Fallrapport/avvikelserapportering Namn: Personnr: Adress: Telefon: Kontakt: Kontaktpersons tel. Typ av boende: Enhet: Datum för avvikelsen: 1. Tidpunkt för händelsen 8-14 14-20 20-02 02-08 Exakt tid för händelsen 2. Vittne till fallet Personal Medboende Anhörig/annan person Ingen 3. Var inträffade fallet/hittades personen? Dagrum Vardagsrum Hall Entré
Korridor Kök Förråd, klädkammare Trapp Sovrum Toalett Badkar, dusch Matsal, restaurang Terapi, aktivitet Utomhus 4. Vad gjorde personen vid tidpunkten för fallet? Låg i säng Satt i stol Satt i rullstol Stod stilla Gånde Gick inomhus Gick utomhus Gick i trappa Reste sig/satte sig Glidning ur stol/säng Förflyttade sig mellan säng - stol Förflyttade sig mellan stol - stol Annan aktivitet inomhus Aktivitet utomhus 5. Vilken aktivitet sysslade personen med? På väg till toalett På väg från toalett Toalettbesök (inkl. ta av/på byxor) På-/avklädning
Hygien Bar på något (kläder, porslin osv.) Plockade upp från golvet Diskning/matlagning Städning Motion 6. Föregicks fallet av särskilda symptom/omständigheter? Yrsel Oro Förvirring Urinträngning, behov av toalettbesök Feber Förkylning Stressfylld situation Ny/ovan situation 7. Särskilda yttre omständigheter Golv - halt golv Golv - blött golv Mörker Matta Trappa Hinder som möbler, trösklar, sladdar osv. Medicintekniskt hjälpmedel svårt att hantera Medicintekniskt hjälpmedel defekt/trasigt fungerade inte Medicintekniskt hjälpmedel felaktigt handhavande
8. Fotbeklädnad vid fallet Barfota Strumpor Inneskor med hälkappa/stöd för hälen Inneskor utan hälkappa/stöd för hälen Halkfria sockar 9. Skadad kroppsdel Huvud/hals Ansikte Bröstkorg/mage Överarm/axlar Hand/händer Rygg Stuss Bäcken Lår/höft Knä/underben Fotled/fot 10. Konsekvens av fallet Smärre blessyr/blåmärke Sårskada/mjukdelskada Fraktur Psykologiska reaktioner Bestående skada Ingen synlig skada eller påverkan Annan misstänkt skada
11. Vidtagna åtgärder Hjälp upp i stol/säng Omläggning Extra tillsyn och övervakning Kontakt/bedömning av sjuksköterska Bedömning av sjukgymnast/arbetsterapeut Aktiv åtgärd av sjuksköterska Aktiv åtgärd av sjukgymnast/arbetsterapeut Ambulans Sjukhusvård Checklista fallprevention 12. Finns tidigare fallrapporter för personen? Ja Nej 13. Tidigare iakttagelser Platsen Tidpunkten Aktiviteten Särskilda omständigheter Yttre omständigheter Fotbeklädnad 14. Åtgärder inom egen organisation Avvikelserapportering gjord Ny säkerhetsrond Genomgång/komplettering av checklista Ny riskbedömning Ny olycks- och händelseutredning
15. Orsak Personal Ingen känd orsak Försumlighet Stress Trötthet Brist i praktisk erfarenhet Felaktig utförd åtgärd Bristande tillsyn Bristande uppföljning Bristande/fel/otillräcklig information/kommunikation Bristande rapportering Brist i dokumentation, journal Oklar delegering 16. Orsak Organisation Ingen känd orsak Brist i organisation, struktur Informationsbrist med vårdgivare Informationsbrister mellan enheter Informationsbrister överrapportering personal Brist i ledning Annan enhet felat För låg bemanning Brister i rutiner Brist i metodbeskrivning Brister i funktion tekniska hjälpmedel Otillräckligt med kompetent personal 17. Läkemedelsbehandling Medicin ej given Fel dos Förväxling
Personen medicineras med Neuroleptika Personen medicineras med Bensodiazepiner Personen medicineras med Analgetika Personen medicineras med Laxermedel Personen medicineras med Diuretika Personen medicineras med Antidepressiva medel (typ SSRI) Personen har st olika receptbelagda mediciner Personen har haft läkemedelsgenomgång 18. Kontaktat ansvarig/närmsta chef? Ja Nej 19. Vidtagna/planerade åtgärder Arbetsmiljöförändringar Arbetsmiljöförändringar inklusive psykologiskt stöd Arbetsrättsliga åtgärder ledning, arbetsledare, personal Ändring bemanning, arbetstid Diskuterat i personalgrupp Förbättrad handledning Förändrade rapporteringsrutiner Förändrade rutiner, metoder Checklista fallprevention Kvalitetscirkeln, kvalitetssäkring Uppföljning, återföring Utbildning Bedömning sjuksköterska Bedömning arbetsterapeut/sjukgymnast Aktiv åtgärd sjuksköterska Aktiv åtgärd arbetsterapeut/sjukgymnast Läkarbedömning Sjukhusvård
20. Övrigt Händelsen har föranlett anmälan till tillverkare och/eller Läkemedelsverket Avvikelsen har föranlett polisanmälan Vårdtagaren har underrättats om avvikelsen och anmälan Vårdtagarens anhöriga har underrättats om avvikelsen och anmälan Avvikelsen har lett till en Lex Maria anmälan Anmälan har lett till en Lex Sarah anmälan Avvikelsen har föranlett arbetsrättslig åtgärd angående bemanning, arbetstid Fallrapportör Namn: Titel: Datum och ort: Rapporten skickas vidare till ansvarig för åtgärder. Ansvarig Namn: Titel: Datum och ort: