11.2 Egengranskning Barnhälsovård

11.2 Egengranskning Barnhälsovård I detta avsnitt beskrivs barnhälsovårdens uppdrag, mål och innehåll på nationell, regional/länsövergripande, lokal och individnivå. Innehållet är en sammanställning av övergripande mål och riktlinjer med hänvisningar till regelverk och andra dokument. Var och en som arbetar inom barnhälsovården ska känna till om vad som styr verksamhetens uppdrag, mål och innehåll, för att kunna bedriva ett fortlöpande kvalitativt arbete men också för att kunna ställa krav på ledningen angående resurser, fortbildning m.m. En ökad kunskap stärker den enskilda distriktssköterskan/sjuksköterskan i sin yrkesroll och utgör en bra grund för en säker och trygg barnhälsovård. Ambition och utrymme för en mer ingående omvårdnadsteoretisk och ämnesinriktad ansats inom Barnhälsovårdens område finns ej i PUNK-handboken och ingår inte i syftet med egengranskningsinstrumentet. NATIONELL NIVÅ 11.2.1 Barnhälsovårdens uppdrag Barnhälsovårdens uppdrag för den enskilda barnavårdscentralen utgår från landstingsfullmäktige, hälso- och sjukvårdsnämnd, primärvårdsnämnd eller i de fall barnhälsovård bedrivs i primärkommunal regi, från kommunfullmäktige och socialnämnden. Uppdraget har sin utgångspunkt i gällande lagar, föreskrifter och allmänna råd samt i antagna policydokument. Arbetsuppgifterna inom barnhälsovården kan utifrån de övergripande målsättningarna indelas och beskrivas i: Hälsofrämjande arbete/promotion Primär prevention Sekundär prevention Tertiär prevention främja befolkningens hälsa förhindra uppkomst av sjukdom och skada tidigt upptäcka ohälsa/sjukdom samt vidta åtgärder för att förhindra utveckling av dessa möta ett manifest problem med anpassad service, stöd och vård Arbetet har två inriktningar, en psykosocial och en hälsopolitisk. Det innebär i sin tur att det arbete som ska utföras kräver insatser riktade mot såväl den enskilde individen/familjen som andra närliggande verksamheter och beslutsfattare på olika nivåer. 4.5 Folkhälsoarbete Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 1 (18)

11.2.2 Barnhälsovårdens övergripande mål I Hälsoundersökningar inom barnhälsovården, Allmänna råd från Socialstyrelsen 1991:8, anges mål och delmål för barnhälsovården. De allmänna råden ligger till grund för barnhälsovårdens verksamhet. Huvudmål att minska dödlighet, sjuklighet och handikapp hos barn att minska skadlig påfrestning för föräldrar och barn att stödja och aktivera föräldrar i deras föräldraskap och härigenom skapa gynnsamma förutsättningar för en allsidig utveckling för barn Delmål att genomföra differentierad hälsoövervakning av alla barn före skolåldern att minska väsentliga hälsoproblem för barnfamiljen att ge behovsanpassad service, stöd och vård till föräldrar och barn att uppmärksamma och förebygga förhållanden i närmiljö och samhälle som kan hota barns hälsa.(1) 11.2.3 Aktuella lagar, föreskrifter och dokument Förutom den övergripande Hälso- och sjukvårdslagen finns ett regelverk som styr hälso- och sjukvårdens organisation och innehåll. I detta regelverk finns lagar, förordningar och föreskrifter. För att kunna utföra sitt arbete enligt det uppdrag som gäller har man skyldighet att ständigt uppdatera sig med de lagar, författningar och bestämmelser som styr distriktssköterskans/sjuksköterskans arbetsområde.(2) Dessa måste finnas på varje arbetsplats. Till detta kommer även allmänna råd och olika antagna policydokument. Den moderna informationsteknologin gör det möjligt att informationen lätt kan återfinnas på Internet, exempelvis på Riksdagens, Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets hemsidor. Barnhälsovården på den länsövergripande nivån är också behjälpliga och har både en serviceoch stödjande funktion gentemot de lokala BVC-enheterna. Nedan följer utdrag ur Hälso- och sjukvårdslagen, Socialtjänstlagen, Lagen om vård av unga, LSS, Barnkonventionen och Mål för Folkhälsan samt hänvisningar till föreskrifter, allmänna råd, utredningar etc. som har anknytning till Barnhälsovårdens verksamhet och som är viktiga att känna till. Hälso- och sjukvårdslagen, HSL, SFS 1982:763 Barnhälsovården har som övrig hälso- och sjukvårdsverksamhet sin utgångspunkt i Hälsooch sjukvårdslagen. I den fastslås att: Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. 3) Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 2 (18)

Föräldrabalk, SFS 1949:381 I Föräldrabalken formuleras vad som åligger föräldrar i fråga om vård och ansvar för barnet. Här regleras också fastställande av faderskap och om adoption samt vad som gäller när föräldrarna separerar om vårdnad, ansvar, boende, umgänge och om underhållsskyldighet. I föräldrabalken återfinns förbudet mot aga.(5) Barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa. "Barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa", är framtaget av Medicinska Forskningsrådet och klassificeras som ett State of the Art-dokument (6), utgör i dagsläget grunden för Barnhälsovårdens innehåll och verksamhet, tillsamman med Hälsoundersökningar inom barnhälsovården, Allmänna råd från Socialstyrelsen 1991:8. Socialtjänstlagen, SoL, SFS 2001:453 Socialnämnden skall i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. Nämnden skall aktivt verka för att samverkan kommer till stånd. Anmälan om missförhållanden: Var och en som får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd bör anmäla detta till nämnden. Myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom samt andra myndigheter inom hälso- och sjukvården, annan rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet, socialtjänsten och kriminalvården är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Detta gäller även dem som är anställda hos sådana myndigheter. De som är verksamma inom familjerådgivning är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om att ett barn utnyttjas sexuellt eller utsätts för fysisk eller psykisk misshandel i hemmet. Myndigheter, befattningshavare och yrkesverksamma som anges i andra stycket är skyldiga att lämna socialnämnden alla uppgifter som kan vara av betydelse för utredning av ett barns behov av skydd. Nämnden kan utse en särskild person (kontaktperson) eller en familj med uppgift att hjälpa den enskilde och hans eller hennes närmaste i personliga angelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det.(4) Barnmisshandel - Att förebygga och åtgärda Slutbetänkandet från Kommittén mot barnmisshandel, SOU 2001:72.(23) Anmälningsskyldighet om missförhållanden som rör barn Stöd för rättstillämpning och handläggning, 2004. (24) Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 3 (18)

Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU, 1990:52 LVU är tillämplig på barn och ungdomar till och med 18 års ålder. Vård skall beslutas om det på grund av fysisk eller psykisk misshandel, otillbörligt utnyttjande, brister i omsorgen eller något annat förhållande i hemmet finns en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas. Vård skall också beslutas om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende.(7) Lagen om särskilt stöd och service för vissa funktionshindrade, LSS, SFS 1993:387 LSS innehåller bestämmelser om insatser för särskilt stöd och särskild service åt personer med 1. utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd 2. betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom 3. andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service. Målet skall vara att den enskilde får möjlighet att leva som andra.(8) 3.1.6 LSS-lagen FN:s konvention om barns rättigheter Sverige skrev under FN:s konvention om barnets rättigheter, Barnkonventionen, efter ett beslut i riksdagen den 21 juni 1990. Genom detta har Sverige åtagit sig att följa konventionens bestämmelser. Barnkonventionen innehåller olika slag av rättigheter, dels medborgerliga och politiska rättigheter, dels ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter. Konventionen tar också hänsyn till barnets utsatthet och sårbarhet, vilket kommer till uttryck i de rättigheter som syftar till att ge barnet skydd mot övergrepp och utnyttjande. Artiklarna i konventionen syftar till att barnets rätt att få sina grundläggande rättigheter och behov tillgodosedda.(1,9,19) Artikel 24 är särskilt intressant för barnhälsovårdens funktion. Art. 24 innebär att konventionsstaterna åtar sig att: 1. erkänna barnets rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård och rehabilitering och sträva efter att säkerställa att inget barn är berövat sin rätt att ha tillgång till sådan hälso- och sjukvård. 2. sträva efter att till fullo förverkliga denna rätt och vidta lämpliga åtgärder för att: minska spädbarns- och barnadödligheten säkerställa att alla barn tillhandahålls nödvändig sjukvård och hälsovård med tonvikt på utveckling av primärhälsovården Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 4 (18)

bekämpa sjukdom och undernäring, däri inbegripet åtgärder inom ramen för primärhälsovården, genom bl a utnyttjande av lätt tillgänglig teknik och genom att tillhandahålla näringsrika livsmedel i tillräcklig omfattning och rent dricksvatten, med beaktande av de faror och risker som miljöförstöring innebär säkerställa att alla grupper i samhället, särskilt föräldrar och barn, får information om och har tillgång till undervisning om barnhälsovård och näringslära, fördelarna med amning, hygien och ren miljö och förebyggande av olycksfall samt får stöd vid användning av sådana grundläggande kunskaper utveckla förebyggande hälsovård, föräldrarådgivning samt undervisning om och hjälp i familjeplaneringsfrågor. 3. vidta alla effektiva och lämpliga åtgärder i syfte att avskaffa traditionella sedvänjor som är skadliga för barns hälsa.(9) Mål för Folkhälsan I proposition Mål för folkhälsan, 2002/03:35, anges att de övergripande nationella målet för folkhälsoarbetet ska vara att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Trygga och goda uppväxtvillkor, målområde 3: "Trygga och goda uppväxtvillkor är avgörande för barns och ungdomars hälsa och för folkhälsan på lång sikt. Trygga och goda uppväxtvillkor skall därför utgöra ett särskilt målområde. Den ökande psykiska ohälsan bland barn och ungdomar skall uppmärksammas särskilt, liksom utvecklingen av barns och ungdomars levnadsvanor.(10)" Man betonar att det finns ett mycket stark samband mellan vuxnas ekonomiska och sociala trygghet, delaktighet och inflytande i samhället och barns uppväxtvillkor. De viktigaste faktorerna för barns hälsa är familje-, skol- och fritidsförhållanden. Man pekar på att aktuell forskning visar att med metodiskt arbete inom dessa verksamheter går det att uppnå markanta förbättringar när det gäller ohälsa hos barn.(10) Barnfamiljernas villkor och barnens och ungdomarnas uppväxtvillkor, målområde 6: "Födelsetalen är främst ett uttryck för hur människor värderar möjligheterna att förena familjebildning, arbetsliv och försörjning. Under ett liv på numera 80 års längd skall både ett allt mer krävande arbetsliv och ett familjeliv förenas under en tredjedel av tiden. Vilka hälsoeffekter detta får för uppväxande barn och ungdomar är osäkert. Det är också osäkert hur detta tillsammans med det faktum att kvinnor står för majoriteten av det obetalda hemarbetet påverkar kvinnors hälsa. Barnfamiljernas standard har under senare år sänkts jämfört med andra gruppers. Framför allt har ensamstående föräldrar med barn fått en kraftig försämring. Andelen av alla barn som lever under socialbidragsnormen har fördubblats under samma tid. Det ska dock påpekas att barn i Sverige har en god standard i förhållande till genomsnittsbefolkningen. Jämfört med andra länder är barnfattigdomen låg."(10) Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 5 (18)

Nya verktyg för föräldrar - förslag till nya former av föräldrastöd Utgångspunkten för denna rapport är ett uppdrag regeringen givit Statens folkhälsoinstitut till att samla in, analysera och sprida kunskap om hur föräldrastöd av olika slag kan utformas för att göra verklig nytta. Stöd till föräldrar kan både inriktas på föräldrarnas och på barnens behov. Det som kommer föräldrarna till del gynnar ofta barnen, men detta är inte givet. Mot denna bakgrund diskuteras i första hand insatser som är inriktade på att tillgodose barns behov. Vidare har rapporten ett folkhälsoperspektiv. Det innebär att analysen tar sin utgångspunkt i de hälsoproblem som drabbar oss i stort. Under en stor del av uppväxtåren och senare i vuxenlivet är psykisk ohälsa ett av de största hälsoproblemen. Särskilt mycket betyder de depressioner som numera drabbar uppemot var fjärde kvinna någon gång under levnadsloppet. Från ett folkhälsoperspektiv är inte uppgiften att identifiera de föräldrar som eventuellt kan ha brister. Utgångspunkten är i dag den kunskap som finns om faktorer som skyddar mot psykisk ohälsa friskfaktorerna. Uppväxtåren är den period i livet som i särklass öppnar de största möjligheterna till att främja psykisk hälsa. En väg är att erbjuda föräldrar stöd till att ge barnen både värme och ramar. Kunskapen om hur detta ska gå till har ökat markant under det senaste decenniet. Rapporter visar på hur denna kunskap kan omsättas i praktiken. 11.2.4 Övriga aktuella lagar, föreskrifter och dokument Omvårdnad inom hälso- och sjukvården, Socialstyrelsens allmänna råd, SOSFS 1993:17 Liksom all annan vård ges omvårdnad till patienterna på lika villkor utifrån vars och ens behov, oberoende av ålder, kön, utbildning, ekonomi, etnisk bakgrund och religion. Varje situation är unik och omvårdnaden utformas därför individuellt. Omvårdnad vilar som all annan hälso- och sjukvårdande verksamhet på vetenskap och beprövad erfarenhet.(12) Amning Livsmedelsverket nya råd är att nyblivna mammor, om möjligt, ge enbart bröstmjölk till spädbarn fram till sex månaders ålder, och först därefter komplettera med annan föda. Tidigare råd har varit att introducera övergångskost när barnet är fyra till sex månader gammalt. Ändringen är en följd av en expertkonsultation i WHO:s regi 2001 och en därpå antagen resolution av Världshälsoförsamlingen.(13) Livsmedelverket om Amning Kvalitetssäkring av barnhälsovården - Att skydda skyddsnätet, SoS-rapport 1994:19 Skriften innehåller förslag på kvalitetssäkrande åtgärder för barnhälsovården.(14) Minska risken för plötslig spädbarnsdöd, Broschyr utgiven av Socialstyrelsen 2006.(16) Hälsoundersökning av utländska adoptivbarn, Socialstyrelsens allmänna råd, SOSFS 1989:20 (17) Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 6 (18)

Socialstyrelsens föreskrifter om vaccination av barn; SOSFS 2006:22 (18) Vaccination av barn, Socialstyrelsens rapport, 2001.(19) Lag om omskärelse av pojkar, SFS 2001:0499.(21) Omskärelse av pojkar, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, SOSFS 2001:14.(22) Från barnolycksfall till barns rätt till säkerhet och utveckling Slutbetänkande från Barnsäkerhetsdelegationen, SOU 2003:127.(26) Smitta i förskoleverksamhet, Socialstyrelsen.(20) Nationell målbeskrivning för sjukskötersketjänstgöring inom barnhälsovården, Nationella nätverket för Barnhälsovårdssamordnare/vårdutvecklare, 2003.(25) REGIONAL NIVÅ 11.2.5 Verksamhetsplan och mål De övergripande lagarna och riktlinjerna tillsammans med länsövergripande/kommunala politiska direktiv och prioriteringar är utgångspunkten när landstinget/primärkommunen formulerar inriktning av verksamheten för barnhälsovården. Den länsövergripande verksamhetsplanen och målen ska också svara mot befolkningens behov och efterfrågan. En verksamhetsplan ska beskriva: vem som ska betjänas vad som ska erbjudas vilken nytta som avses och hur verksamheten kontinuerligt ska kvalitetsutvecklas. 11.2.6 Kvalitetspolicy och kvalitetsmål Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, SOSFS 2005:12, föreskriver att all hälso- och sjukvård ska omfattas av system för planering, utförande, uppföljning och utveckling av kvaliteten i verksamheten. All personal ska medverka i den systematiska och fortlöpande kvalitetsutvecklingen av verksamheten. Hälso- och sjukvårdslagen säger att där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vårs ska kunna ges. En kvalitetspolicy ska vara upprättad av ledningen. Den ska vara förstådd, förankrad och tillämpad alla nivåer i organisationen. Den ska vara kort och koncis. Viktiga delar i en kvalitetspolicy är identifikation av befolkningen och dess behov samt kvalitetsdimensioner som professionerna anser viktiga. Kvalitetspolicyn sätter ramarna för kvalitetsarbetet. Policyn Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 7 (18)

ska utgå från förvaltningens verksamhetsinriktning och beskrivna mål. Den ska tydliggöra och skapa förståelse för grundläggande gemensamma värderingar och förhållningssätt till barnen och deras familjer. För kvalitetsutveckling krävs att det finns mål att arbeta mot. Dessa ska vara realistiska, klart identifierade och mätbara. Det är ledningens uppgift att formulera relevanta mål, anpassade till verksamhetsplanen, barnfamiljernas behov och förväntningar. Tidpunkten för när dessa mål ska vara uppnådda ska vara angiven. De övergripande kvalitetsmålen ska kunna brytas ned på de olika nivåerna i organisationen. 6.7 Ledningssystem i hälso- och sjukvård 11.2.7 Omvårdnadspolicy En omvårdnadspolicy beskriver och förklarar förhållningssätt och etiska riktmärken och gäller all personal som står i kontakt med patienter och anhöriga, oberoende av vilken yrkesgrupp de tillhör. Den ska bl. a innehålla principer om helhetssyn, individualitet och integritet samt principen om aktivitet och medverkan. 4.3 Omvårdnad 11.2.8 Barnfamiljernas behov och efterfrågan Som underlag för analys av en befolknings behov och efterfrågan används demografiska data och olika ohälsotal. Besöksfrekvens och kontaktorsaker, relevanta för området, finns att hämta i besöksstatistik samt i diagnos- och åtgärdsregistreringar. Genom att fråga de berörda familjerna kan vidare viktig kunskap om behov och efterfrågan belysas. Inom landstingen finns länsövergripande barnhälsovårdsenheter, samhällsmedicinska och socialmedicinska enheter eller motsvarande vilkas uppgift bl. a är att bistå vid framtagande av underlag på lokal nivå, samt med analys av behov och efterfrågan. Ur framtagna data kan en behovsanalys göras. Behovsanalysen ska leda till att aktuella hälsohot, sjukdomar, sociala och medicinska belastningar inom området kartläggs. Data som erhålls ska kompletteras och belysas av aktuell forskning och utveckling. Resultatet av analysen ska sedan utgöra underlag för övergripande prioritering och resursfördelning. Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 8 (18)

LOKAL NlVÅ 11.2.9 Lokal områdesbeskrivning En lokal områdesbeskrivning är ett verktyg för att kunna vidta riktade åtgärder i barnhälsovårdsarbetet. Den ska ge en god bild av ett betjäningsområde. Områdesbeskrivningen ska innehålla: 1. Befolkningens ålderssammansättning 2. Befolkningens levnadsvillkor med tonvikt på barn och barnfamiljer 3. Antal barn/familjer från andra länder 4. Vilka språk som förekommer 5. Religioner 6. Arbetsplatser 7. Arbetslöshet 8. Barnens miljö 9. Barnomsorg 10. Hemsjukvård och extra stöd 11. Socialtjänstens service 12. Aktiviteter för barn 13. Kulturutbud 14. Samlingslokaler och rekreationsmöjligheter. 15. Uppgifter om bebyggelse, hustyper, boendestandard och kommunikationer. 16. Uppgifter om det politiska styret och uttalad politisk målsättning samt namn på aktuella politiker. 11.2.10 Lokala mål och arbetsplan De generella och övergripande målen måste brytas ned och anpassas efter lokala behov och förutsättningar, d.v.s. områdets struktur, befolkningens behov och efterfrågan samt den kompetens, de metoder och resurser som den lokala verksamheten förfogar över. De lokala områdesbeskrivningarna är viktiga för övergripande behovsanalys, för formulering av verksamhetsinriktning och för resursfördelning på central nivå. Men framförallt är de en förutsättning för ett effektivt arbete i det egna distriktet, för utformande av lokala mål och för uppföljning av verksamheten. Den lokala arbetsplanen ska utgå från den lokala områdesbeskrivningen samt beskriva hur målen ska uppnås. Den länsövergripande barnhälsovårdsenheten eller motsvarande har i de flesta fall sammanfattat de övergripande målen och inriktningarna. Tillsammans med anvisningar om metoder och riktlinjer utgör detta en metodbok som stöd för det dagliga arbetet. Metodboken kan också vara till hjälp vid utformandet av lokala mål. 11.2.11 Kompetens, personal- och kvalitetsutveckling, avvikelsehantering Den formella kompetens som krävs för att arbeta med barnhälsovård är för sjuksköterskor specialistutbildning till distriktssköterska och/eller specialistutbildning i hälso- och sjukvård för barn och ungdom. För att utföra speciella undersökningar eller för att ge handledning vid Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 9 (18)

speciell problematik bör personalen på BVC ha tillgång till psykolog, logoped, hörselassistent, ortoptist, sjukgymnast, kurator och tandhälsovårdspersonal. Om den ordinarie BVC-läkaren inte har specialistkompetens i barnmedicin, bör läkare med denna kompetens regelbundet finnas tillgänglig som konsult. För att det ska vara möjligt att grunda sitt arbete på beprövad erfarenhet och aktuell forskning behöver personalen ständigt hålla sina kunskaper aktuella genom regelbunden fortbildning. I Kvalitetssäkring av barnhälsovården betonas att "Hög kompetens upprätthålls dels genom en ackumulation av erfarenhet, dels genom kontinuerlig fortbildning. Kvalitetssäkring av en verksamhet innebär således att arbetet organiseras på ett sådant sätt att kompetensen kan växa samt att vårdgivaren tar ansvar för fortbildning" (7). Dessutom behövs tillgång till aktuell litteratur och möjlighet att följa vetenskapliga tidskrifter. Finns en central utvecklingsenhet/kunskapscentra kan denna vara behjälplig med att tillhandahålla eller ge tips om sådan litteratur. Kontakt med specialistsjukvården för kompetens- och erfarenhetsutbyte bör finnas eller etableras. För att vidmakthålla och utveckla speciell barnkompetens och lyhördhet och för att fånga upp avvikelser och problem och kunna arbeta på ett stödjande sätt behövs det att erforderlig tid avsätts för barnhälsovårdsarbetet utifrån lokala förutsättningar och behov. Introduktionsprogram och fortbildningsprogram ska utvecklas utifrån de lokala målen och förutsättningarna. De ska vara relevanta för den enskilde befattningshavaren och i arbetet på barnavårdscentralen. Fortbildningsprogrammet ska uppmuntra till inhämtande av ny kunskap inom verksamhetsområdet. Det ska stödja och uppmuntra kvalitetsutveckling, forskning och utvecklingsarbete. Det individuella fortbildningsbehovet bör diskuteras vid utvecklingssamtal. På enheten ska det finnas en organisationsplan som tydligt anger ansvarsfördelning. För att kunna beskriva sin verksamhet i termer som är meningsfulla, både ur ett kvalitets- och kostnadseffektivt perspektiv, behövs en strukturerad verksamhetsberättelse, där barnhälsovården finns beskriven, likväl som övrig verksamhet vid enheten. Rutiner ska finnas framtagna för avvikelserapportering. Dessa bör ligga till grund för översyn av rutiner och/eller organisation Det är viktigt att alla berörda har möjlighet att ta del av såväl positiva som negativa erfarenheter. 6.7 Ledningssystem i hälso- och sjukvården 6.6 Lex Maria och avvikelsehantering Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 10 (18)

11.2.12 Samverkan och samarbete Hälso- och sjukvården kan inte ensamma påverka och komma till rätta med alla de faktorer som har betydelse för barns och familjers hälsa. Samverkan och samarbete med andra verksamheter krävs också. Vi skiljer här mellan begreppen samverkan och samarbete. Samverkan Samarbete huvudansvariga för olika verksamheter träffas och gör upp ansvars- och områdesavgränsningar kring olika behov eller problem. syftar till att fastställa rutiner för när och i vilka sammanhang "fältpersonalen" ska samarbeta med varandra. Samarbete ges med andra ord betydelsen gemensamma insatser eller faktiskt samarbete kring enskilda barn/familjer. Viktiga samarbetspartner är mödra- och skolhälsovården, specialistsjukvården, tandhälsovården, barn- och ungdomspsykiatri, habilitering, socialtjänst, barnomsorgen, öppna förskolan samt miljö- och trafikansvariga inom kommunen. Ledningen inom respektive verksamhet, har ansvar för att samverkan sker och för att stödja samarbetet. På många håll runt om i landet övergår barnhälsovården till att börja arbete på med ett medvetet familjecentrerat sätt. Arbetssättet innebär en nära samverkan och samarbete med den öppna förskolan, socialtjänsten, mödra- och barnhälsovården i gemensamma lokaler, s.k. familjecentraler. Målet för verksamheten är att utifrån hela familjens livssituation främja en god hälsa hos barn och föräldrar genom att: finnas tillgänglig som nära mötesplats stärka det sociala nätverket runt barn och föräldrar skapa arbetsformer där föräldrar och barn är delaktiga erbjuda lättillgängligt stöd vara ett kunskaps- och informationscentrum utveckla god service Föreningen för familjecentraler är en ideell förening som fungerar som en sammanhållande enhet för landets familjecentraler. På föreningens hemsida kan du läsa mer om vad föreningen arbetar med, hitta information om vad en familjecentral är, ta del av konferensdokumentationer och få tips om nya konferenser. 11.2.13 Kontinuitet och tillgänglighet I kraven på god och säker vård ingår att ge stöd samt att skapa förtroende och tillit. Förutom kompetens och personligt engagemang är möjligheten att ge ett gott föräldrastöd, att inge förtroende och tillit och att lära känna varandra avhängiga graden av tillgänglighet och kontinuitet. Det är speciellt viktigt för de mest utsatta barnen/familjerna, att få träffa en distriktssköterska/sjuksköterska man känner, så snart ett problem uppkommit. Väl tilltagna tidsbokade eller "drop-in" mottagningar på såväl förmiddag som eftermiddag har stor betydelse för att kunna upprätthålla ambitionen om hög tillgänglighet och kontinuitet. Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 11 (18)

En god relation till den egna distriktssköterskan/sjuksköterskan är mycket viktigt för att föräldrarna ska ta till sig given hälsoinformation och stöd. Tid, kontinuitet och tillgänglighet kan vara aspekter som förstärker en god relation och brist på motsvarande som förhindrar en god relation. För att lära känna familjen och det enskilda barnet är det viktigt att varje familj har en huvudansvarig distriktssköterska/sjuksköterska som i så stor utsträckning som möjligt träffar familjen. 11.2.14 Upplevelse av servicegraden och vårdresultatet Det är viktigt för kvalitetsutvecklingen att veta vad barnfamiljerna tycker om våra insatser. Föräldraenkäter är framtagna i många landsting. I första versionen av PUNK fanns det med förslag på hur man kan arbeta med patientenkäter. Dessa har utgått pga. förändrade samarbetsförhållanden med upphovsmannen/kvinnan. 11.2.15 Lokaler och utrustning De lokaler som ska användas i BHV-arbetet ska vara utrustade och anpassade för barn, för arbete med enskilda familjer och för gruppaktivitet. För att föregå med gått exempel ska miljön vara barnsäker och aktuell barnsäkerhetsutrustning inlemmad i miljön så att föräldrarna kan se hur man använder denna. Fria ytor för lek som gör det möjligtför barnen att visa upp sina motoriska färdigheter. Utrymmen för speciella screeningsmoment som t ex hörsel och syn undersökning ska finnas. INDIVIDNIVÅ 11.2.16 Hälsofrämjande och primärpreventivt basprogram - LIKA FÖR ALLA Till hälsofrämjande arbetet (promotion) räknas aktiviteter för att upprätthålla eller öka graden av välbefinnande och självförverkligande. Huvudkomponenter i det hälsofrämjande arbetet är eller ska vara det enskilda barnets eller familjens livssil och den miljö som formas av den sociala och samhällets struktur. Distriktssköterskans/sjuksköterskans insatser när det gäller att främja barnets och familjens hälsa består dels av arbete med familjen, dess livsstil, relationer och resurser, dels av arbete med yttre faktorer som påverkar barnets hälsosituation. Hennes arbete blir därför riktat både till den enskilda familjen och till verksamheter som har ansvar för den omgivande miljön liksom samhället i stort. Distriktssköterskans/sjuksköterskans bidrag bör också vara att samla in kunskap om och att analysera riskfaktorers påverkan på barnets hälsa och livssituation såväl i kvalitetsutvecklings- som forskningssammanhang. Hälsofrämjande och primärpreventivt arbete innebär att erbjuda och förmedla baskunskaper om barns skötsel, uppfödning, gränssättning, barns behov av lek och stimulans, barns rätt till Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 12 (18)

rökfri miljö, egenvård vid sjukdom och kunskap om olika frisk- och riskfaktorers betydelse för barnets hälsa och utveckling. På många håll i landet arbetar BHV aktivt med att ge hjälp och stöd till mödrar som drabbas av depression efter förlossningen. I BHV-arbetet bör också anknytnings- och samspelsmönster mellan mor och barn uppmärksammas. Basprogrammet innehåller regelbundna hälsoundersökningar inklusive utvecklings- och tillväxtbedömningar, vaccinationer, hälsovård i förskolan. Barnens föräldrar erbjuds dessutom hälsoinformation enskilt eller i grupp och samtal om föräldraskapet. Målsättningen med basprogrammet är att nå alla familjer med förskolebarn och att undersökningarna respektive vaccinationerna ges inom en acceptabel tidsperiod (+/1 månad) kring rekommenderad ålder. I basprogrammet ingår att erbjuda alla föräldrar hembesök så snart som möjligt efter hemkomst från BB alla förstagångsföräldrar ska erbjudas att delta i föräldragrupp. Flerbarnsföräldrar ska ges samma erbjudande i såstor utsträckning som möjligt minst 6-8 föräldraträffar ska anordnas under barnets första levnadsår minst ett besök per termin ska göras på varje heltidsförskola och ett besök per termin på varje deltidsförskola 11.2.17 Sekundär och tertiär prevention - INTENSIFIERAD KONTAKT ÅT VAR OCH EN EFTER BEHOV Det stora flertalet barn och familjer behöver endast insatser på promotions- och primärpreventionsnivå. Vid de regelbundna kontakterna får personalen på BVC kännedom om de barn och familjer som är i behov av insatser på sekundär preventionsnivå. Det kan röra sig om behov av extra stöd, fördjupad information eller om att få hjälp att komma till annan hjälpinstans. Speciell uppmärksamhet och erbjudande om ökat stöd bör ges familjer med invandrar- eller flyktingbakgrund och/eller de som lever i en psykosocialt utsatt situation. Andra barn som behöver uppmärksammas och föräldrarna erbjudas utökat stöd är de som är i riskzonen för att utveckla ett hälsoproblem på grund av riskfaktorer som finns i barnets omgivning. Övervikt hos barn utgör sedan några år ett prioriterat arbetsområde. Om ett barn drabbats av ett allvarligare hälsoproblem, t ex långvarig kronisk sjukdom eller handikapp, och åtgärderna består i att förhindra försämring eller underlätta barnets situation benämns detta tertiär prevention. Habilitering och rehabilitering hör till tertiär prevention. Det kan röra sig om ärftlighet för någon kronisk sjukdom, missbildning och/eller funktionsnedsättning eller att barnets mor haft en svår sjukdom under graviditeten eller missbrukat tobak, alkohol eller läkemedel/narkotika under graviditeten. Föräldrar till barn som haft en för tidig, svår födelse eller annat allvarligt problem efter födelsen, bör också erbjudas en tätare kontakt tills dess man förvissat sig om att barnet utvecklas och växer normalt och föräldrarna känner sig trygga. Barn som är i riskzonen för att fara illa ska också ges speciell uppmärksamhet. Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 13 (18)

11.2.18 Hälsoundersökningar Det är distriktssköterskans/sjuksköterskans uppgift att kalla barnen till de regelbundna hälsoundersökningarna som utförs av henne själv, BVC-läkaren eller av annan yrkeskategori inom BHV, såsom tandhälsovårdspersonal, ortoptist, hörselassistent, sjukgymnast, psykolog, dietist eller annan specialist. Om någon avvikelse i barnets hälsa eller utveckling uppkommer vid annan tidpunkt är det distriktssköterskan/sjuksköterskan som ansvarar för att familjen får komma till rätt vårdinstans, t ex extra läkarbesök, eller blir hänvisade till barnspecialist. En generell bedömning av barnets hälsa och utveckling görs vid varje besök och beredskap/kunskap ska finnas för adekvat omhändertagande av vanliga problem. Vid varje besök, framför allt under barnets första levnadsår, vägs barnen och deras längd och huvudomfång mäts. Mätresultaten dokumenteras i barnets journal, på dess hälsokort och måtten förs in på standardiserade kurvor. Uppföljningsrutiner för remitterade barn bör finnas. Resultaten vid bedömning av barnets psykomotoriska utveckling vid definierade nyckelåldrar dokumenteras i journalen. Avvikelser handläggs i enlighet med gällande riktlinjer. Barnens tal och språkutveckling följs kontinuerligt vid varje besök. Barn med tal/ språkavvikelser remitteras i enlighet med gällande rekommendationer. Frågor om och prövning av barnets hörsel görs i enlighet med lokala rekommendationer. Om föräldrar uppger att de tror att barnet hör dåligt ska de tas på allvar och prövning av barnets hörsel ska utföras på denna indikation. Synundersökning ska utföras i enlighet med gällande rekommendationer samt dessutom om föräldrar är oroliga för att barnet ser dåligt. Barnet remitteras om det är för litet för att medverka vid undersökning. Frågor kring barnets beteende ställs regelbundet. Problem handläggs i enlighet med gällande rekommendationer. Bedömning av remissfrekvens och adekvat remittering och av "missade" fall kan göras som kvalitetskontroll. 11.2.19 Vaccinationer Alla föräldrar med förskolebarn ska erbjudas vaccination av sitt barn i enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer. Föräldrarna ska få såväl muntlig som skriftlig information om vaccinationernas syfte och vilka komplikationer som kan förekomma. Speciell uppmärksamhet ska ges de grupper som kommer inflyttade till vårt land och då kan ha ett bristfälligt vaccinationsskydd. De bör uppvaccineras enligt gängse rekommendationer. Barn och familjer som kan riskera TBC-smitta ska erbjudas vaccination i enlighet med rekommendationer/vårdprogram. Ur kvalitetssynpunkt är det viktigt att sammanställa uppgifter om vaccinationstäckningen hos den egna barnpopulationen samt antal vaccinationskomplikationer och felvaccineringar. Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 14 (18)

11.2.20 Hälsoinformation och rådgivning Utgångspunkt för föräldrastöd och information ska vara familjens egna resurser, önskemål och behov. I nationella rekommendationer anges att barnhälsovårdens arbete bör omfatta föräldrastöd och information om barnets normala utveckling. Detta inbegriper bland annat rådgivning om amning, ålders- och behovsanpassad mat, praktisk barnavård, tandhälsovård, rökfria barn, egenvård vid vardagssjuklighet, förebyggande av olycksfall och plötslig spädbarnsdöd. Andra viktiga informationsområden är barns behov av föräldrakontakt, fysisk aktivitet och kultur. Det är också viktigt att ta upp frågor om tobak, alkohol, läkemedel och familjerelationer samt även ge information om vilka ytterligare samhällsresurser som står till familjens förfogande. Genom hälsofrämjande och primärpreventivt arbete inom dessa områden får distriktssköterskan/sjuksköterskan kunskap om barn som riskerar ohälsa, och då måste hennes arbete fördjupas och individuell hälsoplanering ske där även uppföljningsplanering finns medtagen. Arbetet kommer då att övergå från hälsofrämjande och primär- till sekundär- och ibland också till tertiär nivå. När preventionsnivån ändras måste distriktssköterskan/ sjuksköterskan tänka på att vid lämpligt tillfälle förvissa sig om att föräldrarna har de grundläggande kunskaperna (innehållet på hälsofrämjande- och primärpreventionsnivå) - om inte måste dessa ges, så att barnet ånyo inte riskerar att komma i riskzon för nya problem inom det aktuella området. Bedömning av kvalitet inom detta område kan ske genom kollegial granskning eller genom egenkontroll. Innehållet i rådgivningen kan ställas mot beprövad erfarenhet, rådande kunskapsläge eller mot aktuella forskningsrön. 11.2.21 Amning Programmet bör innehålla praktisk information om amning och dess fördelar i enlighet med gällande amningsstrategi, information om alkohol, tobak, läkemedels och drogers påverkan på modersmjölken och stöd så att amningen kan upprätthållas i önskad omfattning samt metoder för identifikation av mödrar med amningsproblem. Orsak till problem bör kartläggas och individuellt stöd och vägledning bör ges och följas upp. Etablerat samarbete med Amningshjälpen bör finnas. Amningstidens längd kan vara ett mått på barns hälsa. Som ett led i att stimulera mödrar att amma sina barn iså hög utsträckning som möjligt rekommenderar Socialstyrelsen i alla landsting att följa mödrars amning. Uppgifter om amningstidens längd insamlas därför årligen lokalt och nationellt. Dessa uppgifter bör ligga till grund för planering av hur informationen om amning bör ske. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1986:9) om regional och nationell amningsrapportering har upphört. Författningen är föråldrad och för detaljerad. Nya rekommendationer om amningsrapportering bör inte ges ut som allmänna råd i SOSFS anser Socialstyrelsen. Att författningen upphävs innebär dock inte att amningsrapporteringen avvecklas. Enligt Socialstyrelsen är det tvärtom önskvärt att rapporteringen utvecklas och att den i framtiden samordnas med ett kvalitetsregister. Eventuellt kommer Socialstyrelsen att behandla frågor om amningsrapporteringen i annan publikationsform. Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 15 (18)

11.2.22 Läkemedelsförskrivning Förskrivningsrätten för sjuksköterskor regleras i Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna (SOSFS 2001:16) om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel, Läkemedelskommittéer har som uppgift att upprätta rekommendationer både vad gäller preparat och indikationer. Läkemedelsförskrivning ska dokumenteras i barnhälsovårdsjournalen. En annan viktig del är att följa förskrivning av olika preparat, effekten av behandlingen och på vilka indikationer preparatet skrivits ut. Läkemedelsverkets föreskrifter om förordnande och utlämnande av läkemedel m.m. (receptföreskrifter), LVFS 1997:10, reglerar på vilket sätt läkemedel får förskrivas. 11.2.23 Dokumentation Alla besök och kontakter barnet och dess familj har med barnhälsovården ska dokumenteras i barnets BHV-journal. Det inbegriper även telefonkontakt. Anvisningar för hur journal ska föras finns i Patientjournallagen (1985:562) samt i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Patientjournallagen, SOSFS 1993:20 och i Omvårdnad inom hälso- och sjukvården, Socialstyrelsens allmänna råd SOSFS 1993:17. Det är viktigt att journalanvisningarna följs, så att andra än den som gjort anteckningen inte ska behöva gissa eller göra mer eller mindre säkra tolkningar av vad journalföraren menat med sina anteckningar. Journalen är främst ett underlag för arbetet med det enskilda barnet men ska också ge underlag för analyser av det aktuella hälsoläget och av barnens levnadsförhållanden samt för bedömning av given vård. Det är därför av största vikt att journalanteckningarna dels är fullständigt förda, dels tillförlitliga, lättolkade och giltiga (uppgifter om barnens levnadsförhållanden/familjesituation bör uppdateras med jämna mellanrum). En föräldraägd barnhälsovårdsbok, att använda vid kontakterna med den förebyggande vården och vid besök inom sjukvården, prövas på många håll. Föräldrarna har rätt att ta del av de anteckningar som görs om deras barn och det kan vara bra att låta föräldrarna vara delaktiga när anteckningarna görs samt att erbjuda dem att läsa sitt barns journal. Medgivande till att barnets BHV-journal överlämnas till skolhälsovården när barnet börjar i skolan ska inhämtas från föräldrarna. Journaluppgifterna är i huvudsak av två slag, obligatoriska och av "händelse"-art. Obligatoriska uppgifter "Händelse"-uppgifter Anteckningar rörande barnets identitet, givna vaccinationer och resultat av undersökningar, screeningar som tillhör basprogrammet, d.v.s. här krävs dokumentation av att undersökningen är utförd. Dokumentation av det som endast gäller ett enskilt barn, t ex att barnet har ett hälsoproblem eller är utsatt för en riskfaktor. Kvalitén på dokumentationen av obligatoriska uppgifter kan granskas genom att poängsätta grad av korrekthet i antecknandet och grad av hur fullständigt förda uppgifterna är. Förslagsvis kan en sådan poängsättning göras när det gäller besök vid vissa nyckelåldrar, t ex vid 6-, 10-,.18-månader och vid 4 år, då såväl statsusrutor och psykomotoriska utvecklingsrutor ska vara ifyllda för alla barn. 9. Dokumentation Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 16 (18)

Innehållsansvarig Eva Bergdahl Distriktssköterskeföreningen Sakkunniga barnhälsovård, 1998 Helga Björkman, BHV-samordnare, vårdutvecklare, Stockholm Elisabeth Hagelin, barn- och distriktssköterska, doktorand, Uppsala Gunvor Runesson, BHV-samordnare, Jönköping Britta Rydberg, BHV-samordnare, Karlstad Referenser 1. Socialstyrelsen, Hälsoundersökningar i barnhälsovården, Allmänna råd 1991:8 2. Socialstyrelsen, Kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor, Allmänna råd 1995:5, Art.nr: 1995-70-5, ISBN 91-7201-074-6 3. Hälso- och sjukvårdslagen, SFS 1982: 763 4. Socialtjänstlagen, SFS 2001:453 5. Föräldrabalk, SFS 1949:381 6. Medicinska Forskningsrådet, Barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa, Stockholm, MFR, ISBN 91-85547-20-4, 1999 7. Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga, SFS 1990:52 8. Lagen om särskilt stöd och service för vissa funktionshindrade, SFS 1993:387 9. FN:s konvention om barns rättigheter, 1989 10. Mål för Folkhälsan, Proposition 2002/03:35 11. Stöd i föräldraskapet, SOU 1997:161, Stockholm, Fritzes, 1997, ISBN 91-38-20743-5. 12. Socialstyrelsen, Omvårdnad inom hälso- och sjukvården, Allmänna råd, SOSFS 1993.17 13. Livsmedelsverket, Bara bröstmjölk till sex månaders ålder, Nyhetsarkivet 2003-10-03 14. Socialstyrelsen, Kvalitetssäkring av barnhälsovården - Att skydda skyddsnätet, SoS-rapport 994:19, Stockholm, Fritzes, 1994, ISBN 91-38-11395-3. 15. Utgått 16. Socialstyrelsen, Minska risken för plötslig spädbarnsdöd, Broschyr, Artikelnr: 2006-114-42004, 2006. 17. Socialstyrelsen, Hälsoundersökningar av utländska adoptivbarn, Allmänna råd, SOSFS 1989:20, 18. Socialstyrelsen föreskrifter om vaccination av barn, SOSFS 2006:22 19. Socialstyrelsen Vaccination av barn, rapport, 2001, Stockholm, 2001, Artikelnr: 2001-110-3, ISBN 91-7201-496-2 20. Socialstyrelsen, Smitta i förskoleverksamhet 21. Omskärelse av pojkar, lag, 2001:0499 22. Socialstyrelsen, Omskärelse av pojkar, föreskrifter och allmänna råd, SOSFS 2001:14, 23. Socialdepartementet, Barnmisshandel - Att förebygga och åtgärda Slutbetänkandet från Kommittén mot barnmisshandel, SOU 2001:72.(23) 24. Socialstyrelsen, Anmälningsskyldighet om missförhållanden som rör barn. Stöd för rättstillämpning och handläggning, Lindesberg, 2004, Artnr: 2004-101-1, ISBN 91-7201-831-3. 25. Nationella nätverket för barnhälsovårdssamordnare/vårdutvecklare, Nationell målbeskrivning för sjukskötersketjänstgöring inom barnhälsovården, Monica Dozai, vårdutvecklare för barnhälsovården, Barnhälsovårdsenhet Nord, S:t Görans sjukhus, STOCKHOLM, Reviderad december 2002. 26. Socialdepartementet, Från barnolycksfall till barns rätt till säkerhet och utveckling, Slutbetänkande från Barnsäkerhetsdelegationen, SOU 2003:127. 27. Socialstyrelsen, Skolverket, Statens folkhälsoinstitut, Tänk långsiktigt! En samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska hälsa, Lindesberg, april 2004, ISBN: 91-7201-849-6 Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 17 (18)

Länkar Hälsoundersökningar inom barnhälsovården, Allmänna råd från Socialstyrelsen 1991:8 Hälso- och sjukvårdslagen, HSL, SFS 1982:763 Socialtjänstlagen, SoL, SFS 2001:453 Föräldrabalk, SFS 1949:381 Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU, 1990:52 Lagen om särskilt stöd och service för vissa funktionshindrade, LSS, SFS 1993:387 FN:s konvention om barns rättigheter Mål för Folkhälsan Trygga och goda uppväxtvillkor, målområde 3: Nya verktyg för föräldrar - förslag till nya former av föräldrastöd Bara bröstmjölk till 6 mån ålder Minska risken för plötslig spädbarnsdöd, Broschyr, Socialstyrelsen, 2006. Hälsoundersökning av utländska adoptivbarn, Socialstyrelsens allmänna råd, SOSFS 1989:20 Socialstyrelsens föreskrifter om vaccination av barn; SOSFS 2006:22 Vaccination av barn, Socialstyrelsens rapport, 2001 Smitta i förskoleverksamhet, Socialstyrelsen Lag om omskärelse av pojkar, SFS 2001:0499 Omskärelse av pojkar, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, SOSFS 2001:14 Barnmisshandel - Att förebygga och åtgärda Slutbetänkandet från Kommittén mot barnmisshandel, SOU 2001:72. Anmälningsskyldighet om missförhållanden som rör barn Stöd för rättstillämpning och handläggning, 2004. Nationell målbeskrivning för sjukskötersketjänstgöring inom barnhälsovården, 2003 Från barnolycksfall till barns rätt till säkerhet och utveckling Slutbetänkande från Barnsäkerhetsdelegationen, SOU 2003:127. Föreningen för familjecentraler Amningshjälpen Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna (SOSFS 2001:16) om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel, Läkemedelsverkets föreskrifter om förordnande och utlämnande av läkemedel m.m. Patientjournallagen, 1985:562 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Patientjournallagen, SOSFS 1993:20 Omvårdnad inom hälso- och sjukvården, Socialstyrelsens allmänna råd SOSFS 1993:17 Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 18 (18)