Rapport förbättringskunskap

Rapport förbättringskunskap Kartläggning av första samtalet när patient söker för magtarmbesvär identifiering av förbättringsområden inom koloncancerprojekt Anna Ivarsson Förbättringskunskap 7,5 hp Linköpings Universitet VT 2011

Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 1 Koloncancer... 2 Förbättringskunskap... 3 Implementering... 4 Syfte... 5 Metod... 5 Resultat... 6 Vilka frågor ställs till en person som söker för magtarmbesvär till vårdcentralen per telefon?... 6 Gemensamt för alla sjuksköterskor... 6 Vårdcentral 1... 7 Vårdcentral 2... 7 Hur sker omhändertagandet av dessa patienter per telefon?... 8 Gemensamt för alla sjuksköterskor... 8 Vårdcentral 1... 8 Vårdcentral 2... 9 Hur sker dokumentationen ut av detta samtal?... 10 Gemensamt för alla sjuksköterskor... 10 Vilken stöttning har sjuksköterskorna kring omhändertagandet av dessa patienter?... 11 Gemensamt för alla sjuksköterskor... 11 Vårdcentral 1... 11 Vårdcentral 2... 11 Vilka svårigheter upplever sjuksköterskorna kring omhändertagandet av patienter som söker för magtarmbesvär?... 12 Gemensamt för alla sjuksköterskor... 12 Diskussion och analys... 12 Referenser... 16 Bilaga.... 17

Inledning I sydöstra sjukvårdsenheten pågår ett projekt i syfte att förbättra vårdprocessen för koloncancerpatienter. I detta arbete har det kommit upp ett behov av att kartlägga vad som händer vid ett första samtal när en person ringer och söker för magtarmbesvär på sin vårdcentral. Det är denna kartläggning som kommer göras inom ramen för kursen Förbättringskunskap. Bakgrund År 2009 gav Statens offentliga utredningar ut betänkandet En nationell cancerstrategi. Bakgrunden till betänkandet ligger en prognosberäkning som gjordes utav Epidemiologiskt centrum vid Socialstyrelsen. Enligt prognosen kommer det år 2030 vara 130 % fler män och 70 % fler kvinnor som har en cancerdiagnos jämfört med idag. Orsaken till ökningen förklaras av att befolkningen beräknas bli större och äldre. I och med den förväntade ökningen av cancersjuka ansågs det nödvändigt att hitta strategier för att kunna möta denna utveckling och för att kunna säkerställa vårdens kvalité. De viktigaste insatserna som utredningen identifierade var preventiva insatser och tidig upptäckt utav cancer. De ansåg även att cancervårdens organisation bör utvecklas där vården ska ha ett helhetsperspektiv och ett multidisciplinärt omhändertagande. Generellt sätt så förbättras sjukdomsprognosen ju tidigare cancern upptäcks. Utredningen visade dock på problem inom vården i form av långa väntetider, bristande kontinuitet och avsaknad av patientfokus. Därmed föreslog utredningen att det bör satsat mer på att få en sammanhållen vårdprocess. Som ett led i att försöka utveckla cancersjukvården förslogs upprättande av nationella försöksverksamheter. (Statens offentliga utredningar, 2009) 1

Uppdraget att ta fram dessa försöksverksamheter hamnade hos Sveriges kommun och landsting (SKL). Sydöstra sjukvårdenheten innefattande Östergötland, Jönköping och Kalmar län var en av många som ansökte om att få bli försöksverksamhet. De antogs och går nu under namnet Koloncancerpatienters väg från prevention till palliativ vård. Inom ramen för detta arbete pågår det nio olika delprojekt utspritt i de tre olika landstingen (Carlqvist, 2010). I projektet anordnas det lärandeseminarium där personal från hela vårdkedjan samlas för att identifiera problem och hitta förbättringsområden. I denna process har det uppmärksammats att de har en relativ klar bild hur vårdprocessen ser ut från det att en person har fått sin diagnos. Däremot är vårdprocessen otydlig vad gäller från första kontakt till beslut om utredning. Projektet ser därför ett behov att kartlägga hur omhändertagandet ser ut för en person som söker för magtarmbesvär till sin vårdcentral. Projektet hoppas genom en kartläggning att kunna hitta förbättringsområden som förhoppningsvis på längre sikt ska kunna leda till tidigare upptäckt av koloncancer. Koloncancer Idag är koloncancer tillsammans med bröst-, prostata och lungcancer de vanligaste cancerformerna. Dessa cancerformer står tillsammans för ca 50 % av alla nya cancerfall (Statens offentliga utredningar, 2009). År 2005 diagnostiserades 3500 personer med koloncancer i Sverige. Besvären vid en koloncancer kan vara diffusa och ofta asymtomiska i ett tidigt skede. Cirka 20 % av patienterna får akuta tarmobstruktioner som första besvär. Huvudsymtomen är i övrigt ändrade avföringsvanor med omväxlande förstoppning och diarré med ofta inslag av blod och slem i avföringen. Andra symtom kan vara ökade tarmljud och utspänd buk. Beroende på var tumören sitter kan det vara avsaknad av tarmsymtom och istället ge symtom som järnbristanemi, viktnedgång och nedsatt allmäntillstånd. Smärtor är ofta tecken på tumörer belägna längre ner i tarmen och kan tillsammans med kräkningar, 2

nedsatt allmäntillstånd, avmagring och anemi vara tecken på avancerad sjukdom. (ROC, 2008) Förbättringskunskap En av frågorna som bör ställas innan ett utvecklingsarbete sätts igång är; Hur vet ni att det ni har valt att arbeta med behöver förbättras? och Hur vet ni att de förändringarna ni vill göra kommer att leda till förbättringar just i er verksamhet?. (Edström mfl, 2008) Enligt Olsson och Svensson (2005) börjar ett förbättringsarbete med en kartläggning och analys över hur det faktiskt är och fungerar. Utifrån denna kartläggning och analys kan det planeras för en förändring. För att få struktur på ett förbättringsarbete kan Nolans PDSA (Plan-Do-Study-Act) cykel användas. Tanken med modellen är att förändringen planeras och testas i en liten skala för att sedan på ett systematiskt sätt kunna utvärdera om just denna förändring verkligen ledde till en förbättring eller om det fick andra oväntade effekter. I första planeringsfasen identifieras och analyseras problem. Frågor som bör ställas här Vad är det vi vill åstadkomma och hur kan ni göra detta?. Förändringen planeras utifrån hur den ska gå till och vad för resultat som förväntas. Här planeras det också för hur utvärdering ska ske, vad för data behöver samlas in för att kunna veta om det verkligen har skett en förbättring. Därefter prövas förändringen där registrering bör ske vad gäller svårigheter med det nya arbetssättet och eventuella bieffekter. Efter att ha provat förändringen analyseras det hur det blev. Blev det en förändring och ledde förändringen till det förväntade resultatet. Utifrån analysen kommer en aktion, är det något vi behöver finjustera i förändringen för att uppnå de mål som är satta. Därefter kan ett nytt varv på PDSA-cykeln påbörjas. Genom att på detta sätt varva aktion och reflektion kan en successiv förbättring ske. (Olsson & Svensson, 2005) 3

Implementering En kartläggning är inte bara viktigt i själva identifieringen av ett förbättringsområde utan är även en viktig del i en eventuell implementeringsprocess. En implementering är nödvändig då något nytt måste införas inom verksamheten för att det ska bli en förbättring. Olsson och Sundell (2008) beskriver hur en implementering kan sker i sex olika steg, dock med vissa variationer i vilken följd. Första steget är att undersöka behovet och förutsättningar för en förändring. Här är kartläggning en central punkt. Det nuvarande arbetssättet bör kartläggas och dess effekter. Utifrån kartläggningen görs en undersökning om det finns behov av förändringar och vad det då finns för förutsättningar för att genomföra förändringen. Det är viktigt att första steget leder till en tydlig behovsbeskrivning. I andra steget gäller det att syndliggöra detta behov av förändring. Detta bör ske både inom organisationen i sig men även i närsamhället. Det är viktigt att få med både professionella, chefer och politiker så att alla strävar mot samma mål och samarbetar. Ett sätt att sprida behovet av förändring är att använda sig av sociala marknadsföringsstrategier. Om flera organisationer ska göra samma förändring kan det vara fördel att börja med den organisationen som har de bästa förutsättningarna och som senare kan agera förebild till de andra. Steg tre i implementeringsprocessen är att välja vilken insats som behövs göras för att få en förbättring och planera för genomförandet. Här är det viktigt att utgå från behovsbeskrivningen och organisationens förutsättningar och kontext. Det viktigt att ett beslut har tagits gällande genomförandet och att det beslutet stöttas utav chefer och politiker för att bland annat säkerställa resurser som krävs för förändringen. Innan genomförandet är det viktigt att planera för hur utvärdering ska ske, hur veta att det har skett en förändring och har det kommit åt det beskrivna behovet? Steg fyra är att utbilda de berörda i den nya metoden som ska implementeras. Här bör personalen ges möjlighet att pröva metoden i mindre skala och det är viktigt att de både får ge och ta emot feedback på hur det fungerade. Femte steget innebär att 4

personalen får fortsatt stöd när metoden ska börja användas. En del utav stöttningen är att kunna ge feedback och för att kunna göra det krävs att det sker kontinuerliga mätningar och utvärderingar. Sista steget i implementeringsprocessen är att få en varaktig vidmakthållande av den nya metoden. En förutsättning för detta är att de tidigare stegen har lyckats. En central roll här är också att mäta och utvärdera. En ny metod behöver oftast korrigeras och utvecklas inom organisationen så att den tillslut fungerar ultimat för just den organisationen. (Olsson och Sundell, 2008) Syfte Syftet med det övergripande koloncancerprojektet är att förbättra vårdprocessen för personer med koloncancer innefattande bland annat snabbare upptäckt av sjukdomen. Syften med det aktuella arbetet är att kartlägga det första samtalet när en person söker för magtarmbesvär till sin vårdcentral. Syftet med kartläggningen är om möjligt identifiera förbättringsområden. Kartläggningen ämnade besvara följande övergripande frågeställningar: Vilka frågor ställs till en person som söker för magtarmbesvär till vårdcentralen per telefon? Hur sker omhändertagandet av dessa patienter per telefon? Hur sker dokumentationen ut av detta samtal? Vilken stöttning har sjuksköterskorna kring omhändertagandet av dessa patienter? Vilka svårigheter upplever sjuksköterskorna kring omhändertagandet av patienter som söker för magtarmbesvär? Metod För att kartlägga hur ett samtal går till när en person söker för magtarmbesvär genomfördes strukturerade intervjuer med sjuksköterskor på två vårdcentraler i Östergötlands landsting. 5

Sjuksköterskorna valdes ut av verksamhetschefen på respektive vårdcentral. Sjuksköterskorna som valdes ut skulle frekvent sitta i telefonrådgivningen på den aktuella vårdcentralen. Intervjuerna ägde rum under perioden 20 april till 11 maj. På vårdcentral 1 genomfördes två intervjuer. På grund av sjukdom kunde bara en intervju genomföras på vårdcentral 2. Intervjun utgick från en intervjuguide, var god se bilaga 1. Om de övergripande frågeställningarna inte besvarades spontant ställdes följdfrågor. Resultat Vilka frågor ställs till en person som söker för magtarmbesvär till vårdcentralen per telefon? Gemensamt för alla sjuksköterskor Varken vårdcentral 1 eller 2 hade någon gemensam mall eller rutiner kring vad för frågor som bör ställas när en person söker för magtarmbesvär. Alla sjuksköterskor uppgav att de frågade hur länge patienterna haft besvären och om de har feber. Andra frågor var: är det nytillkomna besvär eller känner du igen dem från tidigare? Var är smärtan/besvären lokaliserad, är det över eller under naveln? Om de säger att de har ont i magen, vad menar de med det? Hur intensiv är smärtan, vad för typ av smärta är det, är den konstant, kommer den i attacker? Har de mer ont i magen efter måltid? De frågade kring avföringsvanor, om det har ändrat sig något? Har de sett något blod eller slem i avföringen? Har det skett någon viktreduktion? Mår de illa? Förekomst av kräkningar och i så fall blod i kräkningarna? Har de sökt för samma besvär tidigare? De frågade även kring allmäntillståndet i övrigt. Sjuksköterskorna tyckte det var svårt att spontant säga vad de frågar utan det kom oftast naturligt beroende på vad patienten själv berättade och svarade på tidigare frågor. 6

Vårdcentral 1 Sjuksköterskorna på vårdcentral 1 frågande även kring om patienten har cancer i släkten. De frågade kring trötthet och då kopplat till andra symtom bland annat viktnedgång. De frågade även kring aptit. De frågade om det finns någon yttre orsak till besvären, om de exempelvis har varit utomlands nyligen eller om de har börjat med någon ny medicin. Sjuksköterskorna berättade att det inte finns någon kontroll för om patienten har sökt för samma besvär på annan enhet eller ringt till sjukvårdsrådgivningen innan, men oftast berättar patienterna det själva eller så frågade sjuksköterskorna det. Om patienterna sa att de sökt vårdcentral innan kunde sjuksköterskan titta i journalen kring vad som har gjorts och sagt tidigare. Vårdcentral 2 Det sjuksköterskan på vårdcentral 2 tog upp och frågade som de på vårdcentral 1 inte gjorde var om patienten hade tarmljud och gaser, sura uppstötningar och halsbränna. Hon frågade även kring om det smärtar när patienten kissar och om det är blod i urinen. Hon frågande även kring andra sjukdomar och vad för mediciner de tar för närvarande. Hon frågade också ibland om de tidigare har opererats i buken. Sjuksköterskan på vårdcentral 2 uppgav att hon alltid skrollar igenom journalen när en person ringer för att se vad de har sökt för innan och om de har en pågående vårdkontakt. Hon uppgav precis som de på vårdcentral 1 att oftast säger patienterna till om de har ringt till sjukvårdsupplysningen innan. Dock uppgav sjuksköterskan att hon via journalens externa applikationer kan se vad sjukvårdsupplysningen har gjort för bedömning och gett för råd. Patienten behöver då ge sitt godkännande. Sjuksköterska uppgav dock att det inte var rutin på att gå in och se vad de har skrivit utan det var enbart då hon kände hon behövde mer information då hon kände sig osäker kring hur hon skulle handlägga patienten. 7

Hur sker omhändertagandet av dessa patienter per telefon? Gemensamt för alla sjuksköterskor Sjuksköterskorna uppgav att de inte hade några prioriteringar kring magtarmbesvär. Samtliga sjuksköterskor uppgav att de patienter som uppger försämrat allmäntillstånd, kraftiga smärtor med feber, har kräkts blod eller blodig avföring, har haft svart avföring eller har gula ögonvitor erbjuds omgående hjälp. En sjuksköterska sa att patienten vid dessa symtom erbjuds en akuttid samma dag på vårdcentralen och de andra två sa att de skickar patienten direkt till akutmottagningen. Alla sjuksköterskor uppgav att om patienten som ringer har fått en diagnos av en läkare och patienten söker för samma besvär igen, så ges oftast enbart rådgivning och rådet att återkomma om besvären inte ger med sig efter egenvård. Vid misstänkt magsjuka ges också enbart råd kring kost- och vätskehållning samt råd kring när de kan söka sjukvård igen. Samtliga sjuksköterskor uppgav att det kan vara svårt ibland att erbjuda akuttid och i vissa fall även tid inom en vecka. I de fall de tycker det är angeläget eller de känner sig osäkra konsulteras läkare kring handläggning. Utifrån läkarens bedömning kan patienten bli hänvisad till akutmottagningen, läkaren klämmer in patienten samma dag eller försöker klämma in dem inom de närmsta dagarna. Generellt försöker de i möjligaste mån boka in patienterna på den läkare de är listade hos. Vårdcentral 1 Sjuksköterskorna på vårdcentral 1 uppgav att de i samtalet försöker kategorisera in patienterna utifrån misstänkt diagnos. De diagnoser som de försöker sålla bland är 8

förstoppning, gastrit (magkatarr), hemorrojder, gallsten, njursten, gynekologiska besvär, blindtarm, tarmfickor, stressrelaterade besvär, tarmvred, urinvägsinfektion, cancer eller annan allvarlig sjukdom. Utifrån vad sjuksköterskorna misstänker för diagnos så ger sjuksköterskorna råd och tips eller så erbjuds en läkartid. Majoriteten får råd och tips till att börja med och uppmaningen att höra av sig igen om symtomen inte har blivit bättre eller vid försämring. Båda sjuksköterskorna angav att de flesta patienter hör av sig igen om symtomen inte lättar. De råd som ges gäller övergripande kostråd, tips kring receptfria läkemedel och motion. Om de har följt de råd som getts erbjuds en läkarkontakt då de ringer en andra gång. Sjuksköterskorna försöker erbjuda ett läkarbesök inom några dagar upp till en vecka om det är barn med magsmärta och feber och om det är äldre personer som är medtagna. Om patienten uppger besvär en längre tid eller förändrad avföring exempelvis omväxlande förstoppning och diareér, viktnedgång, blod och/eller slem i avföringen, smärta i buk, om symtomen är nytillkomna, om patienten uppger feber, om de uppger nedsatt aptit eller om det är personer över 40 år som söker för magtarmbesvär så försöker de erbjuda en läkartid inom en vecka. Om patienten uppger oro kring cancer eller anger cancer i släkten erbjuds också ett läkarbesök. Vårdcentral 2 Sjuksköterskan på vårdcentral 2 uppgav att om patienten ringer och söker för symtom som de inte har träffat läkare för, bokas patienten alltid in på ett läkarbesök inom 7 dagar. I vissa fall kan det vara svårt att hitta tider så det kan dröja upp till 10 dagar. Sjuksköterskan uppgav att om en patient är under utredning och har kontinuerlig vårdkontakt bokas den patienten oftast in längre fram än 10 dagar. Oftast gav sjuksköterskan råd kring egenvård i väntan på det inbokade läkarbesöket. Enda tillfället då hon bara gav råd var om patienten har en känd 9

problematik som blivit diagnosticerad av läkare tidigare. Sjuksköterskan uppgav att hennes personliga upplevelse var att patienterna oftast laddat innan de ringer och ber om hjälp på vårdcentralen. Därmed hade hon svårt att enbart erbjuda rådgivning. Hur sker dokumentationen ut av detta samtal? Gemensamt för alla sjuksköterskor Vårdcentralen använde sig av TeleQ systemet vilket innebär att en patient ringer upp vårdcentralen och får då en planerad tid då patienten blir uppringd av en sjuksköterska. Sjuksköterskan har ca 6 minuter på sig från det att de ringer upp tills att samtalet ska vara avslutat och journal ska ha skrivits. Vid telefonrådgivning på vårdcentralen används en journalmall som heter rådgivning. I denna mall finns det bestämda sökord innefattande, kontaktsätt där det skrivs in att de söker per telefon, aktuellt hälsotillstånd där de skriver fritext kring de symtom som patienten söker för och kring det som har kommit upp under samtalet. Sökordet planering finns även med där de skriver i om läkarbesök har bokats in eller om patienten har fått råd att söka igen om tillståndet inte blir bättre eller försämras. Under huvudsökordet åtgärd finns det undersökorden råd och information där sjuksköterskan skriver ner de råd som har getts. I vissa fall använder sjuksköterskorna även sökordet bedömning där de skriver en hypotes kring patientens tillstånd exempelvis Förstoppning?. I mallen finns även sökordet diagnos där en diagnoskod kan sättas. Det är dock enbart läkare och inte sjuksköterskor som får sätta dessa diagnoskoder. 10

Vilken stöttning har sjuksköterskorna kring omhändertagandet av dessa patienter? Gemensamt för alla sjuksköterskor Sjuksköterskorna hade inga officiella riktlinjer, beslutsstöd eller styrdokument som användes inom verksamheten. Vårdcentral 1 Sjuksköterskorna på vårdcentral 1 tog personligen hjälp ifrån olika böcker, bland annat Symtom-råd-åtgärd som tidigare har används inom sjukvårdsrådgivningen men som nu har blivit ersatt med 1177. De uppgav att de ibland får information från läkare och ibland från chefer via e-post Det hade dock inom den närmaste tiden inte varit något kring magtarmbesvär. En sjuksköterska hade tidigare jobbat inom sjukvårdsupplysningen och efterfrågade likande system som de använder. Vårdcentral 2 Sjuksköterskan på vårdcentral 2 uppgav att hon personligen oftast tog hjälp ifrån 1177 Rådgivningsstödet webb som finns på tillgängligt på internet. Hon angav dock att hon var ensam på vårdcentralen att använda den sidan. På denna sida kunde man söka på symtom eller diagnos och få rekommendationer kring vad för rådgivning som kan ges och hur snabbt de bör få hjälp från sjukvården. 11

Vilka svårigheter upplever sjuksköterskorna kring omhändertagandet av patienter som söker för magtarmbesvär? Gemensamt för alla sjuksköterskor Generellt tyckte sjuksköterskorna inte att magtarmbesvär var svårare att handlägga jämfört med andra målgrupper. Det de kunde känna sig lite osäker på ibland var om de gjort rätt bedömning och om de missat att ställa någon fråga. Här tyckte de att det skulle vara bra med ett beslutsstöds inkluderat en frågemall som tar med de viktigaste frågorna och röda flaggor, vilka åtgärder som bör ges och när, vad som är mer bråttom och vad som kan vänta. Sjuksköterskan på vårdcentral 2 efterlyste också bättre kommunikation och närmare samarbete mellan professionerna på vårdcentralen. Samtliga sjuksköterskor uttryckte vikten av att patienterna får en säker och likvärdig handläggning oberoende av sjuksköterskans erfarenhet och kompetens. Diskussion och analys Det var stora likheter mellan sjuksköterskorna vad gällde vad för frågor som ställdes när en person sökte per telefon till vårdcentralen. Alla uppgav att de kunde kolla i journalen om patienten sökt för samma besvär tidigare på vårdcentralen. Det var dock olika vad gällde om de kunde se vad sjukvårdsrådgivningen har gett för råd, två på en vårdcentral sa att det inte gick att se medans sjuksköterskan på andra vårdcentralen sa att det gick. Det var samma journalsystem på båda vårdcentralerna och de dokumenterade likvärdigt. Det var olikheter vad gäller omhändertagandet av personer som söker för magtarmbesvär. En sjuksköterska bokade in nästan samtliga patienter på läkarbesök inom 7 dagar varav de andra sjuksköterskorna ofta gav rådgivning först och uppmaning att återkomma om besvären inte släpper efter egenvård. De var dock samstämmiga vad gäller vilka symtom som indikerar att patienten behöver akut sjukvård. Samtliga sjuksköterskor efterfrågade beslutsstöd och 12

frågemallar för att säkerställa att alla relevanta frågor ställs per telefon och för att ge stöd i hur handläggningen ska ske. Enligt Nolans PDSA-hjul hamnar kartläggning under planerings fasen. Utifrån kartläggning kan förbättringsområden identifieras (Olsson & Svensson, 2005). Ett förbättringsområde som kan urskiljas i den aktuella kartläggningen är att försöka få ett likvärdigt omhändertagande av personer som söker för magtarmbesvär. I det aktuella fallet var det relativt stora skillnader, från att de flesta får ett läkarbesök till att de flesta får råd till att börja med. Enligt två sjuksköterskor återkommer oftast patienterna igen om råden inte förbättrar symtomen, detta går dock inte att kontrollera. Enligt den andra sjuksköterskan har patienterna oftast laddat innan dem ringer vilket då skulle kunna bidra till att de drar sig för att söka hjälpa igen om de enbart får rådgivning. Med andra ord finns risken att det blir en fördröjning i processen från första kontakt till beslut om utredning. Enligt sjuksköterskorna skulle ett beslutsstöd och en frågemall eventuellt kunna underlätta omhändertagandet. Detta beslutsstöd bör innehålla standardfrågor samt frågor kring röda flaggor som bör ställas vid magtarmbesvär. Stödet bör också innehålla vad för åtgärder som bör ske vid de olika symtomen. Vilka är det som kan klara sig med egenvård, vilka är det som bör få en akut respektive en subakut läkartid? Utifrån koloncancerprojektet bör detta beslutsstöd om möjligt innehålla information om vilka patienter som kan misstänkas lida av en koloncancer och bör prioriteras för att påskynda handläggning. Enligt en sjuksköterska finns ett likande beslutsstöd/program inom sjukvårdsrådgivningen vilket kanske skulle kunna vara till stor hjälp även på vårdcentralerna. I och med att ett beslutsstöd skulle innebära något nytt för verksamheterna innebär detta att en implementering skulle behöva ske inom förbättringsarbetet. Även här kommer kartläggning till gagn. Utifrån kartläggningen har en behovsbeskrivning skapats som är första steget i 13

implementeringsprocessen (Olsson och Sundell, 2008). Sjuksköterskorna ser själva ett behov att ett säkert omhändertagande och ett beslutsstöd, vilket enligt Rogers Diffusion of innovation theory underlättar och är en förutsättning för en implementering (Rogers, 2003). Därmed har också en tänkbar metod identifierats som förhoppningsvis ska kunna tillgodose behovet. Innan förbättringsarbetet går vidare till prövandet i PDSA-hjulet bör en planering ske hur ett beslutstöd bör utformas och användas innan det testas ute i klinik. Planeringen bör ske utifrån vad för resultat som förväntas (Olsson & Svensson, 2005). I det aktuella fallet är målet med ett sådant beslutsstöd att få ett mer likvärdigt och säkert omhändertagande och på längre sikt få en snabbare upptäckt av koloncancer. Innan test av beslutsstödet bör det också planeras för hur utvärdering ska ske vilket är en viktig del både i förbättrings- och implementeringsarbetet (Olsson & Svensson, 2005; Olsson och Sundell, 2008). Utvärdering bör ske både vad gäller process och resultat. Processmått är knutet till vad och hur verksamheten gör för att uppnå målen. Resultatmått är knutet till effekten eller slutprodukten av det som görs. Utvärderingen ska med andra ord vara knyten till de mål som är uppsatta. En viktig drivkraft i förbättringsarbete är att kunna visualisera sina resultat- och processmått. Genom att presentera sina resultat exempelvis via linjediagram kan personalen lättare följa utvecklingen. (Edström mfl, 2008). Förslag på processmått i det aktuella fallet skulle kunna vara antal gånger beslutstödet har använts när personer har sökt för magtarmbesvär. Resultatmått skulle kunna vara tid från första kontakt till beslut om utredning gällande koloncancerpatienter. Utvärderingen skulle då innebära att diagnosticerade kolonpatienters journaler granskas för att se tiden mellan första kontakt och remiss för utredning. Det som bör beaktas vad gäller denna tid är att den kan påverkas av många faktorer och inte bara användandet av beslutsstöd. I utvärderingen bör det också ingå hur personalen upplever användandet av beslutsstödet för att kunna göra justeringar och förbättringar. 14

När det börjar bli dags för att pröva metoden underlättas implementeringen av om metoden kan testas i liten skala. Det är också en fördel om implementeringen startar i en verksamhet som har de bästa förutsättningarna och där det inte kräver för stora förändringar (Rogers, 2003). I det aktuella fallet skulle vårdcentral kunna väljas utifrån hur beslutsstödet utformas. Om det överlag innebär att fler bör få träffa läkare kanske det förhållningssättet ligga närmare vårdcentral 2. Om beslutsstödet istället skulle förespråka mer rådgivning skulle det ligga närmare vårdcentral 1:s nuvarande arbetssätt. Oberoende inom vilken vårdcentral som beslutsstödet tests är det viktigt med kontinuerlig utvärdering. Det material kan då användas i den analyserade delen av PDSA-hjulet innan fler ageranden sker och metoden testas i större skala. Utifrån förbättrings- och implementeringsarbete kan vissa underlättande och hindrande faktorer identifieras. Enligt Rogers (2003) påverkar metodens observerbarhet hur snabbt metoden kommer implementeras. Med observerbarhet menas om metoder kan vissa snabba och tydliga resultat eller ännu bättre om den redan har gjort det tidigare (Rogers, 2003). Här kan det uppstå hinder i det aktuella fallet. I och med att det är få fall av koloncancerpatienter per vårdcentral kommer det ta lång tid innan en tydlig förbättring vad gäller tidig upptäckt av koloncancer kan urskiljas. Detta kan göra att personalen inte tar till sig metoden fullt ut. Det som skulle kunna underlätta i så fall är social marknadsföring (Rogers, 2003). Om projektledningen i detta fall anser att sjukvårdsrådgivningens beslutsstöd skulle kunna passa inom primärvården, skulle kontakter kunna knytas mellan primärvårdspersonal och personal på sjukvårdsrådgivningen. Personalen på sjukvårdsrådgivningen kan då förhoppningsvis uppmuntra och visa på fördelar med användandet av metoden. Om ett beslutsstöd visar sig vara en bra metod kan samma marknadsföringsstrategi användas då metoden ska spridas vidare inom Östergötlands, Kalmar och Jönköpings län och på längre sikt även nationellt. 15

Referenser Carlqvist M. 2010. Regionen ska utveckla framtidens cancervård - En av fyra utvalda att delta i nationell försöksverksamhet. Tillgänglig 2011-04-20 på www.lio.se/nyhetsarkiv/nyhetsarkiv-2010/regionen-ska-utveckla-framtidens-cancervard1/ Edström A, Svensson C, Olsson J. 2008. Att mäta för att veta. Praktiska råd och tips om mätningar och uppföljningar i samband med utvecklings- och förbättringsarbete i hälso- och sjukvården. Sveriges kommuner och landsting. Tillgänglig 2011-04-20 på www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvard/kvalitetsutveckling/forbattringsmetodik/strategier_f or_effektivisering_1/ny_upplaga_av_att_mata_for_att_veta_ Olsson J, Svensson C. 2005. Gör och lär Ett smakprov på förbättringskunskapens teori och praktik i hälso- och sjukvården. 2 uppl. Tillgänglig 2011-04-20 på www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvard/kvalitetsutveckling/fiu/introduktion_till_forbattring skunskap. Olsson T, Sundell K. 2008. Implementering steg för steg vad säger forskningen? I: Roselius M, Sundell K. (red.) Att förändra socialt arbete Forskare och praktiker om implementering. Gothia Förlag, Stockholm, s. 30-58. ROC (Regionalt onkologiskt centrum). 2008. Kolorektal cancer Nationellt vårdprogram. Tillgänglig 2011-04-13 på www.roc.se/kolorektal.asp. Rogers EM. 2003. Diffusion of innovations. 4th edition. Free Press, New York. Statens offentliga utredningar. 2009. En nationell cancerstrategi för framtiden. Tillgänglig 2011-04-13 på www.sweden.gov.se/sb/d/11223/a/120976. 16

Bilaga 1. Intervjuguide 1. När en person ringer och söker kring magtarmbesvär, vilka frågor ställer du per telefon? 2. Har ni några standardfrågor som ni inom vårdcentralen har bestämt att ni ska ställa? 3. Finns det någon kontroll för om en person har sökt för samma symtom tidigare antigen på VC eller på annan enhet? 3a. Kan ni se om en person har ringt 1177 sjukvårdsupplysningen innan, hur ofta tittar ni på det? 4. Hur sker omhändertagandet av dessa patienter? 4a. Har ni några prioriteringar? 4b. Vilka symtom styr hur ni omhändertar patienten? 4c. Hur identifierar ni personer som bör komma på läkarbesök? 4d. Hur identifierar ni personer med allvarlig patologi? 4e. Vilka ger ni bara rådgivning? Vad för råd får dem? 5. Har ni några styrdokument eller annan stöttning kring hur ni ska omhänderta dessa patienter? 6. Hur och vad dokumenterar ni efter ett samtal? 6a. Vilka sökord använder ni? 7. Vad tycker du är svårast/mest problematiskt kring omhändertagandet av personer som söker för magtarmbesvär? 7a. Vad tror du skulle kunna förbättras i hanteringen av personer som söker med magtarmbesvär till vårdcentralen per telefon? 7b. Vad tror du att ni på vårdcentralen skulle kunna bidra med för att förbättra hanteringen av dessa patienter? 17