Yttrande standardiserade vårdförlopp inom andra diagnoser än cancer Inledning Vårdprogram har varit och är en integrerad och viktig del av svensk sjukvård sedan många år. Vårdprogrammen kan vara lokala, regionala och nationella. Uppdragsgivaren kan på samma sätt vara klinik, sjukhus, region/landsting, sjukvårdsregion eller nationella instanser, inklusive nationella specialitetsföreningar. Nationella riktlinjer kan ha regionala eller till och med lokala tillämpningar som beskriver eventuella avvikelser. I tillägg till ovanstående finns ett betydande inslag av internationella riktlinjer (guidelines) framtagna av internationella specialitetsföreningar, som ofta beskriver aktuell konsensus kring utredning, behandling och uppföljning av olika diagnoser eller grupper av diagnoser. Inte sällan skapas svenska versioner av dessa internationella riktlinjer, i andra fall används de senare mer direkt i sjukvården. Exempel på ovanstående är Socialstyrelsens nationella riktlinjer, som i stor utsträckning fungerar som ett prioriteringsstöd. I dagsläget finns riktlinjer för Astma och KOL, Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård, Demens, Depression och ångest, Diabetes, Hjärtsjukvård, Lungcancer, Missbruk och beroende, Palliativ vård, Rörelseorganens sjukdomar, Schizofreni-antipsykotisk läkemedelsbehandling, Schizofreni-psykosociala insatser, Sjukdomsförebyggande metoder, Stroke och Tandvård. Remissversion finns för MS respektive Parkinsons sjukdom och för ytterligare 8 tillstånd pågår arbete med nya eller uppdaterade riktlinjer. Läkemedelsverket tar fram riktlinjer för rekommenderade läkemedelsbehandlingar i samarbete med specialister från sjukvården. Behandlingsrekommendationerna utgår från aktuell vetenskap och erfarenhet. Valet av ämnesområden påverkas av signaler från sjukvården. Ett 60-tal behandlingsrekommendationer har hittills publicerats. Ett viktigt regionalt instrument inom området kunskapsstyrning är de behandlingsriktlinjer som Läkemedelsrådet tar fram i form av en Skånegemensam baslista med rekommenderade läkemedel. Kunskapsstyrning genom olika former av riktlinjer är följaktligen en mycket vanlig företeelse inom svensk sjukvård. Man kan dock möjligen påstå att majoriteten av riktlinjer mer berör vad som ska göras (eller inte göras) samt varför dessa rekommendationer ges. Inte sällan berörs även hur rekommendationen ska genomföras. Däremot är exakt beskrivning av tidslinjer och ledtider sannolikt betydligt mer sällan förekommande, även om även detta förekommer.
Exempel på det senare är tider för handläggning av det akuta förloppet vid stroke och hjärtinfarkt, tider som också följs som viktiga kvalitetsparametrar och ibland även påverkar vårdgivarnas ersättningsnivåer. Bakgrund Standardiserade Vårdförlopp (SVF) Genom skapandet av sex regionala cancercentrum erhöll landet en struktur som på ett fokuserat och målmedvetet sätt kan driva frågor kring cancervårdens utveckling. För samverkan på nationell nivå finns sedan 2010 en samverkansgrupp med deltagande av cheferna från respektive centrum samt från Sveriges Kommuner och Landsting. Patientperspektiv samt strävan efter en jämlik hälso-och sjukvård är viktiga grundpelare i arbetet med att utveckla cancersjukvården. En av cancercentrums viktiga uppgifter är att utveckla kunskapsstyrningen. I detta arbete har framtagande av nationella vårdprogram och av standardiserade vårdförlopp en framträdande roll. Regionala cancercentrums uppgift är att initiera, stödja och medverka till att nationella vårdprogram implementeras. En jämlik vård med likvärdig utredning, behandling och uppföljning för alla cancerpatienter är ett centralt mål i arbetet med vårdprogram och vårdförlopp, som givetvis även i övrigt baseras på Socialstyrelsens kriterier för god vård. Val av områden för vårdprogram beslutas av RCC s samverkansgrupp utifrån en bedömning av var nationell samverkan är av stor betydelse. Arbetet med vårdprogram och vårdförlopp styrs av Riktlinjer för arbetet med att ta fram nationella vårdprogram inom cancersjukvården respektive Riktlinjer för framtagande av standardiserade vårdförlopp inom cancersjukvården. Arbetet utförs av nationella arbetsgrupper med en representant per regionalt cancercentrum, som utses i samråd med linjeorganisationen, samt en ordförande som utses av RCC i samverkan. I arbetet med nationella vårdprogram knyts ett regionalt cancercentrum som administrativt stöd till respektive arbetsgrupp. Ytterligare experter knyts till gruppen som i sin sammansättning bör uppvisa multiprofessionalitet och också representera berörda vårdnivåer. Patientperspektivet ska genomsyra arbetet och varje arbetsgrupp ska ha deltagande av patientrepresentant eller närstående. Övergripande mål är evidensbaserad, patientcentrerad och kostnadseffektiv cancervård. Vårdprogram ska grundas på bästa möjliga medicinska kunskap. Processflödet för vårdprogrammens framtagande är mycket väl beskrivet i appendix till styrdokumentet. Regionerna kan besluta om regionala tillämpningar av nationella vårdprogram. De regionala tillämpningarna anger då vilka rekommendationer regionen avviker från och vilka rekommendationer regionen vill utveckla eller skärpa. De nationella vårdprogrammen genomgår två remissrundor, där den första rör det medicinska innehållet och den andra organisatoriska och ekonomiska konsekvenser.
Regionala cancercentrums samverkansgrupp fastställer de nationella vårdprogrammen och respektive cancercentrum verkar sedan för att beslut om implementering tas i respektive region/landsting. Regionalt cancercentrum svarar för remissrundor, spridning och förankring av vårdprogram samt vidare kvalitetsarbete och forskning. Arbetet med standardiserade vårdförlopp genomförs ofta av samma arbetsgrupp som den som tar fram nationellt vårdprogram. Stöd erbjuds emellertid inte av ett regionalt cancercentrum utan av RCCs nationella samordnare för standardiserade vårdförlopp. Processen för framtagande beskrivs i styrdokumentet. Målet är att förkorta tiden mellan välgrundad misstanke och start av behandling. Beskrivningen omfattar ingång, utredning, behandling och uppföljning. I de vårdförlopp som hittills fastställts definieras emellertid endast ledtider fram till start av behandling. Ledtider ska baseras på optimal handläggning och inte beakta nuvarande organisation, arbetssätt eller tillgängliga resurser. En gemensam mall finns för att skapa mesta möjliga enhetlighet. Liksom för vårdprogrammen kan en regional beskrivning behövas för hur vårdförloppen ska tillämpas. En central komponent är en till varje enskild patient anpassad individuell vårdplan, som beskriver patientens utredning, behandling, uppföljning och rehabilitering, liksom kontaktvägar mm. I övrigt bör vikten av kontaktsjuksköterska- respektive koordinatorsfunktionerna framhävas. Efter behandling i RCCs samverkansgrupp fastställs ett standardiserat vårdförlopp i SKL s beslutsgrupp för Varje dag räknas, med RCC-chefer och representanter för regionernas/landstingens tjänstemannaledningar. Det är sedan varje landstings/regions ansvar att anpassa sina organisatoriska strukturer till rekommendationer och ledtider i det standardiserade vårdförloppet. Arbetet med standardiserade vårdförlopp stöds av stimulansmedel genom en fyraårig (2015 2018) satsning efter en överenskommelse mellan regeringen och SKL. Fem standardiserade vårdförlopp infördes 2015 och ytterligare tretton under 2016. Under 2017 kommer 10 nya vårdförlopp att implementeras. De standardiserade vårdförloppen täcker därefter volymmässigt en betydande del av svensk cancervård, även om det även därefter finns ett mycket stort antal cancerdiagnoser som inte inkluderas. En rapport rörande resultaten av de fem första vårdförloppen publicerades nyligen. Rapporten visade på vissa förbättringar, trots kort tid sedan införandet, även om målnivåerna inte uppnås inom ett flertal områden. Utmaningar i arbetet med standardiserade vårdförlopp utgörs bland annat av resurstillgång inom vårdprocesserna.
För vården som helhet är emellertid också möjliga undanträngningseffekter inom cancerområdet respektive inom andra diagnosområden viktiga bevakningspunkter. Den nivåstrukturering som är en viktig del av cancerarbetet utgör också en viktig utmaning för andra delar av sjukvården, inte minst för akutsjukvården. Möjlig tillämpning av SVF-principerna inom andra diagnoser än cancer Ovanstående beskrivning gäller i stor utsträckning processen för framtagande av nationella vårdprogram respektive standardiserade vårdförlopp. Verksamhetsimplementering av vårdprogram/vårdförlopp är givetvis det som i slutändan avgör tillgänglighet och kvalitet i patentens omhändertagande. Genomförandeprocessen har inte riktigt samma tydliga struktur som processen för framtagande. Regionala och lokala patientprocessledare har en mycket viktig roll i arbetet, men processarbetet är beroende av multiprofessionellt och multidisciplinärt deltagande. Enheten för strategisk kvalitetsutveckling har i Skåne kunnat erbjuda stöd i processarbetet. Vid införandet av tio nya standardiserade vårdförlopp 2017 planeras försök med ett annorlunda arbetssätt genom en något fastare struktur för processarbetet. I grunden är processarbetet vid standardiserade vårdförlopp inte annorlunda än utveckling genom andra typer av processarbete. Vid bland annat SUS finns en mångårig erfarenhet av processutveckling i samband med lean-initiativ, erfarenheter som utgör en god plattform för arbetet med vårdprogram och vårdförlopp. Vid andra processer definieras emellertid målbilden ofta i processgruppens eget arbete, medan standardiserade vårdförlopp karakteriseras av fastslagna ledtider. Användning av standardiserade vårdförlopp inom andra diagnoser än cancer är fullt möjligt. Det underlättas emellertid om diagnosen har vissa likheter med cancerprocesser, exempelvis genom rimligt distinkta alarmsymptom och tydligt definierad start av behandling. En fråga som behöver klargöras är om ambitionen ska vara att efterlikna hela processen med framtagande av standardiserade vårdförlopp eller om försök ska göras med ett angreppssätt som efterliknar standardiserade vårdförlopp. I det första fallet måste man överväga de samlade resurser som har avsatts för cancerarbetet i form av regionala cancercentrum, nationella vårdprogram-/vårdförloppsgrupper, patientprocessledare, statliga stimulansmedel och de satsningar som sjukvården gjort utöver dessa tydligt definierade initiativ. På den andra ändan av skalan pågår ständigt ett stort antal förbättringsinitiativ genom processutveckling inom en mångfald av olika delar av sjukvården. Ett förslag till målsättning skulle kunna vara att inom region Skånes tre stora sjukvårdsförvaltningar nominera tre pilotprocesser för ett utvecklingsarbete inspirerat av standardiserade vårdförlopp.
Möjligheten av att ha ett perspektiv omfattande hela södra sjukvårdsregionen bör undersökas. Inom varje diagnosgrupp kommer en arbetsgrupp med processledare, processtöd och administrativt stöd behöva utses. I övrigt ska arbetsgruppen ha en multiprofessionell och multidisciplinär sammansättning. Patientrepresentant ska ingå i gruppen. Gruppens första uppgift bör vara att analysera vårdprocessen, definiera värdeskapande innehåll samt ledtider och även ta fram uppföljningsmått baserat både på professionella behov och patienternas behov. Aktuella data är nödvändiga för att kunna göra meningsfulla uppföljningar av initierade förändringar. Nästa fas gäller implementering av den framtagna processen. I likhet med situationen för standardiserade vårdförlopp kan detta arbete sannolikt avsevärt underlättas av ett resurstillskott för kontaktsjuksköterska- respektive koordinators-funktion. Omfattningen av detta resurstillskott är beroende av de valda patientgruppernas storlek. Processarbetet måste förankras och stödjas av berörda linjefunktioner men kan lämpligen också få direkt stöd i processarbetet av enheten för strategisk kvalitetsutveckling.