J Landstinget DALARNA LANDSTNGSSTYRELSEN nllag-a l-s ~ BLAGA TLL DAGORDNNG P 3 Sammanträdesdatum 2015-04-13 Övriga anmälningsärenden Anmäles följande: A) Protokoll från sammanträde med: Fastighetsnämnden 2015-02-10 Patientnämnden 2015-02-11 Regionberedningen 2015-01 -21 och 2015-03-05 Samverkansnämnden Uppsala-Örebroregionen 2015-02-13 och 2015-03-10 Hälso- och sjukvårdsberedning, Västerbergslagen 2015-02-16 Hälso- och sjukvårdsberedning Avesta/Hedemora/Säter 2014-12-10 Södra Dalarnas Samordningsförbund 2015-02-02 Finsam Falun 2015-02-11 Finsam Västerdalarna 2015-02-26 Länshandikapprådet 2015-02-19 Pensionärsrådet 2015-02-19 Forskningsberedningen 2015-02-18 B) Cirkulär från Sveriges kommuner och landsting: Cirkuläret finns publicerat på Sveriges kommuner och landstings hemsida: www.skl.se LD15/00797 Cirkulär 15:07 Budgetförutsättningar för åren 2015-2018 C) LD15/00645 Årsberättelse 2014 för lokal hälso- och sjukvårdsberedning Västerdalarna-Nedansiljan D) LD15/00875 Årsberättelse 2014 lokal hälso- och sjukvårdsberedning Norra Dalarna E) LD15/00890 Verksamhetsplan samt aktivitetsplan för 2015 för Lokal hälso- och sjukvårdsberedning Norra Dalarna F) LD14/02325 Förfrågan från Bengt Holmquist Skrivelse/åtgärd 66: Kammarrätten i Sundsvall: Dom i mål ang. Rätt att ta del av allmän handling, Kammarrätten avslår överklagandet. G) LD15/00941 Verksamhetsplan och aktivitetsplan 2015 för Lokal hälso- och sjukvårdsberedning Västerdalarna-Nedansiljan
LANDSTNGSSTYRELSEN 2014-04-07 2(3) H) LD14/03899 Begäran om att få ta del av avtal som reglerar inköp och underhåll av Ambulanshelikopter nitierat av: Bengt Holmquist Dom från Kammarrätten i Sundsvall gällande rätt att ta del av allmän handling, Kammarrätten avslår överklagandet. ) LD15/00804 Rapport över Landstingets anmälningsstatistik. Från Patientförsäkringen LÖF J) LD14/03970 Från Socialdepartementet: Regleringsbrev för budgetåret 2015 - Ändring av regleringsbrev för budgetåret 2015 avseende anslag 1 :5 K) LD15/00814 Atagandebesked från Kommuninvest L) LD 15/00928 Tillsynens viktigaste iakttagelser under verksamhetsåret 2014. VO M) LD 15/004 79 Verksamhetsberättelse 2014 för Hälso- och sjukvårdsberedningen Avesta/Hedemora/Säter N) Verksamhetsberättelse 2014 för Hälso- och sjukvårdsberedningen Västerbergslagen 0) LD15/00677 Protokoll från Förbundsdirektionen Kommunalförbundet Ambulanshelikopter Värmland-Dalarna 3 februari 2015 P) LD 15/00334 ( 1 04 7) Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om "Kortare väntetider i cancervården 2015" Q) LD14/03541 Skrivelse 8: Beslut från Förvaltningsrätten i Uppsala, mål 5975-14 om ogiltigförklaring av avtal (offentlig upphandling). Förvaltningsrätten avskriver målet från vidare handläggning R) LD14/02038 Skrivelse 5: Beslut från Förvaltningsrätten i Falun, mål 5290-14 överprövning av offentlig upphandling. Förvaltningsrätten avslår Dental Syd Service ABs ansökan om överprövning.
LANDSTNGSSTYRELSEN 2014-04-07 3(3) S) LD15/00189 Sammanställning över landstingens och regionernas patientavgifter för 2015 - från Sveriges kommuner och landsting T) LD14/03578 Dom från Förvaltningsrätten i Falun, mål 252-15 offentlig upphandling. Förvaltningsrätten avslår Bilmetro ABs ansökan om överprövning. U) nspektionen för vård och omsorgs (VO) beslut Bilaga ~?:/p
1 lasarett. ~. Landstinget l DALARNA CENTRAL FÖRVALTNNG Catharina Fontander, sekr ANMÄLNNGSÄRENDEN LANDSTNGSTYRELSEN Datum 2015-04-13 LD Ert datum Beteckning/diarienr Er beteckning 1 (5) nspektionen för vård och omsorgs (VO) beslut - Anmälan om fel i vården Diarienummer Ärende Beslut LD12/02347 \ hysterektom1, punktion av urinblåsa, : lungembolier. Kvinnokliniken Falu - Behandling och vård har skett enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Kritik ang medicinering. Ärendet avslutas., Bristfällig undersökning, missad diagnos. ang blodpropp i ben vid Britsarvets Brister finns i vård och behandling. Viktigt med LD12/01877 vårdcentral och Medicinkliniken, Falu egenkontroll hos vårdgivaren. Ärendet avslutas. i lasarett. i ---...-.. J... -- -...-...,._... -- -- --... ----... - -- ---------- --- - -- -..-- - - ---.. - -... _ --- - -- --- ---- -"'""" - -... "" - - ---- -... - - - -- ----- - Fel i vården ~ng kor:nplikatio~ vid --- - ---...............-.. -- --... -- - --- ---- ----- -- - --............... l Bristande utredning, försenad diagnos. LD12/02409 : Hjärtinfarkt. Medicinkliniken Mora J ngen kritik. Ärendet avskrivs. : lasarett. Bristfällig utredning, utebliven remiss ------- - VO kritiserar att vårdgivaren inte har säkerställt LD12/02453 : gällande lungcancer. Domnarvets kompetensen kring handläggning av aktuella! vårdcentral, Borlänge symtom. Ärendet avslutas med kritik. LD12/02585 LD12/02621 LD12/02906 : Komplikation efter handledsoperation. i Ortopedkliniken, Falu lasarett. 1 Bristande bedömning, behandling,! synpunkter på bemötande vid i äldreboende. Malungs ve. Bristande undersökning. Fall från stege, handled ur led för lång tid. i Ortopedkliniken Mora lasarett. Kritik ang miss vid operation. Ärendet avslutas. ngen kritik. Ärendet avskrivs. Kritik mot avsaknad av undersökning av båda handlederna. Ärendet avslutas med kritik. j Tillämpliga bestämmelser i 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 3 kap. 6 Patientdatalag (2008:355) 6 kap. 1, 7 kap. 1 O Patientsäkerhetslag (2010:659) 5 kap. 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt - -- - -- -... -- 3 kap. 1, 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)... - 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Patientsäkerhetslag (2010:659) 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 3 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
CENTRAL FÖRVALTNNG 2015-04-13 2(5) Felaktigt diagnos vid tidigare Skogsbo LD13/02459 vårdcentral (Hedemora ve). ngen kritik. Ärendet avskrivs. 1 Bukspottkörtelinflammation. ------------ --------; Fördröjd-diagnos an-g-i}umskbråck~------------ --------- ---------------- - ----------------------------------- -------------------- 1 LD13/02891, Domnarvets ve och Kirurgkliniken Falu ngen kritik. Ärendet avskrivs. ~: PH~i;o~~c~ ~j~k~gr~:i:~i(~~~~;~~~tslag < 2010 : 559 > : lasarett. -- - - ~-- - - -----.ohooh<om "'"" '--~------------- ---- --- ----~- - '"""""'"- - -- H-H'"""-'"'"'''OHO" ------- HH -- OH,.~------ --HHH><OHHno., - - - -- H o m OH,.,,_,,,,,,,,_,_,,,,,,.,,.,_,,_,,,, ----- - -o-.ooho.. >.H <--.,-- ' "''"'""''""-H'''''' H b -- --- H< "HHO"""'' "'"<"''"'''-'''''"'""-'''"""'""'"""'"rnh- - --- H """'""---------! Bristande utredning, uppföljning, fördröjd LD13/03206- diagnos ang hjärntumör. Medicinkliniken Ärendet avslutas utan kritik. 7 kap 10 Patientsäkerhetslag (2010:659) ~ i Falu lasarett. ------ - -- -- - - -- - ---~-------------- - -- - ----- ------ -..------ --- -- -- - ----- - - -- --- -- -- - - - - ---- - -- --------1 Fel i vården ang vård och behandling vid LD13/03207, äldreboende och GerRehab-kliniken Ärendet avslutas utan kritik. 6 kap 1 Patientsäkerhetslag (2010:659), Avesta lasarett.! 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) : Komplikation efter fotledsoperation. LD14/00543 Ärendet avslutas utan kritik. 4 kap. 2-4 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna, Ortopedkliniken Falu lasarett. 1---------+-------------------1-------------- ------------+--------------------1 Felaktig diagnos, bristfällig 3 kap. 6 Patientdatalag (2008:355) undersökning ang halsfluss, ' Kritik mot läkaren på vårdcentralen. Fördröjning~ 6 kap. 4 Patie~tsäkerhetsla~. (201?:659). LD14/00630. Ä 4 kap. 6 Socialstyrelsens foresknfter och allmänna råd, blodförgiftning, lunginflammation, av vård och behandling. rendet avslutas. (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt hjärnhinneinflammation. ~---------i' -------------------+------,----------------- ------------------------ Kritik mot vården samt kommunikationen mellan 3 kap. 4, 9 Patientdatalag (2008:355) Bristande omvårdnad, fördröjd hälso- och sjukvård och primärvården. VO 7 kap. 10 Patie~tsäkerhetslag (2010:659) behandling vid äldreboende Orsa. Orsa LD14/01325 k h.r: f 1.r: 2a Hälso- och siukvårdslag (1982:763) ' vårdcentral, Medicinkliniken Mora om~er a iorts~tt upp ö Jnl~g ior att se att 3 kap. 1-2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna vårdg1varna tar sitt ansvar. Ärendet avslutas lasarett. med kritik. : ---- --- --------- -----------------~-- -------- -------------------------- ----------------------.. --- -- -----.. ----------- --- --------- - - - " - --"-"""_,,_...--- --------..- - - - -...-...,..,,....- ---- - --------...-...-- -- - - - --------- ----- - -- --... -- - -------- -- ---------- ------------------------------------ -------- - -..- - -------- - 3 kap. 1-3 Patientsäkerhetslag (2010:659) Komplikation vid ögonbehandling, Brister i information och kommunikation mellan 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) LD14/01768 i Ogonkliniken, Falu lasarett. nfektion i patienten och Ogonkliniken. Ärendet avslutas 3 kap. 1-2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna ' ögat. med kritik. LD14/01858 Utebliven dokumentation, uteblivet intyg.! Mora vårdcentral. ; Kritik ang utebliven dokumentation i journal samt försening av utfärdande av intyg. 3 kap. 4, 9 Patientdatalag (2008:355) 7 kap. 10 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 1-2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna
CENTRAL FÖRVALTNNG 2015-04-13 3(5) LD14/02357 Bristande behandling vid lnfektionskliniken och Medicinkliniken, Falu lasarett. Multisjuk patient. ngen kritik. Ärendet avskrivs. 6 kap. 1 Patientsäkerhetslag (2010:659) 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 3 kap. Socialstyrelsens föreskrifter om allmänna råd (2011 :7) om livsuppehållande behandling LD14/03772 Fel i vården, bristfällig undersökning och information vid Barnkliniken Falu lasarett. Ärendet avslutas utan utredning. 7 kap. 12 Patientsäkerhetslag (2010:659) Fel i vården, nekad utredning, utebliven 1--LD-15_/_0_0_13_7 ~_ae_s~-~-~-~-'.i_ng_._m_e_d_i_ci_n_k_lin-ik_e_n_f_a_1_u -+-l-ng_e_n_kr-it-ik_. -Ä-re_n_d_e_t_a_v_sk_r_iv_s_. --------1-1-7-ka_p_. 1-2- Patients~~erhetslag (2010:659) Felaktig bedömning och behandling vid LD15/00320 Grangärde-Fredriksbergs vårdcentral Ärendet avslutas utan utredning. 7 kap. 12 Patientsäkerhetslag (2010:659) gällande knöl och ömhet i käke. LD14/02308 Felaktig behandling/åtgärd. Lämnad ensam i isoleringsrum. Rättspsykiatrin Säter. VO kritiserar handläggning av tvångsåtgärd samt påminner om att visa patienter respekt. Ärendet avslutas. 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 20, 39 lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård LPT 8 a lagen (1991: 1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV, 6 kap. 1, 7 kap. 10 Patientsäkerhetslag (2010:659) 5 kap. 7, 8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna 1-------~-------------------" --------------- LD14/02371 Synpunkter på behandling vid öppenvårdspsykiatrin Borlänge. För lång väntetid på behandling. VO kritiserar den långa väntetiden innan behandling. VO kommer att genomföra en inspektion under våren 2015 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 7 kap. 10 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 6 Patientdatalagen (2008:355), POL -------------~----------------4-------------------i---------------------l LD12/01994 Felaktig information vid Borlänge öppenvårdspsykiatri. Gällande nedtrappning av medicinering vid graviditet. VO kritiserar ansvarig läkare. Ärendet avslutas. 2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 6 kap. 1-2 Patientsäkerhetslag (2010:659)
CENTRAL FÖRVALTNNG 2015-04-13 4(5) nspektionen för vård och omsorgs beslut enligt Lex Maria jöiärienummer ' Ärende LD14/02264 LD14/02547 -+----~---~-~ - Bristande behandling vid Orsa vårdcentral. Hjärtinfarkt med dödlig utgång. Fördröjd diagnos av diabetes. Orsa vårdcentral. l Beslut ---r --------- ~--! Händelsen har utretts i nödvändig omfattning : och vårdgivaren har vidtagit åtgärder. Ärendet avslutas. i i Åtgärdsförslag finns framtagna från ; verksamheten. Ärendet avslutas. --------.. ----------------------------------- --- LD14/03346 LD14/03398 Fördröjd diagnos av tumör i matstrupe. Medicinkliniken Falu lasarett. Försenad diagnos, tumör i levern. Bildi och funktionsmedicin Falu lasarett. ; Händelsen har utretts i nödvändig omfattning och vårdgivaren har vidtagit åtgärder. Ärendet avslutas. Händelsen har utretts i nödvändig omfattning och vårdgivaren har vidtagit åtgärder. Ärendet avslutas. Tillämpliga bestämmelser 6 kap. 1-2 Patientsäkerhetslag (2010:659) 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria : 3 kap. 1-2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna i i - ;--3 kap. 1- ""Pätientsäkerhets1ag c2ö1 0:65-9) ---....,...,....,.. - - --- -! 3 kap. 3, 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och i allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet, enligt Lex Maria l 2 kap. 1-2, 5 kap. 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för : systematiskt - : 3 kap. 3, 5, 7 kap. 8 Patientsäkerhetslag (2010:659) : 6 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria, 5 kap. 7, 8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna! 3 kar>: 3~ 5-.-i<ar>: af>afienisäke.rfietsia9-ciö1ö:as9f 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälnlngsskyldighet enligt Lex Maria. 4 kap. 2-4, 5 kap. 2 Soclalstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt. '... LD13/03468 Gällande suicid vid psykiatrisk. mottagningen Falu lasarett Vårdgivaren har utrett händelsen i nödvändig omfattning och vidtagit lämpliga åtgärder. Ärendet avskrivs. 3 kap. 3 Patientsäkerhetslag (2010:659) 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria
CENTRAL FÖRVALTNNG 2015-04-13 5(5) nspektionen för vård och omsorgs beslut ang tillsynsärenden, anmälan hälso- och sjukvårdspersonal. LD14/02009 Ärende Tillsyn av psykiatrin avd 60, Falu lasarett. Stor omsättning av personal, chefer. Brist på sammanhållning i personalgruppen, överbeläggningar etc. VO finner att anmälan handlar om arbetsmiljöproblem vilket ligger utanför VO:s uppdrag. Ärendet avslutas. Det finns övergripande brister ang bemanning, egenkontroll och uppföljning. Verksamheten har vidtagit vissa åtgärder för att stärka patientsäkerheten. Ärendet avslutas med kritik.... -- -- - -.. --. -- - Tillämpliga bestämmelser 7 kap. 10 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 1-2, 7 och 6 kap. 1-2 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap. 1-2, 5 kap. 1-2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt