslutsstöd för såväl professioner som huvudmännens beslutsfattare och är även tänkta att kunna utgöra underlag för den politiskt/administrativa styrningen. Socialstyrelsen anser att nationella riktlinjer för olika sjukdomsgrupper utgör en användbar och ändamålsenlig tillämpning av den etiska plattformen. Socialstyrelsen tar dock inte ställning till omfattningen av det offentliga åtagandet. Socialstyrelsen anser att de nationella riktlinjerna, och det sätt de på olika sätt kan kopplas till beslutsstrukturer och beslutsprocesser i hälso- och sjukvården, kan utvecklas vidare som en central del av kunskapsstyrning och prioritering. Uppföljning En mycket viktig del av all kunskapsstyrning är att följa upp hur olika intentioner efterlevs och vilka uttryck och vägar de tar i praktiken. Detta gäller inte minst de intentioner rörande prioriteringar i hälso- och sjukvården som rådande riksdagsbeslut och hälso- och sjukvårdslagen innehåller. Skulle dessa intentioner utvecklas eller förändras ökar behovet ytterligare. Socialstyrelsen gör bedömningen att en uppföljning borde genomföras vart annat år. Det är en tidsintervall som innebär en rimlig belastning samtidigt som det ger möjligheter att med viss precision avläsa utvecklingen och också lämna förutsättningar för en kontinuerlig återkoppling till berörda huvudmän. Uppföljningen kan ske med hjälp av relativt enkelt mätbara indikatorer (t.ex. förekomst av styrdokument för prioriteringar, användande av rangordningslistor, deltagande i regionala samarbeten, etc.). Socialstyrelsen gör bedömningen att det i dag finns vissa men otillräckliga förutsättningar för att göra bra uppföljningar av prioriteringsarbetet ur ett genusperspektiv. Existerande data täcker ofta i alltför grova termer könsuppdelad vårdnyttjande. Beräkningsmodeller uppbyggda kring könsuppdelat nominellt vårdbehov, könsuppdelad faktisk efterfrågan, och könsuppdelat vårdnyttjande uttryckt i kostnader, besök, åtgärder etc. behöver skapas. Det omfattande arbete med att bygga upp en ny och mer ändamålsenlig informationsstruktur, som är igång, innebär att förväntningar kan ställas på att detta i betydligt högre grad kommer att bli möjligt längre fram. De studier Socialstyrelsen hittills gjort ger inget tydligt stöd vare sig för eller emot att omedvetna prioriteringar pg av kön förekommer (Socialstyrelsen 2004). 17
Sammanfattande resonemang Den första statliga prioriteringsutredningen lämnade sitt betänkande 1995. Detta motiverades av det ökande gapet mellan vårdens möjligheter och tillgängliga resurser och genomfördes dessutom i den djupaste lågkonjunkturen under modern tid. Utredningens mest framträdande resultat var den etiska plattformen och de fyra prioriteringsgrupperna samt tillägget i HSL 1997. Prioriteringsutredningen slog fast etiska principer, men angav inga konkreta vägar för fortsatt arbete. Den efterföljande Prioriteringsdelegationen följde och stöttade lokala initiativ, men bidrog inte till att prioriteringsarbetet fick en plats i huvudmännens styrprocess. Olika landsting har kommit olika långt när det gäller utvecklandet av systematisk prioritering. Mindre än tio landsting kan uppvisa någon form av styrdokument för prioriteringar. Olika typer av aktiviteter i form av exempelvis upprättande av vertikala prioriteringslistor, inrättande av prioriteringsråd eller etisk kommitté som också handlägger prioriteringsfrågor, införande av policyprogram för prioritering, samt avgränsade prioriteringsprojekt - rapporteras från dessa landsting, men det generella intrycket är att prioriteringsarbetet fortfarande i stor utsträckning är outvecklat. Resursfördelning sker utifrån historiska mönster, landstingsledningar söker hålla sig utanför diskussioner om resursfördelning och underskott hanteras med rationaliseringar och ransoneringar. Det rapporteras vara svårt att få politiskt stöd för att hantera resursbrist genom att avstå från viss behandling eller vissa tillstånd. Prioriteringar görs oftast utan systematik eller kända grunder. Detta kommer bland annat till uttryck i stora variationer i vårdpraktik mellan olika landsting. Olika typer av ansträngningar för att säkra ordnat införande av nya metoder förekommer, men politiker involveras i regel endast när verksamheterna inte kan hantera införandet inom ramen för de egna ekonomiska ramarna. Okunskap, bristande fokus eller ovilja? Varför har inte prioriteringsfrågorna, som upplevdes så påträngande i mitten på 1990-talet och som fortfarande uppfattas som i hög grad relevanta för hälso- och sjukvårdens framtid, inte integrerats mer i huvudmännens processer för planering och genomförande av verksamheten? Är bristen på öppna prioriteringar uttryck för okunskap, bristande fokus, eller på outtalad eller uttalad ovilja? Svaret innefattar förmodligen en kombination av samtliga dessa aspekter. Det behöver kanske inte vara förvånande att skilda kompetenser, skilda sär- och specialintressen, samt olika förväntningar bland inblandade aktörer (professionerna, administratörerna, och politikerna) kan leda till en något avvaktande hållning. Det kan exempelvis vara begripligt att det politiska systemet lutar sina bedömningar på vad professionen anser liksom det kan uppfattas som naturligt att man känner sig bekväm med att prioritera först när möjligheterna till att effektivisera produktionen anses betryggande uttömd. På samma sätt kan det vara begripligt att fokus på att 18
få en ansträngd sjukvårdsproduktion att fungera gör att prioriteringsarbetet (som ju skulle kunna vara ett stöd i just detta arbete) omedvetet prioriteras ner. Kanske kan den brist på systematiskt och öppet prioriteringsarbete, som PrioriteringsCentrums rapport vittnar om, delvis förstås som ett uttryck för en konflikt mellan demokrati på nationell nivå och demokrati på lokal nivå. Det finns dock ingen anledning att tro att gapet mellan hälso- och sjukvårdens medicinska och finansiella möjligheter kommer att minska. Effektiviseringar och resurstillskott är i ett längre perspektiv relativt lätta motvikter till den utveckling som hela tiden ökar gapet. Stora vetenskapliga framsteg, en växande flora av terapival, fler alternativa, och inte sällan mycket dyra, läkemedel är några inslag i en sådan utvecklingen. I ett längre perspektiv talar därför allting för att ransoneringar inom hälso- och sjukvården kommer att behöva bli en del av vardagen både i den politiskt/administrativa processen och i vården. Socialstyrelsen vill dock med emfas framhålla att det är minst lika angeläget att göra systematiska och välavvägda prioriteringar även vid expansion och under tider av god ekonomisk tillväxt. Vårdens styrsystem har ett ansvar att oavbrutet värdera och omvärdera resursanvändandet i syfte att nå optimal ändamålsenlighet. I PrioriteringsCentrums avslutande resonemang väcks frågor som handlar om hur stor olikhet som det är rimligt att landstingen uppvisar sinsemellan. Man efterlyser samarbete. De som intervjuats hyser enligt rapportförfattarna uppfattningen att prioritering är hårt arbete och en ständig diskussion för att nå en slags samsyn. En uppfattning som väl överensstämmer med den grundläggande ambition om en tydligare systematik i kunskaps- och styrningsaktiviteter som PrioriteringsCentrums utredningen genomsyras av. Principiella skäl till att aktörer inte handlar PrioriteringsCentrum resonerar om orsaker till problem med implementering av riksdagens riktlinjer utifrån fem principiella orsakskategorier framtagna inom statsvetenskapen: 1) Aktörerna uppfattar inte att reglerna angår dem eller ger stöd för att agera. 2) Aktörerna saknar incitament eller kapacitet att agera 3) Aktörerna delar inte värderingar som gäller mål eller medel 4) Aktörerna upplever att situationen är osäker därför att problemet är oklart 5) Aktörerna upplever osäkerhet hur de ska handla eller hur andra avgränsande aktörer ska motiveras att handla PrioriteringsCentrum tycker sig kunna identifiera en rad olika uttryck för samtliga dessa aspekter. Bland dem som intervjuats är bl.a. en vanlig åsikt att riktlinjerna ger otillräcklig vägledning (1). Exempel som nämns är tveksamheter om hur behov skall värderas och hur kostnadseffektivitet är relaterat till behov. Brist på incitament och kapacitet att agera (2) likställs i rapporten med brist på stöd från annan part. Läkare upplever exempelvis bristande stöd från politiker, som i sin tur upplever bristande stöd hos befolkning och massmedia. Vad gäller värderingar om mål och medel (3) ger 19
de intervjuer som genomförts en rad olika exempel: bl.a. finns det olika meningar om kostnadseffektivitetsprincipen ska vara underordnad eller jämställd andra principer. Som exempel på oklara problem (4) nämns rollfördelning och utformning av dialog med patienter och medborgare inom ramen för prioriteringsdiskussioner. Något som bottnar i tveksamhet om brist på öppenhet är ett verkligt problem och om hur det i så fall bör hanteras. Som ett exempel på osäkerhet hur aktörerna skall handla eller hur avgränsande aktörer ska motiveras att handla (5) nämns gränsdragning mellan landsting och kommun vem har ansvar för vilka delar av vårdkedjan och hur kan gemensamma prioriteringar åstadkommas? Hur ser lösningen ut? I ett avslutande resonemang pekas i underlagsrapporten på några vägar att påverka utvecklingen i positiv riktning. Socialstyrelsen anser i likhet med rapportförfattarna att aktiviteter för att öka beslutsfattares kompetens och aktiviteter för att minska osäkerhet utifrån stöd i nationella riktlinjer är två viktiga sådana vägar. Exakt hur detta bör göras måste både teoretiskt och konkret utvecklas. Läkemedelförmånsnämndens arbete utgör ett viktigt inslag i en sådan utveckling. Socialstyrelsen har i arbetet med nationella riktlinjer för god hälso- och sjukvård gradvis sökt öka riktlinjernas funktion som rikslikare vad gäller stöd för prioriteringar på regional och lokal nivå. Publicerade rangordningar av insatser baserade på vetenskap och klinisk erfarenhet, och med utgångspunkt tagen i gällande etiska principer, görs på ett alltmer explicit och systematiskt sätt. Inriktningen är att fokusera riktlinjerna på de kritiska frågeställningar där de har störst värde som utgångspunkt för prioriteringsbeslut. Socialstyrelsen har successivt också sökt vidga och fördjupa dialogen med sjukvårdshuvudmännen. Detta sker bl.a. via regionala konferenser utifrån nya riktlinjer och via samarbetsorgan med representanter för regionerna. Det finns i sammanhanget mycket som kan utvecklas vidare. Aktuella erfarenheter från cancerområdet (Socialstyrelsen 2007) visar exempelvis på behov av fler riktlinjer, på behov av vårdprogram som innehåller organisatoriska och ekonomiska konsekvenser, samt behov av regionala funktioner som kan agera kompetenta mottagare av nationella riktlinjer, som kan värdera nya läkemedel och ny teknologi och som kan bidra till att omsätta detta i effektiva vårdprocesser. Framväxten av regionala onkologiska kompetenscentra och andra kompetenscentra, är ett viktiga steg i en sådan utveckling. Nationellt och regionalt ansvar Den nationella nivåns ansvar för hälso- och sjukvårdens prioriteringsarbete - lagstiftning, kunskapsstyrning och stöd för en ändamålsenlig informationsstruktur som möjliggör och underlättar uppföljning och utvärdering samt ett kraftfullt stöd till oberoende klinisk forskning behöver utvecklas. Verktyg för prioriteringar är inte möjliga att använda såvida det inte finns god tillgång på uppföljningsdata, en livaktig klinisk forskning, evidensbedömda kunskapsunderlag och riktlinjer som formas utifrån detta. Prioriteringar i 20
vården sker främst som val mellan lämpliga diagnostiska och terapeutiska eller palliativa insatser. Ansvarskommittén framhåller i sitt betänkande att statlig kunskapsstyrning innebär att staten på olika sätt stödjer regional och lokal kunskapsbildning och kunskapsspridning (SOU 2007:10). Man förespråkar bl.a. inrättandet av regionala kunskapscentrum. Socialstyrelsen anser att allt vårdprogramarbete behöver en tydlig uppdragsgivare. Huvudmän eller sjukvårdsregioner måste vara den part som både ger uppdraget och som följer upp och tar ställning till dess resultat. Denna process är grunden för fortsatt integration av kunskapsstyrningen och den politiskt/administrativa styrningen (i form av exempelvis budgetprocesser). Det är också här som huvudmännens politiskt/administrativa processer möter professionernas. I praktiken är det innovationer i form av ny diagnostik och nya omvårdnads- och behandlingsmetoder samt i utformningen av riktlinjer och vårdprogram som den övergripande kostnadsnivån bestäms. Socialstyrelsen ser gärna en utveckling där kostnadseffektivitetsprincipen utvecklas, där nationella riktlinjer ger mer vägledning av horisontell karaktär, där lokala styrsystem för att underlätta kopplingen mellan nationella riktlinjer, lokala/regionala vårdprogram och den lokala prioriteringsprocessen etableras och utvecklas. Socialstyrelsens uppfattning är att det är här förutsättningarna att komma tillrätta med konflikten mellan lokal och nationell demokrati står att finna. Stöd för avgränsningar Sammanfattningsvis kan tre dominerande typer av problem konstateras: de etiska principerna är delvis otydliga och svårtolkade, de etiska principerna lämnar begränsat stöd till avgränsningar och lokala/regionala styrsystem som skulle kunna leda prioriteringsarbetet i landsting och kommuner saknas i alltför hög utsträckning. Den etiska plattformen behöver därför i sin helhet reformeras. En huvudinvändning mot hittillsvarande ordning är att den etiska plattformen, inklusive kompletterande riktlinjer, inte tillräckligt stött idén om avgränsningar. Exempelvis kan prioriteringsgrupperna ha motverkat prioriteringar eftersom deras inklusionskriterier är mer omfattande än stödet till exkludering att prioritera ner. Något som kan ha medfört att beredskapen att hantera växande gap mellan möjligheter och resurser skjuts framåt i tiden. En vård på lika villkor för hela befolkningen är dock inte möjlig om sjukvården inte på ett medvetet sätt begränsar användandet av insatser som inte är kostnadseffektiva eller som inte uppfyller övriga kriterier avseende exempelvis tillståndens svårighetsgrad eller behovens angelägenhet. Hittills har den politiska nivåns avgränsningar främst kommit genom besparingar, ransoneringar, rationaliseringskrav och strukturförändringar. Men förr eller senare kan detta förväntas tvingas övergå i explicita avgränsningar i servicenivå. Inför en sådan utveckling är huvudmän, professioner och patienter dåligt förberedda. De modeller för åtgärdsvärdering som tagits fram av Socialstyrelsen fungerar bra som beslutsunderlag för prioriteringar, men om huvudmännen ska arbeta med reella avgränsningar i servicenivån behöver de ett starkare nationellt stöd i målformuleringar och principer. Socialstyrelsen anser att tan- 21
kar om en ansvarsprincip i den delen är mycket intressant och har förutsättningar att göra skillnad, men vill samtidigt framhålla att stora etiska, tekniska, och praktiska svårigheter kan komma att uppstå det i ett sjukvårdssystem som är uppbyggt kring jämlik sjukvård och lika möjligheter till sjukvård. Socialstyrelsen tror dock att tydliga principer som legitimerar generella avgränsningar i det offentliga åtagandet utifrån gjorda prioriteringar är en riktig och framkomlig väg. Skälet till att göra prioriteringar är ju att upprätthålla en god vård med god effekt till dem som bäst behöver den. 22
Referenser Ansvarskommittén, 2007, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, SOU 2007:10 Carlsson P mfl, 2007, Nationell modell för öppna vertikala prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård. PrioriteringsCentrum, 2007, Vårdens alltför svåra val kartläggning av prioriteringsarbete och analys av riksdagens principer och riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Riksrevisionen, 2004, Riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvård. RiR 2004:9. SKL, Socialstyrelsen, 2006, Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2006. Socialdepartementet, 1995, Prioriteringsutredningens slutbetänkande. Vårdens svåra val. SOU 1995:5. Socialdepartementet, 1996/97. Regeringens proposition Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Prop 1996/97:60 Socialdepartementet, 2001, Slutrapport från Prioriteringsdelegationen. Priotiteringar i vården, SOU 2001:8. Socialstyrelsen 1999, Nationella kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården 1999. Socialstyrelsen 2004, Jämställd vård? Socialstyrelsen 2006, Nationella kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvården Socialstyrelsen, 2006, Beslutsstöd i form av försäkringsmedicinska riktlinjer en del av en mer kvalitetssäkrad, enhetlig, och rättssäker sjukskrivningsprocess. Socialstyrelsen 2007, Cancervården i Sverige kvalitet, struktur och aktuella utmaningar. Socialstyrelsen, 2007, Styrdokument för: Nationella riktlinjer för god vård. 23