Rutin för palliativ vård i livets slutskede Sotenäs kommuns riktlinje utgår från Socialstyrelsens, Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede, som ger ett stöd för styrning och ledning. Västra Götalandsregionen beslut 2015-01-12 om Regionalt vårdprogram Palliativ vård används för framtagande av rutiner. En god palliativ vård utgår från de fyra hörnstenarna Symtomlindring i vid bemärkelse. Smärta och andra svåra symtom lindras, samtidigt som patientens integritet och autonomi beaktas. Symtomlindringen innefattar såväl fysiska som psykiska, sociala och existentiella behov. Samarbete av ett mångprofessionellt arbetslag. Kommunikation och relation i syfte att främja patientens livskvalitet. Det innebär god inbördes kommunikation och relation inom och mellan arbetslag och i förhållande till de närstående att delta i vården och att få stöd, såväl under patientens sjukdomstid som efter dödsfallet. Stöd till de närstående under sjukdomen och efter dödsfallet. Det innebär ett erbjudande till de närstående att delta i vården och att få stöd, såväl under patientens sjukdomstid som efter dödsfallet. Sotenäs kommuns mål för palliativ vård i livets slutskede Vård och omsorgsarbetet skall vila på de fyra hörnstenarna symtomlindring, samarbete, kommunikation samt stöd till närstående. Tydlig och individuellt anpassad planering av vård- och omsorgsinsatserna, där delaktigheten är viktig för den enskilde och dennes närstående. Ha tillgång till kompetent personal under hela dygnet Värdegrunden som den uttrycks i lagstiftningen HSL 1982:763, SoL 2001:453 samt LSS 1993:387. Enligt vården och omsorgens grundläggande värderingar ska individen Få sin integritet och sin rätt till självbestämmande respekterad Få tillgång till insatser på jämlika villkor och att insatserna är lättillgängliga Få sina rättigheter respekterade Kunna känna sig trygg Inte diskrimineras, till exempel uteslutas från vård och omsorg på grund av kön, etnicitet eller funktionsnedsättning. Planering, ansvarsfördelning och samordning. För att ha en gemensam utgångspunkt i processen för god palliativ vård behövs en tydlig planering, ansvarsfördelning och samordning inom kommunens vård och omsorg.
Planering Team-träff Det ska göras en tidig planering dels för hur vården och omsorgen ska se ut runt den enskilde, dels vilken framförhållning som ska finnas gällande hur personal kallas in, hur insatser kommer att behöva utökas, extravak, vem gör vad på obekväm arbetstid m m. I team-träffen deltar: Patientansvarig sjuksköterska Enhetschef i berört område Biståndshandläggare Kontaktperson, hemtjänst/boende Hemsjukvårdsläkare Sjukgymnast/Arbetsterapeut Kallelse till första team-träff görs av biståndshandläggaren. Samordning Sjuksköterskan har samordningsansvar för löpande kontakter med andra professioner och med närstående. Samordningsansvarig ska kalla till uppföljning och vårdplanering när behov finns. Ansvarsfördelning Biståndshandläggare Sjuksköterska Enhetschef Kontaktperson Hemsjukvårdsläkare Sjukgymnast/ Fysioterapeut/ Arbetsterapeut Insatser enligt SoL t ex. utökade hemtjänstinsatser, avlösning i hemmet, korttidsplats. När behov uppstår på obekväm arbetstid kan sjuksköterska utöka insatser och meddela biståndshandläggaren nästkommande vardag. Upprättar hälsoplan, hembesök, utför givna ordinationer, har kontakter med läkare, närstående, biståndshandläggare, kontaktperson och andra professioner som kan behövas och har samordningsansvar. Bemanning efter behov, utse personal som är lämpliga för arbetsuppgiften. Förmedla kontakt patient/närstående/sjuksköterska m fl. Följa upp och rapportera förändringar Brytpunktsamtal enligt VGR:s vårdprogram för palliativ vård, Trygghetsordinationer, hembesök, avgöra vem som konstaterar dödsfall Underlättande ordinationer, smärtlindring, handledning, kontrakturprofylax, förskrivning av hjälpmedel, förflyttning.
Kommunikation och relation Patientinformation Brytpunktssamtal ska genomföras av läkaren. Patient och närstående ska fortlöpande informeras och ges möjlighet att vara delaktig. Närstående ska erbjudas att närvara vid brytpunktsamtalet. Upprätta omvårdnadsplan och genomförandeplan tillsammans med patient och närstående. Informera om vem som kan kontaktas oavsett tid på dygnet. Ge möjlighet att ställa frågor. Närståendestöd Informera om broschyr Vård i livets slut och boken Min farfar och lammen. Informera om Närståendepenning www.forsakringskassan.se vilket kan göras vid brytpunktsamtalet. Efterlevandesamtal ska erbjudas. Trygghetsskapande åtgärder Ta reda på om patient/anhörig vill att personal ska finnas hos dem. På obekväm arbetstid ansvarar tjänstgörande sjuksköterska för att personal rings in och övrig tid sker det i samråd med enhetschef. Var lyhörd för vilka önskemål patienten uttrycker. Korttidsplats finns på Hunnebohemmet. På obekväm arbetstid är det tjänstgörande sjuksköterska som verkställer beslut om plats. För att skapa trygghet hos patienten är det en fördel om patientansvarig sjuksköterska kan följa med till korttidsplatsen under en övergångstid. Om patient, som vårdas inom länssjukvården eller annan plats, uttrycker önskemål om att få dö hemma ska patienten beredas möjlighet till detta oavsett om vårdplanering är gjord enligt vad som är brukligt eller inte. Patienten och/eller närstående ska vara informerade om de förutsättningar som gäller. Personal kallas in efter behov. Efterlevandesamtal Ska erbjudas till närstående inom två månader. Fråga de anhöriga vilka de vill träffa. Sjuksköterska erbjuder samtal direkt efter dödsfallet och därefter någon/några veckor efter (inom två månader). Symtomlindring Läkemedelsordinationer Patienten ska vara smärtlindrad och smärta ska mätas med VAS/APS/ESAS. Patienten ska även skattas och vara lindrad från övriga symtom. Trygghetsordination ska finnas för varje patient. När patient inte själv kan/orkar ansvara för sina läkemedel och hemsjukvården övertar ansvaret, ska läkemedelsskåp sättas upp.
Psykosocialt stöd Andra professioner kan komma att behövas såsom palliativa teamet, kurator, präst, psykolog m m. Fråga om religionstillhörighet. Olika religioner har olika omhändertagande i samband med dödsfall och även strax innan dödsfallet. Patienten och de närstående ska få skriftlig information om hur de kan nå en kurator på sjukhuset eller inom primärvården. Hur kontaktas Palliativa enheten, Uddevalla Genom remiss från ansvarig läkare kan den specialiserade palliativa vården ge insatser för att t ex minska smärta. Nya patienter: remiss från primärvård Kända patienter: Hemsjukvårdsläkare/patientansvarig sjuksköterska kan kontakta palliativa vårdsamordnande sjuksköterskan via telefon. Personal Utbildning All personal ska en grundläggande utbildning i allmän palliativ vård. Möjlighet till fortbildning bör eftersträvas. Uppföljning Reflektioner tillsammans med personal som vårdat den avlidne ska vid behov genomföras inom två veckor efter dödsfallet. Använd Svenska palliativregistret frågemall som underlag. Enhetschef kallar till samtal. Kvalitetsuppföljning Kvalitetskriterier Dessa kvalitetskriterier har formulerats av Socialstyrelsen och Svenska palliativregistret Patienten skall vara informerad om sin situation Närstående ska vara informerade om patientens situation Patienten skall vara smärtlindrad Patienten skall vara lindrad från andra symtom Det finns läkemedel ordinerade att ge vid smärtgenombrott, oro, illamående eller andningsbesvär Patienten skall inte behöva dö ensam Patienten skall ges möjlighet att dö på den plats hon/han själv önskar Närstående skall erbjudas uppföljande samtal efter dödsfallet Kvaliteten på vården säkras genom att registrera i Svenska palliativregistret. Patientansvarig sjuksköterska är den som registrerar.
Referenslittratur Nationellt vårdprogram för palliativ vård Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede Regionalt vårdprogram Palliativ vård, Västra Götalandsregionen Checklista När någon avlidit Försäkringskassan blankett Närståendepenning