Smärta vid knäartros (GA) Vilka drabbas, och hur vanligt är det med knärtrossmärta? Knäartros - diagnoskod M17 (10). Det finns inget tydligt svar på varför en enskild person drabbas av artros. Det finns idag ett antal riskfaktorer för artrosutveckling. Dessa kan man dela in, i faktorer som går att påverka, och faktorer som är icke påverkningsbara. Icke påverkningsbara faktorer är ålder, kön och ärftlighet. Artros är vanligt förekommande i högre åldrar vilket framför allt beror på att sjukdomen är irreversibel. Vad gäller kön har man sett att kvinnor drabbas oftare av artros, och i högre ålder drabbas kvinnor i större utsträckning av knäartros. Höftartros är i stället vanligare hos män (1,11). Arv är en stark riskfaktor. Om båda föräldrarna har artros ökar risken markant för att deras barn kommer att urtveckla artros i vuxen ålder. En påverkningsbar riskfaktor är kroppsvikten. Bär man på övervikt är risken stor för artrosutveckling. Har man övervikt i unga år leder det till höft och knäartros i vuxen ålder. Det finns studier som visar att fingerledsartros och övervikt har ett samband. Man tror där att det är bla kroppens metabola system som är en orsak (1). Annan påverkningsbar faktor för artros är, om man någon gång skadat knät, tex korsbadsskada eller meniskskada. Mellan 10-15 år efter skadan utvecklar 50% knäledsartros. Är man äldre och skadar sitt knä ser man ett snabbare förlopp av artrosutvckling. Bra behandling mot artros efter skada är att hindra skadans uppkomst. Det viktiga är inte hur, den kunskapen finns redan. Vi måste arbeta för att kunskapen omsätts i praktiken och implementeras som en självklar del av idrotten (2,11). Man har i studier sett att allt för hög belastning under lång tid, i arbete, eller på fritid, påskyndar nedbrytning av brosk. Med belastande arbeten menas tex byggnadsarbete. Med idrott relaterar man till elitidrott på hög nivå. Motionsidrott däremot har inte i någon studie visat sig vara skadligt (9). Två andra påverkningsbara faktorer på artros är inaktivitet och muskelsvaghet (6). Inaktivitet, dvs att inte röra på sig fysiskt, gör att brosket inte får tillräcklig näringstillförsel. Brosket, leden behöver dynamisk belastning för att fungera väl (8,11). Med dynamisk belastning menas aktiviteten belastning/avlastning som vid tex promenad och frekvensen, aktivitet/vila (11). I studier har visats att, om personer som är i riskzon för att utveckla artros, höjer sin aktivitetsnivå så ger det en förbättrad broskkvalitet. Däremot om personer som inte är aktiva, eller sänker sin aktivitetsnivå redan efter 3 månader får en sämre broskkvalitet (11).
Svaga muskler och artros har länge varit ett begrepp. Man har trott att svagheten varit en följ av smärta och inaktivitet. På senare tid har studier visat att svag Quadricepsmuskulatur (främre lårmuskelgrupp) kan vara en riskfaktor för att utveckla knäledsartros. Tron där är att nesatt styrka i muskelatur förändrar hela dragriktningen, och det sker en förskjutning av ledbelastningen till delar, tex ledens ytterkanter med tunnt brosk som inte klarar belastningen optimalt. Av vikt, för att få en gynnsam ledbelastning när man tränar styrkan i lårmuskeln, är att hålla knät i neutralposition, dvs tårna pekar rakt över tårna. Osteoartros, oftast kallat artros drabbar ungefär var 4:e person över 45 år i Sverige ofta i knä och höft (1,11). Man kan få artros i alla leder som harr broskbeklädda ytor. Vanligaste är att höft, knä och fingerleder drabbas. Förekomst av artros ökar med stigande ålder, vilket beror på att har man fått artrossjukdomen har man den livet ut. Fingerledsartros är närmast ett normaltillstånd i högre ålder (11). Kvinnor och män med likartad arbetsmiljö utvecklar artrosbesvär i samma utsträckning (9). Personer som har ett knästående eller stående arbete har högre förekomst av artrosbesvär i knä. Personer som sitter i sitt arbete har lägre förekomst av artrosbesvär i knä. Personer som arbetar i vriden eller i böjd position har högre förekomst av artrosbesvär i höft än andra (9). Symtom Vanligaste symtomen vid artros är perioder av smärta och stelhet med nedsatt funktion som följd. Även förlust av muskelstyrka är ett symtom. Besvären debuterar ofta utan anledning. Accelererande muskelatrofi är en komponent som är både orsak och konsekvens till sjukdomen. Sjukdomsförloppet är ofta utdraget, över flera år.förutom ledbrosk drabbas även andra strukturer i leden som ledkapsel, muskler och underliggande ben.stelheten ses ofta då knät inte går att sträcka fullt ut, extentionsdefekt, ej heller att böja maximalt. Patienten får funktionella svårigheter som att komma ner på huk, gå i trappor etc (3,4,11). Vid knäledsartros är det första tecknet ofta belastningsrelaterad smärta. Tydligt märks smärta vid tex gång nedför backar och trappor. Patienten beskriver att smärtan är lokaliserad över knäleden, på knäts insida och/eller utsida ofta med utstrålning ner i underbenet. Knät känns ofta instabilt och medför en osäkerhetskänsla hos patienten vid belastning. Senare i sjukdomsförloppet kan man se att benet intar en varus - eller valgusställning.krepitationer är vanligt, ibland i samband med smärta. Detta är ofarligt och beror på att den tidigare släta broskytan ändrar karaktär, spricker och blir fransig vid artros. Mängden ledvätska minskar och kvaliten blir sämre(3,4,11).
Orsakar till smärta Smärta vid artros är nociceptiv. Den uppstår genom aktivering av högtröskliga nociceptorer undantag nervvävnad (8). Artros innebär att brosket och ibland benvävnad i leden bryts ner.orsaken till förändringarna är inte helt kända men tycks delvis vara ärftliga. Idag finns ingen bot, men symtom kan lindras på flera sätt (8,11). Ledinnervationen domineras av A - delta och C - afferenter. Nociceptorerna i leden är finns i ben, periost, menisk, ligament, ledkapsel, fettvävnad nära leden samt perivaskulära delar. Utvalda afferenter exciteras av en normal rörelse, andra av potentiellt skadliga rörelser. Själva ledbrosket saknar nociceptorer (5). I leden finns mekanoreceptorer som aktiveras av ledrörelse, andra aktiveras då leden är i ytterläge, dvs hotande skada (8). Degenerativa förändringar i leden sker vid åldrande. Artros är en obalans mellan uppbyggnad och nedbrytning av brosk i leden, inte slitage som är ett vanligt missförstånd (8). Hur ställs diagnos? Diagnosen ställs i dagsläget ofta med röntgen. Det man ser är en minskad ledspringa mellan femur och tibia. Brosk syns dock inte på röntgen (4,5,7,12). Man ser även osteofyter (bennabbar), en förtätning av benet under ledbrosket (cystbildning). Det tar mellan 10-15 år från det patienten känner första symtomet på artros tills det man ser röntgenologiska förändringar. Det gör att röntgen korrelerar ofta inte med patientens symtom. Hos ca 50% av alla som har symtom på artros ses inga förändringar på röntgen. Man kan se förändringar i leden med artroskopi, men den undersökningsmetoden rekommenderas inte vid artros bla pga infektionsrisken. Röntgen är alltså ingen säker metod för att ställa diagnos för artros (3,4,11). Diagnosen ställs på bästa sätt genom en bedömning av patientens anamnes. Där räcker 3 kliniska fynd och 3 vanliga symtom för attställa en adekvat diagnos. Röntgen kan vara nödvändig om inte patienten svarar enligt förväntningar på behandling. Vid knärtros ska man fråga om riskfaktorer såsom ålder, kön, övervikt, tidigare ledskada, överbelastning vid arbete, fritid och ärftlighet. Uppvisade symtom; belastningssmärta, nedsatt funktion, morgonstelhet.undersökningsfynd av knäled kan vara; krepitationer, nedsatt ledrörlighet, breddökad led (3,6). Tidig diagnos viktig.
Behandling I ett så tidigt skede som möjligt i sjukdom förloppet ska alla patienter med diagnos artros i höft och knä erbjudas en grundbehandling där följande kriterier ingår; information, träning, viktreduction vid behov (11). Information är en viktig del för att förstå orsaker till artrossjukdomen, samt cvikten av egenvård och behandling vid behov eftersom det är en kronisk sjukdom. Artrosskola är en gruppbehandling som är riktad till personer med lätt till måttlig höft och knäartros. Innehållet är information om artrossjukdomen, orsaker och hur den ska behandlas. Leg fysioterapeut, leg arbetsterapeut, dietist informerar, ibland finns även ett artrosombud med. Hen delar med sig av egna erfarenheter i det dagliga livet med artros. Efter artrosskolan är meningen att deltagarna ska fortsätta träning på egen hand för att undvika försämring (11). Träning har stark evidens och visar sig reducera smärta lika effektivt som farmaka. Viktigt att träna funktionellt för att förbättra och bibehålla de funktioner man har. Träningen har en smärtlindrande effekt och rekommenderas till alla patinter med knäartros. Ev kan smärtlindrande farmaka behövas som komplement (3). Det är viktigt med information till patienten angående knäsmärta vid träning. Viktigt att lära patienten att känna sin kropp och informera om att smärta under träning är ok så länge den är på en för patienten aceptabel nivå. Viltigt att vara uppmärksam på smärta efter tränig eller aktivitet. Den smärtan bör ha klingat av inom 24 timmar efetr aktivitet annars har patienten belastat sig för hårt (12). Hitills käner man inte till de smärtlindrande effekterna vid träning och ledsmärta."potentiella mekanismer för smärtlindring innefattar endorfinfrisättning, gate control-teorin, minskad belastningöver ledenoch bättre samspel och aktivering av muskler"(4). Patienten ska informeras om träningens effekt på smärta och kroppsfunktion. Smärtan utvärderasvid träning, man har sett goda långtidseffekter av träning. Grundbehandlingen kräver ibland att man kompletterar med någon form avlastande/smärtlindrande behandling. Exempel på det är akupunktur och TENSbehandling (3). Gånghjälpmedel kan ibland vara nödvändigt för att avlasta leden vid smärta. Stavar ger inte samma stöd som käpp men kan kännas mer avdramatiserande. Ortos på knäleden kan ibland kännas tryggt och kan vara bra i ett stabiliserande syfte (11). Paracetamol (Alvedon, Panodil mfl) är ofta förstahandsval vid smärtlindring hos artrospatienter. Preparatet har få biverkningar och kan tas vid behov. COX-hämmare/ NSAID (Voltaren, Pronaxen, Diklofenak mfl) rekommenderas vid inflammation och när Paracetamol inte har tillräcklig effekt. Kortisoninjektiner kan i enstaka fall används vid en inflammaerad led. i Forskning har man sett smärtreduction på mellan 1-4 veckor, men den inte visat på några långtidseffekter (6).
Med tanke på SBU - rapporten är det aktuellt med ergonomiska förbättringsåtgärder i form av tex anpassade arbetsuppgifter, omplacering. Mycket tungt arbete alt byte av arbete bör övervägas då ffa med tanke på ev ledplastikoperation (9). För att förebygga och lindra lidande är det av vikt att vårdpersonal och beslutsfattare använder den kunskap som finns mellan arbete och artros (9). Framtid för prognos och behandling Artros går inte att bota i biologisk mening, men symtomen kan lindras. Som tidigare sagts ska/bör alla patienter med lätt till måttlig artros erbjudas grundbehandlingen som består av information, viktminskning och träning enligt BOA-konceptet (11). Antalet personer med överviktig och fetma har ökat med 8 respektive 6 procent under de senaste 20 åren, nästan hälften av alla vuxna.vi, sjukvården har en stor utmaning framför oss, med övervikt, en äldre befolkning. Så länge utbud av effektiva behandlingsmetoder vid artros är begränsatkommer trycket på primär - specialistvård och proteskirurgi öka (1). En anledning till svårigheter är att utveckla effektiva läkemedel mot artros är den starka biomekaninska komponenten i artrossjukdomen.med den slutsatsen kommer initialt omhändertagande av artrospatienter i primärvård genom bla artrosskolor vara en framgångsfaktor (1). Referenser: 1. Englund M, Turkiewicz A. Artros allt vanligare folksjukdom. Tema Artros Läkartidningen. 2014;111CS 2. Frobell R. Artros efter allvarlig ledskada - stort behov av fler studier. Tema Artros Läkartidningen. 2014;111:CSWE 3. Fyss. Roos E, Lund H, Juhl C. Fysisk akyivitet vid artros 20150302 4. 1177 Vårdguiden 5. Hansson P. Nociceptiv och Neurogen smärta. Second ed. Pharmacia & Upjohn Sverige AB; 1997 6. Nyber L, Cederholm T, Bendrik R, Klässbo M, Eriksson M.Primärvården har en nyckelroll för tidig diagnos och uppföljning. Tema Artros Läkartidningen. 2014;111:CSWC 7. Nizell R, Lundeberg T. Smärta och Inflammation. Studentlitteratur, Lund, 1999 8. Norrbrink C, Lundeberg T. Om Smärta - ett fysiologiskt perspektiv. Författarna och Studentlitteratur 2014 9. SBU Vetenskap & Praxis 3-4 / 2016 10. Socialstyrelsen www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod 11. Thorstensson c, Garellick G, Dahlberg L. Bättre omhändertagande av patienter med artros. Tema Artros Läkartidningen. 2014;111:CSST.