Några arbetsterapeuters erfarenheter av etiska problem inom geriatriken. Some occupational therapists experience of ethical problems in geriatrics

Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för arbetsterapi Examensarbete, 15hp Vårterminen 2010 Några arbetsterapeuters erfarenheter av etiska problem inom geriatriken Some occupational therapists experience of ethical problems in geriatrics Författare: Sophia Dahl Annika Grelz Handledare: Anette Erikson

SAMMANFATTNING Studiens syfte var att beskriva några arbetsterapeuters erfarenheter av etiska problem inom geriatriken. Tio arbetsterapeuter verksamma inom geriatrisk rehabilitering i Stockholmsområdet intervjuades. I denna kvalitativa intervjustudie användes en halvstrukturerad intervjuguide för att belysa etiska problem som kan uppkomma i arbetsterapeuternas arbete samt eventuell hantering av dessa problem. En allmän modell för kvalitativ databearbetning användes för att analysera data som framkom ur intervjuerna. Analysen resulterade i fyra kategorier: Kortare vårdtider, ett gissel inte bara för arbetsterapeuter, Rehabiliteringsfokus kontra omvårdnadsfokus, Brukarkrav överensstämmer inte alltid med arbetsterapeutens bedömning och Att balansera mellan patient och anhörig. Resultatet visade att de etiska problem arbetsterapeuterna stötte på handlade om beslutsfattande kring hjälpmedelsförskrivning och bostadsanpassning men också om patientens självbestämmande i relation till anhöriga och även till sin rehabilitering. Korta vårdtider var också något som ledde till etiska problem så som mindre tid för träning, prioriteringar av interventioner samt oro hos patienter och anhöriga. De främsta verktygen arbetsterapeuterna använde sig av för att hantera de etiska problemen var tidigare erfarenheter, kollegor och teamet. Studien belyser arbetsterapeuters etiska problem i sitt dagliga arbete inom geriatrisk rehabilitering. Studien indikerar vikten av kunskaper om de regler som arbetsterapeuten måste följa och ett välfungerande team för att kunna bemästra de etiska situationer en arbetsterapeut ställs inför. Sökord: Arbetsterapi, etik och geriatrik

ABSTRACT The purpose of this study was to describe some occupational therapists experience of ethical problems in geriatrics. Ten occupational therapists working in geriatric rehabilitation in the Stockholm area were interviewed. In this qualitative interview study, a semi- structured interview guide was used to illuminate the ethical problems that may arise in occupational therapists work, and the handling of these problems. A general model for qualitative data processing was used to analyze data from the interviews. The analyses resulted in four categories: Shorter hospital stay, a scourge not only for occupational therapists, Rehabilitation focus vs. nursing focus, Requirement from the patient or family is not always consistent with the occupational therapist assessment and Balancing between the patient and family. The results showed that the ethical problems occupational therapists encountered was about decision making around prescribing aids and home adaption, but also the patient s autonomy in relation to relatives and also for his rehabilitation. Short periods of care was something that also led to ethical problems as less time for training, priorities of intervention and concern for patients and relatives. The main tools the occupational therapists use to deal with the ethical problems were previous experience, colleagues and team. The study highlights occupational therapists ethical problems in their daily work in geriatric rehabilitation. The study indicates the importance of knowledge in the rules that must comply with the occupational therapist and a good team to overcome the ethical situations faced an occupational therapist. Keywords: Occupational therapy, ethic and geriatric

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND 1 Etik.1 Geriatrik.2 Forskning arbetsterapi och etik..3 SYFTE...3 METOD.4 Design 4 Urval av deltagare..4 Datainsamling 4 Databearbetning.5 Etiska aspekter...6 RESULTAT...6 Kortare vårdtider, ett gissel inte bara för arbetsterapeuter..6 Rehabiliteringsfokus kontra omvårdnadsfokus...8 Brukarkrav överensstämmer inte alltid med arbetsterapeutens bedömning 9 Att balansera mellan patient och anhörig...11 KONKLUSION 14 DISKUSSION...14 Resultatdiskussion..14 Metoddiskussion.19 REFERENSLISTA 22 BILAGA 1 Förfrågan till chefer BILAGA 2 Informationsbrev till arbetsterapeuter

1 BAKGRUND Inom alla områden där arbetsterapeuter är verksamma kommer det alltid att finnas etiska problem att ta ställning till, vilket ställer krav på att arbetsterapeuter ska kunna känna igen och hantera dessa dilemman systematiskt (Crepeau, Cohn & Boyt Schell, 2009). Forskning visar att arbetsterapeuter anser att hantering av etiska problem kräver erfarenhet och är en stressande del av arbetet (Barnitt, 1998). Enligt Kassberg och Skär (2008) finns det bara ett fåtal studier inom arbetsterapi som beskriver etiska dilemman, detta trots att resultaten visade på att etiska dilemman var vanligt i arbetsterapeuternas dagliga arbete inom rehabilitering. Studien indikerar även vikten av att beskriva erfarenheter av etiska dilemman inom arbetsterapi. Den etiska kärnan inom arbetsterapi är aktivitet och delaktighet och en av grundstenarna inom arbetsterapi är att möjliggöra för personer att kunna vara aktiva och delaktiga i de dagliga aktiviteterna (Dige, 2009; Kielhhofner, 2008., & Wilcock, 2006). På grund av att andelen äldre personer ökar i samhället förväntas sjukvården ta hand om ett ökande antal äldre personer med medicinska och psykosociala problem, och etiska dilemman kommer därmed att öka (Mueller, Hook & Fleming, 2004). Vår studie fokuserar därför på att belysa arbetsterapeuters erfarenheter av etiska problem inom geriatriken. ETIK Etik är vetenskapen om de sedliga värdena och det riktiga handlandet (Nordstedts uppslagsbok, 1985). Ämnet etik är ett mycket stort och komplext ämne med många olika dimensioner och så tidigt som ca 400 år före f. Kr. började Sokrates att lägga fram vikten av ett etiskt bemötande. Etik och moral är två ord som man ofta blandar ihop eller ger samma betydelse. Etik står för den systematiska reflektionen över mänskliga värderingar och handlingar och motiven för dessa. Moral rör människans praktiska och faktiska handlande. Det är personens handling som är moralisk eller omoralisk. En människas värdegrund formas av arv, social miljö, kultur och religion och kommer till uttryck i de moraliska uppfattningar vi har (www. suntliv. nu). För att lättare kunna göra etiska ställningstaganden finns etiska redskap (Statens medicinsketiska Råd, 2008). Några av dessa redskap är intuition, förnuft, samvete och empati. Intuition kan vara betydelsefull då man ska fatta beslut under tidspress och när man inte har tillräckliga kunskaper inom ett område. Förnuft innebär att nå längre än till den intuitiva insikten och då behövs en etisk analys som bygger på insamlade kunskaper. Samvetet är ett resultat av

2 uppfostran och en spegel av rådande kulturella och sociala normer som säger oss att en viss attityd eller handlingslinje är rätt eller fel. Empati innebär medkänsla och att försöka dela en annan människas upplevelse av sin situation. Arbetsterapeuter kan i sin yrkesutövning hamna i etiska konflikter, valsituationer där det inte finns tydliga rätt eller fel. Etiska koden är därför ett hjälpmedel för arbetsterapeuter för analys av etiska ställningstaganden (FSA, 2005). Enligt Statens Medicinsk-etiska Råd (2008) utgör etiska principer ett verktyg för den etiska analysen. En etisk princip är ett riktmärke för handlande och de viktigaste principerna är utan inbördes ordning; självbestämmandeprincipen, principen att inte göra skada, göra gott principen och rättvise- principen. Självbestämmandeprincipen innebär att patienten bör få bestämma över sitt eget liv och egna handlingar så länge det inte kränker andras rätt till självbestämmande. Principen att inte skada innebär minimering av lidande för patienten. Göra gott principen innebär att göra gott för patienten. Rättviseprincipen innebär bl.a. att alla patienter i vårt land har rätt till lika vård. Etikforskning uppfattas ibland av vårdpersonal som svår att ta till sig och använda sig av praktiskt. Därför kommer etikforskning som är relevant i den kliniska vardagen att bli allt viktigare (http://vardal.orbelon.com/vnytt/1-03/art09.html). Arbetsterapeuten har vissa lagar att följa, t.ex. Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen, men dessa täcker inte för alla de etiska problem som kan uppstå. Om man använt sig av en reflekterande process och kan hänvisa till information, till möjliga handlingsalternativ och till grundläggande värderingar, är det lättare att som arbetsterapeut rättfärdiga sitt val av handlande (FSA, 2005 & Barnitt, 1993). GERIATRIK I Sverige år 2007 fanns det 1,6 miljoner personer som var 65 år och äldre vilket motsvarar 17 % av Sveriges befolkning (www. scb.se /pages/gsasearch). Många av dessa kommer kanske att förr eller senare komma i kontakt med en arbetsterapeut eftersom geriatriken är ett stort område inom arbetsterapi. De arbetsterapeuter som arbetar inom geriatriska kliniker bör ha en bred kunskap om de sjukdomar som tillhör åldrandet eftersom personerna som de möter många gånger är multisjuka, med nedsatt rörelseförmåga samt nedsatt kognition. De etiska frågor som arbetsterapeuterna kommer i kontakt med inom geriatriken finns bland annat inom hjälpmedelsförskrivning och bostadsanpassning. För att kunna uppfylla arbetsterapins mål att främja patientens möjligheter att leva ett värdefullt liv i enlighet med

3 sina egna önskemål och behov och i förhållande till omgivningens krav måste arbetsterapeuter kunna lösa etiskt problematiska situationer. Enligt Styckevis och delt (2005) framkommer att antalet platser i särskilt boende har minskat i hela landet och fler äldre får omsorgsinsatser i eget boende. Resultatet blir att arbetsterapeuter inom geriatriken möter patienter med större hjälpmedels- och bostadsanpassningsbehov och fler etiska ställningstaganden måste göras. Att bevara en hög etik blir också svårare i arbetsmiljöer med korta vårdtider och stress (www. suntliv. nu, 2008). De äldre patienternas autonomi begränsas då förmågan att säkerställa den minskar, och ju mer patientens autonomi tynar bort desto mer bör dennes integritet uppmärksammas (Mueller, Hook & Fleming, 2004). FORSKNING ARBETSTERAPI OCH GERIATRIK Det finns lite forskning inom området arbetsterapi och geriatrik som belyser etiska problem. Den forskning kring arbetsterapi och geriatrik som vi har hittat är en studie av Tamm (1996) som belyser etiska dilemman inom hemrehabilitering. Enligt Tamm förekommer det etiska dilemman inom bostadsanpassning och även dilemman där familjemedlemmar hade olika åsikter om hur patientens rehabilitering skulle fortskrida. I en studie av Kinsella et. al. (2008) har man djupintervjuat 25 studenter om deras upplevelser av etiska problem under deras praktikperioder. Där framkom fyra huvudsakliga problemområden som handlade om sjukvårdssystemet och bristen på resurser, värderingskonflikter, ifrågasatt etiskt beteende och om mod att säga ifrån. Enligt Atwal & Caldwel (2003) har arbetsterapeuten en viktig roll vid utskrivningsprocessen och måste ofta ta etiskt svåra beslut. En fallstudie med tio arbetsterapeuter och två äldre patienter visade att arbetsterapeuterna oavsiktligt överträdde de fyra grundläggande etiska principer som rör självbestämmande, att inte skada, att göra gott och rättvisa i samband med utskrivning. Forskning visar också att mer utbildning i etik behövs för att hjälpa kliniker att identifiera och reflektera över etiska dilemman (Atwal & Caldwel, 2003 ; Kinsella et. al, 2008). SYFTE Vårt syfte var att beskriva några arbetsterapeuters erfarenheter av etiska problem inom geriatriken.

4 METOD Design Vi har valt att använda en halvstrukturerad intervjuguide med två huvudfrågor för att få arbetsterapeuternas egna beskrivningar och upplevelser av etiska problem (Kvale, 2009). Urval av deltagare Tio arbetsterapeuter inom geriatriken deltog i studien. Riktat urval användes vilket innebar att genom www.vårdguiden.se valdes sex kliniker ut utifrån kriterierna att klinikerna låg inom rimligt avstånd med tanke på begränsningen av tid och att det var en geriatrisk rehabiliteringsklinik. Kriterier för att medverka i studien var att arbeta som arbetsterapeut med geriatriska patienter inom rehabilitering. Brev sändes till de paramedicinska cheferna för de sex utvalda geriatriska rehabiliteringsklinikerna med information om studiens syfte och med en förfrågan om det fanns arbetsterapeuter som var intresserade av att delta (bilaga1). Cheferna erbjöds dessutom att ta del av den färdiga studien om intresse skulle finnas. Tio arbetsterapeuter hörde av sig via mail från fyra av de geriatriska klinikerna. Informationsbrev mailades till deltagarna med information om studiens syfte, tillvägagångssätt vid intervjuerna, hur lång tid intervjuerna kommer att ta i anspråk, etiska aspekter och att studien kan komma att användas i utbildningssyfte på arbetsterapeutprogrammet. Enligt Lantz (2007) ska en tydlig information ges till deltagarna om hur lång tid intervjun ska ta och hur den ska dokumenteras. Enligt Kvale (2009) varierar antalet intervjuer som är lämpligt beroende på tid och resurser för studien. Vi valde 10 intervjuer på grund av den begränsande tidsaspekten och att det var 10 arbetsterapeuter som var intresserade. Datainsamling Två huvudfrågor ställdes. Den första frågan handlade om något eller några etiska problem som arbetsterapeuten stött på. Den andra frågan handlade om hur arbetsterapeuten tänkte och eventuellt löste problemet. Arbetsterapeuterna fick själva önska tid och plats för intervjuerna. Innan intervjun påbörjades, förklarade författarna vem av oss som hade huvudansvaret för intervjun och att den medföljande författaren hade till uppgift att mot slutet av intervjun komplettera med eventuella följdfrågor. Den person som inte intervjuade satt med vid alla tillfällen för att säkerställa att så uttömmande svar som möjligt hade lämnats. Detta arbetssätt

5 valdes för att stärka reliabiliteten (Kvale, 2009). Informanten fick god tid på sig mellan frågorna för att kunna utveckla och tänka igenom svaren. Följdfrågor ställdes för att ytterligare utveckla svaren (Kvale, 2009). Enligt Lantz (2007) skapar en tydlig ram för intervjun ett gott klimat vilket gör att intervjupersonen kan känna ett lugn. Författarna delade upp intervjuerna så att huvudansvaret hölls varannan gång. Intervjuerna tog mellan 25 och 45 minuter. Författarna frågade informanterna om det fanns möjlighet att återkomma om något i intervjun var oklart. En provintervju gjordes (Lantz, 2007) med en arbetsterapeut. Provintervjun hjälpte författarna att se brister i frågeguiden vilket rättades till innan intervjuerna till studien påbörjades. (Lantz, 2007). Databearbetning En allmän modell för kvalitativ databearbetning användes, vilket innebar en metod som hjälpte författarna att få fram specifika drag ur materialet och att kunna beskriva upplevelsen av det som sagts i intervjuerna genom att finna koder, dimensioner och mönster i intervjumaterialet (Lantz, 2007). Intervjuerna transkriberades ordagrant från bandinspelningen. Därefter reducerades innehållet i intervjuerna först genom att stryka under det som var relevant för att kunna besvara syftet. Sedan skrevs koder ner i marginalen och utifrån dessa koder bildades dimensioner som speglade innehållet i intervjuerna. Utifrån de olika dimensionerna så bildades det mönster vilket i sin tur bildade fyra slutgiltiga kategorier. De slutliga kategorierna som växte fram var: 1) Kortare vårdtider, ett gissel inte bara för arbetsterapeuter, 2) Rehabiliteringsfokus kontra omvårdnadsfokus, 3) Brukarkrav överensstämmer inte alltid med arbetsterapeutens bedömning och 4) Att balansera mellan patient och anhörig. För att se om det fanns en samstämmighet mellan författarnas sätt att koda och bilda dimensioner av intervjuerna jämfördes de två första intervjuerna med varandra, på så sätt att, båda författarna kodade och bildade dimensioner från de två första intervjuerna. Detta förfarande tillämpades för att påverka interbedömarreliabiliteten positivt (Lantz, 2007). I de resterande intervjuerna gjordes de två första momenten, kodning och bildandet av dimensioner endast av den person som intervjuat på grund av den begränsning av tid som fanns (Lantz, 2007). Lantz (2007) beskriver att det sker en växling i analysen mellan helhet och delar. I vårt slutgiltiga tillvägagångssätt kunde vi se denna växling genom cirka 400 koder som

6 motsvarade delarna i intervjun, som sedan blev cirka 10 dimensioner som speglade helheten, som i sin tur bildade fyra olika kategorier som intervjuerna till slut delades upp i. Etiska aspekter I informationsbrevet informerades deltagarna enligt Karolinska Institutets policy (2009) om studiens syfte och vilka metoder som skulle användas. Dessutom gavs information om att intervjuerna skulle behandlas anonymt och att det när som helst gick bra att avbryta deltagandet utan närmare förklaring vilket enligt Kvale (2009) ingår i de etiska riktlinjerna. Innan intervjun klargjorde författarna sina olika roller under intervjun för att det inte skulle råda osäkerhet om vem intervjupersonen skulle föra det huvudsakliga samtalet med. Tidsåtgången för intervjun hade deltagarna tidigare blivit informerade om via informationsbrevet. Enligt Lantz (2007) skapar en tydlig ram för intervjun ett gott klimat vilket gör att intervjupersonen kan känna ett lugn. Patienter som eventuellt finns med i fallbeskrivningar ska inte gå att identifiera i studien. RESULTAT Kortare vårdtider, ett gissel inte bara för arbetsterapeuten Arbetsterapeuterna beskrev att det förekom problem som var relaterade till de korta vårdtiderna på avdelningen. Framför allt handlade dessa problem om mindre tid till träning, att anpassa hemmiljön även fast de inte trodde på ett boende hemma för patienten. Ytterligare exempel på problem var hur arbetsterapeuterna bäst skulle prioritera sitt arbete. De beskrev också att det fanns etiska problem rörande anhörigas och patienters oro kring tidig hemgång. Det framkom i studien att de flesta arbetsterapeuter uttryckte att de på grund av de korta vårdtiderna inte hann med att träna patienterna trots att många av patienterna hade potential att komma längre i sin rehabilitering. Arbetsterapeuterna uppgav också att de korta vårdtiderna bidrog till att utskrivningen från avdelningen ofta var baserad på att patienten var medicinskt färdigbehandlad och inte på att patienten var färdig med sin rehabilitering.

7 där har jag en etisk eller konflikt eller med att de inte får rehabilitering, att rehabiliteringen blir så förkortad för speciellt strokepatienter, då det inte finns den tiden för dem längre, som de skulle behöva De flesta arbetsterapeuter beskrev att de hade en känsla av att de medverkade till något som de inte trodde på med avseende på problem som rörde patientens boendesituation Det kunde yttra sig som en av arbetsterapeuterna beskrev att arbetsterapeuterna fick ordna med full hjälpmedelsarsenal hemma och maximalt antal hemtjänsttimmar trots att arbetsterapeuterna inte trodde på att det skulle fungera hemma för patienten. Det framkom också i studien att arbetsterapeuter med längre erfarenhet upplevde att de under sin yrkesverksamma tid hade sett en skillnad på aktivitetsnivån på de patienter de skickade hem nu och på de patienter de skickade hem för tio år sedan. Förr fick patienten en rollator och en uppsättning stödhandtag medan det nu är mer avancerade hjälpmedel på grund av att de ofta är sjukare när de skickas hem. mer krav på om att vi ska ordna allt hemma och alla sjuka ska vara hemma och man hamnar i ett etiskt dilemma där att vi kanske inte tror på men man kanske tror mer på ett boende och ändå så ska vi ordna det är ett väldigt etiskt problem Ett annat exempel på att de korta vårdtiderna bidrog till etiska dilemman var en arbetsterapeut som beskrev att det var flera prioriteringssituationer nu än tidigare. Det kunde vara prioriteringar mellan exempelvis vilken patient som är mest betjänt av träning eller att välja mellan att göra ett hembesök eller att träffa patienter. ibland kan det vara så här, jag har tre nya patienter som jag måste göra en grundstatus på, en bedömning när dom kommer in och se vilka arbetsterapeutiska åtgärder behöver göras samtidigt har jag en patient som snart ska hem i övermorgon vi måste göra ett hembesök och se till att det fungerar hemma där har vi ett klart etiskt dilemma båda behöver jag måste titta på de här tre och veta vilket behov har de men jag måste också göra det här ska jag då, då är det verkligen

8 Några arbetsterapeuter beskrev även anhörigas och patienters oro över att så snabbt behöva lämna avdelningen och komma hem trots att de ofta varit med om traumatiska händelser. ofta möter man anhöriga som tycker att det inte är etiskt försvarbart att skicka hem folk så snabbt här I studien framkom också att arbetsterapeuterna försökte dämpa anhörigas och patienters oro och samtidigt inte undan hålla sanningen om att de snart skulle hem. Det kunde yttra sig så som en av arbetsterapeuterna beskrev att anhöriga var chockade och rädda för hur det skulle gå hemma. Ytterligare exempel på etiska problem relaterade till de korta vårdtiderna var att patienterna inte hann landa eller återhämta sig innan det var tal om att de skulle hem. Arbetsterapeuterna uttryckte att patienterna var tvungna att tidigt i sin rehabilitering fatta beslut om att bo kvar hemma eller flytta till annat boende. De uttryckte även att de äldre behövde mer tid för återhämtning och att de skulle bli piggare av sig själva när deras allmänstatus blivit bättre. det är ju ett etiskt dilemma på det sättet att patienten hinner inte riktigt landa och jag vet att patienten inte hinner landa och inte kommer hinna landa innan patienten ska ta ställningstagande till hur mycket hjälp behöver jag hemma. Rehabiliteringsfokus kontra omvårdnadsfokus Arbetsterapeuterna beskrev att det förekom problem som uppstod när olika professioner, med olika fokus som i det här fallet var omvårdnadsfokus och rehabiliteringsfokus, arbetade kring patienterna. Problemen handlade framför allt om miljön på avdelningen och att avdelningspersonalen hjälpte patienterna lite för mycket vid dagliga aktiviteter på avdelningen. Ett exempel på att patienter kommer i kläm på grund av personalens olika vårdfokus var en arbetsterapeut som beskrev att miljön på avdelningen var mer anpassad för vårdpersonalen, på så sätt att, de fick plats att arbeta medicinskt och omvårdnadsmässigt kring patienten. Miljön var då inte anpassad för patienter som av rehabiliteringsmässiga skäl var hjälpta av att till exempel sitta i en stol. Möjligheten för patienterna att på ett bra sätt rehabiliteras försämrades.

9 där försöka få in rehabiliterande tankesätt men det är svårt men en utmaning men man får tänka så att, det är ganska jobbigt etiskt att jobba liksom, man känner en, det kan vara jobbigt att se att patienter kommer i kläm Ett få tal arbetsterapeuter beskrev problem med att vårdpersonalen med omvårdnadsfokus hjälpte till för mycket vid exempelvis en påklädningssituation med en patienten. Arbetsterapeuterna ansåg att det var ett tränigstilfälle för patienten som måste utnyttjas. sjuksköterskor och undersköterskor är mer omvårdande och i sin omvårdnad kan det bli att de hjälper till för mycket helt enkelt Det framkom i studien att problemen kring att patienterna kommer i kläm vid olika vårdfokus löstes bland annat genom handledning av vårdpersonalen och undervisning i förflyttningsteknik. Ett exempel på lösning kring problemet att vårdpersonalen hjälpte till för mycket var genom samtal med berörd personal och att förklara hur arbetsterapeuten såg på situationen. En arbetsterapeut uttryckte att det var svårt att förmedla rehabiliteringstänket på ett bra sätt, så att det inte upplevdes som pekpinnar. I studien framkom också att tidsbrist är en orsak till att dessa problem uppstår men även personalneddragningar och korta vårdtider. Det fram kom även i studien att arbetsterapeuterna var osäkra på om problemen med olika vårdfokus var ett rent etiskt problem eller handlade mer om att rehabilitering inte har lika stor betydelse som omvårdnadsdelen har på avdelningen. Brukarkrav överensstämmer inte alltid med arbetsterapeutens bedömning Arbetsterapeuterna beskrev att det förekom etiska problem när patienter eller anhöriga krävde hjälpmedel eller intyg för bostadsanpassning de inte var berättigade till enligt arbetsterapeutens bedömning. Deltagarna beskrev också problem med att i vissa fall bedöma behov och fatta beslut kring hjälpmedelförskrivning och bostadsanpassning. De flesta arbetsterapeuter uppgav att det var problematiskt när patienter eller anhöriga krävde eller förväntade sig hjälpmedel eller bostadsanpassning trots att det inte fanns behov enligt arbetsterapeutens bedömning. De beskrev att trots att de hade riktlinjer att följa så kunde det ändå kännas svårt när det fanns förväntningar eller starka argument hos patienter eller anhöriga.

10 Ett par exempel som beskrevs av arbetsterapeuter var att få en sjukhussäng för att patienten hade en dålig säng eller ett intyg för att ta bort badkaret trots att personen inte först provat att använda en badkarsbräda. det här med hjälpmedel och bostadsanpassning deras krav kanske förväntningar kontra vad vi har för restrektioner och ja lagar att rätta oss efter så det är nog det som ja påverkar mest vad gäller etiska saker det är många som tror att om man är på sjukhus så får man rätt till sjukhussäng och rullstol och allt möjligt så kan det vara uppstå lite konflikter eller diskussioner Det framkom när det gällde hantering av problemen med krav på hjälpmedel eller intyg att arbetsterapeuterna ansåg att goda kunskaper om vilka regler som gällde vid hjälpmedelsförskrivning och bostadsanpassning var viktiga att ha. Detta i diskussioner med patienter och anhöriga och när man skulle förklara eller försvara ett visst beslut. En av arbetsterapeuterna uttryckte att hon varit mer frikostig med hjälpmedel när hon var ny i sitt yrke och då inte tänkt lika mycket på kostnaden och om de användes på rätt sätt. En annan av arbetsterapeuterna menade att kortare utbildningar fanns och att det kunde vara ett bra sätt att få mer kunskaper kring detta. Det framkom att arbetsterapeuterna i stor utsträckning delade med sig av kunskaper och erfarenheter till varandra; på möten, på avdelningen, på luncher och agerade som bollplank för varandra. Arbetsterapeutens hantering av kravet från anhörig eller patient kunde vara att de förklarade att de inte kunde se behovet just då men lämnade telefonnummer till distriktsarbetsterapeuten ifall behovet skulle förändras. Ett annat sätt att hantera problemet kunde vara att hänvisa också till en sjukgymnasts bedömning för att förstärka ord och beslut. Ytterligare sätt var att hänvisa patient eller anhörig till att själva ta kontakt med Hjälpmedelscentralen eller Bostadsanpassningscentralen. Många av arbetsterapeuterna beskrev att de kunde uppleva etiska problem vid bedömning och beslutsfattande kring hjälpmedel och intyg för bostadsanpassning när det gällde svårt sjuka personer ex. palliativa och cancerpatienter, även fast anhöriga inte var direkt involverade. Det fanns en osäkerhet om hjälpmedel och bostadsanpassning skulle hinna ordnas till palliativa patienter. Bedömningen upplevdes också som svår när det gällde

11 cancerpatienter eftersom behovet där kunde förändras från dag till dag. Andra reflektioner kunde vara om en patient bara behövde ett elryggstöd eller en hel sjukhussäng exempelvis. Det kanske är en så pass sjuk patient som man vet de kommer inte ha användning av en elrullstol för att det tar kanske en månad att få den minst och då vet man att den här patienten är sängliggande om en månad och det är ju också svårt för man kan ju inte säga sådana saker till patienten eller anhöriga att det är ingen idé liksom Verktygen som arbetsterapeuterna använde sig av vid svåra bedömningar var egna tidigare erfarenheter och kollegor eller teamet som bollplank. De uppgav också att de tog hjälp av Hjälpmedelscentralen och Bostadsanpassningscentralen. En arbetsterapeut berättade att man ibland tog hjälp av ASIH som hamnade i mer avancerade situationer med svårt sjuka patienter. En av arbetsterapeuterna berättade om en kollega vars patient hade tjocktarmscancer med ständig diarré och som önskade att få en extra toalettförhöjning att ha hos en anhörig för att kunna komma hemifrån ibland. Arbetsterapeuten hade kontaktat Hjälpmedelscentralen men fått nej till att förskriva ett extra hjälpmedel. Eftersom det inte överensstämde med hennes syn på saken tog hon upp problemet på ett AT-möte och med alla kollegors stöd förskrev hon en extra toalettförhöjning. Att balansera mellan patient och anhörig Arbetsterapeuterna beskrev etiska problem när det gällde patientens självbestämmande relaterat till anhörigas vilja. De beskrev också problem när det gällde patientens självbestämmande relaterat till rehabiliteringen. Många av arbetsterapeuterna beskrev att de kunde uppleva problem när patientens vilja kom i konflikt med anhörigas. Exempelvis fanns situationer där patienter verkligen inte ville komma upp för att träna, men där anhöriga envisades med att de skulle det ändå. patienten kanske tycker det är helt okey - ja men en rullstol jag kan sitta i en rullstol för jag orkar inte helt enkelt jag orkar inte börja träna att gå

12 men min mamma hon ska absolut lära sig att gå det är jätteviktigt för henne hon måste gå hur ofta är ni inne och tränar hon ska gå kan hon inte gå hon måste kunna gå innan hon kommer hem När det gällde hanteringen av problem när en anhörig ville bestämma mer än patienten, framkom det att arbetsterapeuterna tyckte det var viktigt att förklara för de anhöriga att arbetsterapeuterna hade patienten i fokus och att det var deras vilja som styrde. Men också att de tog sig tid, hade empati och försökte förstå de anhörigas situation. Teamet upplevdes vara ett bra stöd för att inte känna sig så utsatt när det gällde anhörigas påtryckningar. Andra situationer som beskrevs när det gällde patientens självbestämmande gentemot en anhörigs vilja var när patienten ville ha och var i behov av hjälpmedel eller bostadsanpassning men där maken eller makan inte vill ha detta. Det kunde hos den anhöriga finnas en oro för vad hyresvärden skulle säga eller att lägenheten skulle förlora i värde. Jag kan också tycka det är svårt när det är en mellan makar en diskrepans om vilka hjälpmedel som behövs och där kan man inte bara gå och köra över för det är ju alltid patientens jag arbetar ju för patienten men jag kan inte helt sonika köra över den som patienten bor med det går inte och där är det också ett etiskt dilemma och få dem att tycka likadant Problemet hanterades när det gällde olika behov och viljor kring anpassningar i hemmet ibland genom att prata med anhöriga om patientens behov och meddela att ett intyg skickades in, men med ovissheten ifall snickaren sedan fick komma dit. Ett annat sätt var att förklara ingående vad bostadsanpassningen innebar, t.ex. att trösklar kan sättas tillbaka i en hyresrätt. Det brukade oftast gå bra men kunde ibland bli tvärt nej från anhörig och att då patienten inte ville strida för sin sak och avböjde intyget. Telefonnummer kunde då lämnas till distriktsarbetsterapeuten för att paret skulle ha möjlighet att ändra sig. Det framkom också av arbetsterapeuterna att det kunde vara svårt när patienter ville hem och både anhöriga och arbetsterapeuten såg att det skulle bli en svår situation hemma.

13 mamma kan inte komma hem mer nu får det vara nog bara åh vad skönt att hon är inne hos er. sen så vill verkligen den här patienten komma hem igen och då tar jag patientens vilja och inte de anhörigas då säger jag, dom är jätteoroliga för dig men på vårdplaneringen måste jag ändå föra fram att jag vet att ni är oroliga men nu är det så att jag är här för patienten Lyhörd för patientens självbestämmande Några av arbetsterapeuterna beskrev situationer där patientens självbestämmande kom att innebära problem i rehabiliteringen. De beskrev patienter som behövde träna och hade träningspotential men inte någon egen vilja. Arbetsterapeuterna tyckte att patientens vilja och önskemål var viktigast men att det inte var helt lätt ändå när någon inte ville gå upp ur sängen då arbetsterapeuten såg potentialen hos patienten. Jag pratar med patienten och ser vad de orkar vad de vill och vad som är viktigt för dem och så ställer jag upp på det som är viktigt för dem så vill de inte komma ur sängen kanske jag försöker hitta något att locka dem med att de kommer upp eller att försöka få dem att sitta upp vid lunch och äta eller någonting och sedan ibland kanske man försöker lura upp dem för att vi ska bädda sängen alltså om de har den kapaciteten och de bara inte vill komma ur sängen så kan man ju göra så ja det beror på personen som man har framför sig och sen också hur sjuka de är Ytterligare dilemman kring patientens självbestämmande som upplevdes var när arbetsterapeuten inte trodde att patienten tog rätt beslut på grund av bristande insikt, när patienten inte var helt klar men inte hade någon demensdiagnos, och tackade nej till åtgärder som hembesök, hjälpmedel eller bostadsanpassning. ibland våga lita på patienten och att man faktiskt också min uppgift är faktiskt att informera patienten måste veta vad han eller hon tar ställning till vad han eller hon säger ja och nej till men när jag har gjort det och patienten är tillräckligt klar för att faktiskt göra en bedömning då får jag också släppa taget och det kan kännas tufft ibland

14 Det som framkom hos arbetsterapeuterna när det gällde att hantera problemen när patienter tackade nej till åtgärder var att informera, motivera och rekommendera insatserna. Ett exempel var också att patienter kunde få prova att köra över trösklar på sjukhuset och på så sätt inse hur svårt det var. Andra åtgärder som beskrevs var att varsla anhöriga eller hemtjänst att patienten avböjt åtgärder och att överrapportera till distriktsarbetsterapeuten som såg hur det fungerade hemma. Och dessutom noggrant dokumentera den information och rekommendation man gett och att patienten avböjt insatser. KONKLUSION Syftet med vår studie var att fånga några arbetsterapeuters erfarenheter av etiska problem inom geriatriken. Resultatet visade att de etiska problemen kunde delas upp i fyra olika kategorier. Författarna kunde se att arbetsterapeuternas erfarenheter kring etiska problem ofta rörde sig kring patienter och anhörigas motstridiga åsikter vid beslut kring hjälpmedel och bostadsanpassningar och även målet med rehabilitering. Resultatet visade även, att trots riktlinjer och regler var det svårt för arbetsterapeuten att fatta beslut kring exempelvis hjälpmedel. Här tog arbetsterapeuten framför allt hjälp av kollegor men även av övrig vårdpersonal. Dessa resultat förmodade författarna att stöta på i studien. Däremot förvånades författarna över att en stor del av de etiska problemen härrörde från korta vårdtider på avdelningarna. Mindre tid för träning av patienter, prioriteringar av interventioner och patienters och anhörigas oro var exempel på etiska problem som framkom i resultatet. Det visade sig även att fler multisjuka äldre bor hemma och trots arbetsterapeutens bedömning om annat boende blir resultatet ofta att patienten ska hem och prova med hjälpmedel och hemtjänst. Resultatet visade även etiska problem som förekom mellan olika vårdaktörer. DISKUSSION Resultatdiskussion I studien framkom att korta vårdtider kunde relateras till en rad olika etiska problem för arbetsterapeuter som arbetade inom rehabilitering på geriatriska slutenvårdsavdelningar. Olika fokus på patienten kunde även bidra till etiska problem

15 Resultatet visade att på grund av de korta vårdtiderna fick arbetsterapeuterna mycket mindre tid för träning med patienterna. Arbetsterapeuterna såg detta som ett etiskt problem eftersom patienten hade potential att bli bättre men på grund av begränsade resurser kunde de inte fortsätta att förbättra aktivitetsförmågan vilket är arbetsterapeuten ansvar (FSA, 2005). Resultatet visade också att arbetsterapeuterna ansåg att utskrivningen från avdelningen ofta baserades på att patienten var medicinskt färdigbehandlad och inte på att patienten ifråga var redo att återvända hem utan en mängd förskrivna hjälpmedel. I en studie av Atwal och Caldwel (2003) diskuterades även där snabba utskrivningar från avdelningar och hur det påverkade arbetsterapeuternas möjlighet att utföra sitt arbete på ett etiskt och professionellt sätt och att korta vårdtider drog med sig etiska dilemman. Författarna Crepau, Cohn & Boyt Schell (2009) beskriver att etiska trångmål uppstår när arbetsterapeuter i sin vardag vet vad som är rätt att göra men inte kan påverka eller styra över detta på grund av yttre orsaker vilket även visade sig i vår studie. Författarna anser att de korta vårdtiderna påverkar arbetsterapeuterna att utföra sina åtaganden fullt ut. Arbetsterapeuterna har inte möjlighet att utifrån olika interventionsförslag välja det som är det bästa för patienten eftersom alternativen är begränsade. Patienten har därför inte heller möjlighet att själv välja vad som är bäst. Författarna anser också att det bör göras vidare forskning på vad som är mest resurs besparande. Vad är mest ekonomiskt försvarbart, att låta patienterna stanna några dagar längre på avdelningen för att uppnå en optimal aktivitetsnivå eller att ha korta vårdtider och låta patienterna åka hem med hjälpmedel för att snart återkomma då det inte fungerar så bra hemma, för att påbörja en ny rehabilitering som inte heller den leder till optimal aktivitetsnivå. Vår studie visade även att arbetsterapeuterna uttryckte att de ofta medverkade till något de inte trodde på. Vi kunde se i vår studie att arbetsterapeuterna anpassade boende miljön till personer som var medicinskt färdig behandlade men med mycket låg aktivitetsnivå och medverkade till att förskriva en stor mängd hjälpmedel till patientens hem, trots att de bedömde att inte patienten inte skulle få ett optimalt boende. I en studie av Atwal & Caldwel (2003) diskuterades vikten av att göra rätt interventioner för att trygga en säker hemgång för patienten. Vår studie syftade inte till att avgöra om arbetsterapeuterna gjorde rätt eller fel interventioner, men vi kunde se att trots att de gjorde så mycket de kunde för att göra patientens hem gång så trygg som möjligt så upplevde arbetsterapeuterna att det inte var rätt etiskt det de medverkade

16 till. Arbetsterapeuterna ställdes inför en situation där deras bedömning av patientens låga aktivitetsförmåga inte kunde påverka den slutgiltiga lösningen för patientens hemgång. Biståndsbedömarna såg mest till patientens funktionsförmåga och vad som kunde lösas med maximalt antal hemtjänsttimmar samt hjälpmedel och inte till patientens psykosociala tillstånd. Författarna anser att problemet är ett mycket stort och komplext samhällsproblem som inte är lätt för en enskild arbetsterapeut att påverka. Neddragningar av korttidsboende och särskilt boende för äldre personer har lett till att de äldre nu bor hemma längre tid och är oftast multisjuka med mycket hemtjänst och hjälpmedel. I relation till detta visar svensk forskning att antalet platser av särskilt boende för äldre har minska i hela landet (Styckevis och delt, 2008) vilket stärker författarnas resultat att många arbetsterapeuter får göra bostadsanpassningar och förskriva hjälpmedel trots att de ser att patienten skulle må bättre av exempelvis ett annat boende. Resultatet av vår studie visade även att de korta vård tiderna bidrog till att arbetsterapeuterna ställdes inför fler prioriteringssituationer nu än tidigare. Arbetsterapeuterna ställdes in för situationer där de tvingades välja mellan att utföra eller inte utföra en intervention. Författarna finner att den situation arbetsterapeuterna befinner sig i, med korta vårdtider ställer stora krav på att snabbt kunna hantera de uppkomna problemen. Snabba ställningstaganden kräver goda kunskaper kring etik och förutsätter ett team som stöttar besluten. Förändringarna i samhället avspeglar sig i arbetsterapeutens vardag på geriatriska avdelningar där antalet äldre patienter som behöver hjälpmedel och bostadsanpassningar ökar och det är i samhället man måste leta efter lösningar till några av arbetsterapeuternas etiska problem. Vi kunde se i vår studie att anhörigas och patienters oro över att så snabbt återvända hem efter en traumatisk upplevelse var ett etiskt problem bland flera arbetsterapeuter. Vi kunde se här att arbetsterapeuterna ägnade en del av sin arbetstid till att bekräfta och stötta oroliga anhöriga och patienter. Författarna anser att det skulle underlätta för arbetsterapeuterna att hantera dessa etiska problem genom handledning och utbildning i etik. Vårt antagande stämmer överens med tidigare forskning som visar att mer utbildning kring etik (Atwal & Caldwel, 2003; Kinsella et.al, 2008) behövs för att hjälpa arbetsterapeuter att hantera etiska problem. Vidare framkom i vår studie att teamarbetet, avdelningspersonal och paramedicinsk personal kring patienten, inte alltid fungerade optimalt. Arbetsterapeuten jobbade utifrån en handlings

17 plan som innebar att patienten skulle få träning under hela dagen i vardagliga aktiviteter vilket innefattade att även avdelningspersonalen skulle bidra till patientens träning. På grund av olika fokus mot patienten, omvårdnad jämte rehabiliteringsfokus och tidsbrist blev inte den korta tid patienten fick vistas på avdelningen utnyttjad till fullo. Även i annan forskning (Kassberg och Skär, 2008) har de framkommit att det kan uppstå etiska dilemman när olika professioner jobbar kring patienter och rehabilitering. I samma studie framkom det även hur viktigt det är att utveckla bra strategier för att just optimera rehabiliteringen vilket arbetsterapeuter i vår studie också uttryckte. I en studie av Tamm (1996) framgår det att arbetsterapeuter i hemrehabiliteringen beskriver att det uppstår etiska problem på grund av att olika aktörer exempelvis anhöriga och hemtjänsten inte alltid har samma mål med interventionen som arbetsterapeuten har. Författarna kunde se att de flesta arbetsterapeuter ställdes inför situationer som kunde vara etiskt svåra när patienter eller anhöriga krävde hjälpmedel eller intyg för bostadsanpassning som de inte var berättigade till enligt arbetsterapeutens bedömning. Enligt etiska koden (FSA, 2005) ingår i arbetsterapeutens uppgifter att vid behov förskriva hjälpmedel och arbetsterapeuten har också lagar och riktlinjer att följa. Det framkom i studien att arbetsterapeuterna hade stor nytta av goda kunskaper kring regler och riktlinjer vilket man inte hunnit skaffa sig i lika stor utsträckning när man är ny i yrket. Det framkom också att det var lättare att hantera diskussioner med anhöriga och att känna sig tryggare med sina beslut när man hade mer kunskaper och längre erfarenhet. Där kan man dra paralleller till en studie av Barnitt(1998) där arbetsterapeuter ansåg att hantering av etiska beslut kräver erfarenhet. I vår studie uppgav arbetsterapeuterna att de var duktiga på att dela med sig av kunskaper och erfarenheter till varandra vilket också ökar den generella kompetensen att hantera etiska problem på arbetsplatsen. Författarna kunde också se att arbetsterapeuter ställdes inför etiska problem vid bedömningar och beslutsfattande kring hjälpmedel och intyg för bostadsanpassning när det gällde svårt sjuka patienter. Tamm (1996) visade också i sin studie att arbetsterapeuter upplevde att det kunde vara svårt med beslutsfattande kring hjälpmedel, då på grund av att riktlinjerna upplevdes som otillräckliga och svåra att ta till sig.

18 Verktyg man använde sig av vid hanteringen av svårigheter kring bedömningar var egna tidigare erfarenheter, kollegor, teamet, Hjälpmedelscentralen, Bostadsanpassningscentralen och även ASIH. Enligt Barnitt (1993) är etik något som kräver ett omsorgsfullt övervägande och eftersom man inte vet utgången och det inte finns något rätt eller fel är resonerandet den viktiga färdigheten. Det framkom i studien att många arbetsterapeuter ställdes inför situationer som kunde vara etiskt svåra där patientens självbestämmande kom i konflikt med anhörigas vilja. Exempelvis när anhöriga envisades med att patienten skulle träna trots att patienten inte själv ville. Arbetsterapeuterna beskrev att de erbjöd träning men följde sedan patientens vilja. Här förklarade de för anhöriga att patientens önskemål måste få styra rehabiliteringen men försökte också sätta sig in och ha empati med anhörigas reaktioner. Enligt etiska koden (FSA, 2005) ska patienten uttryckligen ha samtyckt innan åtgärder påbörjas vilket också arbetsterapeuterna verkade beakta och följa. Även Tamm (2006) visade i sin studie på etiska problem för arbetsterapeuter när patienter och anhöriga hade olika viljor och mål kring rehabilitering i hemmet, där anhöriga blir ännu mer involverade i patienten. Där var också arbetsterapeuten mer ensam i sitt arbete än på en vårdavdelning där teamet kan vara ett stöd när det gäller diskussioner kring etiska problem vilket framkom i vår studie. Etiskt svåra situationer kunde också uppstå när patientens självbestämmande innebar problem i rehabiliteringen. Arbetsterapeuter beskrev situationer där patienter hade träningspotential och behov av träning men ingen egen vilja. Enligt etiska koden (FSA, 2005) har patienten rätt till självbestämmande vilket förutsätter att åtgärderna grundas på patientens önskemål och behov. Här fattades alltså patientens vilja att träna trots att arbetsterapeuten bedömde att behov fanns. Arbetsterapeuterna hanterade problemet med patientens ovilja att träna med att informera, försöka motivera och locka upp patienterna. Att ta hänsyn till patientens vilja och önskemål var i slutändan det viktigaste enligt arbetsterapeuterna. Ytterligare dilemman kring patientens självbestämmande som upplevdes var när arbetsterapeuten inte trodde att patienten tog rätt beslut på grund av bristande insikt, när patienten inte var helt klar men inte hade någon demensdiagnos och tackade nej till åtgärder som t.ex. hembesök, hjälpmedel eller bostadsanpassning.

19 Här såg arbetsterapeuterna som sin uppgift att informera och rekommendera men sedan respektera patientens val om han/hon var tillräckligt klar, även om det kunde kännas svårt eftersom de såg behovet. Enligt etiska koden (FSA, 2005) ska arbetsterapeuten ge patienten beslutsunderlag genom att informera om åtgärdernas syfte och förväntade nytta vilket framkom att arbetsterapeuterna gjorde. Moats & Doble (2006) förespråkar att arbetsterapeuter bör ha ett balanserat sätt att fatta beslut kring äldre personer som grundas på patientens medverkan, delade befogenhet och förhandling med arbetsterapeuten, en balansgång mellan att undvika risker för patienten och dennes självbestämmande vid utskrivningsprocessen. Författarna befarar dock att det kan vara svårt på grund av de korta vårdtiderna, att till fullo hinna förhandla och samarbeta med patienter kring åtgärder för att hitta en så bra lösning som möjligt tillsammans. Enligt arbetsterapeuter i vår studie innebar de korta vårdtiderna att patienten skulle fatta beslut kring saker inför hemgången i ett väldigt tidigt skede, då de kanske inte hunnit få insikt i sin nya situation och vad den skulle komma att innebära. Studien belyser arbetsterapeuters etiska problem i sitt dagliga arbete inom geriatriken. Studien indikerar vikten av kunskaper inom de regler som arbetsterapeuten måste följa och ett välfungerande team för att kunna bemästra de etiska situationer en arbetsterapeut ställs inför. Metoddiskussion En kvalitativ intervjumetod användes för att fånga arbetsterapeuternas upplevelse av de erfarenheter de hade kring etiska problem och att upptäcka och identifiera egenskaper och beskaffenheter av de etiska problem som förekom på de geriatriska avdelningar vi besökte. (Patel & Davidsson, 2003). Tio arbetsterapeuter inom geriatriken del tog i studien. Genom www.vårdguiden.se valdes sex geriatriska rehabiliteringskliniker ut som låg inom rimligt avstånd med tanke på begränsningen av tid. www.vårdguiden.se var den webbadress författarna hittade som gav de uppgifter som söktes Kriterier för att medverka i studien var att arbeta som arbetsterapeut med geriatriska patienter inom rehabilitering och ha erfarenheter av etiska problem inom tidigare nämnda område. Författarna diskuterade om något mer urvalskriterium skulle användas. Beslutet föll på att om deltagarantalet skulle bli stort skulle deltagarna delas i två grupper utefter deras antal år i yrket för att eventuellt se om det förelåg några skillnader i beskrivningen av etiska

20 erfarenheter. Detta kriterium behövdes aldrig användas. Vi fick svar från tio arbetsterapeuter vilket var det antal på intervjuer som vi hade bestämt. Antalet intervjuer bestämdes utifrån skolans riktlinjer och vad som var tidsmässigt rimligt. Det brev som sändes till paramedicinska chefer för de sex utvalda geriatriska rehabiliteringsklinikerna innehöll information om studiens syfte och en förfrågan om det fanns arbetsterapeuter som var intresserade av att delta (bilaga1). Att valet föll på brev var att det eventuellt skulle uppmärksammas mer och inte försvinna i maildjungeln. Tio arbetsterapeuter hörde av sig via mail från fyra av de geriatriska klinikerna. Informationsbrev mailades till deltagarna eftersom det är det snabbaste sättet att kommunicera på. Intervjuerna baserades på en halvstrukturerad frågeguide med låg grad av standardisering eftersom vi ville få respondenten att svara på frågorna med egna ord. Frågorna ställdes i samma ordning vilket ger intervjun en hög grad av strukturering (Patel & Davidsson, 2003) Vi valde här att inte gå in på ifall de stött på etiska dilemman eller etiska problem. Detta för att inte styra deltagarna i studien till att fundera på om det var ett dilemma eller ett etiskt problem eftersom tyngdpunkten låg på att över lag berätta om vad som för deltagarna upplevdes som etiska problem i deras arbete som arbetsterapeuter. Vi valde också medvetet att inte rikta in frågorna på exempelvis etiska principer för att även här förhindra att deltagarna på något sätt skulle känna sig hämmade. En diskussion vi förde var om vi skulle delge respondenterna frågorna innan intervjun eller inte. Valet föll på att inte visa frågorna innan, då vi tänkte att det blir mer spontant och kanske det som är mest påtagligt vad gäller etiska problem kommer att komma upp först. Det andra alternativet, att låta respondenterna se frågorna innan intervjun och eventuellt fundera och tänka igen om svaren skulle kanske å andra sidan leda till mer djupgående svar men också kanske blivit styrt av att respondenterna eventuellt pratat med kollegor innan men också att intervjun sågs som ett förhör, en press att prestera något. Innan första intervjun, gjordes en provintervju med en arbetsterapeut för att kunna ändra i intervjuguiden vid behov (Lantz, 2007). Valet att använda bandspelare eller att göra egna anteckningar under intervjun var lätt då vi med hjälp av bandspelare kunde få ett ordagrant material att arbeta utifrån efter transkribering. Att vi båda satt med under intervjuerna var också ett aktivt val vi gjorde. Dels då vi båda är noviser på detta område, att intervjua, kändes det som ett bra stöd att vara två och dels så kunde den som inte höll i intervjun koncentrera sig på gester och kroppsspråk som eventuellt