Uppföljningsprotokoll för Intrathekala katetrar inlagda på Smärtenheten US Namn: Löpnummer: Denna patient har en intrathekal kateter för smärtlindring inlagd Smärtenheten US vill följa upp effekten av behandlingen och ber ansvarig vårdgivare att fylla i dessa uppföljningsprotokoll vid tidpunkterna: 1 vecka efter ingreppet 1 månad efter ingreppet 3 månader efter ingreppet 6 månader efter ingreppet samt vid avslut av behandlingen. Kan fyllas i av läkare eller sjuksköterska. Posta eller faxa ifyllt protokoll efter varje tidpunkt till Smärtenheten US. Vid frågor är ni välkomna att höra av er till oss på Smärtenheten Emmanuel Bäckryd, ansvarig läkare, tel 010-103 36 61, sökare 3661 Ingrid Stenström Ling, ssk, tel 010-103 36 84, sök 3684, eller Anne Schaller, ssk, tel 010-103 3970, sök 3970 Sekreterare 010-103 15 95 Fax: 010-103 36 82
Uppföljningsprotokoll IT efter en vecka Uppföljningsprotokoll för intrathekal kateter. Ifylls av LAH/Avdelning efter en vecka. Namn Löpnummer Avdelning Datum (ååååmmdd) Efter en vecka: Patientens rapporterade smärtlokalisation (flera val möjliga): Huvud/hals Thorax Buk Halsrygg Bröstrygg Ländrygg Sacrum Underliv Arm Ben Intensitet (VAS) i vila senaste dygnet: 0
Intensitet (VAS) i rörelse senaste dygnet: 0 Aktuella analgetika (inklusive antidepressiva och antikonvulsiva insatta på smärtindikation): OBS ange preparat, administrationssätt, dos. Ange även kortverkande opioider (total dos senaste dygnet) Ekvianalgetisk oral dygnsdos morfin omräknat i mg morfin. Räknas ut av smärtenheten enligt särskilt protokoll.
Uppföljningsprotokoll IT efter en månad Uppföljningsprotokoll för intrathekal kateter. Ifylls av LAH/Avdelning efter en månad. Namn Löpnummer Avdelning Datum (ååååmmdd) Efter en månad: Patientens rapporterade smärtlokalisation (flera val möjliga): Huvud/hals Thorax Buk Halsrygg Bröstrygg Ländrygg Sacrum Underliv Arm Ben Intensitet (VAS) i vila senaste dygnet: 0
Intensitet (VAS) i rörelse senaste dygnet: 0 Aktuella analgetika (inklusive antidepressiva och antikonvulsiva insatta på smärtindikation): OBS ange preparat, administrationssätt, dos. Ange även kortverkande opioider (total dos senaste dygnet) Ekvianalgetisk oral dygnsdos morfin omräknat i mg morfin. Räknas ut av smärtenheten enligt särskilt protokoll.
Uppföljningsprotokoll IT efter tre månader Uppföljningsprotokoll för intrathekal kateter. Ifylls av LAH/Avdelning efter tre månader. Namn Löpnummer Avdelning Datum (ååååmmdd) Efter tre månader: Patientens rapporterade smärtlokalisation (flera val möjliga): Huvud/hals Thorax Buk Halsrygg Bröstrygg Ländrygg Sacrum Underliv Arm Ben Intensitet (VAS) i vila senaste dygnet: 0
Intensitet (VAS) i rörelse senaste dygnet: 0 Aktuella analgetika (inklusive antidepressiva och antikonvulsiva insatta på smärtindikation): OBS ange preparat, administrationssätt, dos. Ange även kortverkande opioider (total dos senaste dygnet) Ekvianalgetisk oral dygnsdos morfin omräknat i mg morfin. Räknas ut av smärtenheten enligt särskilt protokoll.
Uppföljningsprotokoll IT efter sex månader Namn Löpnummer Avdelning Datum (ååååmmdd) Efter sex månader: Patientens rapporterade smärtlokalisation (flera val möjliga): Huvud/hals Thorax Buk Halsrygg Bröstrygg Ländrygg Sacrum Underliv Arm Ben Intensitet (VAS) i vila senaste dygnet: 0
Intensitet (VAS) i rörelse senaste dygnet: 0 Aktuella analgetika (inklusive antidepressiva och antikonvulsiva insatta på smärtindikation): OBS ange preparat, administrationssätt, dos. Ange även kortverkande opioider (total dos senaste dygnet) Ekvianalgetisk oral dygnsdos morfin omräknat i mg morfin. Räknas ut av smärtenheten enligt särskilt protokoll.
Uppföljningsprotokoll IT vid avslut Uppföljningsprotokoll för intrathekal kateter. Ifylls av LAH/Avdelning vid avslut. Namn Löpnummer Avdelning Datum (ååmmdd) Vid avslut: Patientens rapporterade smärtlokalisation (flera val möjliga): Huvud/hals Thorax Buk Halsrygg Bröstrygg Ländrygg Sacrum Underliv Arm Ben Intensitet (VAS) i vila senaste dygnet: 0
Intensitet (VAS) i rörelse senaste dygnet: 0 Aktuella analgetika (inklusive antidepressiva och antikonvulsiva insatta på smärtindikation): OBS ange preparat, administrationssätt, dos. Ange även kortverkande opioider (total dos senaste dygnet) Ekvianalgetisk oral dygnsdos morfin omräknat i mg morfin. Räknas ut av smärtenheten enligt särskilt protokoll.
Orsak till avslut: Patienten avlider Katetern avvecklas pga. infektion Katetern avvecklas pga. intraktabla bieffekter Patienten tillfrisknar/ej behov av behandlingen längre Kateterdysfunktion Annat, vad? Vilken typ av infektion är orsaken? Lokal infektion Meningit Abscess Vilken typ av intraktabla bieffekter är orsaken? Hypotension/ortostatism Motorblockad Annat Sammanfattande bedömning av den intrathekala kateterns effekt Hur pass nöjda är ni med den intrathekala kateterns effekt på den ursprungliga smärtan? Anhörigas/patientens samlade bedömning: Mycket nöjda Relativt nöjda Varken nöjda eller missnöjda Relativt missnöjda Missnöjda Vårdpersonalens samlade bedömning (LAH/vårdavdelning): Mycket nöjda Relativt nöjda Varken nöjda eller missnöjda Relativt missnöjda Missnöjda