Utvärdering av tydliga lärandemål vid klinisk utbildning av läkarstudenter på Infektionsklinik.

Utvärdering av tydliga lärandemål vid klinisk utbildning av läkarstudenter på Infektionsklinik. Johan Westin 2008 Handledare: Lars Hagberg

Bakgrund Bolognaprocessen Alltsedan slutet av 1980-talet har det funnits en strävan inom den europeiska unionen att klargöra universitetens roll i ett föränderligt samhälle. Detta arbete ledde till att utbildningsministrarna i Storbritannien, Italien, Tyskland och Frankrike 1998 enades om att utarbeta en gemensam europeisk referensram för högre utbildning, den s.k. Sorbonnedeklarationen (1). Året därpå i Bologna, enades representanter för 29 länder om det som kom att bli startskottet för ett omfattande förändringsarbete, Bolognadeklarationen (2). Bolognadeklarationen har som övergripande mål att främja medborgarnas rörlighet medborgarnas anställningsbarhet regionens attraktions- och konkurrenskraft Detta ska ske genom att i samtliga länder införa ett system med tydliga och jämförbara examina införa ett system med tre utbildningsnivåer införa ett poängsystem som främjar rörligheten undanröja hinder för rörligheten främja kvalitetssäkring i europeiskt samarbete främja den europeiska dimensionen i högre utbildning Sverige hör till de länder som undertecknat deklarationen. Detta har efter en rad beslut i regering och riksdag lett till en ny högskoleförordning (3, 4) som gäller from 1 juli 2007 (de gamla reglerna gäller för den som påbörjat en utbildning före detta datum under en övergångsperiod tom 30 juni 2015). Huvuddragen i denna är All högskoleutbildning delas in i tre nivåer: grundnivå, avancerad nivå och forskarnivå. Alla examina motsvarar någon av dessa nivåer. Vissa gamla examina försvinner, nya införs Nytt europagemensamt poängberäkningssystem införs. Ett läsår motsvarar 60 poäng (ett gammalt poäng = 1,5 nya poäng) Mål för alla examina och kurser ska anges som förväntade studieresultat eller learning outcomes. Dessa ska ange vad studenten kan förvänta sig kunna, förstå, förhålla sig till och kunna utföra efter utbildningen. Målen för de kurser en student väljer ska tillsammans motsvara målen för den examen hon eller han vill ta ut. Tydliga lärandemål Genom införande av förväntade studieresultat eller tydliga lärandemåi/learning outcomes i den nya utbildningsstrukturen har fokus flyttats från utbildningens innehåll till studentens lärande. När det gäller läkarutbildningen omfattar målen kunskaper och färdigheter men också ett professionellt och vetenskapligt förhållningssätt (5). Detta är nödvändigt för att på ett strukturerat sätt kunna fördjupa sina kunskaper, en förutsättning för utövande av läkaryrket. Lärandemålen för läkares grundutbildning syftar i den nya högskoleförordningen till att göra studenterna redo att tillgodogöra

sig AT. Dessa formuleras i core curriculum, utbildningens kärna. För varje kurs ska det finnas en målbeskrivning. Detta är ett viktigt dokument som definierar innehållet i kursen, kvalitet och nivå på de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som ska uppnås (6). Den vänder sig till flera intressenter, t ex: enten, som vill veta vad han/hon ska kunna Kursledningen, som vill veta vad man ska uppnå med tillgänglig tid och resurs En framtida arbetsgivare, som vill veta vad man kan förvänta sig av den som utbildats Kontrollerande myndigheter som vill veta vilken kompetens som utgör minimikrav på den som utbildats Läkaryrket kräver omfattande teoretiska kunskaper. Dessa är dock sällan tillräckliga föra att kunna utöva yrket. Praktiska färdigheter, att kunna göra något, spelar ofta en betydelsefull roll. Platon och Aristoteles formulerade dessa principiellt olika typer av kunskap eller kunnande som Episteme, teoretisk kunskap och Techne praktisk kunskap (7). Dessa sanningar har därefter omformulerats av många tänkare genom åren. En relativt enkel och förhållandevis begriplig taxonomi för bedömning av klinisk kompetens definierades av Miller, ska läsas underifrån (8): 4. Kunna göra 3. Visa hur man gör 2. Beskriva hur man gör 1. Teoretisk kunskap, veta vad En målbeskrivning för en kurs får aldrig enbart vara en innehållsförteckning över ingående moment. Att formulera en sådan målbeskrivning kan vara en svår utmaning. Målen bör alltså vara formulerade utifrån den kompetens som förväntas bli resultatet efter genomförd kurs vilket på engelska kallas outcome based education (9). Infektionskursen Utbildning av läkare sker under det kliniska stadiet till stor del på sjukhus. Kontakten med patienter är viktig och nödvändig för förståelsen av sjukdomar och deras behandling. Sjukhusmiljön är komplex och kan kännas främmande för studenterna. Lärarna (i det här fallet avdelningsläkarna) har inte sällan andra uppgifter att sköta än undervisning. Ibland är tiden knapp. Att i denna miljö finna sin uppgift och tillgodogöra sig den kliniska undervisningen kan vara krävande. Några tydliga lärandemål har tidigare inte funnits för den del av undervisningen som genomförs på vårdavdelning. Mot bakgrund av detta har vi på infektionskursen nu velat tydligare definiera vad studenterna förväntas uppnå under den korta men intensiva avdelningstjänsgöringen. Reformen utvärderas med den enkät som härmed redovisas.

Syfte Att undersöka attityder till utbildning i allmänhet och till tydliga lärandemål i synnerhet attityder till och effekter av införande av fyra enkla men tydliga lärandemål vid avdelningstjänstgöring hos lärare och studenter i samband med kursen i infektion och försvar på läkarprogrammet vid Göteborgs Universitet höstterminen 2007. Metod Inför höstterminen 2007 infördes fyra enkla och tydliga lärandemål för läkarstudenternas avdelningstjänsgöring på kliniken. enterna tjänstgör i grupper om fyra vid varje avdelning under tre dagar på varje avdelning, vanligen tisdag till torsdag. De fick inför detta moment i uppdrag att för varje patient på avdelningen lära sig följande: Diagnos Hur man kom fram till diagnosen Antimikrobiell behandling Motivera varför just denna behandling valdes På avdelningsplaceringens tredje dag, vanligen torsdag, avslutades tjänstgöringen vid respektive avdelning med att överläkaren kontrollerade om studenterna uppfyllt målen vid ett informellt förhör. Införandet av lärandemålen föregicks av information till såväl studenter som lärare vid flera olika tillfällen. En enkät utarbetades och distribuerades till samtliga studenter på infektionskursen som deltog i ett av kursens semiarier (n = 67) samt till alla de fast anställda läkare som ansvarar för klinisk utbildning och handledning av läkarstudenter vid infektionsklinikens avdelningar (n = 25). Enkätens frågor kan delas in i två delar. Den första handlade om attityder till utbildning i allmänhet och tydliga lärandemål i synnerhet. Den andra delen behandlade de fyra lärandemål som införts under avdelningstjänstgöringen på klinikens avdelningar. De fyra specifika lärandemålen efterfrågades jämte studenternas respektive lärarnas attityder till liksom deras uppfattning om effekten av införandet av dessa. Svar kunde på de flesta frågor anges enligt en 5-gradig skala från till Nej, inte alls. Resultat Samtliga närvarande studenter besvarade enkäten vilket måste betraktas mot bakgrund av att ingen kunde lämna lokalen utan att passera den som samlade in de ifyllda enkäterna. Enkäten till lärarna delades ut i postfacken i klinikens arkiv. Efter en påminnelse kunde 22 (av 25 utdelade) ifyllda enkäter samlas in.

Fråga 1 Har du hört talas om Bolognaprocesen? Kommentar Såväl lärare som studenter verkar vara relativt väl underrättade på denna punkt med enstaka undantag. Processen har givits visst utrymme i massmedia de senaste åren. Göteborgs Universitet har också informerat inte minst om de förändringar som gäller för beräkning av högskolepoäng bland annat på sin hemsida (10, 11). Att de flesta är välinformerade kanske är mindre överraskande än att enstaka individer uppger sig vara helt oinformerade. Fråga 2 Håller du med om att en högskoleutbildning bör präglas av tydliga lärandemål?

Här råder nära nog total konsensus bland lärare och studenter. Två av studenterna är tveksamma. Annars håller alla med, åtminstone i någon mån. Detta måste betraktas som att påståendet att en högskoleutbildning bör präglas av tydliga lärandemål är i det närmaste helt okontroversiellt. Ett tänkbart motargument skulle annars kunna vara att tydliga lärandemål missgynnar alternativa tolkningar av komplexa samband till förmån för en allmänt accepterad sanning. Denna åsikt representeras knappast i den undersökta gruppen. Fråga 3 enbart till lärarna Vilket år avslutades din egen läkarutbildning? 2005 Percentiles Plot 2000 1995 Fråga 3 1990 1985 1980 1975 1970 0 20 40 60 80 100 Percentile Percentilkurvan visar att ca en tredjedel av lärarna som svarat på frågan tog examen under 1970-talets andra hälft, en tredjedel mellan 1982 och 1995 samt en tredjedel 1996 eller senare. Medianexamsår var 1989.

Fråga 3 till studenterna/4 till lärarna Tycker du att din utbildning (före infektionskursen för studenterna) präglats av tydliga lärandemål? Här kan man ana en skillnad mellan lärare och studenter där lärargruppen verkar mer tveksamma till om deras utbildning präglats av tydliga mål. Man kan anta att detta representerar en utveckling över tiden mot tydligare mål och där studenternas åsikter präglas av en modernare utbildningsmiljö. Detta antagande förstärks om man delar upp lärargruppen i två delar efter examensår: fre 89 efter 89

Svarsprofilen för de yngre lärarna (eller snarare de som examinerats senare) liknar studenternas. Observera dock att många av dessa avslutat sin utbildning långt innan Bolognadeklarationen blev aktuell. Hälften av lärarna examinerade före 1989 är tveksamma eller förnekar att deras utbildning präglats av tydliga lärandemål vilket kan tolkas som att äldre tiders läkarutbildning sannolikt varit mindre väl definierad än dagens. Fråga 4/5 Vem anser du har ansvar för att studenterna lär sig det som anges i kursplanen? enten > Kursledn Bda Kursledn > Kursledn Det här tycker jag själv är den principiellt mest intressanta av frågorna i enkäten. Man kan knappast tänka sig en fungerande utbildningsmiljö utan kursledning eller studenter. Vem som ansvarar för vad i detta samspel är egentligen dåligt definierat. Att studenten har ett visst ansvar för att nöjaktigt genomföra den utbildning han/hon gett sig in på kan tyckas självklart. Kursledningen kan inte heller lämnas helt utan ansvar för resultatet av den utbildning man bedriver på professionell grund. Lärarna ser i svarsprofilen rätt eniga ut. En absolut majoritet tycks anse att ansvaret vilar på båda med viss lutning åt studenthållet. I studentgruppen är meningarna mer delade och alla svarsalternativ har använts. Man kunde kanske ha förväntat sig en situation där de olika grupperna skjuter över ansvaret på varandra. I någon mån kan detta stämma men i studentgruppen tycker knappt 20 % att hela ansvaret vilar på studenten ensam. Detta kan tolkas som att man anser att dagens utbildning är alltför styrd och ofri och inte ger tillräckligt utrymme för eget ansvar men i så fall förekommer även diametralt motsatt uppfattning inom den undersökta gruppen.

Fråga 5/6 På infektionskursen har kursledningen inför denna termin försökt införa tydliga lärandemål specifikt för avdelningstjänstgöringen på Infektion, SU/Östra. Har du fått information om detta? Att information givits till såväl lärare som studenter torde objektivt sett vara ställt utom allt tvivel. Dessutom upprepades informationen. Frågan får anses gälla huruvida man tagit till sig den givna informationen och om denna varit tillräcklig. Här gäller att lärarna verkar vara bättre informerade än studenterna. Ändå är en fjärdedel tveksamma eller förnekar kännedom om reformen. När det gäller lärarna kan det vara så att individer som tjänstgjort på annan plats eller varit lediga missat den information som givits. I studentgruppen borde den som aktivt deltagit i samtliga undervisningsmoment rimligen vara tillräckligt informerad, ändå förnekas detta av en betydande andel. Resultatet belyser svårigheterna med att ge tillräcklig information vid rätt tillfälle till rätt person i den informationstäta omgivning som präglar en högskoleutbildning. Om man gör en jämförelse med fråga 1 kan man konstatera att både lärare och studenter upplever sig vara mer välinformerade om Bolognaprocessen än om reformen på infektionskursen.

Fråga 6/7 Vilka är de fyra lärandemål som gäller för avdelningstjänstgöringen? Antal rätt 4 3 2 1 0 Resultaten kan tyckas nedslående. Inte heller stämmer det med föregående fråga. T ex anser ca tre fjärdedelar av lärarna att de är relativt väl informerade men endast en av fyra kan korrekt räkna upp alla de angivna målen. För studenterna är motsvarande siffror ca 50 % respektive knappt 20 %. Man bör dock komma ihåg att ingen faktiskt fått i uppdrag att lära sig själva målen utantill. Vidare var frågan knappast högaktuell när enkäten besvarades. För att kunna arbeta med och följa målen var det inte heller nödvändigt att kunna rabbla dem ur minnet.

Fråga 7/8 Tycker du att lärarna kunnat/haft möjlighet följa de angivna målen? Det ser ut som om en något större andel av lärarna jämfört med studenterna anser sig ha kunnat utföra sin del av det gemensamma uppdraget. Det är troligen inte ovanligt att lärare i gemen har en annan uppfattning om det som skett vid en undervisningssituation än vad deltagande studenter har. Resultaten talar dock tydligt för att det i de flesta fall inte är omöjligt att genomföra avdelningsundervisningen på planerat vis. De lärare som inte ansett sig kunna följa de uppsatt målen kan vara hämmade av brist på tid eller andra resurser som ett resultat av det emellanåt pressade arbetsklimatet i dagens sjukvård.

Fråga 8/9 Har studenterna lyckats uppfylla målen? Här föreligger också en lätt obalans i lärarnas respektive studenternas åsikter om samma sak. enterna ter sig något mer självkritiska i sin hållning då en något större andel anser att de inte följt målen än vad som är fallet i lärargruppen. En majoritet av båda grupperna anser dock att studenterna lyckats följa målen på ett någorlunda tillfredsställande sätt. Av detta kan man dra slutsatsen att reformen var tillräcklig enkel och begriplig för att vara realiserbar och få avsedd effekt.

Fråga 9/10 Tror du att införandet av tydliga lärandemål påverkat studenternas inlärning? I denna viktiga fråga anser majoriteten att den genomförda reformen haft inverkan på studenternas inlärning vilket ju också varit avsikten. Åsikter om effekten av en förändring påverkas förstås av hur det var innan man gjorde ändringen. Om undervisningen var perfekt innan man ändrade finns inte så mycket utrymme för förbättring. En svaghet i vår undersökning är förstås att vi inte gjort någon enkät innan reformen gjordes. Kursutvärderingarna kan dock ge oss viss vägledning. Här nedan redovisas studenternas bedömning av hur man upplevde avdelningstjänstgöringen under två terminer före och en efter genomförd reform. Det något bättre resultatet för HT07 kan ha olika tänkbara orsaker men någon annan större förändring än den utvärderade reformen gjordes inte mellan VT07 och HT07. HT 07 VT 07 Bra Mer bra n dligt Mittemellan Mer dligt n bra Dligt HT 06

Slutsatser Både studenter och lärare ansåg att högskoleutbildning (i det här fallet läkarutbildning) bör präglas av tydliga lärandemål Införandet av fyra enkla men tydliga lärandemål vid avdelningstjänstgöring var genomförbart och hade effekt på studenternas inlärning. Mycket arbete måste ägnas åt information om den ska få genomslag hos mottagaren. Referenser 1. Joint declaration on harmonisation of the architecture of the European higher education system. 1998. http://www.bologna.org.gu.se/digitalassets/759802_sorbonnedeklarationen_1998.pd f 2. Joint declaration of the European Ministers of Education 1999. http://www.bologna.org.gu.se/digitalassets/759803_bolognadeklarationen.pdf 3. Högskoleförordning. 2007. Sveriges Riksdag. http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1993:100 4. Den svenska högskolereformen. 2007. http://www.bologna.org.gu.se/hogskolereformen/ 5. Tomorrow's doctors. Recommendations on undergraduate medical education. London: General Medical Council (UK); 2003. 6. Aspegren J. Om den svåra konsten att skriva bra målbeskrivningar. Läkartidningen. 2007;104(38):2698-700. 7. Gustavsson B. Kunskapsfilosofi. Stockholm: Wahlström & Widstrand; 2000. 8. Miller G. The assessment of clinical skills/competence/performane. Acad Med. 1990;65:S 63-7. 9. Harden RM, Crosby JR, Davis MH. Medical Education Guide no 14: Outcomebased education: Part 1 - An introduction to outcome-based education. Med Teach 1999;21(1):7-14. 10. Bolognaprocessen. 2006. http://www.bologna.org.gu.se// 11. Europa - din nya studieort. Högskolereformen 2007. 2007. Göteborgs Universitet. http://www.utbildning.gu.se/digitalassets/824588_823122_bolognatrycksak07.pdf