Läkaren som politisk aktör

GÖTEBORGS UNIVERSITET Statsvetenskapliga institutionen Läkaren som politisk aktör En undersökning av rolluppfattningar bland sexton primärvårdsläkare ur ett politiskt perspektiv Uppsats på C/D-kursen, Vt. 2007 Författare: Jenny de Fine Licht Handledare: Helena Stensöta

Abstract Utgångspunkten för den här uppsatsen är en vida utbredd uppfattning om hälso- och sjukvården som ett svårstyrt område och en vilja att öka förståelsen för hur makten över denna stora välfärdssektor är fördelad. Utifrån förvaltningspolitiska teorier om individers roller i organisationer specificeras läkaren var en intressant aktör att undersöka ur ett politiskt perspektiv. Läkaren har en unik position inom hälso- och sjukvårdsorganisation i och med sin position närmast patienterna och dessutom betraktas läkare som en stark profession som genom sitt expertkunnande kan antas kunna ha stora möjligheter till inflytande. I uppsatsen studeras på vilka sätt läkare hanterar den potentiella politiska makt som de har i sjukvården genom att undersöka hur de uppfattar och resonerar kring sina erfarenheter av styrning och därmed möjlighet att skapa politik genom implementering, samt egen påverkan och inflytande på sjukvården mer direkt i policyutformning. Uppsatsen bygger på samtalsintervjuer med 16 primärvårdsläkare i Västra Götalandsregionen och resultatet presenteras som fem typer av rolluppfattningar. Sökord: Hälso- och sjukvård, frontlinjebyråkrater, läkare, professioner, roller 2

Innehåll: 1. Inledning s. 4 2. Sjukvård i ett politiskt perspektiv s. 5 2:1 Sjukvårdens formella organisering 2:2 Förvaltning som politik s. 5 s. 6 2:3 Lipskys frontlinjebyråkrati s. 9 2:4 Professionsperspektivet s. 10 2:5 Läkaren som en politisk aktör i hälso- och sjukvården s. 12 3. Uppsatsens syfte och bidrag s. 17 3:1 Avgränsningar s.19 4. Tillvägagångssätt s. 20 4:1 Val av samtalsintervjuer som metod 4:2 Val av intervjupersoner s. 20 s. 22 4:3 Kontakt med intervjupersoner 4:4 Intervjuerna s. 25 4:5 Utskrifterna s. 26 s. 27 3

4:6 Analys s. 28 5. Fem typer av rolluppfattningar hos primärvårdsläkare s. 30 5:1 Rolluppfattning 1: Den bättre vetande 5:2 Rolluppfattning 2: Den ansvarstagande 5:3 Rolluppfattning 3: Den överseende 5:4 Rolluppfattning 4: Den strävsamma 5:5 Rolluppfattning 5: Den avståndstagande s. 31 s. 34 s. 42 s. 36 s. 39 6. Sammanfattning av resultaten s. 44 7. Slutdiskussion s. 46 8. Referenslista s. 52 9. Bilagor s. 55 9:1 Intervjupersoner 9:2 Intervjuguide 9:3 Brev till läkare s. 55 s. 56 s. 58 4

1. Inledning Sjukvården är ett centralt politikområde i de flesta välfärdsstater; inte minst i Sverige. Hälsovård ses som något i princip odiskutabelt gott, och de flesta delar uppfattningen att den ska ges till befolkningen efter behov snarare än efter betalningsförmåga. Samtidigt handlar det om stora, men begränsade resurser, vilket ställer många frågor kring rättvisa och solidaritet på sin spets. Sjukvården är också ett område som de flesta i samhället på något eller flera vis är berörda av; som politiker, anställd, patient, anhörig eller privat företagare. 1 Hälso- och sjukvården bör därför betraktas som ett angeläget område för statsvetenskapen att studera, och sjukvårdens styrning och organisation är ett ständigt aktuellt ämne i den politiska debatten. 2 Frågan om vem som har makten 3 över sjukvården kan inte ges ett enkelt svar, utan olika perspektiv besvarar frågan på olika vis. I många fall blir inte de politiska, och därmed demokratiska, intentionerna realiserade på det sätt som beslutfattarna tänkt sig, och flera studier har utifrån ett politiskt perspektiv pekat på svårigheterna med att styra och implementera just hälso- och sjukvårdspolitik. 4 Rent formellt är det valda politiker i riksdag och landsting/regioner som beslutar om hur sjukvården ska utformas och vilka riktlinjer som ska gälla. Det har dock visat sig att en sådan strikt, hierarkisk, modell för hur förvaltningen organiseras inte alltid är tillräcklig eller tillförlitlig. Många forskare menar snarare att de formella styrsystemen i stora organisationer är att betrakta som toppen på isberget medan de värderingar, intressen, koder och uppfattningar som kan ha stor inverkan på styrning och effektivitet förblir osynliga. 5 Det är alltså inte tillräckligt att studera de formella beslutsvägarna, utan för att verkligen förstå hur politiken formas och realiseras måste även mer informella strukturer i den övriga organisationen beaktas. Hur förhållandena och makten mellan sjukvårdens olika aktörer rent praktiskt organiseras och vilka prioriteringar och värderingar som blir dominerande får enligt ett sådant perspektiv konsekvenser för hur den sjukvård som en patient får rent faktiskt ser ut. Det kan därmed betraktas som en ideologisk och politisk fråga. 6 För att förstå vilka effekter olika reformförsök får, och hur styrningsproblem ska kunna undvikas, har flera forskare därför pekat på vikten av att klara ut och öka förståelsen för olika 1 Blomqvist 2002:3 2 Aktuellt i skrivande stund är t.ex. seminariet Vem ska styra framtidens sjukvård? Organisation och politisk styrning inom svensk sjukvård som ska hållas 31 maj 2007 där den nya boken Vem styr vården? ska presenteras av SNS och Institutet för framtidsstudier. 3 Makt är ett problematiskt begrepp som jag inte kommer att gå in på närmare här. Jag väljer att definiera makt som att ha inflytande och påverkan över någon eller något. I det här fallet innebär alltså makt att ha inflytande över hur hälso- och sjukvården utformas och vad som blir dess resultat. 4 Se t.ex. Hill and Hupe 2005:27, Anjou 2003:11, Hallin och Siverbo 2003:55 5 Olson 2005:8 6 Blomqvist 2002:3 5

aktörers roller inom en organisation som hälso- och sjukvården. 7 Något som lyfts fram som särpräglande för just hälso- och sjukvården, och som därför används som förklaring till varför det är ett svårstyrt område, är organisationens karaktär som kunskapsorganisation. Med det menas att det är en organisation som präglas av att det är humankapitalet och medarbetarnas kompetens som är det centrala. 8 Sjukvården är i mångt och mycket icke-standardiserad och beroende av högutbildade professionella och semiprofessionella grupper, vilket antas försvåra eller till och med motarbeta den politiska och därmed demokratiska styrningen. Den grupp som tydligast förkroppsligar sjukvården är troligen läkarna. Förutom att de arbetar direkt mot patienter och därmed såväl praktiskt som symboliskt förverkligar sjukvården, har de även en särskild position i kraft av sin professionella och utbrett erkända kompetens. För den som vill studera hälso- och sjukvård, och dess styrnings- och implementeringsproblematik, förefaller därmed läkarna vara en nyckelgrupp. Den här uppsatsen handlar om läkare som politiska aktörer inom hälso- och sjukvårdsområdet. Jag tar utgångspunkt i den utbredda uppfattningen om sjukvård som ett svårstyrt område och frågan jag ställer mig är vilken roll läkare kan spela i de processer som leder fram till den faktiska sjukvård som vi som medborgare och patienter möter. 2. Sjukvård i ett politiskt perspektiv 2:1 Sjukvårdens formella organisation I Sverige, och andra representativa demokratier, är det formellt folkvalda politiker som fattar värderande och ideologiska beslut om hur hälso- och sjukvård ska organiseras och vilka prioriteringar som ska göras. Det är politiker som har den yttersta makten och ansvaret för att Sveriges medborgare tillförsäkras en god vård. I Sverige ligger ansvaret och organisationen av hälso- och sjukvård till största delen på regional nivå, det vill säga på landsting och regioner. 9 Landstingen och regionerna har grundlagsfäst självstyrelse, styrs av en direktvald församling och har också rätt att ta ut skatt från medborgarna för sin verksamhet. Politikerna ger i sin tur i uppdrag åt tjänstemän inom förvaltningen att genomföra de politiska besluten och tjänstemännen styr i sin tur de yrkesgrupper som ska utföra arbetet rent praktiskt i relation till patienter och samhälle. Hälso- och sjukvården är ett av de största förvaltningsområdena 10 i Sverige och många 7 Se t.ex. Leffler 2002:7, Brorström, Hallin och Leffler 1999:9, Brorström och Hallin 2001 8 Hallin och Siverbo 2003:54 9 Staten har det dock det övergripande ansvaret genom lagstiftning och föreskrifter från myndigheter och primärkommunerna bland annat har hand om sjukvård i särskilda boendeformer. 10 Det är inte alla definitioner som räknar in praktisk verksamhet som sjukvård i förvaltningsbegreppet. Bland annat statsvetaren Lennart Lundquist menar dock att ett förvaltningsbegrepp som till exempel enbart omfattar administration blir alltför smalt för att vara meningsfullt för statsvetenskaplig analys. Se Lundquist 1994: 40-41 för en diskussion. 6

andra länder, såväl i fråga om resurser som i antal anställda. Hälso- och sjukvård upptar ungefär 90 % 11 av landstingens verksamhet, och landstingen får i stor utsträckning själva bestämma hur sjukvården ska organiseras. Till exempel får landstingen besluta om vilka politiska nämnder och förvaltningskanslier som behövs för att styra verksamheten. Landstingen har länge samarbetat och koordinerat sin verksamhet inom landstingsförbundet. 12 Organisatoriskt görs en uppdelning mellan primärvård och specialist-/sjukhusvård. Primärvården utgörs i huvudsak av vårdcentraler där det främst arbetar läkare som är specialister i allmänmedicin. Patienter har oftast sin första kontakt med primärvården och remitteras sedan eventuellt vidare till specialistvård på sjukhus. Politikers främsta resurser för att styra sjukvården är lagar, mål och riktlinjer, prioriteringar, resursfördelning och strukturella förändringar. 13 Regelverket 14 kring hälso- och sjukvård är omfattande i förhållande till andra samhällssektorer. I God vård på lika villkor? om statens styrning av hälso- och sjukvård (SOU 1999:66) slår utredarna fast att mängden regler är ett problem, inte minst för att de kontinuerligt förändras och det är svårt för personalen att hålla sig à jour med nya regler och kunna använda dem som ett stöd i verksamheten. Reglerna för hur landstingen ska organiseras finns i kommunallagen (SFS 1991:900). Den viktigaste lagen för de anställda inom hälso- och sjukvården är hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763). 2:2 Förvaltning som politik Grundtanken i en representativ demokrati är att valda politiker styr och förvaltningen verkställer. Legitimiteten för det politiska systemet grundar sig i att de som fattar beslut som påverkar medborgarna är åtkomliga för demokratiskt ansvarsutkrävande; det vill säga att de kan röstas bort i regelbundna, hemliga val efter fri opinionsbildning. Förvaltningen, det vill säga de anställda tjänstemännen, måste enligt denna klassiska syn på förvaltning respektera och följa de folkvaldas beslut för att den demokratiska legitimiteten ska upprätthållas. 15 Värderande frågor ska skötas av politiker, medan tjänstemän och anställda längre ner i hierarkin enbart ska handskas med det tekniska genomförandet. 11 Enligt uppgift från Sveriges kommuner och landstings hemsida, www.skl.se/artikel.asp?c=449&a=224 12 Från och med 1januari 2005 samarbetar Svenska kommunförbundet och landstingsförbundet i Sveriges kommuner och landsting; en organisation som från lokal och regional nivå, trots status liknande en intresseorganisation gentemot staten, representerar alla Sveriges medborgare. Bakgrunden till den nya organisationen var att undersökningar visade på att kommuner och landsting hade många gemensamma intressen och att samarbetsmöjligheterna som två självständiga organ var uttömda. Sveriges kommuner och landsting består av Sveriges 290 kommuner, 18 landsting samt de två regionerna Skåne och Västra Götaland. 13 Hallin och Siverbo 2003:64 14 Regelverk används här som en samlande rubrik för bindande föreskrifter (lagar, förordningar) och icke bindande regler (råd, rekommendationer). Se t.ex. SOU 1999:66 s. 20 och 87. 15 Sannerstedt 2001:19 7

Denna klassiska, eller traditionella 16, förvaltningsmodell har till stor del utvecklats ur den tyska sociologen Webers byråkratimodell. Enligt Weber var byråkrati inte ett negativt begrepp, vilket det ofta uppfattas som idag, utan tvärt om den mest rationella typen av organisation som förmår att säkra styrelseskickets legitimitet. Tjänstemännen skulle tillämpa de centralt beslutade lagarna enligt objektiva, neutrala och sakliga principer. 17 På så sätt kunde man tillförsäkra att lagarnas tillämpning var förutsägbar för befolkningen och därmed legitim. Den klassiska tjänstemannen/byråkraten gav sig inte in i politiken, utan sågs nästan som stående över det politiska. 18 Enligt Weber var en ämbetsmans heder beroende av hans förmåga att samvetsgrant verkställa order från överordnade, precis som om ordern stämde helt överens med hans egen övertygelse. 19 Den klassiska förvaltningsmodellen lämnar därför inget (teoretiskt) utrymme för att förvaltningen skulle kunna påverka politiken och därmed ha en politisk roll, utan sågs som en neutral kanal för politiska beslut. Länge var förvaltningen av den anledningen ett försummat område inom statsvetenskapen, helt enkelt för att förvaltningen inte ansågs intressant ur ett politiskt perspektiv. 20 Det har dock visat sig att en klassisk syn på politik och förvaltning inte alltid förmår förklara hur det kommer sig att den realiserade politik som vi som medborgare möter, till exempel inom sjukvården, ser ut som den gör. Så kallade implementeringsproblem, det vill säga att politiska intentioner inte alltid realiseras som politikerna tänkt sig, är ett problem som är uppenbart inom många politiska områden. 21 Den formella modellen visar en klar hierarki där beslut fattade av folkvalda implementeras ut till medborgarna genom olika nivåer av tjänstemän och anställda, men distinktionen mellan besluts- och implementeringsprocess är inte så självklar och oproblematisk. 22 I praktiken måste de ofta vagt eller till och med motstridigt formulerade politiska intentionerna och målen översättas och hanteras av de anställda inom förvaltningen. 23 Det gör att deras tolkningar av besluten och deras rutiner för verkställande får stor betydelse för vad som egentligen händer med beslutsfattarnas idéer och de anställdas hantering av implementeringen är med andra ord central för hur, och vad, politiken i slutändan blir. 24 Många nutida forskare 16 Sannerstedt 2001:21 17 Schierenbeck 2003:24 18 Mellbourn 1979:45 19 Mellbourn 1979:45 20 Mellbourn 1979:9, Rothstein 2001a:11 21 Sannerstedt 2001:19 22 Sannerstedt 2001:27 23 Sannerstedt 2001:30 24 Ett klassiskt verk om implementeringens politiska funktion är Implementaion. How great expectaions in Washington are dashed in Oakland av Pressman och Wildavsky. 8

menar därför att det inte går att förstå politiska processer och politiska beslut utan att inkludera analyser av förvaltningen och dess roll i implementeringen av de politiska besluten. 25 Bland annat statsvetaren Lennart Lundquist menar att anställda inom förvaltningsorganisationen i många fall är direkt delaktiga i politikens samtliga steg, förutom det rent formella beslutsfattandet. 26 Förutom att de genom implementeringen har möjlighet att försvåra eller förenkla för beslutsfattarnas intentioner deltar de även ofta i själva utformandet av besluten (policyutformning). 27 Genom såväl enskilda kontakter med politiker och tjänstemän som genom vetenskapliga och fackliga organisationer kan de anställda på olika sätt vinna gehör för sina idéer om hur politiken inom området ska utformas och hur verksamheten ska organiseras. De anställda initierar till exempel inte sällan ny lagstiftning som de finner behövlig eller redan informellt tillämpar 28. Politikerna är också ofta beroende av att personer i verksamheten bereder beslut, lägger fram beslutsunderlag och fungerar som remissinstanser och dessutom att de i slutändan utvärderar resultaten av ett reformförsök. 29 Det är alltså möjligt att uttrycka det som att tjänstemän och anställda har möjlighet att påverka och ha inflytande över politiken, det vill säga ha makt över den, både nedåt i implementeringen och uppåt i policyutformningen. Det är då inte helt enkelt att göra en praktisk eller ens analytisk uppdelning mellan politik (definierat som val av värden) och genomförande (definierat som val av medel)..30 Oavsett om politik förstås som vem får vad, när och hur, som en vanlig definition lyder, eller som något mer subtilt som makt så är förvaltningen delaktig och inte bara en förmedlande länk i processen. 31 Förvaltningen har med andra ord en såväl teoretisk som empiriskt fastlagd politisk roll. Vad förvaltningen gör är politik. 32 Fenomenet att politik på så sätt de facto skapas av personer som inte är åtkomliga för demokratiskt ansvarsutkrävande benämns ibland som Demokratins svarta hål. 33 Den amerikanske statsvetaren Wilson är en forskare som tydligt tillskriver förvaltningen makt inom det politiska området och menar att det i stället för att, som de flesta forskare, studera politik från beslutsfattarna och ner till det faktiska genomförandet (top-down) kan vara fruktbart att anlägga ett nerifrånperspektiv och börja med att studera de anställda i förvaltningen (bottom-up). Han menar till och med att ett nerifrånperspektiv i princip alltid är att föredra om inte mål och resultat kan bli mycket precist specificerade eller om intressegrupper vill granska 25 Rothstein 2001a:7 26 Lundqvist 1988:115f 27 Sannerstedt 2001:27 28 Se t.ex. Sannerstedt 1984 om socialtjänstreformens genomförande. 29 Lundqvist 1988:115-116 30 Agevall 2000:23 31 Frederickson & Smith 2002:41 32 Se t.ex. Frederickson & Smith 2002:62 33 Se Rothstein 2001b:68 9

administrationen. 34 I alla andra fall är det oftast mer belysande, enligt det här sättet att se det, att börja med att undersöka förvaltningen och dess anställda. 35 Det är också det perspektiv jag har valt för min uppsats. 2:3 Lipskys frontlinjebyråkrati Den amerikanske statsvetaren Lipskys bok Street-level bureaucrats, dilemmas of the individual in public services, är ett av de mer kända exemplen på en teori som ger en viss typ av individer i förvaltningen en tydlig politisk roll och använder sig av ett bottom-up perspektiv. Lipsky menar att det är de anställda inom förvaltningen, och de rutiner för beslut som de skapar, som till stor del formar den egentliga politikens innehåll; inte minst i medborgarnas ögon. Frontlinjebyråkrater 36 definieras som anställda inom förvaltningen som har direktkontakt med medborgarna och som arbetar med relativt stort handlingsutrymme, till exempel under ramlagar. 37 De är personal som har till uppgift att direkt realisera politikens mål gentemot medborgarna, det vill säga att påverka individers liv, och vars beslut och tillvägagångssätt inte går att detaljreglera. Deras tolkningar av regelverket och hantering av sina arbetsuppgifter blir politiken. Typiska frontlinjebyråkrater beskriver Lipsky som socialarbetare, domare, lärare och sjukvårdspersonal. Vad elever får ut av sin skolgång till exempel bestäms enligt Lipskys teori inte till största delen av de lagar som finns kring skolgång, utan av den enskilda lärarens arbete med sina elever. Han menar också att det i princip alltid ligger i frontlinjebyråkratens intresse att öka sitt handlingsutrymme och autonomi. 38 Lipsky tecknar en ganska negativ bild av frontlinjebyråkraternas arbetsförhållanden och beskriver det till och med som alienerande. 39 De är konstant utsatta för press att göra ett gott arbete gentemot sina klienter, samtidigt som de måste vara effektiva och hålla kostnaderna nere i organisationer som ständigt brottas med bristande resurser. Dessutom handskas de ofta med icke-frivilliga klienter under ett regelverk som ofta kan upplevas som vagt, motsägelsefullt och verklighetsfrånvänt. 40 Ofta är frontlinjebyråkraterna idealister som vill göra ett gott arbete för sina 34 Wilson 1989:11 35 Top-down och bottom-up bör dock inte främst ses som två olika teorier, utan som olika strategier för att studera politikens utfall. Sannerstedt 2001:25 36 Lipskys ursprungliga benämning är street-level bureaucrats. På svenska finns flera översättningar, t.ex. närbyråkrat (Sannerstedt 2001) gatubyråkrat (Premfors m.fl.2003) och gräsrotsbyråkrat (Johansson 1992). Schierenbeck argumenterar för att frontlinjebyråkrat förtydligar bilden av en tjänsteman som snarare än att vara nära gräsrötterna bildar en front i mötet med samhällsmedborgarna (Schierenbeck 2003:223), och därmed visar på den utsatthet som utmärker arbetssituationen. Jag har valt att använda mig av termen frontlinjebyråkrat, men innebörden i uttrycken är den samma oavsett vilken term som används. 37 Lipsky 1980:3 38 Lipsky 1980:19 39 Lipsky 1980:75 40 Lipsky 1980:27 10

klienter, elever, patienter och så vidare, men som i många fall upplever ett stort gap mellan sina ideal och det arbete han eller hon faktiskt har möjlighet att utföra. Detta leder till inre konflikter och problem för den egna rolluppfattningen. 41 Frontlinjebyråkraten känner förväntningar på sig från allmänheten, sin kollegiala grupp och sina överordnade, förutom sina egna ideal och uppfattning om ett gott arbete. För att klara av sitt arbete tvingas frontlinjebyråkraten att rationalisera sitt arbete för att legitimera det inför sig själv och uppnå en relativ arbetstillfredställelse. 42 Han eller hon konstruerar kategorier av klienter efter som han eller hon inte klarar av att se varje klient som en individ, och skapar rutiner för sitt arbete utifrån dessa kategorier. 43 Det centrala utifrån Lipskys resonemang är att dessa rutiner för olika typer av klienter är det som rent faktiskt blir politiken på området eftersom gränsdragningar aldrig kan bli värderingsfria och därmed opolitiska. Lipsky menar därför att traditionella top-downperspektiv på styrande i offentliga organisationer är otillräckliga och ger en missvisande bild. Vill man förstå hur politiska beslut fattas bör man istället enligt Lipsky börja med att undersöka dem som är längst ner i hierarkin, det vill säga frontlinjebyråkraterna. 2:4 Professionsperspektivet Inte sällan kopplas resonemang om frontlinjebyråkraters makt att påverka utformning av politik samman med begreppet profession, genom att grad av professionalisering hos en grupp anställda antas påverka både hur stort handlingsutrymme regelverket medger och hur mycket samhället och beslutsfattarna värderar de anställdas uppfattningar om regelverk och organisation. 44 Genom sitt kunskapsövertag och sin centrala position i såväl beredning som implementering av politiska beslut kan anställda med hög professionaliseringsgrad tillskansa sig stor politisk makt i och med att politikerna ofta är beroende av experter. 45 I studier av hälso- och sjukvård är professionsperspektivet mycket vanligt inte minst för att läkare ofta beskrivs som i det närmaste en prototyp för stark profession. 46 En stor del av professionslitteraturen är också fokuserad på läkare. 47 I dagligt tal kan profession vara liktydigt med en persons yrke, medan det inom sociologin, där det är vanligt med professionsstudier, snarare betyder ett slags expertifierat yrke. 48 Det finns många definitioner på vad som karaktäriserar en profession, men kännetecknande drag är 41 Lipsky 1980:45f 42 Lipsky 1980:140 43 Lipsky 1980:59 44 Bland annat Sannerstedt (1984:239) argumenterar för det fruktbara i att koppla samman perspektiven. 45 Bergström 2001:178 46 Se t.ex. Freidson 1970, Mellbourn 1979, Saks 1995 47 Se t.ex. Einarsdottir 1997, Strömberg 1997, Nordgren 2000, Saks 1995, Freidson 1970. 48 Strömberg 1997:23 11

bland annat att det handlar om en grupp som har monopol på specialiserad kunskap eller systematisk teori som bara är tillgänglig genom en viss utbildning och som ofta, men inte alltid, garanteras av ett legitimeringsförfarande. Gruppen är samlad i en organisation som med statens hjälp innehar legitim kontroll över arbetsmarknaden och ansvarar ofta för kontrollen av det egna arbetet. Ofta utvecklar gruppen en speciell etik och gemensamma symbolvärden som hänvisar till en altruistisk ideologi; det vill säga till höga allmänmänskliga värden och inte till egenintresse. 49 Vilken specificerad definition som bäst beskriver fenomenet professioner är inte något jag tar ställning till här, utan det centrala ur ett statsvetenskapligt perspektiv är att teorierna indikerar att expertkunskapen gör att professionerna får och tillskansar sig inflytande och därmed makt, inte minst eftersom professionen är svår att styra utifrån kriterier som skiljer sig från de professionella. 50 Den amerikanske sociologen Abbott tvekar i det sammanhanget inte att slå fast att professioner dominerar världen. 51 Professionsforskningen har rört sig från att per definition se professionernas roll i samhället som positiv och altruistisk, till ett mer kritiskt och distanserande förhållningssätt där större fokus ligger på i vems intresse och i vilka syften grupperna agerar. 52 Brante, som är sociolog vid Göteborgs universitet, beskriver det som en förskjutning i perspektiv från det naiva till det cyniska. 53 Den engelske sociologen Saks menar till exempel i sin kritiska studie av läkarprofessionen att professioner använder sig av en altruistisk ideologi för att kunna agera i egenintresse, och därmed inte ser till det allmänna intresset. Han menar också att professionerna genom att bli mer och mer direkt involverade i styrande såväl på lokal som på nationell nivå har tillskansat sig en ökad politisk makt 54 som bör granskas. Genom att hävda att den egna verksamheten är rent teknisk, vetenskapligt grundad och inte innebär några värderingar, menar professionen enligt teorin att den inte kan styras av andra än medlemmar av den egna gruppen. 55 De drar sig därmed undan både administrativ och politisk styrning och kontroll och kan därmed tillskansa sig stor makt i samhället och framför allt inom de politikområden som rör den egna verksamheten. 56 Den amerikanske sociologen Freidson fokuserar på den i hans ögon vilseledande tanken om att vissa verksamheter är värderingsfria och därmed opolitiska. Han exemplifierar med medicin och skriver om konstruktionen av sjukdom. Med det menar han inte att sjukdom inte finns, 49 Se t.ex. Mellbourn 1979:175, Hallin och Siverbo 2003:53, Einarsdottir 1997:8, Strömberg 1997:26, Saks 1995:3, Freidson 2001:3 50 Leffler 2002:44 51 Abbott 1988:1 52 Einarsdottir 1997:8-10 53 Brante 1990:75 54 Saks 1995:1 55 Saks 1995:3 56 Mellbourn 1979:55 12

utan att vad vi i ett samhälle bedömer som sjukt och vilka behandlingsmetoder vi finner goda och rationella inte är något objektivt, utan en fråga om bedömningar som görs av den medicinska professionen. 57 Bedömningarna får stora konsekvenser för alla människor eftersom de skapar gränserna för vad som är sjukt och vad som är normalt, och vad som överhuvudtaget är intressant för läkarvetenskapen. Bedömningarna bör därför inte accepteras som fakta utan betraktas som normativa kriterier som är beroende av tid, plats och mänsklig kultur, det vill säga i någon mån som politiska uppfattningar. Det intressanta är inte huruvida sjukdomen finns utan vad vi tänker om och gör med tillståndet, eftersom det är det som bestämmer våra livsbetingelser. Medicinen och den medicinska professionen är enligt Freidsons sätt att se det med och skapar det avvikande, det vill säga sjukdomen. 58 Det är viktigt att poängtera att professionsforskare ofta är noga med att förklara att deras uttalanden gäller professioner som helhet, vilket innebär att det till exempel mycket väl kan finns altruistiska individer inom en profession. 59 Inte heller menar man att det finns någon form av konspiration där en grupp överlagt kommer överens om att kalla det egna intresset för allmänintresse. Ytterligare en amerikansk sociolog, Brint, menar till exempel att experter (professionsmedlemmar) ibland snarast är naiva eller ointresserade av att betrakta sitt inflytande som politiskt, utan ser ett godkännande från politiker snarare som ett bevis för de egna idéernas rationalitet. 60 Det viktiga ur ett politiskt perspektiv är dock att professionerna som sammanslutningar av anställda individer har makt att skapa legitimerade bedömningar som sällan ifrågasätts eller granskas vilket får konsekvenser för enskilda. 61 2:5 Läkaren som en politisk aktör i hälso- och sjukvården För att förstå sjukvårdspolitik och makt över sjukvård bör vi alltså enligt ett bottom-upperspektiv inkludera studier av hälso- och sjukvårdsförvaltningen och dess anställda i analysen, eftersom deras hantering av politisk styrning i implementeringen och deras möjligheter att påverka och ha inflytande över policyformuleringen i praktiken har stor betydelse för hur den realiserade sjukvård som vi som medborgare möter faktiskt ser ut. Politik, ledning och service betraktas ofta som tre huvudsakliga domäner inom sjukvården som representeras av aktörsgrupperna politiker, administratörer och professionella utövare. 62 Läkarna är den främsta 57 Freidson 1970:206 58 Freidson 1970:208 59 T.ex. Saks 1995:11 60 Brint 1994:145 61 Olson 2005:2 62 Hallin och Siverbo 2003:55 hänvisar domänbegreppet till Kouzes och Mico (1979). Östergren och Sahlin- Andersson (1998) beskriver fenomenet som tre skilda världar medan Olson (2005) väljer uttrycket tre skilda 13

företrädarna för den professionella domänen och befinner sig formellt sett längst ner i beslutshierarkin. Läkarna ska formellt bara genomföra de intentioner som kommer ovanifrån, från administration och politisk nivå..63 Samtidigt beskrivs läkarens position inom hälso- och sjukvårdsorganisationen i många fall som en balansgång mellan olika konkurrerande värden och krav på den enskilde läkaren. 64 Hälso- och sjukvårdspolitikerna och tjänstemännen inom förvaltningen har krav på god resursanvändning och effektivitet, den egna professionen ställer krav på god läkarsed och de enskilda patienterna har olika personliga önskemål som de vill ha tillgodosedda. 65 Förutom att läkarna har en symboliskt viktig funktion i hälso- och sjukvården i och med att de i det närmaste förkroppsligar den medicinska kunskapen, är de ur ett förvaltningspolitiskt perspektiv en intressant grupp att studera av primärt två anledningar som jag ser det. För det första borde vi kunna betrakta läkare som frontlinjebyråkrater vilket gör att de genom sitt handlingsutrymme kan ha stort inflytande på hur hälso- och sjukvårdspolitiken faktiskt realiseras i relation till patienter. 66 För de andra tillhör läkarna en nästan per definition stark profession vilket gör att de förutsätts kunna ha stort inflytande på politiken redan i policyutformningen genom sin vida erkända expertkompetens inom det medicinska området. Läkarna har med andra ord möjlighet att påverka politiken såväl nedåt i implementeringen som uppåt i policyutformningen. Enligt Lipskys teori är det i mötet med en enskild klient (patienten) som frontlinjebyråkraten (läkaren) har makt att påverka eller till och med på ett indirekt och snarast subtilt sätt skapa politik. Läkarens relation till patienterna beskrivs ofta som paternalistisk, det vill säga att läkaren har ett maktmässigt övertag gentemot patienten. 67 Läkaren gör bedömningar och fattar beslut som på olika, ofta genomgripande sätt, påverkar enskilda patienter. I det här sammanhanget är dock viktigt att poängtera att läkaren sällan i formell mening ägnar sig åt myndighetsutövning, även om läkarens bedömningar kan upplevas som i praktiken bindande för enskilda. 68 Läkarens styrlogiker. Även om begreppen möjligen syftar på något olika aspekter av problematiken med olika aktörer inom (hälso- och sjukvårds-)organisationen kan de nog i det här sammanhanget anses utbytbara. 63 Hallin och Siverbo 2003:55 64 Olson 2005:10 65 Lundquist 1988:88 66 Att betrakta läkare som frontlinjebyråkrater är inte nytt, även om studier av frontlinjebyråkrater oftare fokuserar på grupper av mindre professionaliseringsgrad. Lipsky inkluderar läkare (doctors) i frontlinjebyråkratbegreppet (t.ex. Lipsky 1980:19) och bland annat Olson 2005:10 och Lundquist 1994:28 betraktar också läkare som frontlinjebyråkrater. 67 Hallin och Silverbo 2003:24. Samtidigt kan patienterna å sin sida också kan utöva påtryckningar och på olika sätt styra läkaren. 68 Enligt samtal med Västra Götalandsregionens jurist, Birgit Bratt 17/4 2007, finns det primärt två undantag från regeln att läkare inte ägnar sig åt myndighetsutövning. En chefsöverläkare har för det första möjlighet att utifrån ett intyg från annan legitimerad läkare fatta beslut i formell mening om tvångsvård och för det andra kan en läkare också besluta om individuellt utformade förhållningsregler för den som bär på eller misstänks bära på en allmänfarlig 14