Patientsäkerhetsberättelse Medicinsk service 2015 2016-02-12 Matz Widerström Chefläkare Innehåll Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur för uppföljning/utvärdering... 4 Uppföljning genom egenkontroll... 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 5 Samverkan för att förebygga vårdskador... 6 Risk- och händelseanalys... 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 7 Klagomål och synpunkter... 9 Samverkan med patienter och närstående... 9 Samverkan med patient och närstående 2015... 9 Övergripande mål och strategier för kommande år... 10 Resultatrapport... 10 1
Sammanfattning Medicinsk service bildades 2013 och består av Region Skånes IT- och telefoniorganisation, medicinsk teknik och laboratoriemedicin. Förvaltningen består av två divisioner med underordnade verksamhetsområden indelade i enheter. Division IT/MT har fem verksamhetsområden och Labmedicin sex verksamhetsområden. Inom Labmedicin är samtliga verksamheter ackrediterade vilket ställer stora krav på standardiserade arbetssätt med starkt fokus på avvikelsehantering samt risk och säkerhetsarbete. Processerna för liknande arbetssätt är under uppbyggnad inom division IT/MT. Åtgärder för ökad patientsäkerhet 2015 Patientsäkerhetsrådet har inrättats. Katastrofkommitté har inrättats och underlag till handlingsplaner mm har tagits fram. Nytt säkerhetsklassat TB-laboratorierum, säkerhetslaboratorium för akutanalyser samt nya obduktionslokaler I Lund har tagits i bruk. Ytterligare automatiserade rutiner och laboratorieanalyser har införts. Tillgängligheten har ökat vid mottagningar för Punktion och Provtagning. Arbete med att via nyinvestering ersätta föråldrad medicinteknisk utrustning har fortsatt. Konsolidering av IT-system med liknande funktion har genomförts. Gemensamma mallar i journalsystemen har initierats. Handlingsplan: Åtgärder för ökad säkerhet och tillgänglighet inom IT har tagits fram. Utbildning i Säker hantering av gasflaskor har tagits fram av Centrala gaskommittén. Regionalt Kvalitetsdokument för hantering av medicinska gaser är framtaget av Centrala gaskommittén. Arbete för att ta fram riktlinjer för Säkerhetsavstånd mobil telefoni medicinteknisk utrustning har pågått Modell för förebyggande underhåll på prioriterad utrustning har införts. Arbete med att skapa regionalt verksamhetsledningssystem (VLS) för IT/MT-processen har pågått. Rutiner inför deltagande i nationell punktprevalensmätning Basala hygienrutiner och klädregler har förbättrats. Utrullning av IT-stöd för automatiserad överföring av svar efter patientnära analys har fortsatt. Medicinsk service stödjer i första hand andra förvaltningar där patientkontakt föreligger och inom förvaltningen förekommer direkt patientkontakt endast inom begränsade områden. Dock påverkar all leverans från Medicinsk service patienter och anhöriga som besöker Region Skånes verksamheter, inklusive de verksamheter som arbetar på uppdrag av Region Skåne. Detta gör att uppföljning av patientsäkerhetsarbetet inom Medicinsk service sker via andra mätetal än vårdförvaltningarnas. 2
Övergripande mål och strategier För att nå en kultur av ständiga förbättringar förväntas alla medarbetare inom Medicinsk service utföra två uppdrag, dels sitt arbete, dels att utveckla det. Vägledande för chefer och medarbetare är att sträva efter värdeskapande beteenden och eliminera patientsäkerhetsrisker. Rätt från mig ska vara ledord i patientsäkerhetsarbetet inom Medicinsk service vilket tydliggör det enskilda ansvaret hos varje medarbetare. Målet är att varje medarbetare ska agera som följer: Jag reagerar direkt när det inte blir som det var tänkt. Jag skickar inte fel vidare i processen, utan åtgärdar och återkopplar. Jag tar mig tid att skriva avvikelser. Jag ser på fel som viktiga möjligheter till förbättring. Standardiserade arbetssätt används som grund för hur avvikelser kan identifieras. Rutiner och arbetssätt liksom uppnådda resultat visualiseras och görs tillgängliga för alla medarbetare. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet ligger i linjen. Detta kopplas sedan till det individuella ansvaret, som omfattar alla medarbetare. Alla är skyldiga att rapportera avvikelser (vilket även inkluderar klagomål) i enlighet med de rutiner som gäller för avvikelsehanteringssystemet AvIC. Avvikelser hanteras därefter primärt av enhetschefer och följer i AvIC fastställd organisation och rollfördelning. Verksamhetschefen ansvar för att initiera en risk- eller händelseanalys samt skyldighet att rapportera eventuell inträffad vårdskada. Chefläkaren samt verksamhetschefen ansvarar för rapport av lex Maria-fall till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Läkemedelsverket (blodverksamheten och medicintekniska produkter) och hantera ärenden som inkommit via Patientnämnden samt i samtliga ärenden att informera patienten. Centrala gaskommitteen arbetar regionalt och leds av chefläkaren vid Medicinsk service. Under 2015 bildades ett patientsäkerhetsråd inom Medicinsk service med följande uppdrag: Utbildning i patientsäkerhetsfrågor AvIC kontroll i förvaltningen Rådgivning till Medicinsk rådgivare Uppföljning och sammanställning av allvarliga avvikelser Klassificering av avvikelser utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv Patientsäkerhetsberättelse övergripande men även inom delområde Rådgivning och stöd i hygienrutiner Initiera händelseanalys/riskanalys förvaltningsövergripande, vid behov Arbeta med förvaltningsfrågor från Koncernråd Patientsäkerhet 3
Struktur för uppföljning/utvärdering Patientsäkerhetsarbetet redovisas på ledningsmöten och arbetsplatsträffar. Sammanställning av genomförda mätningar presenteras även via intranät och interna nyhetsbrev samt ingår i förvaltningens årsberättelse. Till detta kommer sammanställningar avseende avvikelser inlagda i AvIC vilka också ingår i de inom Labmedicin ackrediterade verksamheternas regelbundna uppföljningar. Patientsäkerhetskultur 2015 Förbättrad patientsäkerhetskultur följs upp via regional mätning, men någon sådan har inte genomförts under 2015. Uppföljning genom egenkontroll Medicinsk service deltar i den nationella punktprevalensmätningen avseende Basala hygienrutiner och klädregler (PPM-BHK). För medicinsk teknisk utrustning sker inrapportering och uppföljning till det nationella uppföljningssystemet Rikstäckande Elektronisk InformationsDatabas för Avvikelser Rörande MedicinTekniska Produkter (REIDAR). All ackrediterad/certifierad verksamhet granskas regelbundet av externa kontrollorgan. Inom Labmedicin sker granskning via Swedac, Läkemedelsverket, EFI och JACIE. Till detta kommer egenkontroller i form av internrevisioner vilka antingen sker inom ett verksamhetsområde eller i samarbete mellan verksamhetsområden (korsrevisioner). Egenkontroller 2015 Punktprevalensmätning Under 2015 genomfördes två nationella mätningar avseende Basala hygienrutiner och klädregler. Följsamheten under våren var 84 procent baserat på 144 medarbetare och på hösten 83 procent baserat på 109 medarbetare. Årsresultat för regionen finns ännu inte tillgängligt vilket gör att jämförelse inte kan ske. Dock låg vårens mätresultat i paritet med övriga regionen. Nedan presenteras resultatet fördelat på de ingående enheterna, vilka alla var från Labmedicin. 4
Nationell uppföljning medicinsk teknik Tre rapporter, där målet var satt till 25, är inlagda i REIDAR. Med något undantag har övriga deltagande landsting inte heller nått sina mål. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits Labmedicins medarbetare genomför stora utbildningsinsatser för vårdens medarbetare. Man ger främst utbildning i preanalytik, analys på patientnära instrument. Dessutom inbjuds vården till t ex Laboratoriemedicinska råd, läkarluncher och transfusionsmedicinska kommittéer. Medarbetare från Labmedicin deltar också i upphandling av bl a provtagningsmateriel och instrumentering för sjukvården att använda vid patientnära analyser. Centrala gaskommittén arbetar kontinuerligt med uppföljning av avvikelser inom detta område. Medicintekniska chefer syd (MTC-syd) är ett samarbete inom södra sjukvårdsregionen och där uppföljning av lokala avvikelser finns som stående punkt på agendan. Åtgärder för ökad patientsäkerhet 2015 Patientsäkerhetsrådet har inrättats. Katastrofkommitté har inrättats och underlag till handlingsplaner mm har tagits fram. Nytt säkerhetsklassat TB-laboratorierum, säkerhetslaboratorium för akutanalyser samt nya obduktionslokaler I Lund har tagits i bruk. Ytterligare automatiserade rutiner och laboratorieanalyser har införts. Tillgängligheten har ökat vid mottagningar för Punktion och Provtagning. Fortsatt arbete med att via nyinvestering ersätta föråldrad medicinteknisk utrustning. Konsolidering av IT-system med liknande funktion har genomförts. Gemensamma mallar i journalsystemen har initierats. Handlingsplan: Åtgärder för ökad säkerhet och tillgänglighet inom IT har tagits fram. Utbildning i Säker hantering av gasflaskor har tagits fram av Centrala gaskommittén. Regionalt Kvalitetsdokument för hantering av medicinska gaser är framtaget av Centrala gaskommittén. Arbete för att ta fram riktlinjer för Säkerhetsavstånd mobil telefoni medicinteknisk utrustning har pågått Modell för förebyggande underhåll på prioriterad utrustning har införts. Arbete med att skapa regionalt verksamhetsledningssystem (VLS) för IT/MT-processen har pågått. Rutiner inför deltagande i nationell punktprevalensmätning Basala hygienrutiner och klädregler har förbättrats. Utrullning av IT-stöd för automatiserad överföring av svar efter patientnära analys har fortsatt. 5
Samverkan för att förebygga vårdskador Förvaltningen ansvarar regionalt för områdena medicinsk teknik, laboratoriemedicin och IT/telefoni. Därmed finns ett samarbete med övriga hälso- och sjukvårdsförvaltningarna kring t ex Säkerhetsmeddelande avseende felaktiga medicintekniska utrustningar eller avvikelser som påverkar dessa produkter. Förvaltningen samarbetar också med Koncerninköp som i sin tur rapporterar ev. felaktigt provtagningsmaterial till regionens vårdenheter. Information sker via det gemensamma intranätet och Vårdgivare Skåne. Samverkan för att förebygga vårdskador 2015 Arton säkerhetsmeddelanden riktade till Skånes universitetssjukvård finns publicerade på VGI. Information till övriga sjukhus finns inte publicerad på detta sätt. Samarbete med övriga hälso- och sjukvårdsförvaltningar avseende kontinuitet baserat på Medicinsk service leverans är uppstartat. Information och stöd till hälso- och sjukvården om användande av streckkodsetiketter i samband med provtagning dvs. möjligheten att med scannerutrustning scanna från körkort och få ut etikett med personnummer, som kontrollerats via befolkningsregistret. IT-stöd för automatiserad överföring av resultat från patientnära analys införs i sluten- och öppenvård. Risk- och händelseanalys Risk- och händelseanalys utförs regelbundet och ingår i de ackrediterade verksamheternas rutin. Riskanalys utförs också inför utbyte eller införande av nya IT-system och telefoni. Risk- och händelseanalys 2015 Antal medarbetare utbildade i riskanalys respektive händelseanalys Inom Medicinsk service har ett tjugotal medarbetare med utbildning identifierats. Det finns en stor spridning avseende när utbildningen genomfördes likaså om det är kombinerad utbildning i både risk- och händelseanalys eller om det har varit separata utbildningar. 6
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser ska analyseras och återrapporteras där de har skett dvs. på verksamhetsnivå. Analys ska göras av någon som är insatt i ämnet och i verksamheten. Allvarligare avvikelse ska rapporteras vidare uppåt i organisationen. Inom Labmedicin har kvalitetsledarna i uppdrag att tillse att sammanställning finns för alla typer av avvikelser inom sitt område. Förvaltningens AvIC koordinatorer ansvarar för att underlag och statistik av olika slag tas fram ur systemet. Patientsäkerhetsrådet gör utifrån ovanstående statistikunderlag tillsammans med information från verksamhetsområdena djupare granskning t ex inom ett område eller viss typ av avvikelse per tidsperiod. Avvikelser ur ett patientsäkerhetsperspektiv 2015 Den största andelen avvikelser som hanteras av Medicinsk service är rapporterade i AvIC inom Patientsäkerhetsflödet och i Laboratorieflödet. I AvIC finns även flöden för Leverans av tjänster och Medicinteknisk produkt, dock saknas enhetlig struktur för klassificering avseende konsekvens för patienten. Detta innebär att informationen nedan är uthämtad på lite olika sätt. Antal patienter/blodgivare med stickskada En stickskada (blodgivare) är rapporterad. Antal avvisade prov Inför 2015 tog Medicinsk service fram ett förtydligande avseende legitimationskrav inför provtagning, vilket förankrades i regionala chefläkargruppen med efterföljande informationsspridning till hela hälsooch sjukvården. Detta innebar också beslut att ur patientsäkerhetssynpunkt avvisa prov med icke överensstämmande/ofullständig patientidentitet. Endast i undantagsfall analyseras prov av denna typ vilka då besvaras med en kommentar om brister i identitetskontrollen. Andra anledningar till avvisade prov är att de tagna i fel provtagningskärl, är för gamla för analys osv. Då de avvisade proverna inte dokumenteras på ett enhetligt sätt kan inte fullständiga data redovisas. Uppskattning ger dock att det handlar om närmare 1000 prov per månad. Trots att felaktigheterna inte upphört syns en klar tendens till att antalet avvisade prov av typen felaktigt märka rör/remisser har minskat under året. Antal försvunna prover/provsvar Under 2015 genomfördes ett arbete med att följa upp prov som anlänt utan remiss och remiss som anlänt utan prov. Drygt 200 prover per månad noterades, vilket på ett år ger ca 2500 st. Trots mycket aktiva försök att inom Labmedicin, regionövergripande försöka matcha prov med remiss kunde endast ca 7 procent kopplas ihop. Med ett elektroniskt remissystem skulle denna problematik minimeras. 7
Antal patienter med skada orsakad av medicinteknisk produkt Antal patienter med skada orsakad av IT-system Antal patienter med skada orsakad av telefoni 15 10 12 5 0 4 1 MTP IT-system Telefoni Exempel på skada enligt ovan: Medicinteknisk produkt (MTP) Rostande rullstol, klämskada, utrustning som inte registrerar data, läckande gaskran, bristande batterifunktion. IT-system Bristande tillgång till information i journalsystem, bristande funktion i journalsystem. Telefoni Bristande tillgång till telefoni. 8
Klagomål och synpunkter Klagomål som leder till Lex Maria-anmälan eller Patientnämnd hanteras inom Medicinsk service eller tillsammans med annan hälso- och sjukvårdsförvaltning där patienten behandlats. Utredning sker lokalt under verksamhetschefens ansvar och sammanställs samt rapporteras vidare via chefläkaren. Kontakt tas och dialog genomförs med patient och anhöriga. Återkoppling till berörd verksamhet sker vid arbetsplatsträff. Anmälningsfall 2015 Lex Maria-anmälan till IVO från Medicinsk service Tre anmälningar är gjorda, varav en berodde på förväxling av provsvar och två på felaktigt provsvar. Lex Maria-anmälan från andra förvaltningar där Medicinsk service är berörda Tre anmälningar är gjorda avseende bristande leverans via IT-systemen. Biverkningsanmälan efter blodtransfusion till IVO och Läkemedelsverket En anmälan är gjord avseende Transfusionsrelaterad akut lungskada (TRALI). Anmälningar via Patientnämnden Fem ärenden, som all berör Labmedicin, har hanterats via Patientnämnden: Lång svarstid på provsvar (2 st) Ev. provförväxling (1 st) Remiss som ej har nått laboratoriet (1 st). Väntetid vid provtagning (1 st) I samtliga ärenden har synpunkter från berörd patient/anhörig inhämtats och svar har lämnats. Samverkan med patienter och närstående Större delen av verksamheten inom Medicinsk service innebär inte direkt patientkontakt men där så föreligger ska patient och närstående inbjudas till delaktighet. Samverkan med patient och närstående 2015 Genom att patienterna lärs upp i att hantera ett patientnära koagulationsinstrument för PK-analys (Coaguchek), så får de direkt insyn i hur effekten av behandlingen kan mätas och hur väl inställd behandlingen är. Detta bidrar till att öka patienternas förståelse och medverkan i behandlingen. 9
Övergripande mål och strategier för kommande år Utveckling av gemensam patientsäkerhetskultur med Rätt från mig som ledord. Fortsatt arbete med att använda avvikelser ur AvIC och andra uppföljningssystem för förbättringsarbetet. Uppnå målet avseende inrapportering till i REIDAR. Ta fram enhetliga rutiner för hantering av säkerhetsmeddelanden avseende MTP. Säkerställa att risk- och händelseanalyser även inkluderar patientsäkerhetsperspektivet. Tillse att utbildning i riskanalys genomförs Ta fram strategi för att minska antalet avvisade prover Resultatrapport I Patientsäkerhetsberättelsen redovisas följande resultat dock ingår inte gråmarkerat i årets rapport: Strukturmått Processmått Resultatmått Måluppfyllelse Antal utbildade i händelseanalys respektive riskanalys Antal samt resultat av PPM eller andra nationella mätningar Antal patienter/blodgivare med stickskada Antal Säkerhetsmeddelanden avseende medicintekniska produkter Antal genomförda risk respektive händelseanalyser som är relaterade till patientsäkerhet Antal avvisade prover Antal försvunna prover/provsvar Antal patienter med skada orsakad av medicinteknisk produkt Antal patienter med skada orsakad av ITsystem Antal patienter med skada orsakad av telefoni Antal avvikelser till REIDAR Antal avvikelser avseende medicinska gaser 10