Stroke och TIA Etiologi Primär- och sekundärprofylax Akutbehandling
85% ischemisk stroke 10% hemorragisk stroke 5% subaraknoidalblödning
Är stroke möjligt att förebygga? Vid 90% av all stroke förekommer en eller flera av följande: Högt blodtryck Rökning Hög midje-stusskvot Olämpliga kostvanor Fysisk inaktivitet Diabetes Alkohol Psykosociala faktorer Hjärtsjukdom Hög ApoB/A1-kvot O Donnell, INTERSTROKE study, Lancet 2010
Nationella Riktlinjer Stroke 2005
Förbättrad primär- och sekundärprofylax 1000 Strokeincidens KRYH 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2012 2013 2014 2015 2016 Antal Hlm Antal CSK Antal Ystad
Strokeincidens Region Skåne 2011-2016 4000 RS 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 K älla: Riks-Stroke
Akut omhändertagande
Trombolys Trombektomi Hemikraniektomi vid expansiv infarkt Reversering av antikoagulantia vid ICH Blodtryckssänkning vid ICH Vård på strokeenhet
FeSS Feber, sväljförmåga, socker Middleton et al, Lancet 2011
Trombolys Effekten oberoende av ålder Effekten starkt tidsberoende Vävnadsbaserad diagnostik möjliggör i utvalda fall revaskulariserande behandling i senare tidsfönster MR diffusion/flair mismatch CT perfusion
Ju tidigare desto bättre Donnan et al, 2011; adapted from Lees 2010
Risk-nytta i.v. trombolys Lansberg et al. 40 (6): 2079. (2009)
Trombektomi
Andelen behandlade med trombektomi 600 500 400 300 200 100 0 N Hlm N CSK N Ystad N RS N SSR N Sverige 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Indikationer Svår stroke med proximal kärlocklusion Kontraindikation mot trombolys och proximal kärlocklusion; ex nyopererad patient, antikoagulantia
Historik i Sverige Sahlgrenska sjukhuset i slutet på 90-talet Oklart förhållande mellan nytta och risk Teknisk utveckling har mynnat ut i bättre instrument 2013 publicerades tre studier som inte visade någon fördel med trombektomi Dec 2014-april 2015 publiceras fem väldesignade studier som visar kraftfull effekt av trombektomi vid svår stroke Hur förklaras skillnaden?
Merci Penumbra Stent retrievers Solitaire Trevo
Hur går det till?
83-årig kvinna som op för två veckor sedan för höftfraktur. Innohep avslutad tre dagar tidigare. Står på Trombyl. Bevittnat insjuknande 10.10. Svår högersidig svaghet och afasi. Ambulans på plats 10.20, till sjukhus 10.40. Viss symptomregress, men fortsatt svår dysfasi och måttlig högersidig hemipares. NIHSS 12. Trombolys inledes 11.30. Prelbesked ingen kärlocklusion Då pat ej förbättrats efter trombolys förnyad granskning distal M2-ocklusion konstateras. Pat urakut till SUS.
Till angiolab 13.30, reperfunderad 14.45, avslutad beh 15.00 Fullständig symptomregress Telemetri ej visat FF, men probnp och TnT måttligt förhöjda CTA utan signifikanta stenoser Hög misstanke om kardioembolisk genes; insättes på Pradaxa. Fortsatt screening efter FF.
Hur identifierar vi rätt patient? NIHSS > 10 (>8 höger hjärnhalva) medelsvår till svår stroke (prehast > 5) Ej utbredda tidiga infarktförändringar Identifierad storkärlsocklusion på datortomografi (CTA) M1 Basilaristrombos Kollateralstatus viktigt I utvalda fall kan CTP och/eller MR vara av värde
Systemskifte exempel hjärtinfarkt FRISC-II
Tid är hjärna! Oavsett om vi behandlar med propplösande medicin (trombolys) eller avlägsnar proppen mekaniskt (trombektomi) är tiden avgörande för resultatet
mrs 0 - inga symptom 1 - symptom utan handikapp 2 - självständig i ADL, men kan inte utföra alla tidigare aktiviteter 3 - självständig gångförmåga men visst ADLberoende 4 - ADL-beroende, ej självständig gångförmåga 5 - kontinuerligt tillsynsbehov 6 - avliden
Stent vs Merci 0 Saver et al, Lancet 2012
Stent vs Merci
SYNTHESIS IMS III MR RESCUE
IMS-III P<0,25 P<0,83 P<0,06 Broderick JP et al. N Engl J Med 2013;368:893-903.
IMS-III Broderick JP et al. N Engl J Med 2013;368:893-903.
Berkhener et al, NEJM Dec 17 2014
Berkhener et al, NEJM Dec 17 2014
EXTEND-IA Campbell et al, NEJM 2015
EXTEND-IA Campbell et al, NEJM 2015
MR-CLEAN Dec 17 2014 REVASCAT April 17 2015 ESCAPE Feb 11 2015 SWIFT-PRIME April 17 2015 EXTEND-IA Feb 11 2015
Är detta tillgängligt för alla alltid?
Telemedicin Medger åtkomst till röntgen- och journalsystem Hospitala videokonferenssystem Det seende samhället prehospital telemedicin
Det seende samhället
PreHAST
Number of patients Pilotstudie i Hässleholm 18 12 Stroke or TIA Nonstro ke 6 0 PH: 0 PH: 1 PH: 2-4 PH: 5-9 PH: 10-17
Högt NIHSS proximal kärlocklusion Heldner et al, Stroke 2013
Slutsats efter pilotstudie Fångar upp majoriteten av patienter med ischemisk stroke med mindre risk att missa patienter som behöver akut behandling jämfört med FAST Standardiserad undersökning av patienter med misstänkt stroke (ESS12) Införa PreHAST i Region Skåne
Lika vård överallt, alltid
Varför ger vi inte trombolys prehospitalt?
Fall 1 54-årig man Tablbeh hypertoni, hyperkolesterolemi Föregående dygn kort episod med övergående sjukdomskänsla, sluddrigt tal Inkommer till sjukhus med ca 60 min symptom i form av vänstersidig förlamning
Hemipares vä sida (arm 4, ben 3) Neglekt Hemianopsi åt vä Sensibilitetsstörning Facialispares NIHSS 15
TIA hotande stroke Chandratheva et al, Neurology 2009;72:1941 1947
Rothwell et al, Lancet 2007
Kan gå självständigt efter ingreppet Lätt nedsatt finmotorik, kraft vä arm Viss neglekt NIHSS 5
I dagsläget saknas evidens för direkttriage till trombektomicentrum Prioriterat sekundärtransport inom 30 min enligt drip-and-ship -modell
Magnetkamera riskbedömning vid TIA Stroke inom 90 dagar ABCD2 0-3 MR-DWI pos: 6,25% MR-DWI neg: 0% Känslighet 100% ABCD2 4-7 MR-DWI pos: 15,3% MR-DWI neg: 0,6% Känslighet 92,3%
Karotisstenos Symptomatisk stenos operation inom två veckor Ingen åldersgräns Ischemiska symptom från karotisterritoriet TIA Amaurosis fugax Minor stroke Vid omfattande hjärninfarkt individuellt ställningstagande Asymptomatisk stenos Upp till 75 år Hos kvinnor sannolikt minst 80% stenos för rimligt risk-nyttaförhållande
Indikationsfördelning 70% män Medelålder 72 år 79% röker eller har rökt tidigare 73% hypertoni 20% diabetes 17% röker aktivt Swedvasc, Årsrapport 2012
20% av dessa utgjordes av slaganfall Swedvasc, Årsrapport 2012
Asymptomatisk karotisstenos - optimal medicinsk behandling Marquardt et al, Stroke 2010
Förbättrad medicinsk behandling mindre risk för stroke Marquardt et al, Stroke 2010
Fall 2
78-årig man Nyligen fått Pacemaker p g a SSS Waranbeh p g a FF tillfälligt uppehåll efter biopsi (misst amyloidos) Krea stabilt på 175 (egfr 24 ml/min)
Symptomfri 05.30 Vaknar 07.00, är då slapp i vänster sida Ankommer till sjukhus 08.40 CT visar dense media på ca 20 mm, i övrigt ua NIHSS 15
PK 1,2 Inleder i.v. trombolys 9.10
Hög trombmassa liten effekt av tpa Riedel et al, Stroke 2011
P g a nedsatt njurfunktion initialt ej CTA Tp 09.30 till Lund med prio 1, pågående Actilyse Plan: vid utebliven symptomförbättring angiografi i Lund
08.51 Hlm 10.26 Lund
Bra kollateraler förutsättning för att inte snabbt få stor infarktutveckling vid proximal kärlocklusion!
Fall 3
92-årig man, egen bostad. Ingen hemtjänst. Dansar tre gånger per vecka. Promenad 2-3 km några gånger per vecka. Tid sjd: Hjärtinfarkt 90-talet, TIA Akt med: Trombyl, Salures, Simvastatin, Seloken, Omeprazol, Prednisolon (2,5 mg), Allopurinol, Symbicort
Har varit ute och dansat, går och lägger sig 21.30, symptomfri. Vaknar runt midnatt och känner sig då svag i hö ben. Svårt att somna om, vaknar 5.30 och försöker då att koka kaffe, vilket han inte alls klarar. Anhöriga pratar med honom 10.00, och ombesörjer ambulans. Ankommer till sjukhus 11.15 med rapport att symptom förelåg vid uppvaknandet. Status: Förlamning hö arm och ben med övervikt för benet, sensibilitetsnedsättning, facialispares. NIHSS 5. Apraxi kan finnas men ej poänggivande. Viss misstanke om synfältsstörning åt hö.
Dag 1 Dag 2 CBF MTT CBV
Per minut dör 1.900.000 nervceller Hälften av patienterna med stroke har penumbra upp till 8-12 h Fullbordan av infarktutveckling tar i snitt ca 10 timmar (6-18 h) Saver, Stroke 2006
Miteff et al, Brain 2009
NIHSS 12 mrs 1 vid 6 mån NIHSS 13 mrs 6 vid 6 mån Lima, Stroke 2010
Actilyse påbörjas 12.50. NIHSS en timme efter avslutad behandling 1 (facialispares). Har en diskret pares kvar i hö sida men ej poänggivande. Går utan hjälpmedel på avd.