Bild 1-2 Presentationen för dagen handlar om hälsoekonomi. Vad är hälsoekonomi och vad kan det användas till samt de vanligaste användningsområdena! Bild 3-4 Hälsoekonomi är ett delområde inom nationalekonomi som behandlar ekonomi kopplat till hälsooch sjukvårdsområdet. Till skillnad från vad man i lekmannakretsar tänker sig ekonomi så är man i hälsoekonomi intresserad av effekter kopplat till kostnader, t.ex. att få största effekt (hälsa, minskning i blodtryck, minskad mortalitet eller annat). I försvaret uttrycker man det som mera pang för pengarna. Om man exemplifierar detta till ett verkligt fall som involverar medicinsk teknologi, så kan man exempelvis ställa sig frågan Är mobil röntgen bättre i förhållande till vad det kostar, jämfört med traditionell diagnostik för äldre på de särskilda boendena? http://www.vetenskaphalsa.se/pilotstudie-i-skane-om-mobil-rontgen-nu-utvarderad/ Då tittar man på kostnader och effekter och var dessa bägge hamnar. Är det på kommunen som fördelarna (effekterna) hamnar medan kostnaderna hamnar på landstinget/region. Då måste man se till den totala samhällsekonomiska effekten så att saker inte blir gjorda för att fördelar och kostnader inte hamnar på samma ställe! Bild 5 Men detta behöver inte bara begränsas till att titta på medicinska teknologier eller behandlingar, man kan även studera reformer som Hälsovalet, folkhälsoinsatser eller ersättningssystem d.v.s. vilken effekt får man av olika ersättningsystem, exempel på detta är vad skulle hända om läkarna/sjuksköteskorna fick betalt efter hur många patienter man behandlar jämfört med om man betalar per listad patient till vårdcentralen? Skulle besöken öka eller minska? Vad skulle hända med kvaliteten? Bild 6 Följande områden skall behandlas idag! Bild 7-8 Här sammanfattar jag redan nu dagen. 1
Vi har begränsade resurser i samhället, Detta gör att vi måste välja vad vi ska göra i hälso- och sjukvården? För detta måste vi veta vilka kostnaderna är och var de finns! Vilka effekter får vi av våra insatser och vilket mått! Svårt att mäta hälsa! Hälsoekonomiska utvärderingar som finns! Detta möte man vanligtvis när man läser artiklar i där hälsoekonomi och medicin möts! Bild 9 Hur det ser ut i Region Skåne 2012 Bild 10 Hur ska vi fördela resurserna? Detta är en typ av fråga man kan möta! Bild 11 Hur ska man veta vilken behandling som är bättre? Är privat vård bättre än offentlig? Hur många om några, operationsrobotar ska vi ha i Region Skåne? Hur ska vi förhålla oss till dyra cancerläkemedel, är det detta vi sak satsa på eller ska vi satsa på annat? Vad händer om sjukvården blir helt gratis för barn? Etc.. Bild 12 Hälsoekonomi är mycket i ropet pga. att (se presentation). Bild 13-14 I de flesta fall är hälso- och sjukvård inte så dramatisk. Det är BVC besök, primärvård etc. Ibland kommer man dock in på avvägningar när resurserna inte räcker till! Människor har en benägenhet att värdera dramatisk händelser högre. Indirekt kommer man in på vad ett liv kostar. Satsningar görs på t.ex förtidigt födda barn, cancerläkemedel trots att effekterna är små eller resultaten osäkra och resurserna kanske hade gett mera hälsa på andra områden. Människor har en etik som leder till att man bedömer situationer, diagnoser, patientgrupper olika. Till syvende och sist är det våra värderingar som styr! I tabellen visas hur människor värderar insatser inom olika områden och ur det kommer man fram till värdet av ett liv. Som man ser varierar det beroende på situation. Bild 15 Ur etisk synvinkel är detta en frågeställning som en del känner sig tveksamma till. Många tycker att sjukvården är speciell och att man inte kan prissätta den. Men det går att använda ekonomisk teori på hälso- och sjukvård! Man tillämpar ekonomisk teori på andra områden som också är livsviktiga för människor. Man behöver t.ex. mat, bostäder och kläder! Detta är också livsviktiga saker men få ifrågasätter att man använder ekonomisk teori på dessa! Överallt där man har begränsade resurser och val måste göras där kan ekonomisk teori tillämpas. Målen sätter däremot samhället själva upp! 2
Bild 16 En definition av hälsoekonomi: Bild 17 Hälsoekonomi är en vetenskap som studerar företeelser och beteenden av betydelse för människors hälsa med hjälp av ekonomisk teori och analysmetod. Speciellt studeras hälsooch sjukvården, dess organisation, finansiering och resursanvändning. Ett stort steg mot att förstå ekonomi är att inse att resurser är knappa. Resurser är knappa är grunden för all ekonomi, som betyder att hushålla (från grekiskan). Detta leder till valsituationer och prioriteringar. Bild 18 Nästa stora kliv är att förstå att det finns alternativa användningar av resurser. Cancer screening vs rökavvänjning. Alternativkostnaden kan räknas ut från två synvinklar. Objektiva och subjektiva produktionssamband. - Objektiva innebär hur produktionen kan ändras. I subjektiva ingår hur människor värderar att avstå en vara för att få en annan. Alternativkostnaden är värdet av de vi väljer bort, d.v.s. vi ska göra ett val som ger den högsta möjliga hälsa i förhållande till kostnaderna. Bild 19 Ekonomer är oftast intresserade av marginalanalyser av olika slag. Detta syftar till att bestämma hur människors nytta påverkas av att konsumera ytterligare en enhet av varan. Den s.k. marginalnyttan antas vanligen vara positiv och avtagande. Exempelvis kan ett tillskott på 1000 kronor ha stor betydelse för en person men ju mer förmögen personen blir desto mindre välbefinnande erfar hon av ytterligare 1 000 kronor. På samma sätt kan man resonera när det gäller hälsa. (Vad betyder en extra promenad i veckan för den stillasittande kontorsarbetaren jämfört med den vältränade fotbollsspelaren), dvs nyttan avtar och är högst i början. Bild 20 Hälso- sjukvården fungerar inte som en marknad där vi får balans mellan efterfråga och utbud genom priset. Man kan inte ha ett system där man går in på ett sjukhus och säger att man behöver hjärtoperation och betalar för vad den kostar. Alla skulle inte ha råd och alla behöver det inte. Därför behöver man ett system som hanterar behovet hos människor i förhållande till hur mycket man har råd att betala. Till exempel genom försäkringar eller genom skatter (solidarisk finansiering) Bild 21 Varför intresserade sig nationalekonomer för hälso- och sjukvård i så hög grad så att det blev en egen subdisciplin. Inom hälsoekonomi finns det ett antal intressanta problemställningar som förvisso finns 3
i andra subdiscipliner, men som i hälsoekonomi både är betydande och existerar samtidigt i sektorn vård och hälsa. Dessa redovisas nedan. Markandsmisslyckande innebär att resurser inte allokeras effektivt dvs när varor och tjänster inte speglar den faktiska kostnaden av att producera dessa varor och tjänster. Detta innebär att om man hade en helt oreglerad marknad där allt skedde på frivillig väg till marknadspriser så skulle resultatet bli otillfredsställande. Inom hälso- och sjukvård är marknadsmisslyckanden vanliga. Ett exempel skulle kunna vara om vård- och omsorg för de gamla skulle erbjudas på en marknad till marknadspris. Detta skulle kunna innebära att gamla i kommunernas 24 timmars-omsorg skulle vara tvungna att betala uppemot 400 000 kr per år. Inom hälso- och sjukvården brukar man föra fram tre huvudgrupper av marknadsmisslyckanden: (1) Externa effekter: Externa effekter innebär att en vara eller tjänst som någon nyttjar drabbar en annan part som inte är involverad i transaktionen. Exempel på en negativ extern effekt är om en person som missbrukar alkohol en dag kör rattfull och förorsakar personskada. Exempel på en positiv extern effekt skulle kunna vara att man influensavaccinerar sig. Detta medför, om tillräckligt många vaccinerar sig, att influensans spridning begränsas. Detta kommer andra till nytta som inte medverkat i betalningen av vaccineringen. Ett klassiskt exempel på negativa externa effekter är miljöförstöring. Företag som gör sig skyldiga till utsläpp överför det som skulle ha varit en kostnad för dom, nämligen att begränsa utsläppen, till miljön. Vilket kan leda till framtida hälsoproblem pga. utsläppen. (2) Informationsproblem: På den perfekta marknaden har köparen all information tillgänglig om varan eller tjänsten. Inom hälso- och sjukvården är det sällan så. Behandlaren vet mer om patientens tillstånd och om kvaliteten på den tjänst eller behandling som man föreslår (man säger att det råder asymmetrisk information). Kruxet är att behandlaren skall behandla och ge den service som patienten skulle vilja ha om patienten själv hade exakt de kunskaper som behandlaren har. (3) Osäkerhet: Vi har slumpvisa variationer i den framtida hälsan. Vi vet inte om och när vi kommer att drabbas av en sjukdom. Detta gör att det är svårt att spara av sina inkomster för en eventuell framtida sjukdom. Sedan finns det ytterligare andra faktorer som gör hälsoekonomi till en intressant subdisciplin. (4) Regleringar: Eftersom det finns så mycket marknadsmisslyckanden inom hälso- och sjukvård samt att samhället och människor prioriterar det, så uppstår behov av regleringar. Dessa medför särskilda styr- och incitamentsproblem som är viktiga att studera och hantera för att fördelningen av resurser skall bli så rättvis som möjligt. Man vill alltså ha så mycket vård som möjligt för de insatta resurserna och att rätt grupper skall få tillgång till vården. (5) Stora resurser: Storleken i mått av insatta resurser i sig gör hälso- och sjukvården intressant att studera. 4
(6) Tredje-parts-betalning: Vid mötet mellan patient och behandlare så har varken patienten eller behandlaren intresse av att hålla nere kostnaderna. Detta beror på att patienten betalar en liten del av kostnaden för vården och behandlaren bär inte själv kostnaden för behandlingen. Notan betalas istället av skattebetalare eller i en del länder av försäkringsbolag. Problemet blir att väga patientens intresse mot skattebetalarnas. Vad är lagom kostnad för vården? Bör man skattemässigt finansiera skönhetsoperationer. Det görs ju i väldigt låg grad men då har vi satt en nivå att det tycker vi inte att skattebetalarna skall finansiera. Men var går gränsen? Bild 23 Två typer av analyser görs! Bild 24 (Hoppa över) Detta kännetecknar hälsoekonomi. Bild 25-26 Olika studieområden och frågor för hälsoekonomer! Bilder 27 32 Bilderna visar var vi står i världen. Det visar att vi inte utmärker oss så mycket förutom att vi har en ganska lång medellivslängd. Detta verkar inte vara kopplat till hur mycket man satsar på hälso- och sjukvård. Snarare är det så att man satsar mycket på hälso- och sjukvård när man är ett rikt land och man lever länge för att man är ett rikt land. Med detta menas att det finns andra faktorer som påverkar vår hälsa mer än hälso- och sjukvården själv, som t.ex. bra bostäder, tillräckligt med mat samt utbildning! Bild 33 Vi repeterar vad vi lärt oss! Bild 34-35 Finns olika nivåer för kostnader. Vilket perspektiv har vi? Bild 36 Ofta är man intresserad av att se på hur mycket sjukdomar kostar samhället. Skälet till detta är att man vill få reda på hur mycket resurser som skulle kunna frigöras om man skulle slippa den sjukdom man studerar. Intangibla = kostnader som är svåra att greppa, exempelvis, hur värderar man människors oro och anhörigas oro? Att man är deprimerad hur värderar man detta? Bild 37-39 Exempel på samhällsekonomiska kostnader för olika diagnosområden! 5
Bild 40-41 Men det finns svagheter med COI! Hur ska man beräkna det positiva med tex, alkoholkonsumtion. Mera som en indikator än prioriteringsunderlag! Bild 42-43 Vad är hälsa? Svårt att få grepp om. Med en del definitioner så betyder det att ingen har full hälsa! Eftersom hälsa är ett svårt begrepp att fånga så använder man olika andra hälsomått, exempelvis mortalitet, morbiditet, diagnoser etc. Man kan även fråga patienterna om deras hälsa med olika enkäter (EC5D, GAF, SF12 eller SF36). Bild 44 Det finns även olika hälsomått som tar hänsyn till livskvaliteten! QALY, DALY, HYE (vi hoppar över HYE). Bild 45-46 Man värderar inte bara att man lever utan livskvaliteten! Man använder EQ5D formulär! Bild 47 Det finns kritik av QALYs! Alla beräkningar har någon svaghet! QALY är det som används mest! Bild 48-49 Ett annat mått är DALYs! Sjukvårdspersonal värderar de olika hälsotillstånden! Hur fångar man upp vad individen tycker om man frågar sjukvårdspersonlen! Bild 50 (Hoppa över) Bild 51 Detta är teoretiska ansatser och finns dolt i hur vi angriper problematik som t.ex. alkoholkonsumtion, motorcykelkörning, och andra aktiviteter som kan vara farliga! Welfarism är när hälsan är en av många komponenter som bestämmer människors välbefinnande. Det finns alltså andra saker som anses värdefulla nöjen, spänning, självrespekt, social tillhörighet, vänskap etc. Det faktum att människor fortsätter med beteenden som riskerar hälsan anses vara ett bevis på att ett exklusivt fokus på hälsa är irrelevant. Enbart individen kan välja vad som är bra för henne eller honom. Individansatsen. Dvs att man skall som folkhälsoarbetare respektera individens val i hög grad. I Extra-welfarism mäts det goda i hälsa. Individerna har så olika förutsättningar så att man inte kan låta deras efterfråga styra. Man bedömer istället vad individen behöver. Paternalistisk ansats. Som 6
folkhälsoarbetare så skulle detta innebära att man exkluderar eller värderar ner andra behov än hälsa. Bild 52 (hoppa över) Paretoprincipen säger att man skall rekommendera åtgärder som leder till att någon får det bättre utan att någon får det sämre. En paretooptimal situation blir då en situation där ingen kan få det bättre utan att någon får det sämre. Man viktar lika, dvs en förbättring för de med bäst position betyder lika mycket som för en missgynnad. Det finns inga policyimplikationer för hur samhället skall använda sina resurser. Svårt att hitta åtgärder som inte missgynnar någon. Maximering: samhället bör maximera individers sammanlagda nytta. Vinnare kompenserar förlorare. Målsättningen i ansatsen Extra-Welfarism på området hälsa är ofta en maximeringsprincip. Vilka motiv finns det till jämlikhet? Vi tycker inte om att se ojämlikhet t.ex. stora inkomstskillander. Mera förenligt med extra-welfarism om vi vill ha det som etisk princip. Hur skall man undvika att få dem förstörda av själviska intressen. Bild 53-54 Ekonomiska utvärderingar är den stora delen av hälsoekonomi som man möter i medicin. Hur utvärderar man kostnader i förhållande till effekt! Man har resurser i ena änden och hälsoförbättringar i andra. I boxen sker det som görs, behandling, ett program, eller vad som vi använder för att skapa en effekt! Bild 55 62 Olika typer av utvärderingsmetoder! De vanligaste är CEA och CUA! Bild 63 (Hoppa över) Hur man räknar ut kvoten! Bild 64 CUA gör det möjligt att jämföra olika typer av behandlingar eftersom man översätter resultatet till ett livskvalitetmått! Bild 65 (Hoppa över) Ett räkneexempel Bild 66 Kan användas till prioriteringar av olika typer av behandlingar! Bild 67 Bilden visar att om man bara skulle räkna med kostander så skulle denna Stroke-behandling kosta 1 038 000 men tar man hänsyn till värdet av livskvaliteten så hamnar man på 103 000. Detta skulle man i teorin kunna jämföra med andra typer av behandlingar inom helt andra diagnoser. 7
Bild 68 69 (hoppa över) Olika beräknade kostnader för QALY. Varierar i olika undersökningar! Beror på metod och undersökningsgrupp! Skulle man inte kunna gör tabell över vad kostnaden för QALY är och ta bort de som inte ger så mycket hälsa för pengarna? Inte så bra idé! Finns problem med dessa tabeller! Däremot kan det utgöra en vägledning! Bild 70-72 Ovanligare form av utvärderingsmetod i hälso- och sjukvård, men har börjat användas allt mera! Man mäter allt i pengar och satsar på det som ger mest i förhållande till kostnad! Bild 73-74 Sammanfattning av vår dag! Bild 75 Lästips! 8