LANDSTINGET I VÄRMLAND IMPLEMENTERINGSPLAN 1.0 Per-Åke Andersson, processledare Mats Johanson, utredningssekreterare 2009-02-26 LK/081288 Rehabiliteringsgaranti förstärkt och tidigt insatt rehabilitering för patienter med vanliga sjukskrivningsdiagnoser Sammanfattning Som en följd av regeringens budgetproposition 2008 har vidtagits åtgärder för att människor inte ska slås ut från arbetsmarknaden till följd av regelskärpningen i socialförsäkringen (sjukpenning m.m.). Rehabiliteringsgarantin är ett sådant exempel. Konkret handlar detta om förstärkt och tidigt insatt rehabilitering för vissa patienter. Långvarig smärta på grund av icke specifik smärta i rygg, nacke och axel samt lätt eller medelsvår psykisk ohälsa är två vanliga skäl till sjukskrivning. Staten har valt att förstärka rehabilitering inom detta område som har evidensstöd för att leda till ökad arbetsförmåga. Under tre år 2008-2010 reserverar staten statsbidrag till landstinget i Värmland med 5,2 miljoner kronor 2008, 17 miljoner 2009 och 28 miljoner 2010. Statsbidraget ska uppfattas som betalning för utförd tjänst och utbetalas i efterhand. Denna statsbidragskonstruktion har sina begränsningar. Pengar saknas för den resursuppbyggnad i landstinget som krävs för att leverera denna extrainsats, såvida inte resurserna upphandlas. Landstinget har därför valt att förstärka hälso- och sjukvården med andra temporära medel 2009. Även upphandling kommer att genomföras. Den resursuppbyggnad landstingsstyrelsen beslutat om är i den storleksordningen att statens planerade utbyggnad av rehabiliteringsgarantin 2010 kan tillgodoses. Varken staten eller landstinget kan bedöma i vilken utsträckning patienterna kommer att efterfråga rehabilitering. För liten efterfrågan ger låga statsbidragsintäkter med avveckling som följd. Landstingets primärvård (division allmänmedicin med Legesvisitten på avtalsbasis och division HHR) har ansvaret för rehabiliteringsgarantin i samarbete med den slutna och öppna vården, särskilda rehabiliteringsenheter och privata vårdgivare med vårdavtal. Landstingets projektorganisation för sjukskrivningsprocessen stödjer genomförandet av rehabiliteringsgarantin../. Rehabiliteringsgarantin presenteras översiktligt i SKL-publikationen Frågor och svar om rehabiliteringsgarantin och på www.skl.se
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2009-02-26 2 Mål Regeringens avsikt med rehabiliteringsgarantin är att, till följd av tidskraven i rehabiliteringskedjan (tidsgränserna för rätt till sjukpenning), stärka den enskildes ställning i sjukskrivningsprocessen. Detta ska åstadkommas genom att införa en rehabiliteringsgaranti för evidensbaserade medicinska insatser i syfte att bidra till återgång i arbete. Medel Sjukvårdens förutsättningar att behandla denna grupp ska förbättras med statliga medel. Detta kan ske med resurser inom 1: a linjens sjukvård eller genom tillgång till andra specialiserade funktioner inom 2: a linjens sjukvård. Dessa benämningar är inte vedertagna utan används för att tydliggöra patientens väg genom rehabiliteringsgarantin. 1: a linjens sjukvård omfattar divisionerna allmänmedicins egna och upphandlade vårdcentraler med tillhörande rehabiliteringsverksamhet organiserad av HHR. 2: a linjens sjukvård omfattar divisionerna psykiatri, opererande specialiteter, del av HHR och privat vård med vård- eller konsultationsavtal. Landstingshälsan uppfattas som en specialiserad resurs för landstingsanställda i detta sammanhang. Rehabiliteringsgarantins tre steg 1. medicinsk bedömning och ställningstagande till om patientens tillstånd innebär att han/hon skulle vara betjänt av medicinsk rehabilitering som kan bidra till återgång i arbete eller ökad arbetsförmåga; 2. skyndsamt påbörja och genomföra behandling/rehabilitering enligt vårdgarantins regler om tillgänglighet 0-7-90-90 dagar; 3. dokumentation av behandlingsresultat/arbetsförmåga. Landstingets åtagande Landstinget åtar sig att verka för att vårdcentralerna inom 8 veckor genomför medicinsk utredning, rehabiliteringsplan och säkrar fortsatta behandlingskontakter med de instanser som ska svara för rehabilitering som inte kan utföras vid vårdcentralen.
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2009-02-26 3 Målgrupp och evidensbaserad rehabilitering 1. Patienter med icke specifik smärta i rygg, nacke och axel Antalet sjukskrivna i länet med dessa besvär var 370 personer 2008-11-06. Avgränsning Personer i yrkesför ålder 16 67 år, med nedanstående tillstånd, som efter genomförd multimodal rehabilitering bedöms rimligt/troligt kunna återgå i arbete. Personer med långvarig smärta (minst 3 månaders varaktighet) från nacke-skuldror och/eller ländrygg eller generaliserad smärta/t.ex. fibromyalgi. Anm. Patienter med smärta i huvudsak på grund av osteoartros eller rheumatoid, eller annan artrit, ingår inte i rehabiliteringsgarantin. Typ av rehabilitering Evidensbaserad behandling och rehabilitering är framför allt multimodal behandling som är en kombination av psykologisk-, pedagogisk-, fysiskoch läkemedelsbehandling. Den multimodala rehabiliteringen aktualiseras, enligt SBU-rapport 2006, i situationer med förhållandevis stora och komplexa behov. Det multimodala arbetssättet innebär ett antal välplanerade och synkroniserade åtgärder under längre tid och att personalen arbetar i team och är tränade i att arbeta i team. Multimodal rehabilitering kan ske i grupp om 8-10 patienter. Vid behov kan individuella tillägg adderas. Teamet byggs upp utifrån rehabiliteringsprogrammet, t.ex. sjukgymnast, arbetsterapeut, beteendevetare (socionom eller psykolog) samt läkare. Teamet har regelbundna möten och ett utvecklat sätt att låta patienten vara en del av teamarbetet.
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2009-02-26 4 Övrigt 1. Teamet genomför bred utredning utifrån ett bio-psyko-socialt synsätt, bl. a. för att utesluta annan sjukdom. 2. Det finns evidens för att bättre resultat uppnås om behandlingen sätts in inom 8 veckor. 3. Viktiga aspekter på rehabiliteringsprogrammet är: bio-psykosocialt synsätt, tillräcklig intensitet, oftast 2-3 dagar/vecka under 6-8 veckors behandlingsperiod, (ev. hemuppgifter), välplanerade och synkroniserade psykologiska insatser, fysisk träning, undervisning och hanteringsstrategier om smärta, hem- och tillämpningsuppgifter och planering för arbetsåtergång. 2. Patienter med lätt eller medelsvår psykisk ohälsa Med psykisk ohälsa avses depression, ångest och psykisk stress. Den officiella benämningen på denna grupp är patienter med lätt eller medelsvår psykisk ohälsa, där stressrelaterad psykisk ohälsa och utmattningssyndrom är centralt. Antalet sjukskrivna i denna grupp är ca 760. Avgränsning Personer i yrkesför ålder 16 67 år, med nedanstående tillstånd, som efter genomförd kognitiv beteendeterapi återfår funktion som kan bidra till återgång i arbete. Personer med lätt eller medelsvår ångest som kan medföra panikattacker, fobier, tvångstankar eller tvångstankar. Ångesten leder till funktionsnedsättningar eller stora inskränkningar i det dagliga livet. Personer med depressionstillstånd som påverkar funktionsförmågan och orsakar svårigheter i arbete och privatliv. Personer med stress som kan leda till sjukdom och ohälsa.
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2009-02-26 5 Typ av rehabilitering Kognitiv beteendeterapi KBT - inriktar sig på att påverka tankar, känslor och beteende i positiv riktning. Olika strategier med övningar och hemuppgifter är viktigt. Målsättningen är att patienterna ska få behandling/rehabilitering inom 6 8 veckor från sjukskrivningens början. För att uppfylla kriterierna för rehabiliteringsgarantin krävs att utredning och behandlingsserie individuellt eller i grupp genomförs av: 1. leg psykolog med KBT inriktning 2. leg psykolog med annan inriktning men som använder KBT metoder eller IPT 3. behandlare som har en adekvat grundutbildning som t.ex. sjuksköterska, socionom, sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare, pedagog med påbyggnadsutbildning i KBT eller IPT i omfattning som motsvarar en steg 1-utbildning 4. behandlare som har en adekvat grundutbildning som t.ex. sjuksköterska, socionom, sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare med påbyggnadsutbildning i KBT med en omfattning av minst 7.5 högskolepoäng eller psykolog under utbildning. Dessa behandlare ska ha kontinuerlig handledning, minst 2 gånger/månad, av handledarkompetent psykolog. Behandlingsmetoder ska vara uppföljningsbara. Ansvarsfördelning Landstingets och privata vårdcentraler med vårdavtal, jämte rehabiliteringsverksamhet knuten till dessa, har i egenskap av 1: a linjens sjukvård, huvudansvar för rehabiliteringsgarantin. I utrednings- och rehabiliteringsskedet har även övrig landstingsverksamhet och privat verksamhet med vårdavtal inom 2: a linjens sjukvård, ansvar att delta. Denna medverkan sker inom ramen för det reguljära åtagandet eller befintligt vårdavtal (se sid. 8) Verksamhetsstöd ges av LiV-repr. försäkringsmedicinska kommittén; Processledare Per-Åke Andersson Bitr. processledare/smärtläkare 0533-811 87, 070-658 10 15 Lena Werngren 054-61 73 31 Utredningssekreterare Mats Johansson 054-61 42 30 eller 070-312 79 12 Allmänläkarkonsult Bengt Hanson 054-61 79 57 eller 070-576 65 72 Psykolog Torunn Lindkjölen Engloo 054-61 42 45 eller 070-646 56 25 Sjukgymnast Christina Norlén Jonasson 054-61 67 01 eller 070-281 97 49
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2009-02-26 6 Finansiering Utredning, planering och rehabilitering genomförs inom ramen för respektive organisations reguljära verksamhet och budget. Landstinget har dessutom förstärkt rehabiliteringsutbudet med temporära projektmedel 2009. Avsikten är att denna förstärkning ska fortsätta 2010 och finansieras med de statsbidragsintäkter som genereras av reguljär och projektfinansierad verksamhet. Nivån på den faktiska efterfrågan och utförandet av rehabiliteringsgarantin 2009 blir avgörande för huruvida resursförstärkningarna kan fortsätta 2010. Samtliga statsbidragsintäkter går till landstinget centralt för att finansiera förstärkningarna. Intressenterna i rehabiliteringsgarantins olika faser Nedanstående skiss visar ett standardfall, dvs. initiering vid vårdcentral. Patienterna kan också aktualiseras inom annan landstingsdriven- eller avtalad verksamhet, t.ex. Smärtkliniken, Recure Rehab, Frykcenter och andra privata vårdgivare med vårdavtal. Intressenter och faser i rehabiliteringsgarantin Nivå 1 Medicinsk utredning Allmänläkare Försäkringskassan Medicinskt bedömningsteam 6 veckor Fhv Patient/ försäkrad Andra konsultationer Nivå 2 Planering > 2 veckor Allmänläkare Försäkringskassan Avstämningsmöte Annan sjukvårdspersonal Arbetsgivare Patient/ försäkrad Fhv Fackl.org AF Nivå 3 Åtgärd X veckor, individuell anpassning Landstinget i Värmland, S Flodin Rehabiliteringsplan upprättas 1
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2009-02-26 7 Förklaring av ovanstående skiss 1. Allmänläkare genomför en medicinsk bedömning om patientens tillstånd medger rehabiliteringsinsats i syfte att återgå i arbete. Patienten registreras tillhöra RehabiliteringsGarantin (RG-patient). Under den inledande utredningsfasen på 6 veckor tillämpas parallell remittering till utredningsresurser vårdcentralen inte har t.ex. konsultationer av ortoped, smärtläkare, psykiater och fhv-läkare. Behandling, t.ex. multimodal behandling för smärtpatienter och KBT- terapi för patienter med psykisk ohälsa, påbörjas på vårdcentralen och eventuell kontakt tas med försäkringskassan att initiera ett avstämningsmöte. 2. FK bedömer om avstämningsmöte ska genomföras. 3. Rehabiliteringsplan upprättas senast efter ovanstående 8-veckorsperiod. Vårdcentralen remitterar patienten till ansvarig rehabiliteringsinstans genom säkerställd samarbetsöverenskommelse i rehabiliteringsplanen. Patienter som redan är aktuell hos annan landstingsfinansierad rehabiliteringsaktör, upprättar motsvarande rehabiliteringsplan och rapporterar patienten enligt särskilda anvisningar och rutiner (skickas ut senare). Medicinska bedömningsteamets koordinatorsfunktion vid vårdcentralen samordnar den medicinska rehabiliteringen vid vårdcentralen och den rehabilitering som uppdragits till annan rehabiliteringsinstans och redovisar detta kvartalsvis till försäkringskassan för ersättning. Koordinatorsuppgifter Registrera patienten (RG-patient) i journalsystemet. Koordinera medicinska bedömningsteamet. Månadsvis aktualisera samtliga patienter med pågående rehabilitering och som tagits upp i medicinska bedömningsteamet. Koordinera den enskilde patientens rehabiliteringsplan och måluppfyllelse. Koordinera externa aktörer för patientens utredning, bedömning och rehabilitering. Sammanställa samtliga garantipatienter och redovisa till försäkringskassan. Följa upp sjukskrivning med hjälp av lokal sjukskrivningsstatistik enligt verksamhetschefens direktiv. Planera avstämningsmöte i samverkan med försäkringskassan.
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2009-02-26 8 Journaldokumentation, registrering och fakturering./. Patienter som påbörjat behandling 2009, och som uppfyller kriterierna för rehabiliteringsgarantin (se målgruppsbeskrivning sidan 3) registreras tillsvidare i rehabiliteringsplan i avvaktan på att registrerings- och redovisningsrutiner skickas ut från landstinget. - Vårdcentralernas, inkl Legesvisitten, koordinatorsfunktion registrerar och redovisar egna patienter som får behandling vid vårdcentralen eller genomgår multimodal rehabilitering där flera aktörer är inkopplade. - Smärtkliniken, Smärtenheten Arvika och Recure rehab registrerar och redovisar patienter som genomför multimodalt rehabiliteringsprogram. - Öppenvårdspsykiatrin registrerar och redovisar patienter som genomför KBT- behandlingsserie. - Ortopedmottagningarna registrerar och redovisar egen organiserad multimodal rehabilitering för smärtpatienter. Har vårdcentralen samordningsansvaret för rehabiliteringen, svarar vårdcentralens koordinator för redovisningen. - Landstingshälsan registrerar och redovisar egen multimodal rehabilitering alternativt KBT-behandling, för landstingsanställda som uppfyller rehabiliteringsgarantins kriterier. Har vårdcentralen samordningsansvaret för rehabiliteringen, svarar vårdcentralen för redovisningen. - Privata läkare eller privata sjukgymnaster (vårdavtal) med smärtkompetens, eller annan kompetens, medverkar i den multimodala rehabiliteringen för smärtpatienter i den omfattning som regleras i vårdavtalet. Den vårdinstans, t.ex. vårdcentral, som samordnar rehabiliteringsplanen redovisar detta. - Privata företagshälsovårdsenheter med konsultationsavtal registrerar och redovisar multimodal rehabilitering, alternativt KBT-behandling för patienter remitterade med stöd av konsultationsavtalet.
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2009-02-26 9 - Frykcenter, och andra rehabiliteringsanläggningar som bedriver landstingsfinansierad verksamhet, redovisar patienter som genomför multimodalt rehabiliterings program för smärtpatienter. - Privata läkare och sjukgymnaster som bedriver verksamhet med nationell taxa eller samverkansavtal, står inte i avtalsförhållande till landstinget i konventionell mening. Det innebär att landstinget inte reglerar verksamheten. Privata vårdgivarnas kompetens bör däremot tas tillvara för rehabiliteringsgarantins patienter. Landstinget och de privata vårdgivarna får följa utvecklingen av garantin och vid behov diskutera samarbetsytorna. - HagaKliniken, Filipstad har än så länge inte omfattats av division allmänmedicins resursuppbyggnad vid vårdcentralerna för att ta förstahandsansvar för rehabiliteringsgarantin. Däremot är verksamheten viktig för rehabiliteringsgarantin i överensstämmelse med privata vårdgivarna med nationell taxa. - Friskvården Värmland engageras i rehabiliteringsgarantin inom ramen för reguljär verksamhet. Friskvård kan ingå som en komponent i den multimodala rehabiliteringen av smärtpatienter. Registrering och redovisning av patienterna är en uppgift för den verksamhet som samordnar patientens rehabiliteringsplan.