Drop-in mottagningen på Fålhagens vårdcentral - vem söker och varför?

Drop-in mottagningen på Fålhagens vårdcentral - vem söker och varför? Författare: Sara Smedegård Handledare: Per Kristiansson 1

1 Sammanfattning Syftet med studien är att kartlägga drop-inmottagningen på Fålhagens vårdcentral under ett år. Vem söker, när söker de, vem träffar de och varför söker de? Fålhagens vårdcentrals drop-inmottagningär en del av vårdcentralens verksamhet och tar emot patienter med akuta infektioner och enklare skador. De flesta patienterna träffar sjuksköterska först, och i mån av behov läkare. Öppettiderna under den studerade perioden var 10-11, 13-14:30 måndagfredag, utom torsdag eftermiddag. Drop-inmottagningen var öppen 42 veckor under den undersökta perioden, och under de veckorna besökte 2368 patienter mottagningen, vid 3353 besökstillfällen. I genomsnitt sökte 16 patienter per dag, läkaren träffade i medeltal 11 patienter/dag och sjuksköterskan 12 patienter/dag. De flesta patienterna sökte på måndagar (medeltal 22/dag), och flest patientbesök skeddepå förmiddagen. 56 % av patienterna var kvinnor, och 44 % män. Medelåldern var 39 år, variationen 0-95 år. Den största åldersgruppen vid en indelning i 10årsgrupper var 20-29åringar, följt av 30-39 åringar. 45 % av patienterna träffade både sjuksköterska och läkare, 31 % träffade bara sjuksköterska och 24 % träffade bara läkare. Av de allra yngsta (0-4 år) bokades 46 % direkt till läkare. De vanligaste diagnoserna var övre luftvägsinfektion/viros, urinvägsinfektion/cystit och vaxpropp. 6 % av besöken resulterade i en sjukskrivning, och vid 45 % av besöken utfärdades ett eller flera recept. De fem vanligaste recepten var Penicillin V, Pivmecillinam, Cocillana-Etyfin, Doxycyklin och Flukloxacillin. De vanligaste besöksorsakerna var övre luftvägsinfektion, följt av urinvägsbesvär, hudåkommor, symtom från rörelseapparaten och öronbesvär.9 % av patienterna till både sjuksköterska och läkare bedömdes skulle fått ett bättre omhändertagande på en annan tid/bokad tid. 2 Inledning Majoriteten av alla läkarbesök i Sverige sker i primärvården(1), och en stor del av besöken på landets vårdcentraler beror på akuta infektioner, vilket är den vanligaste åkomman som personer i alla åldrar söker vård för. Så mycket som var sjätte invånare i Sverige söker till exempel under ett år primärvården på grund av luftvägsinfektion(2).god tillgänglighet är en av de absolut viktigaste variablerna för att patienter ska vara nöjda med vården(3).att öka tillgängligheten till sjukvård och primärvård är något som också framhålls som mycket viktigt i riktlinjerna för vårdval över hela Sverige, och som premieras i de flesta ersättningssystem. (4,5) 2.1 Öppna mottagningar/drop-inmottagningar Ett sätt att öka tillgängligheten i primärvården kan vara att inrätta så kallade öppna mottagningar eller drop-in mottagningar, där patienten utan att behöva boka tid kan få träffa antingen sjuksköterska eller läkare på sin vårdcentral. Det finns olika varianter av öppna mottagningar, både utomlands och inom Sverige. Internationella motsvarigheter kallas ofta Walk-in centers, och är vanliga ibland annat USA, Kanada och Storbritannien. Dessa mottagningar skiljer sig i om de bemannas av läkare eller 2

endast sköterska, i Nordamerika är de oftast läkare som tar emot patienterna, men i Storbritannien är det vanligensjuksköterskor. I USA är walk-in centers oftast privata mottagningar med längre öppettider som mer fungerar som konkurrenter till vanliga husläkarmottagningar (6). Man kanske mer kan jämföra dem med vårt system med närakuter, dit patienter hänvisas efter vårdcentralens stängning. I Sverige blev öppna mottagningar vanligare under slutet av 1980- och 90-talet, då det också skrevs en hel del artiklar om detta framför allt i Läkartidningen och itidskriften Allmänmedicin. Från senaste åren finns också flera ST-projektarbeten och mindre studier om nya öppna mottagningar, vilket tyder på att det är en mottagningsform som ökar. (7, 8, 9, 10) Det finns olika varianter av öppen mottagning i Sverige, beroende på om patienten bedöms av läkare eller av sjuksköterska. Det finns bland annatsköterskeledda infektionsmottagningar, där sköterskan ställer diagnos på patienterna, och recept skrivs av läkare utan att hen träffar de berörda patienterna.det finns också öppna mottagningar där alla patienter träffar läkare, och en tredje variant är att patienterna först träffar sjuksköterska, och i mån av behov sedan läkare. Mottagningarna skiljer sig också i vilka besvär man tar emot, ibland är de öppna för alla sorters besvär, ibland har man begränsat det till vissa symtomgrupper, t.ex. akuta infektioner. Vilka patientgrupper söker en öppen mottagning? I två review-artiklar, en från Storbritannien och en från Kanada såg man en övervikt på barn och unga vuxna som söker på walk-in centers. Den vanligaste besöksorsaken (main reason for visiting) var övre luftvägsinfektioner i den ena undersökningen, och i den andra luftvägsinfektioner följt av hudåkommor, och muskuloskeletal smärta. (11, 12). Vårdcentralen Wästerläkarna i Göteborghar en drop-inmottagning, dit man kan söka oavsett besöksorsak. I ett ST-projekt gjordes en jämförelse av denna med den bokade mottagningen, ochsåg dåatt patienterna på drop-in var betydligt yngre än de på den bokade mottagningen. Den vanligaste diagnosen på drop-inmottagningen var luftvägsinfektion. (7) 2.2 Drop-in-mottagningen på Fålhagens vårdcentral Fålhagens vårdcentral i centrala Uppsala hade i januari 2013 ca 9700 listade patienter. Vårdcentralen är placerad i ett socioekonomiskt välmående område med en medelinkomst över riksgenomsnittet, och ett ohälsotal på 12,3 jämfört med riksgenomsnittet 40,7(13, 14). Vårdcentralen har tidigare haft ett system med bokningsbara akuta tider hos flera läkare varje dag. För att öka tillgängligheten, skapa kontinuitet i jourarbetet och utnyttja sjuksköterskornas kompetens bättre, beslutades på en planeringsdag 2008 att provadropinmottagning. Drop-inmottagningen är tänkt att ta hand om relativt lätta åkommor, där det inte bedöms behövas längre tid, större åtgärder eller tillgång till t ex gynrum med behov av assistans från annan personal.som en början till detta projekt skrevs ett Rutin-PM för dropin-mottagningen, då inga rutiner fanns dokumenterade (Bilaga 1). 3

3 Syfte Syftet med denna studie är att undersöka vem som söker drop-in-mottagningen på Fålhagens vårdcentral, när de kommer, vilken/vilka vårdgivare de träffaroch vad besöksorsaken är. Syftet motiveras av att ökad kunskap om detta kan leda till förbättring av interna rutiner. 4 Frågeställningar Studien ska svara på följande frågeställningar: 1. Vem söker till drop-in-mottagningen? 2. När söker de:hur varierar belastningen över olika veckor, veckodagar och över dagen? 3. Vilken vårdgivare träffar patienterna? Hur många patienter kan gå hem efter besöket hos sjuksköterskan och hur många patienter bokas direkt tillläkare. Skiljer sig dessa grupper åt? 4. Vad görs på läkarbesöken:vad är de vanligaste diagnoserna, vanligaste recepten och hur ofta sjukskrivs det på drop-inmottagningen? 5. Varför söker patienterna? Hur skiljer sig besöksorsakerna mellan den grupp som endast träffar sjuksköterska och de som behöver träffa läkare? Hur ofta bokas patienter på drop-inmottagningen som skulle fått ett bättre omhändertagande på en bokad tid? I denna del av studien undersöktes nio veckor. 5 Metoder Drop-in-mottagningen på Fålhagens vårdcentral startade på försök i september 2008. Justeringar av öppettider för denna, bemanning mm har gjorts under åren. Under tiden för undersökningen bemannades drop-inmottagningen av en läkare som var heldagsjouroch mellan 10 och 12 ytterligare en läkare. Heldagsjouren hanterade även frånvarande kollegors provsvar, inkommande remisser, akuta fax, dödsfall och eventuella vårdintyg. Motsvarande system fanns på sjuksköterskesidan med dubbel bemanning på förmiddagen och en sjuksköterska på eftermiddagen. De flesta patienter som kom träffade först en sjuksköterska, och de som behövdebokades sen på läkarens besökslista. Några bokades direkt på jourläkarlistan då man redan kunde bedöma utifrån besöksorsak att det skulle behövas en läkarbedömning. Informationen om vilka patienter som kan söka till dropinmottagningen förmedlas till patienterna via telefon, hemsida och anslag. Texten lyder: Våra sjuksköterskor hjälper dig med bedömning av till exempel akuta infektioner och lättare skador. Läkare finns tillgänglig. I den första delen av studien studerades periodenmellan 1 oktober 2012 till 30 september 2013. Tidsperioden valdes för att det tidigare år gjorts viss statistik över det intervallet, och det därför skulle göra det möjligt att göra en eventuell jämförelse. Under denna period var drop-inmottagningen öppen i 42 veckor, övriga veckor exkluderades från materialet. (Vecka 4

52 2012, v1 samt v26-33 2013.Under semestertider, när bemanningen var lägre, fanns istället ett system med bokningsbara akuttider. Från det elektroniska journalsystemet COSMIC inhämtades med hjälp av primärvårdens ITavdelning information från de två besökslistor som används under Fålhagens dropinmottagning; Fålhagen VC, Drop-in och Fålhagen VC, Jourbok-Läkare. I den första registreras de patienter som ska träffa sjuksköterska, i den andra de som ska träffa läkare. Datan presenterades i rådatafiler i Excel, sombland annat innehöll variablerna personnummer, patientid, kontaktid, starttid kontakt, kön, ålder, vårdgivare(läkare/sjuksköterska),diagnos, recept. Ur rådatafilerna beräknades antal patienter, köns- och åldersfördelning, fördelningen av besök över dagen från den registrerade variabeln Ankomsttid, samt belastningen över olika veckodagar och veckor. Det beräknades vilken veckodag och vecka patienterna sökt. Åldersfördelningen för det listade patientunderlaget erhölls från landstingetsofficiella statistik. För att göra beräkningar för unika patienter togs dubbletter bort med samma personnummer.ett patientbesök kunde generera en eller flera vårdkontaktregistreringar beroende på om patienten träffade en eller flera vårdgivare under samma besök. Om en patient hade flera kontaktregistreringar samma dag till samma vårdgivare har dessa behandlats som separata besök. Gruppering av diagnoserna gjordes enligt Bilaga 2. Exempelvis fördes alla urinvägsinfektioner och cystiter samman till en grupp. Det gjordes även en mer översiktlig organspecifik gruppering av diagnoserna, (se Bilaga 3), baserad på den indelning som funnits i referensartiklarna(6, 11, 20). Bara diagnosgrupper med >20 registreringar redovisades. Recepten togs ut per ATC-kod och redogjordes som en lista med vanligaste preparatgrupperna. Den andra delen av studien utforskar vilka besöksorsaker som för patienterna till dropinmottagningen. Här undersöktes ett mindre material, eftersom den manuella inhämtningen av informationen var tidskrävande. 9 veckor; den tredje veckan i varje månad som dropinmottagningen var öppen valdes ut, för att i möjligaste mån undvika röda dagar och lov. Besöksorsaken är undersökt genom att registrera vad som skrevs i fältet för Bokningsinformation för varje patient i de två besökslistorna: Fålhagen VC, Drop-in och Fålhagen VC, Jourbok-Läkare i journalsystemet COSMIC.Bokningsinformationen noteras av den som bokar in patienten via telefon eller på plats (sjuksköterska eller sekreterare). Bokningsinformationen grupperades i större kategorier, t ex Övre luftvägsinfektion (ÖLI), Urinvägar, Öra. (Se bilaga 4)Om en patient sökte för flera saker noterades alla. Bokningsinformationen för en patient kunde därför generera flera poster i sammanräkningen. Om det var svåra att kategorisera eller om det bara var en enstaka patient som sökt för detta sorterades de till kategorin Diverse.Sedan 5

sammanfogadesinformationen om besöksorsak till motsvarande post i rådatafilen, så att bokningsinformationen kopplades till de andra variablerna för samma patient. För varje patient från besökslistan Fålhagen VC, Drop-in (dvs. registrerade sjuksköterskebesök)bedömdes huruvidabesöksorsaken stämde in på de kriterier för vilka patienter som kan söka drop-inmottagningen.i listan Fålhagen VC, Jourbok-Läkare bedömdes huruvida besöksorsaken var lämplig för en drop-intid eller om en bokad tid hade varit det optimala omhändertagandet. 6 Etiska ställningstaganden Studien sker som en uppföljning av själva verksamheten på vårdcentralen. Sekretess kommer att respekteras, och inga enskilda patienter, läkare eller sjuksköterskor kommer att kunna identifieras i resultaten. Endast besökslistor granskades, vilket gjorde att ingen enskild patients journal behövde läsas. 7 Resultat Totalt antal vårdkontaktregistreringarunder den undersökta perioden(42 veckor) var 4884 varav 2328 till läkare och 2556 till sjuksköterska.antalpatientbesökvar 3353, och antalet unika patienter var 2368; ett antal patienter återkom flera gånger under perioden.medelvärdet för antal besök/person var 1,4 (3353/2368), antalet besök varierade mellan 1-9. Den första frågeställningen i denna undersökning var vilka patienter som sökte på Fålhagens drop-inmottagning. Av patienterna som sökte under dessa 42 veckor var 56 % kvinnor (1324/2368) och 44 % män (1044/2368). Åldern på patienterna varierade från 0 till 95 år, medelåldern var 39 år. 6

Figur 1 Åldersfördelning hos de patienter som sökt drop-inmottagningen under den undersökta perioden. I figur 1 är patienterna uppdelade i grupper med 10-års åldersintervaller. Den största patientgruppen var gruppen 20-29år, följt av 30-39 år och sen barnen 0-9 år. Figur 2 Åldersfördelningen hos patienterna som sökte uppdelat på olika vårdgivare Figur 2 visar att läkarna träffade fler i åldersgruppen 0-9 jämfört med sjuksköterskorna, som i sin tur träffade fler framför allt av åldersgruppen 20-29 år, men även av åldersgrupperna 10-19, 60-69 samt 70-79 år. 7

Figur 3 Åldersfördelningen i procent hos de som sökte drop-inmottagningen jämfört med åldersfördelningen hos vårdcentralens listade patienter. Figur 3 visar en jämförelse med de listade patienternas åldersfördelning. Siffrorna för antal listade patienter, och åldersfördelningen av dem är tagna från januari 2013, mitt i den undersökta tidsperioden. De yngsta och äldsta patienterna söker i högre utsträckning dropinmottagningen jämfört den stora gruppen 6-64 år. 8

Den andra frågeställningen handlade om när patienterna söker, hur belastningen varierade över dagen, veckodagarna och över årets veckor. Figur 4Vilket klockslag patienterna registrerades som ankomna till respektive vårdgivare. Drop-inmottagningen startade under den undersökta perioden klockan 10. Vårdcentralen öppnade klockan 8. Figur 4 visaratt de flesta patienterna ankom på förmiddagen, många innan klockan 10. Belastningen på förmiddagarna var betydligt högre än på eftermiddagarna; 70 % av patientbesöken till sjuksköterska registrerades innan klockan 12, och 72 % av patientbesöken till läkare. Antal patienter som sökte till drop-inmottagningen var i genomsnitt 16 patienter per dag, och variationen var stor över veckan, från i genomsnitt 12 besök på torsdagar till 22 besök på måndagar. Figur 5 Genomsnittligt antal besök per veckodag till olika vårdgivare 9

Figur 5 visar hur belastningen över veckan varierade för sjuksköterska och läkare. Sjuksköterskan träffade i genomsnitt 12,5 patienter/dag och läkaren 11,4 patienter/dag. Genomsnittet för sjuksköterskan varierade från 9,2 patientbesökpå torsdagar till 17,1 på måndagar. För läkaren varierar genomsnittet från 8,6 patientbesök på torsdagar till 15,1 på måndagar. Figur 6 Patientbesök till drop-inmottagningen per vecka. Det sökte i genomsnitt 80 patienter/vecka till mottagningen(3353/42) under den studerade perioden. Belastningenvarierade mellan som lägst runt 50 patienter/vecka v. 18, 19, 23, 25 (ses som röda staplar i Figur 6) och som högst ca 100 patienter/vecka v. 40, 12, 36 (gröna staplar i Figur 6). De fyra veckorna med lägst antal besök var alla veckor med en helgdag, då mottagningen var stängd. 10

Den tredje frågeställningen handlade om vem patienterna träffar på mottagningen. Figur 7 Fördelning av besök efter vilken/vilka vårdgivare patienten träffade. Figur 7 visar att vid 46 % av besöken träffade patienten både sjuksköterska och läkare (1531 av 3353), vid 31 % av besöken kunde patienten gå hem efter att ha bedömts av sjuksköterska (1025 av 3353), och vid 24 % av besöken (797 av 3353) träffade patienten bara läkare. Av det totala antalet läkarbesök hade alltså 66 % (1531 av 2328) av patienterna bedömts av sjuksköterska först och 34 % (797 av 2328) hade bokats direkt till läkare. I genomsnitt bokades 3,9 patienter/dag direkt till läkare, från 2,8 patienter på torsdagar till 4,5 på måndagar. Variationen var stor, som mest 12 patienter/dag.antalet bokningar direkt till läkare följde till stor del fördelningen av patientbesök per veckodag. Ju fler patientbesök en dag, desto fler bokningar direkt till läkare. I snitt kunde 5,0 patienter gå hem efter bedömning av sjuksköterska. Medelåldern för den grupp som bokades direkt till läkare var 36,1 år, för de som träffade både sjuksköterska och läkare var medelåldern 41,2 och för de som gick hem efter bedömning av sjuksköterska 42,3 år. 11

Figur 8 Åldersfördelning för patienter som träffade både läkare och sjuksköterska. Figur 9 Åldersfördelning: Patienter som kunde gå hem efter sjuksköterskebedömning Figur 10 Åldersfördelning: Patienter som bokades direkt till läkare 12

Figur 8-10 visar att åldersfördelningen skilde sig mellan de patienter som träffade endast läkare, endast sjuksköterska eller både och. Som man ser av figur 10 var den största gruppen som bokades direkt till läkare den yngsta gruppen; 0-9 år. 36 % av besöken för patienterna 0-9 år bokades direkt till läkare. I de andra åldersgrupperna varierade det mellan 14 % och 31 %. När man delade upp den yngsta gruppen framkom att 46 % av patienterna 0-4 år bokades direkt till läkare, jämfört 21 % av patienterna 5-9 år. Sammanlagt träffade 81 % av patienterna 0-9 år läkare under vårdtillfället, endast 19 % träffade endast sjuksköterska. I övriga åldersintervall träffade mellan 61 % och 74 % läkare, mellan 27 % och 39 % träffade endast sjuksköterska. 13

Den fjärde frågeställningen handlade om vilka diagnoser som ställdes, vilka recept som skrevs ut och hur ofta patienter sjukskrevs på jourläkarbesöken. Figur 11 Uppdelning organspecifika kategorier I figur 11 syns att vid en översiktlig indelning av diagnoserna dominerar luftvägsinfektioner, följt av hudåkommor och urinvägsbesvär. 14

Figur 12 De vanligaste diagnoserna som sattes vid jourläkarbesöken. Endast diagnoser som fanns med mer än 20 gånger är med i listan. I figur 12 syns en mer detaljerad indelning av diagnoser där de dominerande grupperna är övre luftvägsinfektion/viros, cystit/uvi, vaxpropp samt flera specifika övre luftvägsdiagnoser. De tio största diagnosgrupperna utgör 66 % av antalet satta diagnoser, de fem största grupperna utgör 47 %. 6% av läkarbesöken resulterade i en sjukskrivning. (139 läkarintyg på 2328 läkarbesök)64 % av de sjukskrivna var kvinnor.(andelen kvinnor av alla patienter var 56 %) 15

Figur 13 De tio vanligaste preparaten som skrevs ut på jourläkarbesöken 45 % av jourläkarbesöken resulterade i ett eller flera recept. 159 olika preparat skrevs ut under den studerade perioden och 63 % av recepten skrevs ut till kvinnor. I figur 13 syns de tio vanligaste preparaten som skrevs ut, tillsammans stod de för 51 % av alla recept. Fyra av de fem mest utskrivna medicinerna var antibakteriella preparat. Den sista frågeställningen var varför patienterna hade sökt mottagningen. Denna del av resultaten baseras på de nio utvalda veckorna oktober 2012 till september 2013. Under dessa nio veckorskedde 727 patientbesök på Fålhagens drop-inmottagning(i genomsnitt 16,2/dag).662 unika patienter sökte, varav 556 besök registrerades tillsjuksköterska(12,4/dag). 30 % kunde gå hem efter sjuksköterskebedömning jämfört 31 %, och 24 % (175/507)bokades direkt till läkare liksom i det större materialet. Vid 40% (220 av 556) av sjuksköterskebesöken kunde patienten gå hem efter bedömningen,60% träffade även läkare. 507 besök registrerades tillläkare(i genomsnitt 11,3/dag), varav 35 % (175 av 507) hade bokats direkt till läkare och 65% (332 av 507) hade träffat sjuksköterska först. Fördelning av besök per vårdgivare, köns- och åldersfördelning var likt det större materialet. 58% kvinnor jämfört 56% i det större materialet, samma könsfördelning återkom vid läkarbesöken respektive sjuksköterskebesöken.medelåldern i det mindre materialet var 35 år jämfört 39 år i det större. Nedan följer figur 14 och 15 som representerar alla besöksorsaker till sjuksköterska respektive läkare under de studerade nio veckorna. De tio vanligaste grupperna av besöksorsaker till sjuksköterska svarade för 81 % av alla besöksorsaker och de tio vanligaste till läkare svarade för 83 % av alla besöksorsaker. 16

Figur 14 Lista på alla besöksorsaker till sjuksköterska under de studerade nio veckorna. 17

Figur 15 Alla besöksorsaker vid besök till läkare under de studerade nio veckorna. 18

När patienterna sökte till drop-inmottagningen bokades de antingen till sjuksköterskan eller direkt till läkaren. Andelen som bokades direkt till läkare var 24 %. Figur 16 visar alla besöksorsaker hos de patienter som bokades direkt till läkare. Figur 16 Besöksorsaker hos patienter som bokades direkt till läkare. Figur 17 Till vilken vårdgivare patienter med olika besöksorsaker sorterades; läkare eller sjuksköterska. 19

Figur 17 visar vart patienterna som sökte sorterades, direkt till läkare eller till sjuksköterska. Patienter som sökte för följande åkommor bokades oftare direkt till läkare än till sjuksköterska. Knöl i bröst, Manliga genitalier, Graviditetsbesvär, Klåda, Intyg, Borrelia. Patienter som sökte för Stygn, Råd, Recept, Blodtryck, Svimning, Nageltrång eller Boka tid bokades aldrig direkt till läkare, och Sår/skada, Urinvägar i mindre än 10 % av fallen. De patienter som bedömdes av sjuksköterskan gick antingen hem efter bedömningen, eller bokades till läkare. Andelen som kunde gå hem efter sjuksköterskebesöket utan att träffa läkare var 30 %. Figur 18 visar besöksorsakerna hos dem som kunde gå hem efter sjuksköterskebedömningen. Figur 18Patienter som gick hem efter bedömning hos sjuksköterska 20

Figur 19 Andel som gick hem respektive träffade läkare efter sjuksköterskebedömningen utifrån besöksorsak. I figur 19 ser man hur stor andel av patienter med enskilda besöksorsaker som bokades till läkare respektive gick hem. Av de patienter som sökt av följande besöksorsaker; Recept, Råd, Blodtryck, Stygn, Boka tid kunde >80% gå hem efter bedömningen hos sjuksköterska.alla patienter som sökte för Feber, Borrelia, Svimning träffade läkare efter bedömningen, och 87 % av dem med andningsbesvär. 21

Figur 20 Patienter som träffade sjuksköterska 9 % av besöken hos sjuksköterskan bedömdes inte passa in i de kriterier som är uppsatta för drop-inmottagningen. 67 % av dessa kunde gå hem efter bedömning av sjuksköterskan. Figur 21 Patienter som träffade läkare 9 % av besöken till läkare bedömdes behöva en bokad läkartid för optimalt omhändertagande, av dessa hade 60 % bokats direkt till läkare, dvs. inte bedömts primärt av sjuksköterska. 22

8 Diskussion Den första frågeställningen i denna undersökning var att kartlägga vilka patienter som sökte på Fålhagens drop-inmottagning. Resultaten visar att de två största grupperna patienter är personer 20-29 år och 30-39 år. Detta är statistiskt sett är ganska friska grupper med ett lågt ohälsotal (15), men det är svårt att dra några säkra slutsatser av detta då det inte varit möjligt att få ut mer detaljerad statistik på åldersfördelningen för de patienter som var listade på Fålhagens vårdcentral. Landstingets IT-avdelning kan endast se hur många listade patienter det är för varje ersättningsnivå, dvs. 0-5 år, 6-64 år, 65-74 år och >75 år.det väcker ändå frågan om de öppna mottagningarna svarar mot patienternas vårdbehov eller snarare en ökad efterfrågan. Ökar tillgängligheten för de sjuka patienterna eller sänker vi gränsen för när man söker sjukvård; söker patienter för symtom/åkommor de tidigare väntat ut hemma? Detta skapar ju i förlängningen en ökad belastning på sjukvården istället för tvärtom. I Vårdanalys jämförande studie av vårdvalet från 2013såg man att alla patientgrupper, även de med störst vårdbehov, sökt oftare till läkare i primärvården sedan införandet av vårdval. (16) Redan i en artikel i Läkartidningen från 1988 lyfts frågan att även om effektiviteten mätt i antalet läkarbesök ökar med öppna mottagningar, finns risken att inte effektiviteten ökar totalt sett. Läkaren tar hand om en ökad frekvens banala luftvägsinfektioner och hudåkommor. (9) I en studie från Kanada såg man att läkare på WIC rapporterar en lite större andel patienter som enligt deras bedömning inte behöver bedömas av läkare, jämfört med en vanlig primärvårdsmottagning. (17) Detta är inte undersökt i denna studie, men här fanns också andra förutsättningar, eftersom patienterna som träffar läkare på Fålhagens vårdcentral ofta har bedömts av sjuksköterska innan, vilket torde ge förutsättningar till en högre grad av välmotiverade läkarbesök. Den andra frågeställningen handlade om när patienterna söker. Här kunde man se ett tydligt sökmönster där belastningen var mycket högre på förmiddagar jämfört med eftermiddagar, och att det fanns en tydlig variation över veckan med en topp på måndagar. Den stora variationen i belastning lyfter värdet av att föra statistik, så att man kan anpassa såväl bemanning som öppettider för att tillfredsställa både patienternas önskemål och tillgodose att personalens arbetsförhållanden blir bra. Den tredje frågeställningen handlade om vem patienterna träffar på mottagningen. Dropinmottagningen är egentligen uppbyggd somen sorts triage där en sjuksköterska träffar och bedömer patienten, och beslutar om det behövs ytterligare bedömning av läkare. Man kan också anta, även om det inte är undersökt i den här studien, att sjuksköterskan även ibland hänvisar vidare till andra instanser, t.ex. sjukgymnast. På vårdcentralen Biskopsgården i Göteborg, där man hade stora problem med tillgänglighet och läkarbemanning, införde man ett system med triagering, Primärvårdstriage där patienterna när de ringde sorterades till 23

antingen läkare eller distriktssköterska på drop-in eller planerad tid eller till ett rehabiliteringsteam med sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, psykolog. Man ökade därigenom tillgängligheten till vårdcentralen med 27 %.(18) Den andel som bokas direkt till läkare var större än förväntat; 24 %. Man kunde se att de yngsta patienterna oftare bokades direkt till läkare, men i övrigt kunde man inte ur denna undersökning finna en förklaring den höga andelen. I ett ST-projekt från vårdcentralen Wästerläkarna i Göteborg som erbjuder daglig dropinmottagning för alla besöksorsaker fick läkarna involverade i studien bedöma om de tyckte att besöken var nödvändiga, och de bedömde att 22,4% av besöken på drop-in kunde ha behandlats med egenvård eller var självläkande alternativt kunde fått lika bra eller bättre omhändertagande av sjuksköterska. Motsvarandesiffra på deras bokade mottagning var 1,9 %. (7)Att patienterna träffar sjuksköterska först på Fålhagens vårdcentrals dropinmottagning skulle kunna ge större förutsättningar för rätt vård på rätt vårdnivå. Nästan en tredjedel av patienterna bedömdes av sjuksköterskan och kunde sedan gå hem, vilket borde ha sparat läkartid jämfört med om det var en öppen mottagning till läkare. När man eftersträvar rätt vård på rätt nivå spelar även ersättningssystemen en roll, eftersom t.ex. rådgivning i telefon, som säkert i många fall är tillräckligt, inte alltid ersätts. Man kan fundera på om den viktigaresurser som finns hos erfarna sjuksköterskordå minskar på bekostnad av fler onödiga besök på plats? I två studier från England(19, 20), där man bland annat jämfört patientnöjdhet vid besök hos allmänläkare och specialutbildade sjuksköterskor man att patienterna var mer nöjda med kontakten med sjuksköterskan, även om man kompenserade för att de besöken tog lite längre tid. Studierna omfattade samma-dags konsultationer för mindre allvarliga åkommor. Hälsoutfallet var detsamma för båda grupper, likaså förskrivningen av läkemedel. Recepten skrevs av läkarna utan att de träffade patienten. 73 % av patienterna handlades helt av sjuksköterskan. I den ena studien såg man också en skillnad i att de patienter som träffat sjuksköterska i högre grad hade fått en förklaring till orsaken till deras symtom, egenvårdsråd och vad de skulle göra om symtomen kvarstod. Patienternas nöjdhet med den sjuksköterskeledda drop-inmottagningen är inte undersökt i denna studie, men är en intressant fråga att studera vidare. Den fjärde frågeställningen rörde åtgärder vid läkarbesöken. Här var utfallet i stort sett som väntat. Diagnoserna som sattes dominerades av urin- och luftvägsinfektioner samt vaxpropp. Detta pekar på att huvuddelen av de patienter som togs emot led av åkommor som dropinmottagningen är tänkt att ta emot. Även när man ser på vilka läkemedel som skrevs ut stärks denna bild: Antibiotika och symtomlindrande mediciner vid luftvägsinfektioner. Den femte frågeställningen var varför patienterna hade sökt mottagningen och om de söker de för rätt åkommor utifrån hur drop-inmottagningen är tänkt och dimensionerad. 24

En relativt liten del patienter, 9 %, som träffade sjuksköterskan hade hamnat fel, och större delen av dessa kunde gå hem efter bedömningen. Vill vi att besöken till sjuksköterskan ska vara mer selekterade, eller kan man se bedömningen hos sjuksköterskan som ett sätt att sortera folk till rätt tid? Om man vill att sjuksköterskan ska hinna bedöma alla patienter först, talar studien för att man måste utöka bemanningen.när belastningen ökade på drop-inmottagningen, ökade också bokningarna direkt till läkare. 9 % av bokningarna till läkaren var besök av patienter som bedömdes hade fått ett bättre omhändertagande på en bokad tid. Hos personalen är den vanligaste uppfattningen att det som påverkar detta mest, är bristen på bokade tider. Detta stöds också av att det i många fall framgick i bokningsinformationen att den gjordes för att det inte fanns någon annan tid tillräckligt snabbt. I många fall, kanske särskilt i de fall där besöksorsaken var psykiatriska åkommor kan man uttolka en klar medicinsk såväl som human indikation för en snabb tid. En potentiell nackdel med öppna mottagningar är att kontinuiteten för patienten kan försämras, hen får oftast inte träffa sin ordinarie husläkare eftersom uppdraget som drop-indoktor växlar mellan alla läkare på vårdcentralen. I Kanada där walk-in clinics (WIC) funnits sedan 1980-talet diskuterar man bland annat riskerna med försämrad kontinuitet, och att WIC kan leda till överanvändande av prover, behandlingar och medicinering, minskad kvalitet och ökade kostnader. Där är dock dessa kliniker helt fristående enheter, med ökade öppettider och kortare väntan. Med öppna mottagningar på ordinarie vårdcentraler så finns en kontinuitet i både personalstyrka, lokaler och journalsystem som minskar en del av nackdelarna. In en artikel i Läkartidningen från 1988 där man utvärderat en öppen mottagning i Stockholm såg man minskad kontinuitet som en nackdel, men betonade att tillgänglighet oftast prioriterades högre av patienterna (10).Det finns dock ett anmälningsfall i Sverige från 2011 där en kvinna sökt drop-inmottagningen på sin vårdcentral vid 5 tillfällen under ett par månader, och träffade olika läkare varje gång. Socialstyrelsen är kritisk till den bristande kvalitet som erbjöds; Drop-inmottagningen har i detta fall stått för tillgänglighet men ej erbjudit kvalitet. (21) God tillgänglighet värderas högt av patienterna, och öppna mottagningar är en metod att tillgodose detta. För att sådana mottagningar skall fungera optimalt krävs en samsyn hos alla personalkategorier runt villkoren. En väl fungerande öppen mottagning förutsätter att det finns tillräckligt med resurser på enheten för att ta hand om övriga delar av vårdcentralens uppdrag. 9 Felkällor/svårigheter Eftersom granskningen av besöksorsak var tidskrävande blir dessa med nödvändighet över ett mindre material, vilket ju kan visa en snedfördelning utifrån de veckor som valdes. Bokningsinfo kan skilja sig mellan besöket hos sjuksköterskan och besöket hos läkaren. Nya fakta kan ha framkommit. 25

En faktor som antagligen påverkar vilka patienter som bokas på drop-in är tillgången till andra tider. Under perioder när det är brist på planerade och halv-akuta tider kan man nog förutsätta att det spiller över en hel del på drop-in. Denna variabel är inte undersökt. Bedömningen vilka besöksorsaker som är olämpliga för drop-in sker utifrån de kriterier som är uppsatta för drop-in och de generella riktlinjer som mer inofficiellt kommunicerats, men blir ju en subjektiv bedömning av mig där en annan läkare kanske skulle tolkat det annorlunda. När de unika patienterna räknades togs dubbletter av personnummer bort. När man gjorde beräkningar med åldern blir detta en felkälla då patienterna som sökte flera gånger eventuellt hunnit fylla år mellan besöken, men endast en ålder finns med i beräkningen. 10 Referenser 1. Statistik om verksamhet inom sjukhusvården (operationer, vårdtillfällen och vårdtid) samt om läkarbesök 2006.Socialstyrelsen. Statistik hälso- och sjukvård. 2007:3, artikelnr 2007-46-5. 2. Data from electronic patient records are suitable for surveillance of antibiotic prescriptions for respiratory tract infections in primary health care. Engström S, Mölstad S, Nilsson G, Lindström K, Borgquist L. Scand J Infect Dis. 2004;36(2):139-43cand j Infect Dis. 2004;36(2):139-43 3. Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård en kartläggning av kunskapsläget. Ulrika Winblad, David Isaksson, Patrik Bergman. Myndigheten för vårdanalys [Internet]. 2012; Tillgänglig från: www.vardanalys.se) 4. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-2-2/documents/halso-ochsjukvard.pdf 5. Handlingsplan 2008 för det nationella vårdgaranti- och tillgänglighetsarbetet. Sveriges Kommuner och Landsting. SKL 2008-03-12. 6. Walk-in centres in primary care: a review of the international literature. Salisbury C, Munro J. Br J Gen Pract 2003;53:53-59 7. Drop-in på vårdcentral-vem söker och vad leder det till? Frida Ahlfors http://www.researchweb.org/is/sverige/document/130291 8. Öppen mottagning god tillgänglighet eller slöseri med läkarresurser? Jämförelse mellan mottagningsmodeller på två vårdcentraler i Skövde Anders Moström, ST-läkare http://www.vgregion.se/upload/pv%20skaraborg/nya%20webben/foucentrum%20pv-tv/rapporter/2009/p2009_3.pdf 26

9. Behovet av öppen mottagning. Järhult B. Läkartidningen nr 16 1988 Volym 85 s 1400-1401 10. Öppen mottagning i Stockholms innerstad-erfarenheter från 2 vårdcentraler Larsson S; Sjönell G; Berglund H; Fahlgren K; Farlow A; Fredman L; Hedberg C; Jonsson J; Mårdh S; Stolt M; et al Läkartidningen 1988-, 85 (12)1023-4 11. Walk-in centres in primary care: a review of the international literature. Chris Salisbury and James Munro, Br J Gen Pract. Jan 2003; 53(486): 53 59 12. Walk-in primary medical care centres: lessons from Canada. Melvyn Jones. BMJ. Oct 14, 2000; 321(7266): 928 931. 13. Statistik från Uppsala Kommun http://www.uppsala.se/upload/dokumentarkiv/externt/dokument/om_kommunen/ Omradesfakta/Falhagen.pdf 14. Statistik från Statistiska Centralbyrån www.scb.se 15. Statistik från Försäkringskassan www.forsakringskassan.se 16. http://www.vardanalys.se/rapporter/2013/vem-har-vardvalet-gynnat/ 17. Comparing the characteristics and attitudes of physicians in different primary care settings: The Ontario Walk-in Clinic Study. Williams AP 1, Barnsley J, Vayda E, Kaczorowski J, ØStbye T, Wenghofer E Fam Pract. 2002 Dec;19(6):647-57. 18. Increased access rate to a primary health-care centre by introducing a structured patient sorting system developed to make the most efficient use of the personnel: a pilot study. Thorn J 1, Maun A, Bornhöft L, Kornbakk M, Wedham S, Zaffar M, Thanner C. Health Serv Manage Res. 2010 Nov;23(4):166-71 19. Randomised controlled trial of nurse practitioner versus general practitioner care for patients requesting "same day" consultations in primary care. Kinnersley P, Anderson E, Parry K, Clement J, Archard L, Turton P, Stainthorpe A, Fraser A, Butler CC, Rogers C. BMJ. 2000 Apr 15; 320(7241):1043-8. 20. Randomised controlled trial comparing cost effectiveness of general practitioners and nurse practitioners in primary care. Venning P, Durie A, Roland M, Roberts C, Leese B. BMJ. 2000 Apr 15; 320(7241):1048-53. 21. Patientsäkerhet/Ärenden. Läkartidningen nr 8 2012 Volym 109, s 391 27

Bilagor: 1. PM för drop-inmottagningen 2. Grupperingav diagnoskoder 3. Gruppering av diagnoser i organspecifika kategorier 4. Gruppering av besöksorsaker 28