1 Tvillingen Läkare: Annan: Namn: Informatörsnr: Telefonnr: Relation: Bor du med tvillingen? Ja, sedan hur många år Nej => Har du bott med tvillingen Ja, år 19 till 19 Nej Hur länge har du känt tvillingen? år Hur ofta träffade du eller pratade med tvillingen när tvilling var Dagligen Flera ggr/vecka Varje vecka 1-3 ggr/mån Mindre än 1g/mån Aldrig Barn (upp till 15 år) Ungdom (15-20 år) Vuxen(>20 år) Senaste 10 åren Senaste året Känner du till andra människor som känner till tvillingens liv och vanor? Namn: Adress: Telefonnr:
2 Anamnes 1. Hjärt- och kärlsjukdomar a Hjärtsvikt 1 Ja 1 Debut b Angina 1 Ja 2 Ja,men ej längre 1 Debut När upphörde det? 3 Nej 4 Vet ej c Hjärtinfarkt 1 Ja 1 När?,, d Arytmi 1 Ja 1 Debut Typ Behandling J 1 e Claudicatio 1 Ja 1 Debut Operation J1 f Halskärlsförträngning 1 Ja 1 Debut (carotis) Operation J1 g Pacemaker 1 Ja Op.datum h Hypertoni 1 Ja 1 Debut Behandling J 1
3 2. Neurologiska sjukdomar a Stroke 1 Ja, med sekvele: antal: (flera alt möjliga) Datum:,, 2 Ja, utan sekvele: antal: Datum:,, 3 Nej 4 Vet ej b TIA 1 Ja Datum:,, c Parkinson s sjukdom 1 Ja Debut Behandlad J1 d Epilepsi 1 Ja Debut 2 Ja, men ej längre När upphörde det? Behandlad 3 Nej 4 Vet ej e Skallskada/hjärnskakning 1 Ja, Olyckstyp, Datum (flera alt möjliga) 1 Hjärnskakning J1 2 Medvetslöshet? hur länge? 3 Minnesförlust? hur länge? 4 Sjukhusvård J 1 f Skallskada/hjärnskakning 1 Ja, Olyckstyp, Datum (flera alt möjliga) 1 Hjärnskakning J 1 2 Medvetslöshet? hur länge? 3 Minnesförlust? hur länge? N2 4 Sjukhusvård J1 g Skallskada/hjärnskakning 1 Ja, Olyckstyp, Datum (flera alt möjliga) 1 Hjärnskakning J 1 2 Medvetslöshet? hur länge? 3 Minnesförlust? hur länge? 4 Sjukhusvård J1 J1
4 h Neurokirurgiska ingrepp 1 Ja, orsak? (not including carotis operation) Datum,, i CT/MRI -undersökning (huvud) 1 Ja, var? Datum,, j Narkos (kirurgi,tänder) k Narkos (kirurgi,tänder) l Narkos (kirurgi,tänder) m Narkos (kirurgi,tänder) 1 Ja, orsak Hur länge? (minuter) Datum 1 Ja, orsak? Hur länge?(minuter) Datum 1 Ja, orsak? Hur länge (minuter) Datum 1 Ja, orsak? Hur länge?(minuter) Datum n Metallclips i huvudet 1 Ja (efter op) o Huvudvärk regelbundet återkommande (förutom i samband med förkylning eller baksmälla) 1 Ja, flera gånger i mån - ej aktuellt nu 2 Ja, flera gånger per vecka - ej aktuellt nu 3 Nej 4 Vet ej
5 3. Endokrina sjukdomar a Tyreoideasjukdomar 1 Ja, hypotyreos Debut (flera alt möjliga) Behandling J1 2 Ja, hypertyreos Debut Behandling J 1 3 Sköldkörtelförstoring (utan hypo- eller hyperthyreos) 4 Nej 5 Vet ej b Diabetes 1 Ja Debut Typ 4. Infektionssjukdomar a Meningit 1 Ja Datum Typ av behandling b Meningit + encephalit 1 Ja, polio Datum 2 Ja, annat Datum 3 Nej 4 Vet ej c Syfilis 1 Ja Datum d Feber > 39 Aldrig =1/år 2-3/år =4/år Vet ej I Som tonåring 1 2 3 4 5 II Som vuxen 1 2 3 4 5 III De sista 10 åren 1 2 3 4 5 e Fästingbett Aldrig =1/år 2-3/år =4/år Vet ej I Som tonåring 1 2 3 4 5 II Som vuxen 1 2 3 4 5 III De sista 10 åren 1 2 3 4 5 f Behandlad för Borrelia 1 Ja
6 5. Lungsjukdomar 1 Ja, KOL Debut (flera alt möjliga) 2 Ja, astma (aktuellt nu) Debut 3 Ja, astma (tidigare) 4 Nej 5 Vet ej 6. Allergi Fortfarande Ja Nej Vilken? År började Hur många år Ja Nej a Mat 1 2 1 2 b Läkemedel 1 2 1 2 c Vaccination/inj 1 2 1 2 d Eksem/utslag 1 2 1 2 e Hösnuva 1 2 1 2 f Annat 1 2 1 2 7. Autoimmuna sjukdomar 1 Reumatoid artrit Debut (flera alt möjliga) 2 SLE Debut 3 Temporalisarterit, tidigare Debut 4 PMR, tidigare Debut 5 PMR, pågående Debut 6 Annat Debut 7 Nej 8 Vet ej 8. Ögonsjukdomar 1 Katarakt (flera alt möjliga) Operation J 1 2 Glaucom Debut 3 Maculadegeneration Debut 4 Nej 5 Vet ej 9 Frakturer efter 50 års åldern 1 Ja Datum,,
10. Tumörsjukdomar a Benign tumör (de sista 2 åren) 7 1 Ja Debut b Malign tumör ( de sista 2-5 åren) Debut 1 Ja Typ och lokalisation 11. Psykiatriska sjukdomar 1 depression (major depressive disorder, Debut (flera alt möjliga) dysthymia) Behandling för något av ovanstående? 2 reactive depression (orsak ) Debut 3 bipolär sjukdom/mani-depression Debut 4 ångest ( fobi, panikångestsyndrom, PTSD ) Debut 5 personlighetsstörning Debut 6 schizofreni Debut 7 vanföreställningar/paranoia Debut 8 andra signifikanta psyk sjd eller symtom ( specificera ) Debut 9 Nej 10 Vet ej 1 ECT 2 inneliggande sjukhusvård 3 läkemedel (ange vilket) 4 poliklinisk psykoterapi 5 annat (ange vad) 6 Nej 7 Vet ej
8 12. Andra sjukdomar av betydelse: Kommentar:
INFORMATION SOM BEHÖVS FÖR UPPFÖLJNINGEN 9 1. Namn och adress på distriktsläkaren 2. Tillåtelse erhållen av att vid behov ge information till läkaren ang resultatet av läkarundersökningen 3. Tillåtelse erhållen av att ge information till läkaren ang provsvaren 4. Tvillingen önskar få reda på provsvaren 5. Donation av hjärnvävnad J 1 Talat med: Åsikt: Har erhållit informationsblad: J 1 Notering har skett i institutionsjournalen J 1 3 Bor ej på institution Obduktion har ej diskuterats p g a : 6. MRI/CT Aktuell för 1 MR 2 CT Talat med: Åsikt: Erhållit informationsblad Detta har ej diskuterats p g a : J 1 7. Skriftligt tillstånd till journalbeställning J1
10 MEDICINERING (inkl. vitaminer, salvor, naturmedel, etc) Källa ( annan än tvillingen): A. Aktuella läkemedel Form och NAMN FUNKTION STYRKA (ml eller mg) DOS/HUR OFTA (alltid 4 post x+x+x+x) FASS NUMMER 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
11 B. Aktuella receptfria läkemedel Form och NAMN FUNKTION STYRKA (ml eller mg) DOS/HUR OFTA (alltid 4 post x+x+x+x) FASS NUMMER