Ulf Malmström Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård År 2002 påbörjade Socialstyrelsen ett arbete för att ta fram nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård med inriktning på sådana medicinska och sociala insatser som ges inom kommunernas socialtjänst och landstingens beroendevård. Det var första gången i riktlinjesammanhang som Socialstyrelsen på detta sätt försöker förena två huvudmäns verksamheter, som ju utgör ett vitt och stort verksamhetsfält med olika kunskapsnivåer, traditioner och arbetssätt. Det dokument Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård som publicerades i början av 2007 sammanfattar de kunskaper om metoder och tekniker som fram till halvårsskiftet 2004 var tillgängliga. Arbetet bygger i huvudsak på de översikter och analyser som fem expertgrupper utarbetat. Litteratursökning, evidensgradering och andra formella frågor har följt de överenskommelser som Socialstyrelsen har med Läkemedelsverket och Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Metodiken för arbetet redovisas också i det inledande kapitlet. Viktiga underlag för experternas arbete är de kunskapsöversikter som SBU respektive Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS) tidigare har gjort. Expertgrupperna har dock i flera fall gjort kompletterande litteratursökningar. Expertgrupperna har redovisat sina genomlysningar i sammanfattningar ett material som benämns faktaunderlaget och som omfattar drygt 500 sidor (det finns tillgängligt på Socialstyrelsens webbplats). Faktaunderlaget har utgjort själva fundamentet för de rekommendationer som Socialstyrelsen ger i riktlinjedokumentet. 504 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 2 4. 2007. 5
Riktlinjedokumentet I riktlinjedokumentet ges inledningsvis förslag på gemensamma begrepp och termer. Efter inledningen presenteras samtliga rekommendationer. De har samlats i tablåer som följer de områden som experterna behandlat. Därefter följer en redovisning av varje sakområde. Till de senare har också fogats ett kapitel om samsjuklighet, dvs. där både missbruk eller beroende och psykiatrisk (eller somatisk) störning eller sjukdom behandlas. För varje sakområde ges också förslag till vidare forskning och utveckling. Dokumentet omfattar också några bilagor, bl.a. en diskussion om metodiken vid utarbetandet av systematiska kunskapsöversikter och en bilaga om lokal och regional uppföljning. Det handlar om det arbete som gjorts för att utarbeta kvalitetsindikatorer eller kvalitetskriterier för hela missbruks- och beroendevården. Det arbetet är ännu inte avslutat och Socialstyrelsen räknar med att återkomma med mer precisa förslag. I följande presentation redovisas kapitelvis innehållet i dokumentet. Kapitel 1 I det inledande kapitlet ges bl.a. översiktlig information om hur arbetet med riktlinjerna organiserats, instruktionerna till experterna och en diskussion bl.a. om riktlinjernas tillämpbarhet och räckvidd. Ett mer omfattande avsnitt handlar om behovet av gemensamma termer och begrepp för de båda huvudmännens verksamhet, men naturligtvis även för arbetet med målgruppen generellt. Avsnittet lyfter fram några begrepp och försöker här klargöra Socialstyrelsens uppfattning. De begrepp vi särskilt velat uppmärksamma handlar om hur vi benämner den verksamhet i socialtjänsten och hälso- och sjukvården som bedriver vård och behandling. Vidare försöker vi reda ut begreppen behandling, psykosocial behandling och psykosocialt stöd. En annan fråga är hur vi ska benämna personer som har ett problematiskt förhållande till alkohol och narkotika, liksom vad vi menar när vi pratar om missbruk eller beskriver det. Slutligen diskuterar vi sjukdomsbegreppet och ett förslag till ett alternativt synsätt. Kapitel 2 Avsikten är att ge översiktlig information om de sammanlagt 53 rekommendationer som presenteras och på vilka grunder de utarbetats. Gemensamt för rekommendationerna är att vi redovisar vilka målgrupper som omfattas av rekommendationen och vilken slags åtgärd det handlar om. Vidare redovisas åtgärdens dokumenterade effekt (effekt har kompletterats med testets tillförlitlighet och utförande för de åtgärder som avser bedömningsinstrument och dokumentation). Information ges också om det vetenskapliga stöd evidens som i dagsläget finns för den framhållna effekten. Därutöver redovisas en ekonomisk bedömning, dvs. de eventuella slutsatser som kan dras om åtgärdens kostnadseffektivitet. Kapitlet avslutas med ett avsnitt som vi valt att kalla implementering. Det handlar här om de förutsättningar vi bedömt vara centrala för att riktlinjerna ska få genomslag i verksamheterna. Det är särskilt tre områden som uppmärksammas: organisation, kompetensutveckling och ekonomi eller kostnadseffektivitet. Eftersom dessa områden i liten utsträckning har varit föremål för forskning med inriktning på ef- N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 24. 2007. 5 505
fekterna för missbruks- och beroendevård har diskussionen och de slutsatser som dragits varit av konsensuskaraktär. Det finns en stor enighet om behovet av kompetensutveckling och att det kan antas vara avgörande för möjligheterna att utveckla missbruks- och beroendevården. Det handlar främst om behovet av förändringar i grundutbildningen. Slutligen ser vi mot bakgrund av den stora bristen på ekonomiska utvärderingar av behandling och svårigheterna att jämföra behandlingar med varandra att verksamheterna måste bli bättre på att redovisa vad de gör. Försök att utveckla metoder och tekniker måste beledsagas av en mycket striktare redovisning av bl.a. vilka mål behandlingen har, vilken målgrupp som omfattas och behandlingens innehåll. En sådan stringens ger samtidigt ett underlag för analyser av kostnader och effekter. Kapitel 3 Det är numera ett väl känt faktum att kort rådgivning inom primärvård, akutmottagningar, men även psykiatrimottagningar och sannolikt även företagshälsovård är en effektiv metod för att minska alkoholkonsumtionen hos patienter med begynnande alkoholproblem. En bidragande orsak är att hälso- och sjukvårdspersonal får tillfälle att samtala med patienten innan problemen hunnit utvecklas till allvarligare somatiska, psykiska eller sociala problem. Det handlar med andra ord om möjligheten att upptäcka problemen tidigt, men också om att erbjuda en form av dialog med patienten som uppfattas som respektfull. De metoder som redovisas i kapitlet är i första hand effektiva inom hälso- och sjukvårdssammanhang. Även om det saknas evidens har Socialstyrelsen gjort bedömningen att några av dessa metoder även bör prövas inom socialtjänsten. Kapitel 4 För att upptäcka och bedöma graden av alkohol- eller narkotikaproblem hos en person behövs olika former av bedömningsinstrument. I princip finns två typer: dels biologiska test (markörer), dels olika beteendevetenskapliga frågebatterier. De biologiska testen används huvudsakligen för att klargöra om det finns ett problem över huvudtaget. De beteendevetenskapliga frågebatterierna syftar också till att klargöra problemens karaktär och svårighetsgrad. För att värdera om ett test håller hög kvalitet eller har hög prestanda har experterna särskilt granskat om de har dokumenterad reliabilitet (tillförlighet), validitet (användbarhet), sensitivitet (kan spåra positiva fall) och specificitet (kan spåra negativa fall). När det gäller frågebatterier fäster vi särskild vikt vid om det finns i en svensk version (inklusive manual och beskrivning av tillvägagångssätt) och om de har tillfredsställande validitet och reliabilitet. Det ska också finnas lämpliga svenska normer eller referensvärden. Efter den inledande identifieringen och bedömningen av problemens svårighetsgrad behövs instrument för att avgöra val av insats, för behandlingsplanering och för uppföljning av den enskildes situation och behov. Många av de bedömningsinstrument som kan användas för att utreda klientens eller patientens hjälpbehov kan även användas för verksamhets- och kvalitetsutveckling. De kräver som regel relativt omfattande utbildning. 506 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 2 4. 2007. 5
Kapitel 5 och 6 De två kapitlen följer i stora drag en gemensam struktur för slutsatser kring behandling av narkotika respektive alkoholmissbruk eller -beroende. Förutom kortare inledningar ges här information om vad vi vet om abstinensbehandling, behandling vid olika slags missbruk och/eller beroende. Detta inkluderar såväl psykosocial behandling som läkemedelsbehandling. Därpå följer avsnitt om slutsatser som avser långtidsförlopp och sociala stödåtgärder samt rehabilitering utanför vårdsystemet. Inom neurobiologisk beroendeforskning har stora framsteg gjorts under senare år, vilket lett till introduktionen av nya läkemedel som avsevärt förbättrat möjligheterna vid behandling av alkoholproblem. Det är i första hand akamprosat och naltrexon som visat sig effektiva, särskilt om dessa kombineras med medicinsk rådgivning. Sådan läkemedelsbehandling kan med fördel även bedrivas i kombination med psykosocial behandling. Här har diskussioner förts med Läkemedelsverket kring resultaten av den s.k. Combine-studien en mycket stor studie i USA där olika kombinationer av psykosocial behandling och läkemedel prövats. Ett flertal psykosociala behandlingsmetoder har även visat sig effektiva. En särskild och omfattande analys har behandlat psykosocial behandling vid opiatmissbruk. Dessa metoder kännetecknas av att de syftar till att förändra eller bearbeta den enskildes problembeteende och att de riktar sig både mot den enskildes missbruk och eventuellt andra problem som kan ha funnits före, eller är konsekvenser av missbruket. Med anledning av Socialstyrelsens ti- digare genomförda kunskapsöversikt och föreskrifter (numera även en handbok) kring läkemedelsassisterad behandling vid opiatmissbruk (SOSFS 2004:8) har denna form av behandling, främst med metadon och subutex, inte behandlats i riktlinjerna. Kapitel 7 Vi har idag ganska lite information om konsumtionen av alkohol och narkotika bland gravida. Vi vet dock att konsumtionen ökar bland kvinnor, och det gäller även de åldersgrupper där flest födslar sker. Det finns fortfarande många frågetecken kring hur fosterhjärnan påverkas av alkohol och narkotika. Vi vet att skador på fostret är dosrelaterade, dvs. ju högre dos (här gäller det främst alkohol) desto större skador. Skador på fostret resulterar vanligen i FAS (Fetal Alcohol Syndrome) eller FAE (Fetal Alcohol Effects), men man har även funnit att barnen kan få neuropsykologiska störningar, t.ex. ADHD. Skador som är orsakade av narkotikamissbruk under graviditet är också kända. När det gäller alkoholintag saknas evidens för någon säker gräns för riskfri alkoholkonsumtion under graviditet, varför budskapet är total avhållsamhet under graviditetsperioden. Riskkonsumtion hos gravida kan upptäckas genom mödrahälsovården eller andra instanser som vårdcentralen, akutsjukvården eller psykiatrin. Men det är långt ifrån självklart att samtliga dessa kvinnor upptäcks. En medvetenhet om problemet och en strategi för att identifiera riskgruppen vid de instanser som möter gravida kvinnor ökar förstås möjligheterna till kontakt och vidare stöd. Idag är ingen N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 24. 2007. 5 507
specifik behandling tillgänglig för denna grupp. I princip bör gängse psykosociala behandlingsmetoder som används vid alkohol- eller narkotikaproblem komma ifråga. När det gäller läkemedelsbehandling är det fortfarande osäkert om de preparat som används vid alkoholproblem (bl.a. naltrexon) kan ha skadlig inverkan på fostret. För de kvinnor som är opiatmissbrukare och har svåra beroendeproblem kan metadon- eller subutexbehandling övervägas. Data tyder dock på att subutex ger färre abstinenssymptom hos de nyfödda. För att upptäcka riskkonsumtion hos den gravida kvinnan används de gängse biologiska och psykologiska test som utvecklats. Några särskilda test för att spåra riskkonsumtion hos gravida har dock inte utvecklats. Kapitel 8 Befolkningsstudier visar att personer som har alkohol- eller narkotikaproblem har en klart ökad risk för psykiska sjukdomar och personlighetsstörningar. De mer framträdande diagnoserna är depressions- och ångestsjukdomar. Gruppen är mycket heterogen och uppvisar mycket olikartade symptom och problem. Det gemensamma torde vara att de idag inte får adekvat hjälp och behandling, bl.a. till följd av att ansvaret för denna grupp är oklart, vilket försvårar såväl bedömningen av tillståndet som kontinuiteten i behandlingen. Rutiner för identifiering och bedömning är avgörande för att kunna diagnostisera och bedöma både missbruk och psykiska sjukdomar eller störningar. Vi menar att huvudmännen här har ett avgörande ansvar. Idag finns ingen abstinensbehandling eller annan specifik behandling för personer med både missbruk och annan, främst psykiatrisk sjuklighet. Därför bör man generellt använda sig av sådana metoder som visat sig verksamma för personer utan samtidig psykiatrisk sjuklighet. En viktig slutsats när det gäller all behandling av denna grupp är att man bör samordna behandlingen. Goda erfarenheter finns från sådana team eller enheter där behandling av båda tillstånden ges samtidigt som sociala insatser aktualiseras. Implementering Publiceringen av riktlinjerna har väckt stort intresse bland berörda politiker, professioner och brukare. Dokumentet har sålt i närmare tretusen exemplar jämte ett stort antal förfrågningar om vår medverkan i konferenser och seminarier. Sex regionala konferenser genomfördes även i september oktober med ett förvånansvärt stort deltagande. Allt tyder således på att det finns ett genuint och omfattande intresse för riktlinjer eller de frågor som dessa aktualiserar inom missbruks- och beroendevården. I anslutning till de regionala konferenserna har Socialstyrelsen tagit fram ett implementerings- och utbildningsstöd. Det försöker förmedla två tankegångar. Å ena sidan att ansvaret för genomförandet ligger hos huvudmännen och att det kräver en politisk förankring med en särskilt ansvarig organisation. Å andra sidan att ett samtal och diskussion bör ske, t.ex. i form av studiecirklar, där särskilt yrkesverksamma inom både socialtjänst och hälso- och sjukvård deltar. I studiecirklarna kan organisationen och innehållet i den egna verksamheten brytas mot de rekommendationer som ges i riktlinjerna. 508 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 2 4. 2007. 5
Socialstyrelsen har som stöd för implementeringen även utvecklat ett särskilt forum på webbplatsen. Här ges utrymme för frågor och diskussion kring riktlinjerna och implementeringen av dessa mellan i första hand professionen och ansvariga för riktlinjerna på Socialstyrelsen. Det är första gången som vi prövar denna webbaserade form av dialog mellan aktörerna inom vård och behandling av personer med missbruks- och beroendeproblem. Ulf Malmström, fil.dr Socialstyrelsen SE-106 30 Stockholm E-post: ulf.malmstrom@socialstyrelsen.se N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 24. 2007. 5 509