Bilaga 5 Utbildningskompendium för vård- och omsorgspersonal inom Knivsta kommun Delegering av insulinhantering Dokumenttyp: Utbildningsmaterial Diarienummer: SN-2016/22, version1 Beslutande nämnd: Socialnämnd Beslutsdatum: 2016-02-18 Giltighetstid: 2017-12-30 Dokumentansvarig: MAS Eva Lejman
Innehållsförteckning 1. Introduktion ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4 2. Definition av diabetes -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4 2.1 Bukspottskörteln ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4 2.2 Bukspott ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4 2.3 Insulin -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4 3. Sjukdomslära -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5 3.1 Diabetes typ-1 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5 3.2 Diabetes typ-2 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5 3.3 Sekundär diabetes ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5 3.4 Blodsockernivå ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 5 4. Målsättning med vård och behandling ----------------------------------------------------------------------------------- 6 4.1 God kosthållning ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 4.2 Fysisk aktivitet ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 5. Hypoglykemi --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7 5.1 Symtom vid hypoglykemi --------------------------------------------------------------------------------------------------- 7 5.2 Behandling av vaken person ---------------------------------------------------------------------------------------------- 9 5.3 Behandling av ej fullt vaken person ----------------------------------------------------------------------------------- 9 6. Hyperglykemi ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10 7. Sena komplikationer --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 12 7.1 Angiopati --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 12 7.2 Neuropati -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 12 7.3 Nefropati --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 12 7.4 Retinopati -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 12 7.5 Diabetesfot ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 13 7.6 Förebyggande insatser ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 8. Instabilt blodsocker ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 9. Insulin ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 14 9.1 Basinsulin ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 14 9.1.1 Medellångverkande insulin --------------------------------------------------------------------------------------------- 14 9.1.2 Långverkande insulin ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 14 9.2 Måltidsinsulin -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 14 9.2.1 Direktverkande insulin --------------------------------------------------------------------------------------------------- 14 2
9.2.2 Snabbverkande insulin --------------------------------------------------------------------------------------------------- 14 9.3 Mixinsulin -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 14 10. Injektionsteknik -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15 10.1 Förberedelser innan administrering av insulin ---------------------------------------------------------------- 15 10.2 Insulinpennor ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 15 10.3 Injektion i magen ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16 10.4 Injektion i skinkans yttre del-------------------------------------------------------------------------------------------- 16 10.5 Injektion i låret ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16 11. Kapillärprovtagning -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 17 12. Förvaring ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 17 13. Delegerad personal -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 17 14. Omvårdnadsplan ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 18 Referenser --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 19 3
1. Introduktion Utbildningskompendiet vänder sig till dig som skall erhålla delegering av insulinhantering. Materialet och tillhörande kunskapstest skall läsas igenom och besvaras före planerad undervisning med ansvarig sjuksköterska. Delegering av en hälso- och sjukvårdsuppgift innebär att specifika omvårdnadsåtgärder och medicinska behandlingar överlämnas och utförs självständigt av omsorg- och/eller omvårdnadspersonal. Delegerad personal är att anse som hälso- och sjukvårdspersonal och lyder således under hälso- och sjukvårdslagstiftning. Med hänsyn till kraven på vård av god kvalitet och hög säkerhet för brukaren ställs mycket stora anspråk på gott omdöme, goda kunskaper och noggrannhet hos dem som mottar en delgerad hälso- och sjukvårdsuppgift. 2. Definition av diabetes Diabetes eller diabetes mellitus är ett samlingsnamn för flera sjukdomar med olika orsaker och olika behandlingar. Den gemensamma nämnaren är att sockerhalten i blodet är för högt. Orsaken kan vara brist på insulin, otillräcklig produktion av insulin och/eller försämrad effekt av insulin. 2.1 Bukspottskörteln Bukspottskörteln är en stor körtel, cirka 15 till 20 centimeter lång, och som är placerad bakom magsäcken. Körtelns uppgifter är att producera bukspott och insulin. 2.2 Bukspott Bukspott avsöndras till tarmen och är en vätska som bryter ned kolhydrater, proteiner och fett, dvs. födan vi äter och neutraliserar syran i maginnehållet. Med hjälp av bukspott bryts kolhydrater ned till socker (glukos) i tarmen och strömmar sedan ut i blodet och vidare till kroppens celler och deras aktiviteter. 2.3 Insulin Insulin är ett hormon som flyter runt i cirkulationssystemet och som påverkar celler att ta upp energi i form av glukos. Förenklat kan man säga att insulinet fungerar som en nyckel för att låsa upp och öppna celler så att glukos kan strömma in i cellen. Glukos fungerar som bränsle för aktiviteter som sker i våra kroppsceller. 4
3. Sjukdomslära De två vanligaste formerna av diabetes är diabetes typ-1 och diabetes typ-2. Eva Lejman MAS/150803 3.1 Diabetes typ-1 Vid diabetes typ-1 saknar kroppen förmåga att producera insulin. Insulinproducerande betaceller i bukspottskörteln har förstörts av kroppens immunförsvar. Typ-1 diabetes bryter oftast ut i barn- och ungdomsåren men kan även drabba vuxna. 3.2 Diabetes typ-2 Vid diabetets typ-2 har kroppen en nedsatt förmåga att producera insulin och insulinet har även en bristande förmåga att låsa upp och öppna celler, sk. insulinresistens. Typ-2 diabetes utvecklas oftast i medelåldern eller bland äldre men kan även drabba överviktiga tonåringar och unga vuxna. Genetiska faktorer, övervikt, felaktig diet och brist på fysisk aktivitet spelar en viktig roll för uppkomsten av typ-2 diabetes. Därav inriktas behandling först på livsstilsförändring gällande kost, motion och rökstopp. Om inte normala blodsockernivåer uppnås behövs läkemedelsbehandling. 3.3 Sekundär diabetes Diabetes kan uppstå till följd av andra sjukdomar i bukspottskörteln och av läkemedelsbehandling. 3.4 Blodsockernivå Kroppen strävar alltid efter att hålla blodsockret inom normala gränser. Insulinproducerande celler i bukspottskörteln känner av den aktuella blodsockernivån och anpassar sin produktion av insulin därefter. Normala gränser för blodsockervärde hos personer som inte har diabetes ligger ungefär mellan 3,5-6 mmol/l (uttalas millimol) på morgonen före frukost och 8 mmol/l en till två timmar efter måltid (kapillärt blodsocker). Blodsockret (glukos) fungerar som bränsle för de aktiviteter som sker i våra kroppsceller. En viss mängd glukos lagras som glykogen för kommande behov i muskler och i levern. Det glukos som inte kan lagras omvandlas till fett. Hjärnceller kan enbart använda glukos som energikälla. 5
4. Målsättning med vård och behandling Den övergripande målsättningen av all diabetes är att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer med bibehållen hög livskvalitet för brukaren. Livskvalitet och välbefinnande för den enskilde ska anpassa till diabetestyp, sjukdomens karaktär, förväntad återstående livslängd samt brukarens förmåga och motivation att hantera sin sjukdom. Behandling och omvårdnad vid diabetes innebär god kosthållning regelbunden fysisk aktivitet rökstopp läkemedelsbehandling (alltid vid typ-1) 4.1 God kosthållning Kostbehandling är central i all diabetesbehandling. Bra matvanor ökar möjligheten till ett stabilt blodsocker och minskar risken för hypo- och hyperglykemier. Regelbundna måltider med tre huvudmål och två till tre mellanmål skall fördelas jämnt över dagen/kvällen. Nattfastan får inte vara för lång för att undvika risken för rekyleffekt vilket innebär ett högt fastande blodsocker till följd av otillräckligt energiintag under dygnet och/eller lång nattfasta. Det finns vetenskapligt stöd för att olika typer av kost kan vara bra vid diabetes. Socialstyrelsens rekommendationer är traditionell diabeteskost, måttlig lågkolhydratkost, medelhavskost, traditionell diabeteskost med lågt GI och extrem låghydratkost. För vidare information se http://www.socialstyrelsen.se/sitecollectiondocuments/nr-diabeteskostviddiabetes-ingredienser.pdf 4.2 Fysisk aktivitet Det är viktigt för alla människor att vara aktiva och röra på sig. Vardagsmotion är lika viktigt som en mer organiserad träning. För en person med diabetes innebär motion oftast att man får ett lägre blodsocker. Hos en person med diabetes typ-2 motverkar fysisk aktivitet också övervikt. Detta leder till att muskel- och fettceller ökar sin känslighet för insulin varmed upptag/lagring av glukos ökar och blodsockernivån sjunker. Är man otränad, äldre eller har diverse sjukdomar är det oerhört viktigt att börja motionera försiktigt. De fysiska aktiviteterna skall utföras regelbundet och anpassas individuellt. 6
5. Hypoglykemi Hypoglykemi, sk. insulinkänning är ett tillstånd med lågt blodsocker. Orsaken till hypoglykemi är vanligtvis för stor dos insulin/tabletter för liten mängd mat och/eller försenad måltid alkohol kräkningar och/eller diarréer eller efter fysisk aktivitet. Hypoglykemi upplevs ofta som obehagligt och kan vara mycket allvarliga. Därför är det viktigt att känna till symtom, att kunna motverka tillståndet i god tid och att vidta åtgärder ifall det blir mycket allvarligt. Tillståndet kräver snabb behandling. 5.1 Symtom vid hypoglykemi Vanliga och tidiga tecken på lågt blodsocker är hunger darrningar blekhet svettningar huvudvärk koncentrationssvårigheter oro irritation hjärtklappning Kontrollera alltid blodsockret vid misstanke om hypoglykemi! Förutsätt alltid att personen har drabbats av hypoglykemi om ingen blodsockermätare finns tillgänglig. Kontakta tjänstgörande sjuksköterska. Om blodsockret fortsätter att falla tillstöter ytterligare symtom som slöhet yrsel synstörning förvirring sluddrigt tal kramper medvetslöshet koma 7
8 Eva Lejman MAS/150803
5.2 Behandling av vaken person Hypoglykemi behandlas genom att brukaren äter och dricker 4-8 druvsockertabletter/sockerbitar eller 1.5 dl juice eller 3 dl mjölk upprepa efter 10 minuter om effekt uteblir ordinarie måltid eller en smörgås och ett glas mjölk skall intas inom 30 minuter Larma tjänstgörande sjuksköterska så snabbt möjligt! För att undvika en ny insulinkänning skall brukaren inta långverkande kolhydrater då effekten av druvsocker/socker snabbt avtar. 5.3 Behandling av ej fullt vaken person Ge aldrig mat eller dryck till en person med sänkt medvetande. Behandla allvarlig hypoglykemi genom att larma omedelbart tjänstgörande sjuksköterska och/eller ring 112! i väntan på tjänstgörande sjuksköterska och ambulans kan en smulad druvsockerbit eller sockerbit läggas under läppen eller tungan eller i väntan på tjänstgörande sjuksköterska och ambulans lägga honung eller sirap under läppen eller tungan tjänstgörande sjuksköterska behandlar med intravenöst Glucos 30% (300 mg/ml) tills brukaren vaknar tjänstgörande sjuksköterska behandlar med injektion Glukagon 1 mg i.m eller s.c (endosspruta) om fri venväg ej är möjlig och därefter Glucos 30% iv. om möjligt när brukaren är fullt vaken ska han/hon dricka och äta 2 dl mjölk och en smörgås För att undvika hjärnskada är det viktigt att snabbt höja blodsockret vid hypoglykemi. För att inte förlora tid är det angeläget att sjuksköterska inom kommunal hemsjukvård erhåller delegering att ge Glukos 30% intravenöst utan att invänta kontakt med patientansvarig eller jourhavande läkare. 9
6. Hyperglykemi Hyperglykemi är ett tillstånd med högt blodsocker. Ett tillfälligt högt blodsockervärde behöver oftast inte behandlas med akut sjukvård, under förutsättning att brukaren mår bra. Det finns många förklaringar till varför en brukare har högt blodsocker. Till exempel otillräcklig läkemedelsbehandling för mycket eller felaktig kost mindre fysisk aktivitet än planerat stress rekyleffekt Högt blodsocker leder oftast till trötthet och kraftlöshet ökad törst ökade urinmängder aptitlöshet huvudvärk dimsyn (ansamling av glukos och vätska i ögats lins) muntorrhet och doft av aceton Höga blodsockervärden kan behöva behandlas med akut sjukvård om brukaren har symtom som exempelvis feber andfåddhet doft av aceton illamående kräkningar buksmärtor förvirring Kontakta alltid tjänstgörande sjuksköterska då brukare har ett högt blodsockervärde! 10
11 Eva Lejman MAS/150803
7. Sena komplikationer Diabetes med långvarigt höga blodsockervärden orsakar skador på olika strukturer och organ i kroppen. Vid långvariga perioder av höga blodsockervärden uppstår kroniska komplikationer som drabbar blodkärl, nerver, njurar och ögon. En minskad känslighet i hud och försämrad blodcirkulation ökar också risken för allvarliga fotproblem med svårläkta sår, sk. diabetesfot. 7.1 Angiopati Angiopati betyder kärlsjukdom och drabbar i första hand de allra minsta blodkärlen (kapillärer) och stora blodkärlen (artärer). Det innebär att små och stora blodkärl drabbas av åderförkalkning. Personer med diabetes har därmed ökad risk för hjärt- och kärlproblem som kärlkramp, hjärtinfarkt, stroke och fönstertittarsjuka. 7.2 Neuropati Neuropati betyder nervsjukdom och innebär att sensoriska (känsel), motoriska och autonoma (icke viljestyrda) nervcellstrådar förstörs. Det ger upphov till bland annat känselnedsättning, domningar och stickningar, smärta, muskelförtvining och funktionsnedsättning av inre organ, exempelvis hjärtklappning, blodtrycksfall, nedsatt svettning, problem att tömma urinblåsan, förstoppning och impotens. Symtomen kommer smygande och börjar oftast med sensoriska komplikationer på tår och fötter. 7.3 Nefropati Nefropati betyder njursjukdom och beror på att de små blodkärlen i njurarnas filtreringssystem har skadats av höga blodsockernivåer och högt blodtryck. Njurens små blodkärl, där blodet renas och urinen bildas, drabbas av åderförkalkning. Därmed försämras njurens funktion vilket på sikt kan leda till njursvikt. 7.4 Retinopati Retinopati betyder sjukdom på näthinnan, vilket kan påverka synen. Vid långvarigt högt blodsocker är det ögats små blodkärl på näthinnan som drabbas av skador varmed blödningar och blodproppar kan uppstå. Retinopati orsakar synnedsättning och/eller blindhet. 12
7.5 Diabetesfot Diabetesfot innebär en förändring i blodkärl och nerver som ofta leder till sårbildning. En minskad känslighet i hud och försämrad blodcirkulation ökar risken för komplikationer med risk för påföljande amputation. Förebyggande omvårdnad av diabetesfot innebär daglig inspektion av tår och fötter förhårdnader? tryckmärken? sår? Om ja, kontakta tjänstgörande sjuksköterska tvätta fötter med tvål och vatten, torka torrt, särskilt mellan tår smörj fötter, dock ej mellan tår bekväma strumpor och skor, var observant att inga ojämnheter finns i skon beställ tid för medicinsk fotvård 7.6 Förebyggande insatser Förebyggande insatser för att förhindra sena komplikationer innebär individuellt stabila och goda blodsockernivåer individuellt och stabilt blodtryck 8. Instabilt blodsocker En viktig del i behandlingen är att ha kontroll över blodsockervärdet, det mått som anger hur mycket socker du har i blodet. I samråd mellan brukare, ansvarig läkare och omvårdnadsansvarig sjuksköterska ordineras målvärde för blodsockernivå och frekvens av kapillära blodprovs-kontroller. Hos brukare med varierande och svängande blodsockervärden över ordinerat målvärde och där behov av extra läkemedel (insulin vid behov) är ordinerat, definieras som instabilt blodsocker. Vid instabilt blodsocker övertar tjänstgörande sjuksköterska ansvar över beslut och behandling från personal med delegerad insulinhantering. 13
9. Insulin Valet av insulin beror på vilken form av diabetes som behandlas och vilka individuella behov som finns. Det finns tre olika huvudtyper av insulin basinsulin måltidsinsulin mixinsulin 9.1 Basinsulin Basinsulin är en typ av insulin som har lång och jämn blodsockersänkande effekt över en längre tid, oftast över hela dygnet. Basinsulin ska tillgodose grundbehovet av insulin eftersom kroppen även mellan måltiderna behöver en viss mängd insulin. Det finns två typer av basinsulin, medellångverkande och långverkande. 9.1.1 Medellångverkande insulin injiceras 1-2 ggr/dygn effekt efter 1-2.5 timmar verkar i ca 12 timmar tex. Insulatard 9.1.2 Långverkande insulin injiceras 1 g/dygn effekt efter 2-4 timmar verkar i ca 16-28 timmar tex. Lantus och Levemir 9.2 Måltidsinsulin Måltidsinsulin är en insulintyp som med snabb effekt och kort verkningstid efterliknar kroppens normala insulinsöndring i samband med måltid. Måltidsinsulin tas i direkt anslutning till måltiderna. Det finns olika typer av måltidsinsulin, direktverkande och snabbverkande. 9.2.1 Direktverkande insulin injiceras direkt före eller direkt efter måltid effekt efter 15-20 minuter verkar i ca 5 timmar tex. Novorapid 9.2.2 Snabbverkande insulin injiceras en halvtimme före måltid effekt efter 30 minuter verkar i ca 6-8 timmar tex. Actrarapid 9.3 Mixinsulin Mixinsulin är en blandning av basinsulin och måltidsinsulin. De vanligaste mixinsulinerna består av 70% basinsulin och 30% måltidsinsulin. injiceras 2 ggr/dygn effekt efter 15-20 minuter verkar i ca 12-24 timmar tex. NovoMix 14
10. Injektionsteknik Insulin skall injiceras i underhudsfettet (subcutant), området mellan hud och muskel, varmed läkemedlet tas upp till blodet i en jämn takt. Insulinpennor är det vanligaste hjälpmedlet för att administrera insulin. Det finns olika injektionsområden på kroppen som är lämpliga. Det är viktigt att variera insticksstället av injektioner för att undvika lipohypertrofier, sk. fettkuddar som kan uppstå om insulinet injiceras på samma plats under en längre tid. Injektion i en fettkudde ger sämre effekt av insulinet. 10.1 Förberedelser innan administrering av insulin informera brukare om vad som skall ske kontrollera identitet fråga brukare hur han/hon mår iaktta avvikelser från normalt allmäntillstånd kontrollera blodsocker och kontakta tjänstgörande sjuksköterska vid avvikelser! kontrollera och verifiera ordinerad dos i ordinationshandling kontrollera och verifiera signeringslista för administrering av insulin ställ fram stickand och skärande kärl iaktta basala hygienrutiner 10.2 Insulinpennor Det är viktigt att veta hur hantering av insulinpennor skall ske. Vid delegeringsförfarandet praktiseras handhavandet. Här nedan följer några allmänna rekommendationer. vicka pennan försiktigt 10 gånger och rulla pennan 10 gånger mellan händerna för att blanda insulinet skruva på en ny nål för varje administreringstillfälle 15
ställ in en dos på 1-2 enheter genom att vrida pennan, håll pennan upprätt position och tryck på doseringsknappen för att kontrollera att en droppe insulin syns på nålspetsen ställ in ordinerad dos insulin genom att vrida pennan 10.3 Injektion i magen 1. Sprita av hudområde låt torka 2. Lyft upp ett hudveck med två- eller trefingergrepp 3. Stick in nålen i 90 graders vinkel i hudvecket 4. Injicera insulin 5. Håll kvar nålen under huden i 10 sekunder 6. Signera given dos 10.4 Injektion i skinkans yttre del 1. Sprita av hudområde låt torka 2. Lyft upp ett hudveck om lite fettvävnad med tvåeller trefingergrepp 3. Stick in nålen i 90 graders vinkel i hudvecket 4. Injicera insulin 5. Håll kvar nålen under huden i 10 sekunder 6. Signera given dos 10.5 Injektion i låret 1. Sprita av hudområde låt torka 2. Lyft upp ett ordentligt hudveck eftersom fettvävnaden är tunnare på låret med två- eller trefingergrepp 3. Stick in nålen i 90 graders vinkel i hudvecket 4. Injicera insulin 5. Håll kvar nålen under huden i 10 sekunder 6. Signera given dos 16
11. Kapillärprovtagning Blodsockret mäts antingen genom ett stick i fingret (kapillärt) eller från en ven i armvecket eller handryggen (venöst). Långsiktigt blodsockervärde (HbA1c) mäts genom venöst blodprov. Här kommer endast kapillärt blodprov att beskrivas. Vid val av punktionsställe skall lång- och ringfinger användas. 1. Välj punktionsställe, värm kalla händer 2. Desinfektera och lufttorka dina händer 3. Ta på dig handskar 4. Desinfektera alltid valt punktionsställe 5. Vänd brukarens handflata uppåt, håll runt fingrets yttre del 6. Stick på fingertoppens ovansida, vid sidan av fingerblomman 7. Släpp greppets tryck direkt efter sticket. Tryck därefter med ett lätt tryck 8. Torka bort minst en droppe med en tork 9. Tryck och släpp efter tills du fått fram tillräcklig mängd blod 10. Fyll teststicka med blod 11. Efter provtagning trycks en tork mot insticksstället 12. Ta av dig handskarna 13. Desinfektera händer och låt lufttorka 12. Förvaring Insulin skall förvaras mörkt och i kylskåp (2-8 grader). Det får inte frysa vilket då gör insulinet verkningslöst. Insulin som skall injiceras skall vara rumstempererat och är då hållbart i upp till fyra veckor i 25 grader. Öppnad insulinpenna skall märkasmed identitet och brytningsdatum. 13. Delegerad personal Delegering av insulinhantering skall alltid ske för namngiven vårdtagare. Det innebär att du som mottar en insulindelegering skall känna till den vård och behandling som är beslutad för specifik vårdtagare. Nödvändig information delges av ansvarig sjuksköterska och finns dokumenterad i en omvårdnadsplan. Att motta en delegering innebär att du som hälso- och sjukvårdspersonal har ett personligt ansvar för dina omvårdnads- och medicinska arbetsuppgifter. För att upprätthålla patientsäkerhet har du ett ansvar av att försäkra dig om att du mottagit tillräcklig teoretisk och praktisk handledning. Delegerande sjuksköterska ansvarar i samråd med enhetens chef att personal erhåller nödvändig pedagogisk utbildning. 17
14. Omvårdnadsplan För god och säker vård och behandling skall för varje person med diabetes en omvårdnadsplan upprättas av ansvarig sjuksköterska. Dokumentet skall revideras regelbundet i samråd med ansvarig läkare. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att nödvändig information tillkännages till ansvarig insulindelegerad personal. Omvårdnadsplanen skall innehålla följande diagnos och typ av diabetes ansvarig läkare och sjuksköterska övriga diagnoser behandling målvärde för blodsocker och HbA1c målvärde för blodtryck vikt riskbedömning fötter kontroll av injektionsställe planerade kontroller speciella förutsättningar gällande nedsatt njurfunktion, bensår och synnedsättning omvårdnadsdiagnos omvårdnadsmål utvärdering 18
Referenser BD Medical Diabetes Care. Stockholm. Hämtad 150511 http://www.bd.com/se/diabetes/page.aspx?cat=31573 Fors, Peter. diabeteshandboken.se. Alingsås lasarett: Peter Fors. Hämtad 150511 http://www.diabeteshandboken.se/ Graue, Marit; Skafjeld Anita. (2013). Diabetes. Förebyggande arbete, behandling och uppföljning. Stockholm: Studentlitteratur AB. Läkemedelsindustriföreningens Service AB [LIF]. FASS. Vårdpersonal. Stockholm: FASSverksamheten. Hämtad 150511 http://www.fass.se/lif/startpage;jsessionid=v2d9ilrzkzkxhivslv6ipgyzc8ky4uit8m29 CaJTUefVOpvdtM5M!-1734923183?userType=0 Nationella programrådet diabetes. (2014). Vårdprogram. Äldre med diabetes. För dig som arbetar inom vårdboende och hemsjukvård. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting [SKL]. Oreland, Helena. (2010). Knowledge of diabetes among nurses in nursing home. Stockholm: Sophiahemmet Högskola. Sanofi-aventis. insulin.se. Bli expert på din diabetes. Stockholm: Sanofi. Hämtad 150511 http://insulin.se/startsida_insulin/ Socialstyrelsen. (2011). Kost vid diabetes en vägledning till hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 150511 http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18471/2011-11-7.pdf Vårdhandboken. Tillvägagångssätt. [Blodprov, kapillär provtagning]. Stockholm: Avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin. Hämtad 150511 http://www.vardhandboken.se/texter/blodprov-kapillar-provtagning/tillvagagangssatt/ 19