Vård av trakeostomerade och laryngektomerade patienter Cecilia Druvaskalns och Eva Nordblom, sjuksköterskor på Öron-, näs- och halskliniken
Kursens innehåll Halsens anatomi Andningen Indikationer för trakeostomi Material Akuta situationer Rengöring och omläggning Sugteknik Laryngektomi
Struphuvud och luftstrupe Sköldbrosket skyddar stämbanden. Stämbanden står öppna i en V-formation när vi andas och vibrerar när vi talar. De drar ihop sig i samband med sväljning, hosta, tal och krystning. Struplocket stänger luftstrupen automatiskt varje gång vi sväljer och leder därmed saliv, mat och dryck ner i matstrupen. Platsen för det akuta ingrepp, som kallas koniotomi En planerad trakeostomi lägger man ofta mellan 2.a och 3:e trakealringarna Trakea - luftstrupe
Halsens anatomi När vi andas genom näsan värms, fuktas och filtreras luften. Luften passerar genom struphuvudet och luftstrupen till lungorna. Stämband Plats för koniotomi. Plats för trakeostomi. Luftstrupen (trakea) liknar en dammsugarslang. Den hålls öppen av hästskoformade broskringar.. Struplocket (epiglottis) stänger luftstrupen vid sväljning. Brosk som skyddar matstrupen vid koniotomi. Matstrupen (esofagus) fungerar som en orm. Muskler klämmer ner mat och dryck till matsäcken.
Trakealkanyl i trakea Trakeotomi, så kallat strupsnitt, är ett operativt ingrepp som innebär att man gör en öppning på halsens framsida för att skapa fri luftväg. Okuffad trakealkanyl Kuffad trakealkanyl
Inandning Vi drar in luft ungefär som en bälg som suger in luft. Diafragma dras ner och bröstkorgens muskler lyfter revbenen. När bröstkorgen vidgas, skapas ett undertryck, som suger ner luft i lungorna. När musklerna inte fungerar, fungerar inte heller andningen.
Utandning Utandningen är passiv i vila. Bröstkorgen sjunker ihop när musklerna slappnar av och luften i lungorna pyser ut. Vid ansträngd andning som t ex löpning eller svullna luftvägar, pressas luften ut ur lungorna med hjälp av musklerna.
När andningen inte fungerar 1 Andningen kan vara utslagen pga: Nerv- eller muskelsjukdomar Trauma i nacken Långvarig nedsövning Kan ej andas eller hosta själv Trakeostomi behövs för respiratorvård.
Stålmannen får representera grupp 1 Christopher Reeve, som spelade Stålmannen fick en nackskada. Han blev förlamad och kunde inte andas själv. Han fick en trakealkanyl och var beroende av respirator livet ut.
När andningen inte fungerar 2 Andningen hindras av ofri luftväg pga: Svullnad Tumörväxt Stämbandsförlamning Medfödd missbildning i övre luftvägarna. Kan andas och hosta själv Trakeostomi behövs för att skapa fri luftväg.
Påven får representera grupp 2 Johannes Paulus II fick svårt att andas pga akut övre luftvägshinder. Han kunde andas själv men behövde en trakealkanyl för att få fria luftvägar.
Indikationer för trakeostomi Stålmannen Muskler och/eller nerver fungerar inte Sjukdomar som tex MS och ALS med slem- och aspirationsproblematik Nackskador Behov av långvarig respiratorvård Påven Blockerad luftväg Kirurgi i mun eller svalg med förväntad svullnad Cancertumörer i övre luftvägen Stämbandsförlamning Medfödda missbildningar
Allmänt om trakealkanyler Det finns trakealkanyler som är kuffade och okuffade, fenestrerade och ofenestrerade, med eller utan innerkanyl samt kombinationer av dessa. Storleken står på trakealkanylens vingar. Alla trakealkanyler har samma storlek på kopplingsstycket för att näsa, revivator, respirator mm ska passa.
Kuffad trakealkanyl Den första trakealkanylen är alltid kuffad. Kuffen fungerar som en packning eller tätning mellan luftstrupe och trakealkanyl. En kuff behövs när det är risk för aspiration och vid respiratorbehandling. En kuffad kanyl har alltid en slang med en pilotballong. En uppblåst pilotballong visar att kuffen är fylld. Pilotballong Kopplingsstycke Kuff
Kuffen tätar läckage uppifrån och nerifrån Läckage uppifrån: Kuffen förhindrar aspiration, dvs att mat och dryck, kräkning, blod eller saliv kommer ner i lungorna. Läckage nerifrån: Kuffen behövs vid respiratorbehandling för att leda luften ner i lungorna och förhindra att den pyser ut genom näsa/mun.
Kuffad trakealkanyl med innerkanyl När kuffen är fylld kan andningsluften bara passera in och ut genom trakealkanylen. Ingen luft kan passera bredvid trakealkanylen. Innerkanyl (röd) Slem, kräkning eller blod Kuffslang Luftfylld pilotballong Uppblåst kuff
Urkuffad trakealkanyl När kuffen är tömd kan andningsluften passera bredvid trakealkanylen. Om trakealkanylen är fenestrerad kan luft även passera ut genom hålen till näsa och mun. Fenestrering Platt pilotballong Tömd kuff Luft kan passera förbi kuffen och genom fenestreringen (hålen) i trakealkanylen
Trakealkanyl utan kuff Andningsluften kan passera bredvid trakealkanylen och ut mellan stämbanden till näsa och mun, så att patienten kan tala. En talventil kan fungera på denna typ av trakealkanyl. Luft kan lätt passera förbi trakealkanylen
Kuffen styr andningsvägen En patient som har en uppblåst kuff, kan bara andas in och ut genom trakealkanylen. När luften i kuffen töms, kan patienten andas bredvid trakealkanylen. Luft kan då passera mellan stämbanden och in/ut genom näsa och mun. När luft passerar mellan stämbanden kan patienten tala.
Kufftryck För högt kufftryck kan orsaka tryckskador på luftstrupens slemhinna. Om kuffen fylls med en spruta utan tillgång till kufftrycksmätare, ska det finnas en läkarordination med antal milliliter luft, så att det blir rätt kufftryck Kuffning med spruta. Obs! Utgå alltid från en tom kuff när du fyller på luft med spruta!
Kufftrycksmätning Pumpa försiktigt upp kuffen tills trycket hamnar inom det gröna referensområdet på kufftrycksmätaren. Pilotballongen och kuffen blåses då upp och behåller trycket när slangen kopplas loss. Kufftrycksmätare Kufftrycket ska kontrolleras och kuffas om 2 ggr/dygn. Kuffen töms med en spruta.
Urkuffning När kuffen töms faller slemmet som ansamlats ovanför kuffen ner. Slemmet orsakar hosta. Var beredd att rensuga trakealkanylen. Kuffen måste tömmas helt (kuffas ur) med en spruta när man ska använda en talventil för att patienten ska kunna andas ut. Luften kan då passera mellan stämbanden och ut genom näsa och mun. Kuffen måste vara tömd när kanylen tas ut för att inte skada patienten.
Fenestrerad trakealkanyl En fenestrerad trakealkanyl har hål i ytterkurvan som underlättar för luften att passera mellan stämbanden, in och ut genom näsa/mun. En trakealkanyl kan vara både fenestrerad och kuffad. Bra val för talventil. Obs! För att undvika alla risker måste kuffen alltid tömmas om en talventil ska användas!
Talventil En talventil är till för att underlätta tal när man är trakeostomerad. Det måste finnas en väg för utandningsluften upp mot stämbanden och ut genom näsa/mun när man använder en talventil. Talventilen ger fri luftväg vid inandning, men en backventil stoppar utandningen genom trakealkanylen.
Talventil Sätt endast en talventil på en urkuffad fenestrerad trakealkanyl, annars kan patienten inte andas ut. Försäkra Dig om att patienten kan andas ut genom näsa/mun innan Du sätter på en talventil! Detta är mycket viktigt! Syrgaskoppling
Ofenestrerade trakealkanyler Trakealkanyl utan hål i ytterkurvan. Barn har ofenestrerade trakealkanyler för att minska risken för växt av granulationsvävnad i luftstrupens slemhinna.
Trakealkanyl med ställbar längd för patienter med kraftig hals. Innerkanyl finns som tillbehör.
Trakealkanylens delar 1.Kuff. 2.Subglottisk sugslang, som används för att suga bort slem som ansamlats ovanför kuffen. 3.Innerkanyl. 4.Kuffslang med pilotballong. 1. 4. 3. 2.
Innerkanyl En ren innerkanyl ger en fri luftväg. När du har tagit ut en innerkanyl, sätt genast in en rengjord eller en ny. 1.Diska innerkanylen med ljummet vatten och oparfymerat diskmedel 2.Rengör den mekaniskt med en kompress eller borste. 3.Spola igenom innerkanylen med kranvatten, skölj av den med koksalt och låt den lufttorka i väntan på nästa byte.
Rengöring av innerkanyl
Rengöring av innerkanyl Skölj av innerkanylen med koksalt för att förhindra legionellasmitta. Förvara innerkanylen torrt i väntan på nästa byte.
Fukt-värmeväxlare, näsor. Fukt-värmeväxlaren tar över näsans funktioner, dvs att fukta, värma och filtrera luften. En trakealkanyl bör alltid bära en näsa. Man kan både andas in och ut genom näsan. Näsan fångar upp slem och ger lite motstånd vid utandning, vilket är bra för lungorna. Syrgaskoppling
Inhalationsbehandling Använd endast sterilt vatten, koksalt eller andra läkemedel för inhalation. Inhalera minst 3 gånger/dag för att hålla slemhinnorna fuktiga. Det ska höras lite slemljud vid hostning - annars är slemhinnorna för torra. Krustor kan bildas och det är risk för stopp i trakealkanylen. En tyst andning är ett varningstecken! Det kan betyda att slemmet är torrt och segt.
Det är viktigt att patienten får regelbundna inhalationer för att undvika segt slem och risk för stopp i trakealkanylen! Se även till att patienten får i sig tillräckligt med vätska. En uttorkad patient får torrare slemhinnor och segare slem i andningsvägarna.
Rengöring av trakeostoma Tvätta hals, nacke och bröst med tvål och vatten. Var försiktig med kranvatten nära trakeostomat. Legionella smittar genom att man andas in vatten med legionellabakterier. Kan orsaka lunginflammation. Närmast stomat och under trakealkanylens vingar används öronpinnar eller ren kompress med urkramat koksalt. Pincett och/eller peang är användbara instrument. Rengöring görs dagligen och vid behov. Om huden är känslig kan den skyddas med mjukgörande salva eller barriärfilm (Cavilon). Använd aldrig kranvatten i luftvägarna!
Kanylband Kanylbandet håller trakealkanylen på plats. Man bör vara två personer vid byte pga risk för att trakealkanylen åker ut vid hosta. 1-2 fingrar ska få plats mellan kanylband och hals. Kanylbandet byts vid behov.
Trakealkompresser Skyddar huden mot skav och fukt. Vänd slitsen uppåt. Kompressen byts dagligen och vid behov. Exempel på trakealkompresser
Hygien Tillämpa basala hygienrutiner, dvs handskar och plastförkläde. Trakeostomat är alltid koloniserat med bakterier, men sällan infekterat. Undvik att föra bakterier vidare till andra patienter.
Munvård En välskött mun betyder mycket för livskvaliteten! Det är särskilt viktigt att göra munvård på trakeostomerade patienter som sondmatas. Vid aspiration är det stor risk för pneumoni om munhygienen är dålig. Krustor löses upp och beläggningar på tunga och gom rengöres med vatten och mjuk tandborste eller skumgummitork. Använd saliversättningsmedel, gärna med olja i för att hålla munnens slemhinnor fuktiga. Smörj läpparna med cerat eller olja.
En patient får äta och dricka som vanligt, trakealkanylen begränsar inte matintaget. Mat Vid risk för aspiration väljs ofta en kuffad trakealkanyl. Den bör vara kuffad under måltiderna och 30 minuter efter. Obs! Patienten ska sitta upp under måltiden.
Problem Blödning är vanligast i alldeles nygjord trakeostomi. Kuffa trakealkanylen. Larma! Stopp i trakealkanyl. Byt innerkanyl om sådan finns. Annars: Sug rent och droppa koksalt i trakealkanylen för att framkalla en hostreflex, sug igen. Larma! Ta ut trakealkanylen, håll stomat öppet, flöda med syrgas och sätt i ny trakealkanyl. Urhoppad trakealkanyl. Om den bara har åkt ut en bit, så skjut in den igen. Om den är helt ute, larma! Håll stomat öppet, flöda med syrgas och sätt i ny trakealkanyl.
Utrustning för akut byte Sax för att klippa kanylband 10-ml spruta för att tömma kuffen Nässpekulum med långa skänklar för att hålla stomat öppet Reservkanyl i samma storlek eller ½ storlek mindre Bedövningsgel för att minska friktionen Sugkateter kan fungera som ledare Kanylband att fästa trakealkanylen med Nässpekulum med långa skänklar
Sax Nässpekulum Reservkanyl Spruta Kanylband Näsa Bedövningsgel
1. Töm kuffen med en spruta. 2. Klipp av kanylbandet och tag ut trakealkanylen. 3. Håll trakeostomat öppet. 4. Sätt i en ny trakealkanyl, fäst med kanylband och kuffa.
Stopp i kanylen Om det är stopp i kanylen får patienten ingen luft. Om åtgärderna inte fungerar, tveka inte att ta ut trakealkanylen!
Akut brådskande! Stålmannen kan inte andas själv. Patienten behöver omgående få en ny trakealkanyl för att kunna ventileras!
Inte lika brådskande Påven kan andas själv. Det är inte lika bråttom att få in en ny trakealkanyl. Det viktigaste är att hålla stomat öppet för att skapa fri luftväg så att patienten får luft tills den nya trakealkanylen är på plats.
Dekanylering avveckling av trakealkanyl Trakealkanylen (oftast en fenestrerad) proppas under ett dygn för att se om den egna luftvägen är tillräcklig. Om patienten klarar att andas, kan trakealkanylen tas bort. Trakeostomat tejpas ihop. Ibland behövs det sys något stygn. Ett tryckförband med kompresser sätts över trakeostomat.
Omläggning efter dekanylering Patienten uppmanas hålla emot vid tal och hostning, för att minska slem- och luftläckage genom trakeostomat. Omläggning görs vid behov tills det har läkt ihop, ofta flera gånger dagligen i början.
Sugteknik
Utrustning för rensugning Sug Sugkatetrar (oftast 12 + 14) Vatten för slangrengöring Koksalt för inhalation Sax, peang och pincett Handskar och plastförkläde Akut utrustning Mall som visar hur långt ner rensugning får ske
En mall bör finnas tillgänglig nära patienten. Håll den nya, sterila sugkatetern i luften över mallen och greppa med fingrarna vid samma längd som markeringen på sugkatetern. Håll kvar fingrarna. Fingrarnas grepp vid markeringen stoppar sugkatetern vid rätt djup.
Hur långt ner får man föra sugkatetern? Svar: Hela trakealkanylens längd + 0,5 cm. Rensugning längre ner kan skada slemhinnan i luftstrupen och ska endast ske på läkarordination. Detta är aktuellt för gruppen Stålmannen, som inte kan hosta upp sitt slem. Nästa bild visar mått för att lätt skapa egna mallar.
Rensugning Patienten rensuges i trakealkanylen när slemmet påverkar andningen, dock minst en gång per arbetspass för att kontrollera att det finns en fri luftväg. Samarbeta med patienten. Be patienten att hosta och sug upp slemmet genom sugkatetern. Var beredd att rensuga vid urkuffning. Täta rensugningar stimulerar slembildningen och ökar sugbehovet. Rensug inte längre än 10 sek/gång. Låt patienten andas ostört en stund och rensug en gång till om det behövs.
Sugtryck Vid rensugning i nedre luftvägen, dvs i trakealkanyl: ca 20 kpa (= 0,20 bar) Vid rensugning i trakealkanyler på barn: ca 20 kpa (= 0,20 bar) Vid rensugning i övre luftvägarna, dvs i mun/svalg: ca 10 kpa (= 0,10 bar) För mer info se: Vårdhandboken.se
Patientens behov av assistans Kan patienten andas själv en kort stund eller hjälpa till att hosta upp slem? Kan patienten prata och tala om sina behov? Är läget stabilt, patienten orienterad och kan slå larm vid problem och påkalla hjälp själv, så behöver det inte finnas personal hos patienten hela tiden. Man bör dock omedelbart kunna vara hos patienten vid larm. Gruppen Stålmannen kan aldrig lämnas utan tillsyn. Ej heller sövd eller förvirrad patient.
Laryngektomi Vid svår cancer i struphuvudet måste hela struphuvudet tas bort. Förbindelsen mellan lungor och näsa-mun försvinner då. Patienten kan efter laryngektomi bara andas genom ett hål på halsen. Eftersom även stämbanden har tagits bort, har patienten förlorat sin röst. Stämband Normal andningsväg Andningsväg efter laryngektomi
Laryngostoma Patienten får ett permanent laryngostoma (hål), som är den enda luftvägen. Det är där patienten ska få andningshjälp och syrgas. Luft som pressas ner genom näsa eller mun hamnar i magsäcken. OBS! Stomat får ej täckas över med lufttätt material!
Larytub Ibland drar stomat ihop sig vid läkning. En larytub håller laryngostomat öppet.
Kommunikation När det inte går att tala blir kommunikationen begränsad och leder ofta till frustration. Läppläsning används ofta postoperativt. Penna och block är bra hjälpmedel. Målet är att patienten får en röstventil, som kan återge talförmågan.
En röstventil opereras in i väggen mellan luftstrupen och matstrupen. Provoxventil När man håller för stomat går utandningsluften ut genom ventilen till matstrupen.
Provoxplåster Provoxplåster HME-kassett (heat moisture exchanger) fukt- värmeväxlare
Tal via röstventil 1. Andas in. 2. Tryck på HMEkassetten vid utandning. 3. Utandningsluften går genom Provoxventilen. och får matstrupens slemhinna att börjar vibrera. 4. Ljud kommer ut via munnen. 5. Tal kan skapas så länge som luften i lungorna räcker till.
Laryngostoma med provoxventil Provoxventil
Provoxborste Borsten fuktas med koksalt och används vid regelbunden rengöring av Provoxventilen.
Smycke som döljer laryngostoma
Vid funderingar kring denna typ av patienter ring Öronmottagningen. Slut på bildspelet