Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Metod för beräkning av ekonomiska konsekvenser Bilaga
Innehåll Innehåll 2 Metodbeskrivning 3 1. Antaganden 4 2. Data i beräkningarna 4 3. Förväntat utfall 5 4. Beräkningsmodell 7 Referenser 8 2
Metodbeskrivning Det är svårt att göra säkra beräkningar för vad rekommendationerna kan innebära i ökade kostnader för regioner och landsting. En rad faktorer påverkar vilka kostnader som uppstår och dessa kan skilja sig åt mellan regioner och landsting. Här följer exempel några sådana: Hur stor andel av patienterna som vill ha åtgärden. Även om rekommendationerna är att alla patienter med en viss levnadsvana ska erbjudas en viss åtgärd är det inte troligt att alla faktiskt kommer att få eller vilja ha den. Alla i befolkningen kommer inte i kontakt med vården och alla som kommer i kontakt gör det inte i en situation där samtal om levnadsvanor är lämpliga. Vidare är inte alla intresserade av delta i samtal om levnadsvanor. Möjligen kan det vara extra svårt att motivera till kvalificerat rådgivande samtal om de innebär flera tillfällen. Flera ogynnsamma levnadsvanor hos samma patient. När en och samma patient har flera ogynnsamma levnadsvanor kan åtgärden ges av specialist för respektive levnadsvana var för sig eller genom generell rådgivning om levnadsvanor. Socialstyrelsen har inte underlag att bedöma vilket som ger bäst effekt, men det senare alternativet bör innebära lägre kostnader. Åtgärder kan i många fall ges i grupp. Lyckas regioner och landsting organisera åtgärderna så att merparten sker i grupp minskar kostnaderna drastiskt. Yrkeskategori som genomför det rådgivande samtalet. Det är en väsentlig skillnad i kostnad om mestadels specialistläkare eller om mestadels andra yrkeskategorier utför åtgärderna. Ökningen av kostnader beror på vilken åtgärd som ges i dag. Här kan variationen vara stor, även inom en region och ett landsting. En faktor som har stor betydelse för hur stora kostnaderna blir är vilken åtgärd som ska ges när inte en förändring av levnadsvanor uppnås. Vi vet från effektdata att andelen som ändrar levnadsvanor (jämfört med kontrollgrupp) ofta är i storleksordningen 5 20 procent. Ska de som inte ändrat sin levnadsvana anses ha fått sin chans eller ska åtgärder fortsätta att ges och rent av trappas upp? Hur man väljer får stor betydelse för hur stora kostnaderna blir. Det finns ingen rekommendation om detta i riktlinjerna. Om riktlinjerna följs kan det leda till minskad vårdkonsumtion och lägre kostnader, antingen genom att de rådgivande samtalen ersätter andra åtgärder eller att de leder till bättre hälsa. I huvudsak förväntas kostnadsminskningar ske på så lång sikt att de inte har betydelse för finansiering av ökade insatser de närmaste åren. Kostnadsminskningar för läkemedel kan i vissa fall uppstå redan på kort sikt om åtgärder för att stödja en för- 3
ändring av levnadsvanor ges i stället för förskrivning av läkemedel, som exempelvis rekommenderas i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 för nya patienter med högt blodtryck eller blodfettsrubbning. Om i stället rådgivande samtal om levnadsvanor ses som komplement till läkemedelsbehandling uppstår inte denna kostnadsminskning, i varje fall inte i ett kort tidsperspektiv. Här presenteras en kostnadsberäkning på nationell nivå. Beräkningsmodellen finns tillgänglig som Excel-fil och kan användas för beräkningar på lokal nivå med lokala data och antaganden. Antaganden Beräkningarna bygger på följande antaganden: Andelen i befolkningen med ohälsosamma levnadsvanor antas vara konstant över tid. Givetvis är patienter hjälpta av åtgärderna i riktlinjerna, men nya generationer av patienter tillkommer, vilket antas neutralisera effekten. Möjligen är detta antagande väl pessimistiskt, men för att räkna på kostnader den närmaste femårsperioden är antagandet troligen en rimlig utgångspunkt. En patient med en ohälsosam levnadsvana, som inte är hjälpt av åtgärderna i riktlinjerna, antas få förnyad hjälp var femte år. Detta antagande innebär den enkla och konkreta utgångspunkten för beräkningar att under ett kalenderår ges åtgärder till var femte i befolkningen med ogynnsam levnadsvana. Hälften av de patienter som erbjuds kvalificerat rådgivande samtal för att sluta röka antas även få nikotinläkemedel. I beräkningarna har hela kostnaden för läkemedel tagits med. Det förekommer att regioner och landsting bekostar läkemedlet men också att patienten får stå för kostnaden. Data i beräkningarna För att beräkna kostnaden på nationell nivå är kostnaden för åtgärden multiplicerad med antalet personer i befolkningen som har den ohälsosamma levnadsvanan. Beräkningarna utgår från befolkningen som är 18 år och äldre, vilket är cirka 7,3 miljoner personer. Följande data har använts: Levnadsvana Andel Antal personer Tobaksbruk rökning 13 % 950 000 Riskbruk av alkohol 14 % 1 020 000 Otillräcklig fysisk aktivitet 35 % 2 550 000 Ohälsosamma matvanor 20 % 1 460 000 Endast kostnader för vårdpersonal har inkluderats. Hälften av vårdpersonalens arbetstid antas vara tid med patienter. Tidsåtgången för åtgärderna varierar kraftigt i de studier som ligger till grund för rekommendationerna i rikt- 4
linjerna och det finns ingen given storlek på tidsåtgången. Det gäller särskilt kvalificerat rådgivande samtal. Därför ska beräknade kostnader ses som exempel på vad det kan kosta. Följande tidsåtgång och kostnad per åtgärd har använts i beräkningen: Åtgärd Tidsåtgång Kostnad Rådgivande samtal, läkare 15 min 282 kr Rådgivande samtal, sjuksköterska eller sjukgymnast 15 min 135 kr Rådgivande samtal med särskild uppföljning, läkare 30 min 564 kr Rådgivande samtal med särskild uppföljning, sjuksköterska eller sjukgymnast 30 min 270 kr Kvalificerat rådgivande samtal, läkare 120 min 2 256 kr Kvalificerat rådgivande samtal, psykolog eller beteendevetare 120 min 1 284 kr Kvalificerat rådgivande samtal, sjuksköterska, sjukgymnast eller dietist 120 min 1 078 kr Förväntat utfall Det finns ett flertal typer av kostnader för vilka det bara går att göra mer eller mindre kvalificerade gissningar om hur stora de kommer att vara. Det innebär att det finns en stor osäkerhet i hur stora kostnader som kan förväntas. Denna osäkerhet hanteras genom att två möjliga utfall har beräknats. Ett av utfallen har som ambition att vara optimistiskt (= låg kostnad) och ett att vara pessimistiskt (= hög kostnad). Alternativen är tänkta att representera bästa och sämsta rimliga utfall. För följande har olika utfall beräknats: Hur stor andel i befolkningen med ohälsosam levnadsvana som faktiskt kommer att medverka i det rådgivande samtalet. Hur stor dagens kostnad är. Besparingar på kort sikt. Andel med ohälsosam levnadsvana som medverkar i rådgivande samtal Något bra underlag för antaganden finns inte annat än att befolkningsundersökningar har visat att 85 90 procent av befolkningen sagt sig vara positiva till att få råd om levnadsvanor vid sjukvårdsbesök. Lägre procentsatser har använts beroende på att alla i befolkningen inte kommer till vården och det inte vid alla typer av besök är lämpligt att erbjuda åtgärder för att förändra levnadsvanor. Beräkningarna bygger på antagande om att patienterna är mindre benägna att vilja delta i kvalificerat rådgivande samtal än rådgivande samtal. Skälet till det är att det är mer tidskrävande och kan innebära fler besök och därmed en större uppoffring i tid och kostnader för patienten. Följande alternativ för andel som i praktiken kommer att få åtgärder har beräknats: Kvalificerat rådgivande samtal vid rökning: 40 och 60 procent Rådgivande samtal vid riskbruk av alkohol: 60 och 80 procent 5
Rådgivande samtal vid otillräcklig fysisk aktivitet: 60 och 80 procent Kvalificerat rådgivande samtal vid ohälsosamma matvanor: 40 och 60 procent Hur stor dagens kostnad är En viktig faktor för hur stor kostnadsökningen blir är hur stor kostnaden för åtgärderna är i dag. Troligen är variationen stor mellan olika regioner och landsting, men kanske också inom regioner och landsting. Det finns inga rimligt säkra underlag att bygga antaganden på. Följande antaganden har ändå gjorts om dagens kostnader jämfört med kostnaden om rekommendationen i riktlinjerna följs: Kvalificerat rådgivande samtal vid rökning: 40 och 80 procent Rådgivande samtal vid riskbruk av alkohol: 20 och 60 procent Rådgivande samtal vid otillräcklig fysisk aktivitet: 40 och 80 procent Kvalificerat rådgivande samtal vid ohälsosamma matvanor: 0 och 20 procent Besparingar på kort sikt Besparingar av att patienterna förbättrar sina levnadsvanor har stor potential på lång sikt. En förutsättning för att det ska uppstå är att levnadsvanorna på befolkningsnivå förbättras. Vårt grundantagande är att andelen i befolkningen med ohälsosamma levnadsvanor är oförändrad över tid. Detta antagande kan tyckas vara pessimistiskt. Rimligen kan en besparing relaterat till åtgärder i enlighet med riktlinjerna förväntas för de patienter som berörs, men för att den ska gå att realisera för regioner och landsting får den inte neutraliseras av nya generationer av patienter. Det kan lika väl handla om att motverka framtida kostnadsökningar relaterat till levnadsvanor. Även om det är rimligt att förvänta sig positiva ekonomiska effekter av åtgärder enligt riktlinjerna för de patienter de ger effekt för så bör stor försiktighet tillämpas med att kalkylera framtida kostnadsminskningar som en del i finansieringen. I denna beräkning har alternativen att 0 procent och 10 procent av kostnadsökningen för åtgärderna finansieras med besparingar. En beräkning med 10 procent finansiering med besparingar ska nog betraktas som en minskad kostnadsökning jämfört med vad som annars hade varit fallet. Vem som ger åtgärderna och hur de ges bör beaktas Om kalkylen används av landsting och regioner bör man beakta lokala val för vilken yrkeskategori som ger åtgärderna. Det är stor skillnad i kostnad om de ges av specialistläkare eller om de ges av andra yrkeskategorier. I runda tal är rådgivande samtal som ges av specialistläkare dubbelt så kostsamma som de rådgivande samtal som ges av andra yrkeskategorier. Beräkningen bygger på att rådgivande samtal om riskbruk av alkohol respektive 6
otillräcklig fysisk aktivitet ges av specialistläkare och de övriga åtgärderna av andra yrkeskategorier. Här finns bara detta alternativ beräknat, men om man inom landsting och region organiserar åtgärderna annorlunda finns anledning att justera kostnadskalkylerna. Vidare bör man beakta lokala alternativ för i vilken utsträckning åtgärder sker i grupp. Detta är förmodligen den enskilt viktigaste faktorn för hur stor kostnadsökningen blir. Beräkningarna bygger på individuella samtal, men om regioner och landsting lyckas organisera åtgärderna så att merparten sker i grupp kommer kostnadsökningen att vara väsentligt lägre. Beräkningsmodell En beräkningsmodell finns i en Excel-fil som kan användas med lokala data. I den hanteras ovanstående tre optimistiska och pessimistiska utfall enligt följande: Steg 1 är att beräkna hur stor kostnaden är för att ge åtgärder enligt riktlinjerna till alla i befolkningen som har ohälsosamma levnadsvanor. Denna del omfattar den årliga kostnaden för att var femte patient med ohälsosam levnadsvana får åtgärder enligt riktlinjerna. Steg 2 är att ta hänsyn till att alla i befolkningen med ohälsosamma levnadsvanor inte kommer att få åtgärder. Det ger två utfall ett optimistiskt och ett pessimistiskt. Steg 3 är att ta hänsyn till befintliga kostnader. Ett optimistiskt och ett pessimistiskt alternativ har beräknats för hur stor andel av kostnaden som finansieras med befintliga kostnader baserat på de två alternativen från steg 2. Efter steg 3 finns därför fyra alternativ (optimistiskt i både steg 2 och 3, optimistiskt i steg 2 och pessimistiskt i steg 3, pessimistiskt i steg 2 och optimistiskt i steg 3 samt pessimistiskt i såväl steg 2 som 3). Steg 4 är att ta hänsyn till hur mycket av kostnadsökningen som finansieras med kortsiktiga besparingar (mer exakt ökade kortsiktiga besparingar) baserat på de fyra alternativen i steg 3. Därmed finns åtta alternativ beräknade, från optimistiskt till pessimistiskt utfall i samtliga steg. 7
Referenser 1. Bolin, K. and B. Lindgren, Fysisk inaktivitet - produktionsbortfall och sjukvårdskostnader. 2006, FRISAM (Friluftsorganisationer i samverkan): Stockholm. 2. Colditz, G.A., Economic Costs of Obesity and Inactivity. Medicine and Science in Sports and Exercise, 1999. 31(11 (suppl.)): p. S663-667. 3. Department of Culture, M.a.S.S.U., Game Plan: a strategy for delivering Government's sport and physical activity objectives. 2002, Strategy Unit: London. 4. Katzmarzyk, P.P., The economic burden of physical inactivity in Canada. CMAJ, 2000. 28: p. 1435-40. 8