AMBULANSHELIKOPTER I JÄMTLAND

AMBULANSHELIKOPTER I JÄMTLAND Historik Verksamhetsbeskrivning Bosse Ek Leg. sjuksköt. vid ambulanshelikoptern och anestesiavdelningen, Östersunds sjukhus 1999

AMBULANSHELIKOPTERVERKSAMHETEN I JÄMTLAND INLEDNING...Sid. 1 BAKGRUND...Sid. 2 Syfte Metod FORSKNING...Sid. 3 Olika besättningar Värdet av att använda ambulanshelikopter Svenska studier Internationella studier Sammanfattning HISTORIK...Sid. 7 Olika helikoptertyper som använts NUVARANDE HELIKOPTRAR... Sid. 10 Grundutrustning i ambulanshelikopter ORGANISATION...Sid. 13 Sjuksköterska Arbetsuppgifter Pilot/befälhavare Copilot/navigatör Flygsäkerhet Jämtland Helikopterbasen Väderbegränsningar Samverkan med polisen Samverkan med alpina specialräddningsgruppen VERKSAMHETENS OMFATTNING...Sid. 19 Primäruppdrag Sekundäruppdrag Andra typer av uppdrag Patienter och diagnoser Larmfördelning BEHANDLING...Sid. 22 Triage Svåra traumafall Läkarmedverkan Scoring KOSTNADER...Sid. 26 Jämförelse mellan vägambulans och ambulanshelikopter Sekundärtransporter AVSLUTNING...Sid. 29 TACK TILL SPONSORER OCH MEDARBETARE REFERENSLISTA

INLEDNING Sommaren 1980 åkte en äldre man på moped från en liten väg ut på landsvägen i en by i vårt län. Han blev påkörd av en bil och ådrog sig bäckenfrakturer och en komplicerad lårbensfraktur. De hjälpare som stannade valde att låta den skadade mannen ligga kvar på landsvägen, och den glesa trafiken leddes förbi olycksplatsen. Avståndet till länets enda sjukhus i Östersund var mer än 20 mil, vägarna var bitvis dåliga och patienten hade chock-symtom. På grund av dessa omständigheter lät larmcentralen i Östersund en ambulanshelikopter utgå. Enligt ett då nyligen påbörjat koncept fanns en sådan tillgänglig, bemannad med en sjuksköterska och en pilot. Ambulanshelikoptern, som vid den tiden var 1-motorig av typ Jet Ranger, landade på en äng alldeles intill olycksplatsen. Omhändertagandet inleddes med att den skadade mannen fick en injektion Morfin intramuskulärt medan han låg kvar på vägen. Därefter lyftes han över i en vacuummadrass och fixerades. Vid helikoptern sattes en intravenös nål och infusion med Ringer-lösning påbörjades. Under resan in till Östersund fick han också O2-tillförsel. Patienten opererades dagen därpå och skrevs senare ut från sjukhuset. Denne man kom senare att ingå i den utvärdering av ambulanshelikopterverksamheten som dåvarande klinikchefen Henrik Zetterström gjorde 1984. Mannen ingick i en grupp av 15 patienter av 284 som klassades som sannolikt livräddande uppdrag. Detta var mitt första omhändertagande av en svårt skadad patient i prehospitalt arbete. Osäkerheten från min sida var hög, men jag kan i efterhand konstatera att den vård patienten erhöll innehåller dom delar som fortfarande är hörnstenarna i den behandling vi erbjuder traumapatienter: smärtlindring, stabilisering av frakturer och syrgastillförsel. Det var också ett av de 100 första uppdragen som utfördes med ambulanshelikopter från Östersund efter det att landstinget börjat erbjuda dygnet-runt bemanning med sjuksköterska eller läkare. Verksamheten har sedan dess ökat i omfattning för varje år. Vid utgången av 1998 har ca 3600 ambulanshelikopteruppdrag utförts. Det som från början var en försöksverksamhet har nu blivit en permanent del av ambulanssjukvården. Utrustningen som medförs har blivit mer sofistikerad, särskilt beträffande övervakningen under transport och större och mer ändamålsenliga helikoptrar används. Någon vetenskaplig utvärdering av de resultat vi uppnår har dock inte gjorts sedan Zetterströms studie och jag är därför mycket glad att nu ha fått möjlighet att utföra en sådan. Det är min förhoppning att denna rapport och den forskning jag nu får tillfälle att utföra ska främja en fortsatt utveckling för ambulanshelikopterverksamheten i Jämtland. Januari 1999 Bosse Ek 1

BAKGRUND Det finns ett uppenbart behov av att ha breda underlag inför beslut om hur landstingens begränsade resurser kan användas på bästa sätt. I ett utpräglat glesbygdslän som Jämtland ställs t. ex. särskilda krav på ambulanssjukvården med tanke på de långa avstånd som många patienter måste transporteras. I ett nyhetsbrev från landstingdirektören till de anställda i Jämtlands läns landsting under april 1999 sägs att Hälso- och sjukvården ska utformas utifrån de särskilda förhållanden som råder i Jämtlands län (Grönlund, 1999). Under hösten 1998 gav Socialstyrelsen ut ett s. k. medelandeblad om den prehospitala sjukvården. I detta betonas att forskningsprojekt inom detta område bör stödjas och stimuleras (Socialstyrelsen, 1998). Ett FoU-anslag har beviljats för att genomföra ett utvärderande forskningsprojekt angående resultat och uppnådda mål i ambulanshelikopterverksamheten. Detta genomförs under 1999 med en studie i prospektiv form där alla primäruppdrag som utförs under 6 månader utvärderas. Den här rapporten är i första hand avsedd att utgöra en bakgrund till denna kommande forskning och kan kanske också vara av intresse för beslutsfattare inom landstinget samt andra som arbetar i angränsande verksamheter. Syfte att beskriva hur den nuvarande ambulanshelikopterverksamheten utvecklats att redovisa verksamhetsmått att beskriva vilka behandlingsmål som eftersträvas att beskriva kostnader och i någon mån sätta dessa i relation till andra alternativ Metod Verksamheten beskrivs utifrån den dokumentation och den statistik som finns tillgänglig. För att uppnå god tillförlitlighet och aktualitet används i första hand år 1998 som referensår. Direkt efter årsskiftet 1998 1999 utfördes därför en genomgång av 1998 års ambulansjournaler och varje sjuksköterska kontrollerade själv sin dokumentation. Detta jämfördes sedan med de dataregistrerade uppgifterna. Uppgifterna om tidigare års omfattning hämtades från den tillgängliga statistiken och uppgifterna om kostnader har inhämtats från Akutområdets stab. Tekniska uppgifter om helikoptertyper och prestanda har kontrollerats med flygtekniskt kunnig handledare. 2

FORSKNING Huvuddelen av den forskning om ambulanshelikopterverksamhet som redovisas är utförd i USA. I ett flertal studier bygger forskningsresultaten på studier som utförts på material både från helikoptertransporter och fixed wings, d.v.s. konventionella flygplan. Denna forskning är till allra största delen inriktad på att studera resultaten i form av mortalitet och nästan uteslutande på traumapatienter. En orsak till detta kan vara att traumapatienter lämpar sig för poäng-bedömning med scoringsystem som bygger på objektiva parametrar och normalt alltid registreras på en olycksplats: puls, blodtryck, andningsfrekvens och vakenhetsgrad. Denna ISS (Injury Severity Score) som bygger på olika poäng för skador på olika kroppsdelar spelar också en viktig roll i jämförelserna. En genomläsning av ett större antal artiklar visar att forskningsresultaten delvis är motstridiga, både vad beträffar nyttan av att använda ambulanshelikoptrar och beträffande hur de bör bemannas. Olika besättningar En studie som nu är 6 år gammal, men som är intressant därför att den ofta refereras till, jämför en organisation amerikanska paramedics och sjuksköterskor med läkarbemannad ambulanshelikopter i Tyskland (Schmidt m. fl., 1992). I denna studie redovisas signifikant bättre överlevnad hos patienter som tas om hand i den senare regin. Mot denna studie riktades dock allvarlig kritik då det visade sig att patienterna i den amerikanska gruppen hade svårare skador än de som ingick i den tyska. Den använda ISS-scoringen varierade mellan 25 31 i den första och mellan 15 19 poäng i den senare. Artikelförfattarna håller dock fast vid sin övertygelse att studien visar att i den jämförelse de utfört är det tyska systemet bättre. Deras åsikt är att det är den högre frekvensen av intervention mot luftvägsproblem genom intubation, högre frekvens av dekompression vid misstänkt övertryckspneumothorax och aggressivare intravenös vätskebehandling som är orsakerna till den bättre överlevnaden i Tyskland. Kritikerna pekar på att grupperna inte är jämförbara och att man i den tyska organisationen tycks ha utfört dödförklaring på skadeplatsen av patienter som helt saknade livstecken, medan den amerikanska organisationen var mycket striktare i att påbörja resuscitation. Det är av intresse att artikelförfattarna inte hävdar vikten av att bemanna ambulanshelikoptrar med läkare utan vikten av snabbt insatta åtgärder, The question is not so much who performs the interventions, but rather that they be performed properly and in a timely manner (Schmidt m fl., 1992). Hamman (1991) finner i en studie som jämför helikoptertransporter utförda av olika besättningar inte någon skillnad i överlevnad mellan läkarbemannad eller sjuksköteske/paramedic-bemannad helikopter. I denna studie menar man också att tidigare forskning visat att det är de tidigt insatta åtgärderna som ökar överlevnaden hos patienten mer än det snabba transportsättet som helikoptern innebär. Burney (1991) finner inte heller någon skillnad mellan helikopter bemannad med läkare/sjuksköterska och helikopter bemannad med sjuksköterska/sjuksköterska, we 3

find no objective evidence to prefer one crew composition over another. Jonasson (1998) har beskrivit ambulanshelikoptersjukvården i Sverige utifrån organisation, kompetens, ansvar och kvalitetsutveckling. Han menar att Om anestesiläkare saknas ombord, bör det vara en anestesisköterska som bemannar ambulanshelikoptern. I sitt resonemang pekar han på att dessa bl.a. har stor vana att hålla fria luftvägar, sätta perifera venkatetrar, möjlighet att smärtlindra med anestesiläkemedel och kan intubera skallskadade patienter. Värdet av att använda ambulanshelikopter I ett flertal studier jämförs mortalitet hos patienter som transporterats med helikopter med patienter som transporterats med vägambulans. Det är påfallande svårt att bevisa ökad överlevnad hos helikoptertransporterade trauma-patienter. Cunningham (1997) jämför 1346 trauma-patienter som transporterats med helikopter med 17144 vägtransporterade, men fann ingen signifikant skillnad i överlevnad hos någondera gruppen. Han anser att studien helst skulle ha utförts i en kontrollerad prospektiv design men att en sådan forskning skulle uppfattas som oetisk och därför svår att få genomföra. Cunningham menar också att mortalitet är ett grovt mått på effektivitet i detta sammanhang och att ett mer känsligt sätt att mäta skulle kunna ge en annan värdering av helikoptertransport. Brathwaite (1998) drar ungefär samma slutsatser beträffande mortalitet hos trauma-patienter efter att ha jämfört 15938 helikoptertransporter med 6473 vägambulanstransporter. I denna studie medtogs endast vägambulanser som gav ALS (Advanced Life Support) och därigenom blev jämförbara med ambulanshelikoptern. Norton (1996) har studerat resultat från storstadsområden i Oregon och Nicholl (1995) i London. De finner inte någon stor nytta med ambulanshelikopter i storstadsområden, möjligen med undantag för situationer där patienten är fastklämd och högre medicinsk kompetens kan föras till platsen. En begränsning med ovanstående studier är alltså att de enbart inriktats på att mäta mortalitet hos traumapatienter. Svenska studier Den dåvarande klinikchefen för intensivvårdsavdelningen på Östersunds lasarett gjorde 1984 en sammanställning och utvärdering av erfarenheterna från den försöksverksamhet med ambulanshelikopter som påbörjats sommaren 1980. Han beskrev riktlinjerna för försöksverksamheten, den organisation som skapades, tidsaspekter, kostnadsaspekter och gör en utvärdering av den nytta som funnits i helikopteranvändningen. I sin utvärdering klassificerar han helikopterinsatsen som onödig, fördelaktig eller angelägen och resultaten visas i tabellen på nästa sida. 4

PERSONAL- KATEGORI ANTAL TRANSPORTER ONÖDIG FÖRDELAKTIG ANGELÄGEN Sjuksköterska 173 39 96 38 Läkare 48 24 21 3 Summa 221 63 117 41 Procent 100 28 53 19 Kommentar: Den helikopter som då användes (Bell 206 Jet Ranger ) hade inte utrymme för mer än en vårdare, varför antingen läkare eller sjuksköterska genomförde uppdraget. I sin studie fann Zetterström att det är svårt att bedöma hur många livräddande insatser som gjorts. Han fann dock 15 fall (vilka utgjorde 5% av de 284 uppdragen som studerades) där det är rimligt att anta att patienten ej skulle ha överlevt en konventionell transport utan medföljande kvalificerad personal. I sin sammanfattning konstaterade han att den pressade ekonomin medfört att minsta tänkbara helikopter använts, beredskapen för personal varit låg men att trots detta har åtskilliga liv kunnat räddas och att helikoptertransporterna möjliggjort skonsamma transporter som underlättat ett snabbt tillfrisknande utan framtida men (Zetterström, 1984). I Västernorrlands län genomfördes 1994 ett försök med läkarbemannad helikopter/akutbil enligt norsk förebild. I resultatutvärderingen jämfördes insatserna med den konventionella vägambulansen i området. Resultatet visar att 36% av patienterna fått avsevärt förbättrad behandlingskvalitet och/eller livsavgörande behandling gentemot vad en ambulanssjukvårdare haft möjlighet att utföra och att för 2% av dessa var insatsen livsavgörande (Eriksson, 1996 och Vägverket, 1996) Vid ett möte i Uppsala 1998 05 redovisades preliminära forskningsresultat från en studie utförd på IVA-patienter. Där utvärderades skillnaden i 30-dagars överlevnad efter intransport till Akademiska sjukhuset med antingen läkarbemannad ambulanshelikopter eller konventionell vägambulans. Resultaten talar till ambulanshelikopterns fördel. Samtidigt betonades att dessa resultat enbart gäller s.k. sekundärtransporter av patienter på vilka intensivvårdsbehandling redan inletts och att resultatet inte på något sätt kan generaliseras till all ambulanshelikopterverksamhet. Behovet av ytterligare forskning på detta område betonades (Viklund, 1998). Internationella studier I en studie från Tromsö redovisar Hotvedt (1996) en restriktiv inställning till hel i- kopteranvändning. Man menar att riskerna är höga jämfört med de medicinska 5

vinsterna. Man beräknar att 96 % av den framräknade hälsovinsten kommer 2 % av patienterna till del och kostnaden och olycksrisken framhävs som ytterst negativa faktorer. Det bör påpekas att Norsk Luftambulanse (NLA) är en de mest olycksdrabbade helikopterorganisationerna i världen och enligt Hotvedt är olycksrisken i denna ambulanshelikoptertjänst 3 gånger så hög som motsvarande i USA eller Tyskland. Man redovisar också en uppfattning om att patienter med hjärtsjukdom inte alls bör transporteras i ambulanshelikopter då den stress och det oljud som de utsätts för i samband med transporten kan vara mer skadligt än den tidsvinst som man erhåller in till specialistvård. I skarp kontrast till dessa åsikter argumenterar företrädare för NLA för det stora värdet med ambulanshelikoptrar inte minst med tanke på hjärtpatienter (Fystro, 1998). En tanke som ofta återkommer i försöken till utvärdering är att nyttan av att använda ambulanshelikopter är begränsad till användningen i glesbygdsområden. Urdaneta (1987) beskriver i en studie utförd i området kring Iowa City en organisation som till stor del liknar den vi har i Jämtland. Bemanningen ombord utgörs av pilot, sjuksköterska (specially trained flight nurse) och läkare medföljer vid behov. Under en 6- årsperiod transporterades 3592 patienter, studien omfattar de 916 patienter som var trauma-fall. Han finner att helikoptertransporten var essential i 14 %, helpful i 12,9 %. Han betonar också värdet av att exempelvis skallskadade patienter snabbt kunde föras in till det enda sjukhus som hade tillgång till datortomografi. Sammanfattning Bemanningen av ambulanshelikoptrar har inte någon enhetlig form vare sig internationellt eller i Sverige. För närvarande sköter sjuksköterskor huvuddelen av uppdragen i Östersund, Gotland samt i Stockholm under lågsäsongen 15/9 14/5. Internationellt redovisas att i USA dominerar ambulanshelikoptrar med paramedics eller sjuksköterskor. Endast 10 % av ambulanshelikoptertransporter i USA utförs med läkare närvarande (Mosby, 1994). I Europa är läkarbemanning däremot vanligast (Handell, 1996). Ytterligare forskning på detta område ter sig angelägen. Värdet av att använda ambulanshelikoptrar är inte heller klarlagt och motstridiga forskningsresultat finns. Den studie som utförts i Östersund är nu 15 år gammal och behovet av ytterligare forskning framstår tydligt. Mot bakgrund av detta har nu en prospektiv studie påbörjats där avsikten är att utvärdera resultaten av den verksamhet med ambulanshelikopter som utförs i Jämtland. Resultat från denna studie kommer förhoppningsvis att vara klara för redovisning i slutet av 1999. 6

HISTORIK Användningen av helikoptrar för ambulanstransporter har förekommit i Sverige sedan slutet av 1940-talet. I mitten av 1950-talet inrättades på försök en statligt finansierad helikopterstation i Gällivare. Den helikopterverksamhet som polisen började bygga upp för sina egna behov användes också för ambulanstransporter eftersom polismyndigheten vid denna tid var huvudman för all ambulansflygtjänst. På vissa håll i landet tecknades också avtal med privata flygoperatörer om att dessa skulle tillhandahålla helikopter när så behövdes. I ett regeringsbeslut år 1969 bestämdes att helikopter som kan tillgodose akuta sjuktransportbehov skulle finnas tillgänglig under hela året i bl.a. Jämtland. Under slutet av 1970-talet hade antalet transporter med privata operatörer vuxit till ca 400/år och polisens helikoptrar utförde ca 500/år (Räddningstjänstkommittén, 1982). Redan 1974 1975 genomfördes en försöksverksamhet med helikopter i Jämtland, där läkare eller erfaren sjuksköterska medföljde (SPRI, 1976). Utredningen om sjukvården i krig (USIK) angav i ett betänkande år 1978 att kunskaperna om helikoptrars användbarhet för sjuktransporter behövde förbättras. Man föreslog därför att en 1-årig försöksverksamhet med helikopter för sjuktransport skulle prövas i "delvis nya områden och delvis nya former jämfört med tidigare". Jämtland ingick som en region i denna försöksverksamhet och under perioden juni 1980 augusti 1981 utfördes sammanlagt 1300 transporter varav 170 i Jämtland. Denna försöksverksamhet förlängdes i flera omgångar och en resultatutvärdering redovisades i Läkartidningen (Zetterström, 1984). Före inledningen av denna försöksverksamhet var formerna för sjukvårdpersonals medverkan vid patienttransporter med helikopter mycket oklara. Vissa gånger medföljde läkare eller sjuksköterska och andra gånger ingen sjukvårdpersonal alls. I samband med försöksverksamhetens början i juni 1980 beslutades att läkare eller sjuksköterska alltid skulle medfölja. Landstinget har sedan dess betalat ett fast belopp till flygföretaget för att detta ska erbjuda en dygnet-runt beredskap. Man planerade att detta under dagtid kunna utföras av personal som var i tjänst och under resten av dygnet skulle personal med beredskap i hemmet kallas med. Den organisation som då började byggas upp har sedan utvecklats till en allt fastare sådan, men i Jämtland har alltså en dygnet runt beredskap för ambulanshelikopterinsats med sjukvårdspersonal funnits sedan juni 1980. År 1992 övertog landstinget ansvaret för luftburna ambulanstransporter och ambulanshelikopterverksamheten blev därigenom en del av den övriga ambulansverksamheten. Det företag som fungerat som flygoperatör har bytt namn och ägare flera gånger sedan dess, men har hela tiden haft samma personal och lokaler och är alltså i grunden detsamma. De första kontrakten tecknades med Jämtlands Aero AB. Genom en sammanslagning av Jämtlands Aero AB, Sterner Aero AB och Heli AB bildades företaget Heliflyg AB den 1:a januari 1989. Sedan 1994 ingår Heliflyg AB i den norska koncernen Helikopterservice som f.ö. är världens största civila helikopteroperatör. De sjuksköterskor som ansvarade för arbetet i ambulanshelikoptern tjänstgjorde på anestesiavdelningen, intensivvårdsavdelningen eller på dåvarande Vårdhögskolan. De bar en personsökare och begav sig efter utlarmning ner till helikopterbasen i Göviken i Östersund (se karta s 17). Under de första årens verksamhet i början av 7

1980-talet var antalet uppdrag ca 100 / år. Sedan skedde en gradvis ökning av omfattningen och denna arbetsmodell blev därför alltmer ineffektiv. År 1992 övergick man därför till att ha en sjuksköterska knuten till verksamheten på heltid. När behov föreligger kallas också en anestesiläkare med på uppdragen. Den nuvarande verksamheten beskrivs närmare i kommande avsnitt. Olika helikoptertyper som använts. Prestandauppgifter om helikoptrar kan variera i olika publikationer beroende på olika typversioner samt utrustningsalternativ. I denna rapport beskrivs prestanda för de maskiner som använts i verksamheten här i Jämtland. Uppgifterna har hämtats från The Official Helicopter Blue Book (HeliValue$, 1995) tillsammans med flygteknisk handledare. Bell 206 Jet Ranger. Användes från 1967 och fram till början av 1980-talet. Den är en av världens mest använda helikoptertyper i civilt bruk i den lätta klassen och används bl.a. som polishelikopter i Sverige. Medgav endast möjlighet för 1 sjukvårdspersonal att medfölja vilket beskrevs som en stor del nackdel i den utvärdering som gjordes av försöksverksamheten (Zetterström, 1984). Bell 206 Jet Ranger EKONOMISK FART RÄCKVIDD UTRYMME ANTAL PILOTER ANTAL MOTORER 215 km/h 576 km 1 bår + 1 sjv.personal 1 1 8

AS 350 Ecuriell Användes från början av 1980-talet och fram till 1994. Innebar för ambulanshelikopterverksamheten ett avsevärt ökat kabinutrymme med möjlighet att medföra 2 sjukvårdspersonal, alternativt möjlighet att låta anhörig medfölja. Möjligheterna att utföra vårdåtgärder under flygning var trots detta ytterst begränsade. AS 350 Ecuriell EKONOMISK FART RÄCKVIDD UTRYMME ANTAL PILOTER ANTAL MOTORER 224 km/h 732 km 1 bår + 2 sjv.personal 1 1 Bell 212 Var den första 2-motoriga helikopter som användes som ambulanshelikopter i Jämtland. Kabinutrymmet var mycket stort, men nackdelar var det starka bullret som gav upphov till klagomål samt den relativt låga marschhastigheten. Bell 212 EKONOMISK FART RÄCKVIDD UTRYMME ANTAL PILOTER ANTAL MOTORER 198 km/h 611 km 2 bårar + 2 sjv.pers 2 2 9

NUVARANDE HELIKOPTRAR AS 365N Dauphin. En mycket snabb helikopter med stort kabinutrymme trots relativt kompakta yttermått. Har inbyggd stjärtrotor av typ fenestron vilket ur säkerhetssynpunkt är att föredra eftersom det inte är lika lätt att komma i kontakt med för personal som går bakom helikoptern då rotorn är i rörelse. En ytterligare fördel i detta sammanhang utgör den förhållandevis höga frigångshöjden under huvudrotorn vilket minskar olycksriskerna ytterligare. Det exemplar som används här har landningshjul som fälls in under färd, vilket bidrar till den höga marschhastigheten. Att landa på hjul i stället för medar, som de tidigare helikoptertyperna, är många gånger lättare i bergig och stenig terräng. Landning i djup, lös snö samt mjuka, leriga underlag kan ibland innebära vissa problem. I några enstaka fall har problem uppstått med infällning av landningsstället efter landning på dessa underlag när snö, skräp eller lera kommit i kontakt med infällningsmekanismen. Vid samtliga dessa tillfällen har uppdraget genomförts, dock med en liten begränsning av flyghastigheten. AS 365N Dauphin EKONOMISK FART RÄCKVIDD UTRYMME ANTAL PILOTER ANTAL MOTORER 259 km/h 938 km 2 bårar + 2 sjv.pers 2 2 10

BO 105 CB Är den sammantaget mest använda helikoptertypen för ambulansuppdrag i världen. Används bl.a. i Norge och i Finland men då i en version som är 30 cm längre, vilket ger avsevärt bättre möjligheter att utnyttja kabinutrymmet. Används i enlighet med nuvarande kontrakt som backup -helikopter då huvudmaskinen genomgår service eller reparation. Den version som är tillgänglig här är mycket trång och innebär för helikoptersjuksköterskan i praktiken sämre arbetsmöjligheter än i den föregående modellen AS 350. Under dygnets ljusa del samt bra väderförhållanden kan co-pilot ersättas av 1 sjv.personal. Co-pilotens stol kan då vändas bakåt och en sjukvårdspersonal kan arbeta vid patientens huvudända. BO 105 CB EKONOMISK FART RÄCKVIDD UTRYMME ANTAL PILOTER ANTAL MO- TORER 207 km/h 569 km 1 bår + 1 sjv.personal 2 2 11

Grundutrustning i ambulanshelikopter. Medicin-teknisk utrustning Defibrillator LIFEPAK 300 Övervakningsapparat Propaq 104 med möjlighet t invasiv BT-mätning Sp02 och CO2 mätare Nellcor NPB-75 Sprutpump IVAC 4000 Blodsockermätare Glucometer-Elite Ventilator Oxylog 2000, fast monterad Ventilator Medumat, bärbar på 2,5 l O2- tub Laerdahls slemsug (bärbar) Elektrisk slemsug (fast monterad) O2 uttag x 2 CPAP Cardio-pump Väskor Akutväska: akutläkemedel, intubationsutrustning för vuxna, Venflonkanyler, revivator, Minitrach set, bennålar, förband, ficklampa m.m. Barnväska: Intubationsutrustning för barn, Venflonkanyler, barnrevivator m.m. Förbandsväska: absorbtionsförband m.m. Water-gel Syrgas 5- liter O2-tuber 2 st 2,5 liter O2 (bärbar) 1 st 2,5 liter O2 (reserv) 1 st Termo-infusionsbox Promiten 1 x 20 ml Ringer-dextran 1000 ml Ringer-acetat 2 x 1000 ml Natrium-klorid 500 ml Diverse Extra bår (ger möjlighet att transportera 2 pat) Fass Behandlingsföreskrifter Förlossningsset Hjälmar Pannlampor Snöskor Broddar Värmetäcke och filtar Bår och fixationsutrustning som medförs i ambulanshelikoptern är densamma som för vägambulanserna i länet. Därigenom underlättas omlastningar av patienter och fixation som redan är anbringat på patienten kan sitta kvar. För ventilation av intuberade patienter används Oxylog 2000 under färd och vid kortare transporter t. ex. mellan sjukhuset och basen i Göviken kan den mindre Medumat-ventilatorn användas tillsammans med 2,5 l syrgastub. 12

ORGANISATION Verksamhetschef Stab 11 Ambulansstationer Ambulanshelikopter Intensivvårdsavdelning Anestesiläkaravdelning Ambulansavdelning Akutavdelning Anestesiavdelning Operationsavdelning Ambulanshelikopterverksamheten ingår sedan 1998-07-01 i Akutområdet på Östersunds lasarett. Verksamheten sorterar under avdelningschefen för ambulansavdelningen och det medicinska ledningsansvaret innehas av en anestesiläkare. Ledningsläkaransvaret har alltsedan verksamheten inleddes 1980 innehafts av en anestesiläkare. Denne utfärdar behandlingsföreskrifter och de personliga generella ordinationer som medlemmarna i sjuksköterskegruppen har. Sedan 1998 innehar verksamhetschefen vid Akutområdet denna syssla. MLA (medicinskt ledningsansvarig läkare) Verksamhetschef Ambulanschef Ambulansförmän 11 st Ambulanshelikopter leg. sjuksköt. 6 st Kontaktläkare Kontaktläkare Ambulanssjukvårdare 13

Sjuksköterska Den nuvarande gruppen sjuksköterskor som tjänstgör på ambulanshelikoptern har samtliga vidareutbildning i anestesi- och/eller intensivvård, är väl inskolade i arbetet och har en personlig generell ordination från chefen för Akutområdet. Övningstillfällen har anordnats för nöd-tracheotomi och anbringande av intra-osseös venväg. Alla har också läst 5 eller 10 poäng i ämnet katastrofmedicin. En av målsättningarna är dessutom att alla sjuksköterskor ska ha PHTLS 1 - och/eller TNCC-kompetens 2. Till denna grupp finns sedan hösten 1998 knuten en kontaktläkare som är beredd att bistå gruppens medlemmar i diskussioner om enskilda patientfall, behov av debriefing m.m. Modellen med kontaktläkare införs successivt för övriga ambulansstationer i länet. Sjuksköterskegruppen har själv tagit initiativ till ett stort antal utbildningstillfällen. I första hand har specialistläkare från olika områden vid Östersunds sjukhus svarat för denna fortbildning och då har samtidigt rutiner och arbetsmetoder i ambulanshelikopterverksamheten kunnat stämmas av gentemot de olika klinikerna. Ämnesområden som förekommit är: Omhändertagande av kirurgiska sjukdoms- och skadetyper. Ortopediska skador. Kardiologiska sjukdomar. Lungmedicinska sjukdomar. Obstetriska problemsituationer. Arbetsuppgifter. Sjuksköterskornas primära arbetsuppgift består i att genomföra de ambulanshelikopteruppdrag som larmats ut via SOS Alarm. Omhändertagande inför transport av patienten, övervakning, omvårdnad och behandling under transport samt dokumentation i ambulansjournal utgör de vanliga arbetsmomenten. Utöver detta genomförs ett antal olika handlednings- och utbildningsuppgifter. Under de senaste åren har större delen av länets ambulanssjukvårdare erbjudits möjlighet att under ett par dagar delta i helikopteruppdrag. Detta har utnyttjats i stor omfattning och gett en god kontakt mellan sjuksköterskorna på ambulanshelikoptern och ambulanssjukvårdarna. Eftersom en stor del av uppdragen innebär ett samarbete mellan personal från ambulanshelikoptern och personal på vägambulansen är denna personliga kännedom mycket viktig. I samband med nyanställningar av personal i ambulanssjukvården ingår också auskultation på ambulanshelikoptern. Under läkares AT-tjänstgöring på anestesikliniken ingår praktik på både vägambulans och ambulanshelikopter. Även läkare under specialistutbildningar som innehåller s.k. randutbildning på anestesikliniken deltar ibland under ambulanshelikopteruppdrag i utbildningssyfte. Likaså har intresserade läkare och sjuksköterskor från primärvården i länet deltagit under uppdrag. Det senare har ytterligare förbättrat den 1 Pre Hospital Trauma Life Support, ett utbildningskoncept för omhändertagande av trauma patienter utanför sjukhuset. 2 Trauma Nursing Core Course, ett utbildningskoncept som fokuseras på omhän dertagandet inne på sjukhuset. 14

goda kontakt som oftast finns mellan primärvårdens anställda och personalen på ambulanshelikoptern. För att uppdatera sina kunskaper har sjuksköterskorna vid ambulanshelikoptern genomgått utbildning i Pre Hospital Trauma Life Support (PHTLS) och har dessutom kompetens som instruktörer. Pilot/befälhavare Befälhavaren har det yttersta ansvaret för flygningens genomförande och samtliga piloter inom företaget som fungerar som befälhavare på ambulanshelikoptern har lång erfarenhet och god lokalkännedom. Antalet flygtimmar varierar mellan ca 4000 och ca 15000 h. Genom den goda lokalkännedomen kan lämpliga landningsplatser oftast nås snabbt. I piloternas PFT (periodisk flygträning) som genomförs minst 1 gång/år ingår bl. a. träning i instrumentflygning. Samtliga piloter har också utbildats i basal hjärtlungräddning för att kunna bistå sjuksköterskan vid omhändertaganden. Co-pilot/navigatör I co-pilotens uppgifter ingår att klargöra helikoptern inför avfärd, navigera under flygning och att operera ambulansradio, mobitex och telefon. Efter landning ansvarar han i första hand för säkerheten kring helikoptern vilket är mycket viktigt så länge rotorn är i rörelse. Tillsammans med piloten hjälper han sedan sjuksköterskan med framforslande av utrustning, omhändertagandet av patienten och transporten till helikoptern. Flygsäkerhet Uppdrag med ambulanshelikopter innebär med nödvändighet ett visst mått av risktagande. En strävan har hela tiden varit att minimera detta. Från flygföretagets sida betonas vikten av att använda erfarna piloter med god lokalkännedom samt att alla medlemmar i besättningen är väl inskolade och har god samarbetsförmåga med varandra. Begreppet crew resource management (CRM) används ofta i detta sammanhang och vikten av CRM framhålls i flygsäkerhetsdiskussioner (Linder, 1998). Ett sätt att uppnå detta mål har varit att hålla antalet deltagare i sköterskegruppen lågt och konstant under alla år. I sjuksköterskans ansvarsområde ingår att ansvara för säkerheten i kabinen under flygning bl.a. genom att kontrollera dörrar, hålla utrustningen välstuvad och biträda piloten med uppsikt i samband med landning. En säkerhetsaspekt är också att planera för möjlighet att snabbt sedera eller söva oroliga patienter för att förhindra tumult ombord. 15

Jämtland Jämtlands län täcker 12 % av Sveriges yta men invånarantalet är endast 131 567 invånare 3. Det är således ett utpräglat glesbygdslän med endast 2,6 invånare/km_ vilket kan jämföras med 19,7 för hela Sverige. Ytan är 49 443 km_ vilket är mycket stort jämfört med övriga landskap i Sverige. Om Jämtlands sydspets placeras vid Ystad hamnar den norra änden i höjd med Askersund och Norrköping, se bild nedan. Helikopterbasen Med sitt läge mitt i länet och det enda sjukhuset utgör Östersund den naturliga basen för en ambulanshelikopter. I ett utpräglat glesbygdslän som Jämtland utgör ambulanshelikoptern det naturliga komplementet till den vägburna ambulansen. Med sin bas i Östersund kan ambulanshelikoptern snabbt nå länets olika delar. Nedanstående karta visar med avståndscirklar den ungefärliga sträcka som nuvarande helikopter tillryggalägger på 15 respektive 30 minuter. Till flygtiden bör i normalfallet läggas 10 minuters anspänningstid 4 under dagtid och 25 minuter under nattetid. 3 SCB, mars 1999 4 Anspänningstid = den tid som åtgår för att påbörja uppdraget. Begreppet härstammar från den tid då hästar skulle spännas för transportfordonen. 16 16

Verksamheten har sedan starten 1980 opererat utifrån kontrakt med en civil operatör med bas i Göviken, Östersund. En särskild hangar finns uppförd för ambulanshelikoptern och förråd för utrustning. Önskemål om att kunna landa med ambulanshelikopter i anslutning till sjukhuset har funnits och denna fråga har undersökts vid flera tillfällen, men inte kunnat lösas eftersom det skulle åsamka landstinget mycket stora investeringskostnader. 16 N V Ö Jamtli S Storsjön AKUTMOT- TAGNING Kommentar: Körsträckan Göviken Akutmottagningen är 1250 m. Majoriteten av de patienter som förs in med ambulanshelikopter behöver ambulanstransport och detta ombesörjes av vägambulans inom Östersund, vanligen från Östersunds ambulansstation. Denna ambulansstation får därför ett stort antal uppdrag som består i att hämta patienter vid helikopterbasen i Göviken och transportera till akutmottagningen. Vid de flesta tillfällen medföljer då sjuksköterskan från ambulanshelikoptern till akutmottagningen och ger där rapport om patienten. Vid tillfällen då ett nytt uppdrag väntar för ambulanshelikoptern lämnas i stället över till ambulanssjukvårdare från den mötande vägambulansen. Sjuksköterskan ringer i dessa fall till akutmottagningen och rapporterar om patientens tillstånd och vidtagna åtgärder. Detta under förutsättning att patienten inte är instabil eller att överrapporteringen är mycket omfattande. 17

Väderbegränsningar Genom den snabba flygtiden kan ambulanshelikoptern i flygbart väder nå även länets mest avlägsna delar inom 40 min. Väder med dålig sikt, låg molnbas eller risk för nedisning är dock begränsande faktorer och detta märks särskilt under höst- och vintermånaderna. All flygning sker enligt VFR (visuell-flygreglerna) vilket innebär att piloten alltid måste ha visuell kontakt med marken. En rutin har därför utvecklats som innebär att vid tveksamma väderförhållanden kontaktas först piloten, som då avgör om det är aktuellt att försöka flyga, och därefter larmas co-pilot och sjuksköterska. Någon tillförlitlig registrering av hur ofta ett önskat uppdrag därigenom avslås redan av piloten har inte utförts, men sedan hösten 1998 förs en sådan för att skapa ett bättre bedömningsunderlag inför framtiden. Samverkan med polisen Det avtal som finns med Heliflyg AB är tecknat av både landstinget och polisen. Den fasta kostnaden är delad på så sätt att landstinget betalar 83 % och polisen 17 %. Det är en polisiär uppgift att leda och bekosta eftersökningar av försvunna personer vilket brukar bli aktuellt flertaliga gånger per år. Samtidigt är dessa personer ofta i behov av medicinskt omhändertagande när de påträffas, beroende på nedkylning, skada eller utmattning. Det har därför utvecklats till en rutin att sökningarna i första hand utförs med ordinarie ambulanshelikopter och ordinarie besättning vilket ger en möjlighet till snabbt insatta medicinska åtgärder. Om sökuppdrag drar ut på tiden och blir mycket omfattande sätts ibland ytterligare helikoptrar in i arbetet. Detta sätt att arbeta ger stor flexibilitet och denna samverkan mellan polis och landsting är unik för Sverige. Samverkan med alpina specialräddningsgruppen Sedan år 1975 finns en alpin specialräddningsgrupp organiserad i Östersund. Gruppens verksamhet finansieras av polisen och syftet är att denna grupp ska kunna bistå polis och räddningstjänst. En ansvarig finns alltid i beredskap och en tillräcklig styrka kan snabbt sammankallas vid behov. Gruppen förvarar sin utrustning i en hangar vid helikopterbasen i Göviken. Den består av tränade alpinister som dels har möjlighet att klättra ned till skadade i besvärlig terräng och dels att hjälpa sjuksköterskan i ambulanshelikoptern med nedklättring till skadade. Förutom sin kompetens i klättring har man i gruppen utvecklat metoder för att kunna lyfta skadade med metodik som också används i alpländerna. Med hjälp av ett fast rep som är fästat i helikoptern kan en skadad lyftas ut från ett svåråtkomligt läge. Heliflyg AB är f.n. den enda civila operatör som har tillstånd att använda denna metod. Från polisens sida avser man nu att föra in denna kompetens på den s.k. riksresurslistan över olika räddningsresurser. De uppdrag som alpina specialräddningsgruppen kallats med på har flera gånger varit när drak- eller skärmflygare fastnat på bergssidor eller personer fallit ned i raviner. Under alla år har denna grupp inte kallats till fler än 10 uppdrag trots att man i efterhand vid flera tillfällen kunnat konstatera att en medverkan från deras sida kunnat vara av stort värde. Under hösten 1998 genomfördes en övning i Duved för alpina specialräddningsgruppen och sjuksköterskorna i helikoptergruppen. Under våren 1999 planeras att samarbetet mellan grupperna ska övas ytterligare så att denna resurs ska kunna utnyttjas bättre. 18

VERKSAMHETENS OMFATTNING TOTALA ANTALET AMBULANSHELIKOPTERUPPDRAG 1998 Primäruppdrag (varav 42 st i väglöst land) 484 Sekundäruppdrag 67 Eftersökningar 9 Avbrutna p.g.a. väder 12 Avbrutna p.g.a. konstaterat dödsfall 7 Avbrutna p.g.a. konstaterat ej behov 6 Avbrutna p.g.a. larm m högre prioritet 2 Summa 587 Primäruppdrag Största delen av ambulanshelikopterns uppdrag består av transporter in till Östersunds sjukhus, här definierade som primäruppdrag. Hämtningarna sker då från hälsocentraler, bostäder eller direkt från den plats patienten insjuknat eller skadat sig. Dessa platser varierar under året. Vårvinterperioden innehåller många hämtningar direkt från skidanläggningar och under sommarperioden sker ett antal hämtningar ute i fjällterräng. I den pågående prospektiva forskningen utvärderas nyttan och behovet av hämtningar i väglöst land. Sekundäruppdrag Så kallade sekundärtransporter utförs i första hand till och från regionsjukhuset i Umeå. Enstaka gånger även till specialistvård på andra sjukhus eller för hemtransport av patienter från andra län till sitt hemortssjukhus. Att använda ambulanshelikoptern för sekundäruppdrag innebär alltid ett visst dilemma eftersom beredskapen för en snabb insats inom länet sänks. Flygtiden till Umeå är ca 1 h och med framoch återflygning, tid för avlämnande av patient och tankning inför hemresan blir frånvaron från Östersund ca 4 h. Flygningar till Stockholms- och Uppsalaregionerna innebär ca 5 6 h frånvaro. Sådana transporter har dock ansetts vara kostnadseffektiva eftersom reguljärt ambulansflyg är dyrt. Andra typer av uppdrag Vid de flesta tillfällen utlarmas både vägambulans och ambulanshelikopter. Orsakerna till detta är dels att vägambulansen i de flesta fall kan nå fram först och inleda behandling och dels att ambulanshelikoptern kan tvingas avbryta p.g.a. väderproblem. En speciell typ av uppdrag är s.k. rendez-vous uppdrag där ett möte mellan vägambulans och ambulanshelikopter planeras att ske. En vägambulans med lång väg in till Östersund kan på detta sätt få lämna över en patient som t.ex. försämrats under transporten eller visar sig vara i behov av bättre smärtlindring än vad vägambulansen kan erbjuda. Hur ofta denna typ av uppdrag genomförs har inte registrerats tidigare, men detta kommer att utvärderas i den pågående studien. 19

När flygning inte kan genomföras p.g.a. väderförhållanden följer sjuksköterskan från ambulanshelikoptern också ut och möter vägambulanser från länet som behöver hjälp. Patienter och diagnoser Av de patienter som transporterades under primäruppdrag var 60 % män och 40 % kvinnor. De viktigaste diagnosgrupperna redovisas i nedanstående tabell. STÖRSTA DIAGNOSGRUPPER 1998 TRAUMA TRUBBIGT (frakturer, luxationer, skallskador, klämskador etc.) 185 CIRKULATION (bröstsmärtor, hjärtinfarkter, anafylaktiska reaktioner etc.) 108 NEUROLOGI (hjärnblödningar etc. ) 46 MAG-TARMKANALEN (buksmärtor, tarmvred, etc.) 29 TRAUMA YTTRE FAKT (brännskador, misshandel, kylskador etc.) 14 FÖRGIFTNINGAR 11 TRAUMA ÖVRIGT (skottskador, sprängskador) 6 Larmfördelning Vårvinterperioden från början av februari till slutet av april har under varje år inneburit en högsäsong för verksamheten, liksom perioden från midsommar fram till början av september. Denna fördelning har visat sig vara mycket lika under alla år. Nedanstående diagram visar fördelningen av larm under årets månader 1998. Larm per månad 1998 80 70 60 50 40 30 20 10 0 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec 20

All tidigare statistik från verksamheten visar också att antalet uppdrag är tämligen jämnt fördelade över veckodagarna. Den tendens som kunnat urskiljas är att lördagar och söndagar har en något högre frekvens än övriga, och att måndagar några år har en lägre. Förklaringen till detta kan vara att många av de olycksfall som hämtas beror på fritidsaktiviteter och att alkoholrelaterade skador och sjukdomstillstånd också ökar i samband med helger. Nedanstående diagram visar fördelning över larm per veckodag under 1998. Larm per veckodag 1998 100 90 88 87 92 89 80 74 77 70 66 60 50 40 30 20 10 0 MANDAG TISDAG ONSDAG TORSDAG FREDAG LORDAG SONDAG Kommentar. Som en följd av detta förändrades arbetstiderna för sjuksköterskorna vid ambulanshelikoptern från 990201. I en strävan att minska övertidsarbete infördes aktiv arbetstid på lördagar och söndagar och den aktiva arbetstiden på vardagar utökades från tidigare 08.00 16.30 till 08.00 20.00. Larm per timme 1998 60 55 50 40 37 40 41 49 46 47 43 37 35 30 20 10 0 18 17 17 16 13 13 9 8 8 7 5 5 4 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Klockslag 21

BEHANDLING I ambulanshelikoptern erbjuds patienterna samma grundbehandling som inom övriga delar av ambulanssjukvården. Grovreposition (tillrättaläggande) och fixation av frakturer Syrgastillförsel Smärtlindring Intravenöst dropp med varma lösningar AHLR-beredskap Monitorering (teknisk övervakning) Genom att ambulanshelikopterverksamheten från sin början bedrivits med anestesieller intensivvårdsutbildade sjuksköterskor med vittgående generella ordinationer har en hög nivå kunnat hållas beträffande smärtlindring. Intravenös venväg anbringas på flertalet patienter, smärtstillande och lugnande medel, samt medel mot illamående används i hög frekvens. Ambulanshelikoptern betraktas därför som en medicinsk resurs av distriktsläkare och ambulanssjukvårdare och beskrivs ofta som en spjutspets i ambulansorganisationen. Förutom Morfin för intravenös injektion, som numer efter läkarkontakt även ingår i ambulanssjukvårdarnas delegation, används Petidin, Fentanyl eller narkosläkemedel som Pentothal, Ketalar och Diprivan. Det senare är möjligt genom att intubation för att säkerställa fri luftväg kan utföras vid behov. Dock är inte frekvensen av detta särskilt hög. Den granskning som utfördes på 1998 års primärtransporter visade att det förekom 9 gånger. Nedanstående tabell visar utförda behandlingar som registrerats under primäruppdrag 1998. BEHANDLINGAR UNDER PRIMÄRUPPDRAG 1998 O2-tillförsel 289 59 % Analgetika 179 36 % Antiemetika 130 26 % ASA-preparat 18 4 % Nitro-preparat 18 4 % Maskventilation 16 3 % Intubation 9 2 % Som övervakningsåtgärd användes pulsoximetri i 389 fall ( 80 %) och EKG-övervakning i 197 fall (40 %). Puls och blodtryckskontroller registreras inte som särskild åtgärd men används naturligtvis på flertalet patienter. 22

Triage Triage (franska = sortera), har i katastrofmedicinska sammanhang blivit ett begrepp för de prioriteringar beträffande avtransport och även val av mottagande enhet som kan behöva göras på en hämtplats. I amerikanska studier beskrivs speciellt det senare som en vanlig frågeställning p.g.a. att man ofta har möjligheten att föra patienten till sjukhus med särskilda resurser för traumaomhändertagande. För att underlätta besluten finns särskilda Triage decision schemes (Mosby, 1994). Att behöva välja och prioritera för transport mellan flera skadade blir endast aktuellt ett fåtal gånger per år i verksamheten i Jämtland. Flera skadade förekommer ibland på trafikolycksplatser och personalen i ambulanshelikoptern avgör då oftast tillsammans med övrig sjukvårdspersonal vilken eller vilka patienter som ska transporteras i helikopter. Skadornas allvarlighetsgrad, behov av smärtlindring och behov av monitorering blir vägledande för besluten. Den andra formen av triage, att välja mellan olika mottagande enheter där mer specialiserad vård än den som Östersunds sjukhus kan erbjuda, förekommer också. Det handlar då om att flyga direkt till regionsjukvård och beslutet har då i allmänhet initierats av distriktsläkare. Under 1998 förekom det 3 gånger att patienter fördes direkt från olyck s- plats/hämtplats till annat sjukhus än Östersund. I 2 av dessa fall var avsikten att komma till mer specialiserad vård och i ett fall att föra patienten till sitt hemortssjukhus. Dessa fall redovisas i nedanstående tabell. FRÅN TILL PATIENT Scooterled nära norska gränsen Levanger sjukhus 46-årig man, norsk medborgare HC Bräcke Handplastikkir. Umeå 4-årigt barn HC Strömsund Brännskadekliniken, Uppsala 77-årig man Svåra traumafall. Begreppen scoop and run och stay and play beskriver två ytterlighetsformer för hur omfattande åtgärder som ska utföras på skadade patienter före transport. Scoop and run representerar en modell med avtransport utan några fördröjande åtgärder annat än de mest basala för att upprätthålla fri luftväg. Stay and play innebär att patienten ska stabiliseras med alla tillgängliga medel vad avser smärtlindring, infusioner, fixation av skadade kroppsdelar samt åtgärder för att säkerställa fri luftväg och ventilation. Kritik har utvecklats mot alltför tidsfördröjande åtgärder och numer används också begreppet load and go som något av en tredje väg mellan de två tidigare ytterligheterna (Mosby, 1994). I PHTLS-konceptet förespråkas att alla nödvändiga åtgärder för fri luftväg, tillräcklig ventilation samt stabiliserande av kot- 23

pelaren måste ske före transport. Man menar att detta normalt ska kunna utföras inom 10 minuter, såvida inte patienten sitter fastklämd. Därefter ska avtransport påbörjas och resterande åtgärder får utföras under transporten. ATLS för läkare och PHTLS för läkare, sjuksköterskor och ambulanssjukvårdare förväntas få ett stort genomslag inom den prehospitala sjukvården i Sverige. Samtliga sjuksköterskor i ambulanshelikoptergruppen har PHTLS-kompetens. Läkarmedverkan I samband med sekundärtransporter går utvecklingen mot en högre grad av läkarbemanning. Vissa av de intensivvårdspatienter som transporteras är i ett instabilt tillstånd och har dessutom pågående behandlingar av det slag som normalt handhas av läkare på intensivvårdsavdelningen. Huvuddelen av primäruppdragen utförs av den sjuksköterska som är i tjänst och anestesiläkare kallas med om behov verkar föreligga. Om det av larmet framgår att behov av anestesiläkare föreligger är strävan att arrangera detta. Man försöker i så stor utsträckning som möjligt förutse när en sådan situation föreligger, men detta lyckas inte alltid. Många larm är ofullständiga till sin karaktär beroende på att uppgiftslämnarna inte klarar av att ge särskilt noggranna beskrivningar av symtom och andra omständigheter av vikt. Vid vissa tillfällen kan situationen också vara den att ambulanshelikoptern redan befinner sig i luften och omdirigeras från ett lindrigare larm till ett med avsevärt svårare karaktär. Sådana situationer måste bedömas från fall till fall, men det ter sig oftast mest fördelaktigt att fortsätta framflygningen när man redan är på väg, jämfört med att återvända till Östersund för att hämta ombord läkare. Normerna för hur dessa och liknande situationer ska hanteras diskuteras regelbundet vid möten med ambulanshelikopterns sköterskor och kontaktläkare. Att fullständigt lyckas täcka de situationer där anestesiläkares medverkan är till stor fördel kan knappast lyckas när man arbetar efter modellen anestesiläkare med vid behov men strävan är hela tiden att bli bättre i dessa bedömningar. Ett hjälpmedel vid omdirigeringar är också den GPS-övervakning som gör att operatören på SOS Alarm hela tiden kan följa helikopterns position på en digital karta. I samband med den retrospektiva granskningen av 1998 års journaler gjordes en sammanräkning av hur ofta anestesiläkare deltagit som en medicinsk resurs vid primäruppdrag och dessutom en bedömning av vilken grad av nytta detta gjort. Granskningen omfattade alltså inte sekundärtransporterna med intensivvårdspatienter där läkarmedverkan har en avsevärt högre frekvens. Utöver dessa tillfällen medföljde läkare också ett antal gånger för egna utbildningsändamål eller för att lära känna verksamheten. Resultatet från den retrospektiva granskningen redovisas i nedanstående tabell. BEHOV AV ANESTESILÄKARE SOM MEDICINSK RESURS I SAMBAND MED PRIMÄRUPPDRAG 1998, 12 TILLFÄLLEN: Detta bedömdes vara till stor fördel: 3 Detta bedömdes vara till viss fördel: 6 Detta bedömdes ej vara till någon fördel: 3 Antal tillfällen man därutöver ansett sig vara i behov av anestesiläkare: 11 24

Bedömningen visar alltså att vid 9 av de 12 tillfällen anestesiläkare medföljde bedömdes detta ha varit till stor fördel eller till viss fördel. Utöver dessa 9 tillfällen anser sig sjuksköterskorna i ambulanshelikoptern ha varit i behov av denna hjälp 11 gånger. Det antal tillfällen som utifrån detta framstår som det optimala, 20 tillfällen, kan tyckas lågt i relation till det totala antalet primäruppdrag som var 484 st. En viktig anledning är att flertalet patienter trots allt inte har svårare sjukdom/skada än att helikoptersjuksköterskan själv kan ta beslut om åtgärder. Det måste också bedömas utifrån att en stor del hämtningar sker från hälsocentraler ute i länet, där distriktsläkare kan ordinera hur särskild behandling ska genomföras. Man utnyttjar också ibland möjligheten att ringa till sjukhuset och samråda med jourhavande anestesiläkare om behandlingar. Scoring NACA-scoring (National Advisory Commitee for Aeronautics) används på alla patienter som omhändertas i ambulanshelikoptern. Det är ett scoringsystem som består av en bedömning av patientens grad av skada eller sjukdom. Dess stora fördel är att det kan användas på alla patienter och inte bara på traumapatienter. En nackdel är att det inte innehåller några objektivt mätbara parametrar. Det är dock den skattningsskala som är allmänt vedertagen och kan därför ge en grund för jämförelser med andra organisationer. Resultaten av denna scoring utförd på 1998 års primärtransporter redovisas i nedanstående diagram, förklaringar är inlagda i diagrammet. Jämtlands läns ambulanshelikopter NACA-scoring 1998, 484 patienter 250 200 150 100 50 0 0 poäng = oskadad/frisk 1 poäng = ingen omedelbar läkarbehandling nödvändig 2 poäng = kräver utredning och terapi, men behöver inte läggas in 3 poäng = skada/sjukdom som kräver sjukhusvård, men utan risk för livet 24 2 3 214 188 4 poäng = skada/sjukdom med eventuellt risk för livet 5 poäng = skada/sjukdom som är akut livshotande 6 poäng = framgångsrik återupplivning 7 poäng = dödlig skada- /sjukdom, återupplivning framgångslös 42 3 8 0 Poäng 1 Poäng 2 Poäng 3 Poäng 4 Poäng 5 Poäng 6 Poäng 7 Poäng 25