M A R I A - G A M L A S T A N S S T A D S D E L S F Ö R V A L T N I N G Handläggare: Britt-Marie Johansson TJÄNSTEUTLÅTANDE SDN 2005-01-27 2005-01-11 DNR 506-606/2004 Till Stadsdelsnämnden Granskning av hälso- och sjukvården under 2004 vid Magdalenagårdens äldreboende Förslag till beslut 1. Stadsdelsnämnden godkänner rapporten. BrittMarie Kyndel Stadsdelsdirektör Britt-Marie Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Sammanfattning Stadsdelsnämnden 2004-04-24 gav förvaltningen i uppdrag att redovisa vilka åtgärder som vidtagits för att förbättra hälso- och sjukvården och hur den fungerar idag vid Magdalenagården. Trots vidtagna åtgärder finns fortfarande brister vad gäller dokumentation enligt Hälso- och sjukvårdslagen, läkemedelshantering samt i vissa delar i omhändertagandet av de boende.
Ärendets beredning Ärendet har beretts av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i stadsdelsdirektörens stab. 2 Bakgrund Vid stadsdelsnämndens sammanträde 2004-04-22 presenterades rapporten "Rapport från medicinskt ansvariga sjuksköterskors kvalitetsgranskningar under 2003 på särskilda boenden för äldre i Maria - Gamla Stans stadsdelsförvaltning". I denna rapport påtalades sådana brister i hälso- och sjukvården vid Magdalenagårdens äldreboende att en granskning ej kunde genomföras. Stadsdelsförvaltningen fick då i uppdrag att redovisa vilka åtgärder som vidtagits under året och komma med en ny rapport. Rapporten presenterades för stadsdelsnämnden 2004-12-09 varvid ärendet återremitterades bland annat för närmare redovisning av läkemedelshanteringen. Vidtagna åtgärder från förvaltningen Medicinskt ansvarig sjuksköterska tog i samråd med verksamhetschefen för hälsooch sjukvården kontakt med enhetschefen på ett av våra väl fungerande äldreboenden. Detta gjordes för att vi skulle kunna använda oss av henne som en konsult. Planeringsdag En planeringsdag genomfördes 2004-04-15 med både dag- och nattsjuksköterskor, konsult i form av enhetschef från ett äldreboende, MAS och en administrativ sekreterare från Magdalenagården som dokumenterade allt som skedde under dagen. Huvudsyftet med planeringsdagen var att: Diskutera rutiner för sjuksköterskans arbete. Hur uppfylls de krav som finns på sjuksköterskan som omvårdnadsansvarig? Delegering Ett resultat av dagen blev att det arbetades fram en arbetsordning för sjuksköterskor. Det bestämdes att sjuksköterskorna skulle börja följa den utarbetade arbetsordningen. Sjuksköterskorna erhöll från Medicinskt ansvarig sjuksköterska en manual som kan användas vid delegering av läkemedel. Manualen finns även att tillgå i pärmen för lokala riktlinjer. MAS gick igenom vad en omvårdnadsjournal ska innehålla och hur ofta sjuksköterskorna måste uppdatera vissa uppgifter i journalen. I pärmen för lokala riktlinjer finns även Arbetsmaterial i dokumentation för hälso- och sjukvårdspersonal i Maria - Gamla stans stadsdelsförvaltning. Möte med alla sjuksköterskor I början av september hade verksamhetschef för hälso- och sjukvården, tillika avdelningschef och MAS ett möte med alla sjuksköterskor där arbetsledarrollen
3 diskuterades i förhållande till den framtagna arbetsordningen. Detta mot bakgrund av att sjuksköterskorna inte följde den överenskomna arbetsordningen samt att de inte axlade arbetsledarrollen i omvårdnadsarbetet. Individuella samtal med sjuksköterskorna Verksamhetschefen för hälso- och sjukvård och den nya enhetschefen för Magdalenagården, som tillträdde 2004-06-07, har haft enskilda samtal med alla sjuksköterskor under september månad. Syftet med dessa samtal var att alla sjuksköterskor skulle bli medvetna och införstådda med vad som ingår i sjuksköterskans arbetsledaransvar. Praktisk handledning till sjuksköterskorna En extern konsult anlitades från och med 2004-11-15 för praktisk handledning till sjuksköterskorna. Handledningen av sjuksköterskorna sker jämsides med det ordinarie arbetet. Respektive sjuksköterska får individuell handledning under arbetspassen. Handledaren har under december månad rapporterat till arbetsledningen om hur respektive sjuksköterska fungerar i sitt arbetet. Handledaren kommer att presentera ett förslag till åtgärdsplan, för att komma till rätta med bristerna, för enhetschef och avdelningschef. Praktisk handledning i dokumentation En övertalig enhetschef, som är utbildad sjuksköterska har från och med 2004-12-10 arbetat på Magdalenagården. Hennes uppgift är att handleda sjuksköterskorna till att få fram en bra och tillfredsställande dokumentation. Kvalitetsuppföljning av hälso- och sjukvården vid Magdalenagårdens äldreboende under 2004 Granskningarna är genomförda 2004-05-25 och 2004-09-10 Enhet Magdalenagårdens äldreboende med 66 boende Enheten består av fem våningar med 12 lägenheter och en våning med sex lägenheter. Bemanning Sjuksköterskan ansvarar dagtid måndag-fredag för 33 vårdtagare. Sjuksköterskan ansvarar kvällstid måndag-fredag för 66 vårdtagare. Sjuksköterskan ansvarar helger, dagtid för 66 vårdtagare. Sjuksköterskan ansvarar helger, kvällstid för 66 boende. Sjuksköterskan ansvarar nattetid för 66 boende. Personal Mer än hälften av sjuksköterskorna har bytts ut under året. Enheten har ej haft någon arbetsterapeut under större delen av 2004.Arbetsterapeuten som finns på Tanto servicehus kan enheten vända sig till vid behov. Enheten har en sjukgymnast som arbetat heltid.
4 Rutiner Rutin Skriftlig arbetsordning för sjuksköterskor Skriftlig arbetsordning för vikarier/ev. inhyrd personal Skriftlig introduktionsplan för hälso- och sjukvårdspersonal Skriftlig kompetensutvecklingsplan för hälso- och sjukvårdspersonal Lokala rutiner för hur hälso- och sjukvård ska bedrivas på enheten Finns i hög grad Finns delvis Finns inte alls Samarbete och samverkan Södra Stockholms geriatriska klinik ansvarar för läkarinsatserna. Ronder sker två tre gånger per vecka (totalt tio timmar/vecka). Alla boende har samma ansvarige läkare. Därutöver kontaktar sjuksköterskan läkaren/jourläkaren per telefon när så behövs. Sjuksköterska och omvårdnadspersonal har gemensam rapport dagligen om den boende hälsotillstånd. Sjuksköterskorna rapporterar till varandra tre gånger per dag i samband med arbetspassbyte. Brukarinflytande De boendes önskemål om dygnsrytm, måltider och så vidare respekteras till viss del. Dokumentation Hälso- och sjukvårdsdokumentationen är inte tillfredställande. De största bristerna finns i uteblivna/ofullständiga/inaktuella vårdplaner och status (den boendes aktuella hälsotillstånd). Den löpande dokumentationen av daganteckningar i omvårdnadsjournalen fungerar dock tillfredsställande. Kvalitetssystem och kvalitetssäkringsarbete Det finns kvalitetssystem som är utarbetat efter socialstyrelsens riktlinjer (SOSFS1996:24). Avvikelsehantering Lokala riktlinjer för avvikelsehantering finns. Vid inträffade avvikelser sker en skriftlig rapportering enligt de rutiner som upprättats av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Enligt uppgift har de avvikelser, där den boende skadats, rapporterats. Vilka åtgärder som vidtagits rapporteras inte kontinuerligt i avvikelserapporterna.
5 Metoder för vård och omhändertagande Rutin Smärtlindring: Rutiner för att ge den boende smärtlindring Sårvård: Rutiner vid sårbehandling Läkemedelshantering: Rutiner för läkemdelshantering Nutrition: Rutiner för nutrition ADL-bedömning: De boende ska en aktuell ADL-bedömning Munvård: De boende ska erhålla en god munvård Inkontinenshjälpmedel: De boende ska ha individuellt utprovade inkontinenshjälpmedel Fallprevention: De boende ska ha en aktuell fallriskbedömning Frihetsinskränkande åtgärder: Rutiner vid frihetsinskränkande åtgärder Tekniska hjälpmedel: Utbildning i användande av tekniska hjälpmedel Kontrakturprofylax: Rutiner och förebyggande åtgärder Hygien Vård i livets slutskede Kommentarer till metoder för vård och omhändertagande Uppfylls Uppfylls delvis Uppfylls ej Smärtlindring och sårvård Ingen av sjuksköterskorna har genomgått någon form av utbildning i sårvård. Vid behov konsulterar sjuksköterskorna en sårvårdssjuksköterska, vilket bedöms som tillfredsställande. Läkemedelshantering Magdalenagårdens lokala riktlinjer för läkemdelshantering följs ej vad gäller överlämnande av läkemedel. Sjuksköterskorna försäkrar sig inte om att den omvårdnadspersonal som arbetar på respektive våningsplan har en skriftlig delegering för att ge den boende medicin. När omvårdnadspersonal saknar skriftlig delegering har sjuksköterskans inte tagit sitt ansvar att ge den boende medicin. Trots att omvårdnadspersonal har skriftlig delegering har det hänt vid ett flertal tillfällen att de boende inte fått sin medicin. Efter samråd med medicinskt ansvarig sjuksköterska har berörd omvårdnadspersonal fått sin delegering återkallad. Apoteket har genomfört en revision av läkemedelshanteringen 2004-11-15. Resultatet från denna revision visade att de lokala riktlinjerna är tillräckliga för att ha en säker läkemedelshantering vid Magdalenagården. Nutrition De lokala riktlinjerna för nutrition följs ej ordentligt. De boendes vikt följs ej regelbundet. De flesta boende behöver någon form av assistans eller matning vid måltiderna (2004-10-29 är 25 av 66 boende i behov av hjälp vid måltiderna). Om den boende är ordinerad specialkost ordnas detta. Kostombuden på varje våningsplan fungerar inte full ut.
6 Måltiderna är fördelade mellan 08.00 och cirka 18.00. Det är ett alldeles för långt uppehåll mellan sista kvällsmålet och frukosten påföljande dag. ADL-bedömning Alla boende har inte en aktuell ADL-bedömning från arbetsterapeut och sjukgymnast. Omvårdnadspersonalen sköter de boendes personliga hygienen utan sådan bedömning. Den kan innebära att den boende passiviseras, det vill säga att hygienen sköts helt och hållet av omvårdnadspersonal istället för att den enskilde kan sköta vissa delar på egen hand. Det bör anställas en arbetsterapeut för att de boende bland annat ska få korrekta ADL-bedömningar. Munvård Avtal om uppsökande verksamhet för munvårdsbedömning finns med Oralcare som gör en bedömning 1 ggr/ år. De boende som har tackat ja till en munvårdsbedömning har fått ett individuellt munvårdsschema. Detta efterlevs ej av omvårdnadspersonalen. Individuella inkontinenshjälpmedel En av sjuksköterskorna har förskrivningsrätt av inkontinenshjälpmedel. Detta är inte tillfredsställande. Sjuksköterskan har inte dokumenterat i omvårdnadsjournalen vilka eller vilket inkontinenshjälpmedel som den boende ska använda. Det innebär att omvårdnadspersonal inte riktigt vet vad den boende ska använda för hjälpmedel. Stadens upphandlade inkontinensprodukter är det utbud utifrån vad enhetens sjuksköterska kan ordinera till den boende. Fallprevention Det görs ej en fallriskbedömning på alla nyinflyttade och aktuella fallriskbedömningar saknas i många fall. Fallrisk ska dokumenteras i vårdtagarens journal, vilket inte sker idag. Frihetsinskränkande åtgärder Läkaren ordinerar skriftligt bälte och sele, sjuksköterskan ordinerar skriftligen grindar och rehabpersonal ordinerar skriftligen positionsbälte. Det saknas skriftlig uppföljning och utvärdering av dessa ordinationer. Tekniska hjälpmedel, liftar mm Under november 2004 påbörjades utbildning av all personal i användandet av tekniska hjälpmedel, t ex hur liftar ska användas. Personal som ej fått utbildning av behörig personal i användandet av liftar får ej använda dessa. Detta mot bakgrund av att de boende kan skadas. De gånghjälpmedel som de boende behöver finns i tillräcklig utsträckning. Rutiner för användandet och skötseln av gånghjälpmedlen följs. Kontrakturprofylax Rutiner finns i de lokala riktlinjerna för enheten. Rutinen följs till viss del. Det saknas regelbunden utbildning i kontrakturprofylax. Hygien Man följer de rutiner som finns i hygienpärmen. Avtal för destruering av riskavfall finns. Vård i livets slutskede Planering sker i samråd med närstående, läkare och personal.
Granskning av hälso- och sjukvårdsdokumentationen Patientjournallagen (SFS 1985:562) och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1993:20) föreskriver sjuksköterskans/distriktssköterskans, sjukgymnastens och arbetsterapeutens skyldighet att dokumentera given vård. I Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1993:17) Omvårdnad inom hälso- och sjukvården klargörs Socialstyrelsens syn på omvårdnadens innehåll, genomförande samt dokumentation. Omvårdnadsjournalen ska utgå ifrån omvårdnadsprocessen och innehålla bedömning, planering, genomförande och utvärdering. Utifrån detta ska en omvårdnadsjournal upprättas, som sjuksköterskan/distriktssköterskan är ansvarig för. Omvårdnaden ska kontinuerligt följas upp, revideras och utvärderas. Motsvarande krav på journalföring ställs också på arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Ett urval av omvårdnadsjournalerna vid Magdalenagården har under 2004 granskats av medicinskt ansvarig sjuksköterska med hjälp av en granskningsmall. Mallen utgår från de formella krav som ställs i patientjournallagen när det gäller datering, läsbarhet, signering mm. Dessutom visar granskningsmallen i vilken utsträckning omvårdnadsprocessens steg finns dokumenterade. En korrekt förd journal ger enligt mallen maximala 28 poäng. Ingen av de granskade journalerna nådde upp till detta resultat. Journalgranskning Medelvärde 2004-05-26 16,10 2004-09-10 17,30 2002 16,04 På enheten är formalia såsom läsbarhet, signering och datering tillfredställande. Den mest framträdande bristen i dokumentationen är frånvaron av aktuella status, tydliga vårdplaner samt uppföljning av dessa. Att formulera mål för vårdåtgärder, att planera åtgärderna, dokumentera dessa samt att följa upp att de ger önskat resultat är en viktig kvalitetssäkringsprocess. Det är ytterst angeläget att enheten arbetar med att förbättra dokumentationen på denna punkt. Apotekets kvalitetsgranskning av läkemedelshantering Enligt Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2001:17) bör kommunen ordna extern kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen i de särskilda boenden kommunen ansvarar för. Maria - Gamla stans stadsdelsförvaltning och Apoteket AB har tecknat ett sådant avtal. En representant från apoteket har granskat läkemedelshanteringen på Magdalenagården 2004-11-25. Av apotekets rapport framkommer att de lokala riktlinjerna är bra och att utifrån dessa ska enheten kunna ha en säker läkemedelshantering 7
Avvikelsehantering 2004 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd ( SOSFS 1996:23 ) om lokal avvikelserapportering och anmälan om skador eller tillbud inom hälso- och sjukvården ligger till grund för hur avvikelser ska hanteras i stadsdelen. 8 Med avvikelse menas en icke förväntad händelse i verksamheten som medfört eller kunnat medföra skada eller risk för en patient. Exempel på vad som ska rapporteras som avvikelse: Alla felaktigheter i samband med läkemedelshantering Fall som lett till skada Brister i rapportering och informationsöverföring Felaktig funktion på medicinteknisk produkt Allvarliga händelser i samband med omvårdnad Syftet med avvikelsehanteringen är att öka kunskapen om risker i hälso- och sjukvården så att avvikelser minimeras genom i första hand förebyggande åtgärder. Avvikelsehanteringen ska vara en del av vårdgivarens kvalitetssystem och integreras i det dagliga arbetet. Sammanställning, analys och åtgärder av inträffade avvikelser skall ske i strukturerad form på enheterna. Detta åvilar verksamhetschefen för hälso- och sjukvården. Kopia på avvikelser skall skickas till MAS. Medicinskt ansvarig sjuksköterska avgör om en rapporterad avvikelse är av så allvarlig art att en Lex Maria anmälan till Socialstyrelsen blir aktuell. I sådana fall görs omedelbart en utredning av det inträffade. Övriga avvikelser hanteras olika beroende på vad som föranlett rapporten. Medicinskt ansvarig sjuksköterska tar i regel kontakt med rapportören för information och återkoppling samt gör vid behov en utredning av den inträffade händelsen. En årlig sammanställning av inträffade avvikelser kan ge information om eventuella kvalitetsbrister i verksamheterna. Ett problem är att benägenheten att rapportera inträffade avvikelser skiljer sig åt mellan olika enheter. Mörkertalet är svårt att uppskatta, men är sannolikt ganska stort. Att en enhet har rapporterat många avvikelser behöver inte tyda på att verksamheten har sämre kvalitet än andra. Tvärtom kan detta indikera att man på enheten är uppmärksam på brister och har en fungerande struktur för avvikelsehanteringen. Sammanställning av inrapporterade avvikelser från Magdalenagården för tiden 2004-01-01 2004-12-31 Magdalenagården, 66 platser 2004 2003 Läkemedel 69 58 Fallskada 12 13 Trycksår 3 2 Omvårdnad 10 20 Fel på medicintekniska produkter 0 0 Totalt antal avvikelser 94 93 Magdalenagården har rapporterat många läkemedelsavvikelser jämfört med motsvarande verksamheter i Maria Gamla stans stadsdelsförvaltning.
9 Flera avvikelser har uppstått i samband med utdelning av färdigdelad medicin till de boende. På Magdalenagården är denna uppgift delegerad från sjuksköterskorna till omvårdnadspersonalen. Avvikelser har uppkommit då det ej har funnits omvårdnadspersonal med delegering i läkemedelshantering. Ansvaret för att de boende ska få sina läkemedel åligger sjuksköterskan vid dessa tillfällen och det har ej fungerat. I samråd med medicinskt ansvarig sjuksköterska har sjukskötsköterskorna återkallat den skriftliga delegeringen hos berörd omvårdnadspersonal när denna ej har skött sina arbetsuppgifter. I samband med att omvårdnadspersonal inte fullgör sina arbetsuppgifter har sjuksköterskorna uppmanats att meddela enhetschefen så att denna i sin tur kan vidta åtgärder av arbetsrättslig natur. På Magdalenagårdens äldreboende har det under januari och februari 2004 försvunnit ett stort antal narkotiska preparat från läkemedelsförrådet. Detta har polisanmälts enligt gällande rutiner. Sedan mars månad har det ej försvunnit några narkotiska preparat. I det lokala riktlinjerna på Magdalenagården finns rutiner för hur och när narkotiska preparat ska inventeras i medicinskåpet. Denna rutin har efterlevts och av narkotikajournalen har den månatliga kontrollräkningen snabbt påvisat när narkotiska preparat har försvunnit. Denna preventiva åtgärd är enligt apotekets riktlinjer tillräcklig. Av de inträffade fallskadorna har fem fall krävt extra observation av vårdtagaren och två fall har fått sårskador. Ingen av fallskadorna har fått några frakturer. Tre boende har fått trycksår på Magdalenagården. Åtgärder har vidtagits i form av ordinerad behandling av läkare. Avvikelserna i samband med omvårdnad gäller i flera fall bristande säkerhet, exempelvis att personal har glömt att sätta för sänggrinden och glömt att sätta på den boendes ordinerade bälte. Tolv avvikelser som inkom till MAS har ej registrerats som medicinska avvikelser utan som Lex Sarah-anmälningar. De har rapporterats till stadsdelsnämnden 2004-12-09.