Våldsutsatta barn att förstå, uppmärksamma och stödja Ljungby 2015 10 16 Kjerstin Almqvist, Professor i medicinsk psykologi, leg. psykolog, leg. psykoterapeut Karlstads Universitet
Varför är utsatthet för våld och fara så skadligt? Handlar om hur psykisk hälsa och utveckling formas och anknytningssystemets betydelse som hälsofrämjande och skyddande faktor.
Anknytning En biologisk disposition Anknytningsbeteende signaler (gråt, skrik, leende, blicksökande) Samspel mor barn (implicita minnen av kroppsliga upplevelser med föräldrarna, känslor av lust och olust) Inre arbetsmodeller Ett etablerat anknytningsmönster en viktig del av personligheten
Anknytningssystemets betydelse för att reglera ångest. Föräldern som trygg bas tillgänglig vid behov, möjlig att lämna och utforska världen från. Inre arbetsmodell min pappa/mamma kan skydda mig, om jag behöver skydd kan jag påkalla det det finns ngn där Växande känsla av egen möjlighet att härbärgera oro/ångest, växande förmåga att reglera ångest.
Samspelet mellan barn och föräldrar formar barnets Anknytningsmönster Mentaliseringsförmåga Hjärna Förmåga till sociala relationer Psykiska hälsa
Omsorgssystemet föräldraaspekten i samspelet Föräldrars reaktioner på barnets anknytningssignaler omsorgssystemet triggas. Föräldrars strategier när barn är rädda Den omnipotenta illusionen Vikten av att vidmakthålla känslan av trygghet hos barnet och känslan av förmåga att skydda hos föräldern
Föräldern som mental sköld det som behövs för att utveckla en trygg bas. Det handlar om den objektiva omgivningen och om förälderns faktiska förmåga att skydda sitt barn från fara förälderns förmåga att tro på den egna förmågan att skydda sitt barn och att tro på framtiden - För det är på tilltron som förmågan att lugna och trösta vilar barnets ålder hur länge påfrestningarna varar Kom ihåg: Det finns situationer som spräcker alla sköldar Men en del föräldrar har större förmåga än andra När man lugnar barn är alla medel tillåtna bra föräldrar gör det som behövs.
När våld är vardag 10 % av svenska barn uppger att de varit med om att en förälder blivit slagen av den andre (Annerbäck et al, 2010). 5 % av svenska barn uppger att det hänt ofta (SOU 2001:72). De flesta barn är med när det förekommer våld mellan de vuxna i familjen (Almqvist & Broberg, 2004). > 63 % av barnen i familjer där det förekommer våld mot en förälder utsätts för direkt misshandel (Almqvist & Broberg, 2004, Broberg et al, 2011)
När våld är vardag (Broberg m. fl., 2011). För det mesta barnets biologiska pappa som misshandlar barnet (88 %). Det är vanligast att misshandeln av mamma och barn har pågått under barnets hela uppväxt (70 %). Om föräldrarna separerar är det vanligast att man får gemensam vårdnad (57 %) och att barnet har regelbundet umgänge med pappa (57 %). Våld och hot mot barnet och mamman fortsätter i flera fall (39 %) trots att föräldrarna separerat och våldet är känt av myndigheterna.
Vad är karakteristiskt för barnens utsatthet i familjer med våld i nära relationer? Våldet utgör en del av familjemiljön från början och fortsätter under barnens hela uppväxt. Barnen upplever en mängd enskilda händelser av att bevittna och eventuellt även själv a utsättas för våld. Våldet är inte känt av omgivningen, vilket innebär att barnet inte får stöd från andra. Föräldrarna saknar till stor del möjlighet att ge barnet stöd då de antingen är skrämmande eller skrämda.
Den våldsutsatta förälderns dilemma Både barn och förälder vet att föräldern inte kan skydda barnet. Innebär att föräldern har svårt att lugna och trösta barnet. Känslor av utsatthet gör det lätt att söka tröst och bekräftelse hos barnet. Ger närhet men urholkar föräldrarollen. Utsatta föräldrar har låg tillit till egen föräldraförmåga. Känsla av bristande föräldraförmåga förstärks om barnet ska ha umgänge med den våldförövande föräldern. Ilska och aggressivitet hos barnet riskerar att utlösa återupprepande symtom som inger plötslig skräck eller vrede förälderns får svårt att lugna barnet.
Vad händer i samspelet mellan barn och förälder när våld är vardag? Både barn och förälder lever ständigt på spänn, på sin vakt, med en känsla/vetskap att det när som helst kan hända igen. Gör att tankar och fokus hela tiden är på det som skapar rädslan svårt att fokusera på andra saker. Föräldern får svårt att intressera sig för barnets vardag (skolarbete, fritidsaktiviteter) eftersom förälderns skyddsmekanism är aktiverad. Aktiverat omsorgssystem gör att föräldern vill ha barnet i sin närhet, vill ha koll, men också själv känner sig lugnare om barnet är nära. Barnets aktiverade anknytningssystem innebär att intresse för annat minskar, förmåga till inlärning sänks och utvecklingen påverkas negativt
Desorganiserad anknytning När föräldern är skrämd eller skrämmande Samspelet mellan barnet och föräldern styrs av rädsla. Alarm anknytningen aktiveras, barnet söker närhet Närhet till föräldern innebär ökad närhet till hotet anknytningssystemet slås inte av utan är fortsatt aktiverat Barnet finner i samspelet med föräldern inget sätt att reglera ångest närhet associeras med hot. Kontroll ersätter tillit som bas för samspel
Kontrollerande anknytning: : Aggressiv rädd variant Barnen: litar bara på sig själva och den trygghet de kan få genom att kontrollera sin omgivning Vrede och hat kanaliseras till andra relationer och situationer vilket leder till olika typer av aggressiva och asociala beteendestörningar Kan vara charmiga och tillmötesgående gentemot dem som de är beroende av och samtidigt aggressivt kontrollerande gentemot andra som de rår på. På natten intensiv rädsla törs inte sova ensamma Föräldern : Rädd för barnet, han kommer att bli som sin pappa Svårt att sätta gränser, upplevd hjälplöshet
Kontrollerande anknytning: Tvångsmässigt omvårdande variant Barnen: Får egna behov av närhet tillfredställda genom att ta hand om föräldern istället för att själv bli omhändertagen Beskrivs av föräldrar som snälla, omtänksamma och kärleksfulla Tar stort ansvar för hushållsarbete, syskon mm. Beskrivs av omgivningen som snälla och duktiga. Föräldern: Orkar inte, passiv, sjukdomsupplevelse, missbruk Upplevd hjälplöshet, oförmåga, skam
Kontrollerande anknytning: Tvångsmässigt foglig variant Barnen: Undertrycker egna känslor och behov då de märker att föräldrar blir arga eller stöter bort dem ( strykrädda ) Anpassar sig till föräldrarnas sinnesstämning (matchar och håller med) ( inte synas ) Vill hela tiden vara till lags, fogliga och duktiga Föräldern: Fullt upp med sig själv, fokus på eget lidande Lättirritabel, lättväkt aggressivitet
Barnet utsätts för VÅLD/vanvård i familjen Aktiverat anknytningssystem - - hög stressnivå. Negativ påverkan av hjärnans utveckling: Minskad volym i corpus callosum, hippocampus och amygdala, sämre utveckling av prefrontala cortex Perry, 2008; Beers & De Bellis, 2002 Negativ påverkan på exekutiva funktioner och kommunikationen mellan hjärnhalvorna Försämrad impulskontroll Sämre mentalisering Lägre kognitiv förmåga Sämre förmåga till emotionell reglering Försämrad språkutveckling
Våld i nära relationer symtom hos barnen Aggressivitet, benägenhet att använda våld mot andra, irritabilitet, hyperaktivitet och annat antisocialt beteende (Howell, 2011). Försämrad förmåga till emotionell reglering (Margolin, 2005). Låg självkänsla och depressivitet (Grych, Jouriles m. fl, 2000) Symtom på posttraumatisk stress (Sternberg m. fl., 2006). Genomgående höga nivåer av psykiatriska symtom, och en stor andel av barnen (40 60 %) har behov av behandling (Grych, Jouriles, Swank, McDonald & Norwood, 2000; Grip, Almqvist & Broberg, 2011).
Hur kan vi uppmärksamma barn som behöver vårt stöd?
Det mesta talar för att vi inte kommer att upptäcka eller utreda våldet: Den våldförövande föräldern förnekar och döljer (Hydén, 2002). Den våldsutsatta föräldern döljer och förringar. Barn berättar ytterst sällen före tonåren om våld i hemmet (avsaknad av begrepp, rädsla, bristande tillit) (Georgsson m. fl., 2011). Personal i socialtjänst och hälso- och sjukvård är obenägna att fråga om våld (Broberg m. fl., 2011). Utredningar i socialtjänsten och hälso- och sjukvården görs utan att man träffar vare sig föräldrar eller barn enskilt (Broberg m. fl., 2011). De som är oroliga för barns hälsa förringar det de ser (Lundén, 2004; Svensson, 2013) Personal som arbetar med barn och föräldrar är obenägna att anmäla oro (Svensson, 2013). Många anmälningar avskrivs direkt och endast en liten andel leder till åtgärder för barnet (Svensson, 2013).
Om man träffar familjer gemensamt begränsar man vad samtalet kan handla om. Mamma Pappa Barnet Man kan inte prata om Sånt som inte kan sägas för att man upplever att benämnandet innebär ett hot i sig Traumatiska erfarenheter som inte är kända av andra familjemedlemmar Traumatiska erfarenheter som upplevs skamfyllda och därför inte pratas om även om de är kända Symtom som upplevs skamfyllda eller galna och som därför inte har berättats för de andra i familjen
Det kan vara svårt att förstå barnens berättelser om våld (Georgsson, Almqvist & Broberg, 2011) Omskrivningar: B- Mm. Vi har gått igenom rätt mycket. I- Mm. Vill du berätta någonting om det? B- Nästan varenda kille som mamma träffar var taskig. I- Mm.(tystnad) Och du har också märkt att de har varit taskiga? B- Mm. I- Vad har de gjort när de har varit taskiga? B- De har skrikit och sånt åt mamma. (Flicka 10 år) Torftiga beskrivningar: - Mamma och pappa bråkade. Undvikande: - Vet inte - Minns inte Osammanhängande: B Det är en sak som är jätte otäcka. I Ja, vad är det då? B När mamma och så här pappa var tillsammans så, ss., och mammas pojkvän och allting. Det är svårt. Och så fängelse, och döden, och pistoler, och knivar och allting. Och jag hade det, [i] dag, en sån här fullgubbe, vi, vi var på utflykt idag på skolan och så, min fröken, inte min riktiga fröken men hon är bara hjälpare till min fröken. Hon stod där och det var en fullgubbe som hade inga skor och hål i strumporna och allting. Och, [han] hade en kniv. / / (Flicka 9 år)
Vi ökar möjligheten att uppmärksamma barn som lever i våld genom att Prata med båda föräldrar och barn enskilt i samband med alla utredningar som rör barnets hälsa och beteende. Utreda kända riskfaktorer för ohälsa och beteendestörningar hos barn med svårigheter (missbruk, psykisk sjukdom, konflikter och våld i familjen, kognitiva funktionshinder hos föräldrar). Fråga om våld i familjen på ett systematiskt sätt (PVAS, CTS). Kartlägga barnens utsatthet när en förälder visat sig vara utsatt för våld Riskbedömningar när våld har förekommit vilken risk löper barnet och den utsatta föräldern för hot och våld i samband med umgänge
Participation: Barnkonventionens tre P n en ledstjärna när vi möter barn som farit illa. Barn har rätt till delaktighet, särskilt i frågor som gäller avgörande förhållanden för dem själva. Protection: Barn har rätt att få skydd för olika faror och påfrestningar som de inte kan förväntas klara av. Provision: Barn har rätt till det stöd de behöver, till exempel vård och behandling
Barns rätt till delaktighet Att vi ska ge barn information om saker av vikt som berör dem på ett sätt som barnet ifråga förstår. Att barnet ska få ge uttryck för egna åsikter och erfarenheter om saker av vikt som berör dem. Lagstiftningen om barn som anhöriga lyfter barns rätt till delaktighet även vad gäller föräldrars sjukdom och svårigheter.
Barns rätt till skydd Arbetssätt som innebär att man pratar med vardera förälder och barn enskilt i samband med utredningar Rutiner för att fråga om våld i familjen (Socialstyrelsen, 2014) Kartläggning av barnens utsatthet när förälder varit utsatt för våld (Ny lagstiftning från 2014) Riskbedömningar när våld har förekommit t. ex. vilken risk löper barnet och mamman för hot och våld i samband med umgänge
Barns rätt till stöd Alla barn som utsatts för våld eller andra svåra livshändelser ska erbjudas riktade insatser anpassade till deras behov och ålder (t. ex. Trappan, Utväg, Kid s Club, Bryggan eller Bojen). Barn som utvecklat en egen följdproblematik och olika former av psykiatriska symtom måste kunna erbjudas specialiserad vård, inom barn- och ungdomspsykiatrin eller annan organisation (t. ex. TF-CBT, CPP, andra barnpsykoterapier).
Insatser för våldsutsatta barn
Interventioner för våldsutsatta barn Behandling av barn som utvecklat egen problematik Sekundärprevention stöd till alla barn som bevittnat våld mellan föräldrar Prevention - Att förebygga att barn utsätts för våld mellan föräldrar Promotion - Att främja gott föräldraskap utan våld
Vad behöver behandling för våldsutsatta barn och föräldrar fokusera på? Skador i föräldraförmåga och i samspel mellan förälder - barn (anknytning omsorgssystemet), t ex: - förälderns förmåga att lugna sitt barn, inge trygghet - lyhört samspel med barnet - att sätta gränser för sitt barn på ett adekvat sätt - att hantera barnets ilska/aggressivitet Negativ påverkan på barnets psykiska utveckling och hälsa, t ex: - Aggressiv benägenhet, - Oro, ångest, posttraumatisk stress - bristande emotionell regleringsförmåga, - avvikande mentalisering, - negativ syn på sig själv och andra mm. - relationssvårigheter
Vad hjälper? Kunskap om våld och hur man påverkas av våld (psykoedukativa insatser) Behandling som riktar sig till barn och våldsutsatta förälder parallellt Insatser som stärker lyhörd och trygg föräldraförmåga Stöd/träning att känna igen och reglera känslor och beteenden (stabilisering) Att återskapa en livsberättelse Hantering av skam och skuldkänslor Hantering av hämndkänslor och aggressiva fantasier Trygga, långvariga relationer
Fyra metoder har visat goda effekter i upprepade vetenskapliga studier (Dep. Justice & Dep. Health &Humans Services, 2011) Två är lämpliga att använda i socialtjänsten: Kid s Club (Graham-Bermann m. fl., 2007) Project Support (McDonald, Jouriles, & Skopp, 2006; Jouriles m. fl., 2001) Två är lämpliga att använda i barn- och ungdomspsykiatrin: Trauma-fokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-CBT),(Cohen m. fl., 2006) Child - Parent Psychotherapy (Lieberman, Ippen & Van Horn, 2006). Ett projekt finansierat av Socialstyrelsen pågår nu för att introducera och utvärdera hur de olika metoderna fungerar i svensk kontext ; Insatser för våldsutsatta barn (Almqvist m. fl.) Rapporteras juni 2015
Samtliga metoder prövades i samarbete med metodens utvecklare. 8 verksamheter i socialtjänsten prövade 6 verksamheter i Barn- och ungdomspsykiatrin och två fristående verksamheter prövade Kid s Club Sandra Graham- Bermann Project Support Ernest Jouriles & Renee McDonald Child-Parent Psychotherapy (CPP) Alicia Lieberman, Patricia Van Horn & Chandra Gosh Ippen TF-KBT Judith Cohen & James Mannarino, Laura Murray 4 verksamheter 4 verksamheter 5 verksamheter 3 verksamheter
Barnens symtom på psykisk ohälsa och utsatthet för våld före insats. Symtom på psykisk ohälsa CPP (n = 18) Project Support Kid,s Club (n = 29) (n = 13) SDQ-Totalproblem 18.28 (8.60) 16.92 (7.15) 15.39 (8,46) SDQ-Impact 2.50 (2.04) 2.31 (2.59) SDQ-Prosocial förmåga 6.94 (1.63) 6.69 (2.10) 8.18 (1.91) YCPC Trauma Tot 24,44 (16,77) 15,57 (20,8) YCPC Återupprepande 5,11 (3,79) 4,86 (6,15) YCPC Funktionsneds. 6,8 (5,57) 6,88 (6,69) Våldsutsatthet CTS2 10.20 (6.44) 7,10 (3,67) 11.62 (6.75)
Psykisk ohälsa och våldsutsatthet hos föräldrarna Föräldrarnas psykiska hälsa, föräldra-förmåga och våldsutsatthet CPP (n = 18) Project Support (n = 13) Kid,s Club (n = 29) Psykisk ohälsa (SCL-25) 1,78 (0,84) 1,55 (1,15) Posttraumatisk stress (IES-R) 39,38 (16,4) 36,77 (28,48) Föräldraförmåga (PLOC) 6.94 (1.63) 2,8 (0,68) 8.18 (1.91) Föräldraförmåga (CHQhjälplöshet) 14,72 (4,27) 17,42 (5,6) Föräldraförmåga (CHQ-rädsla) 11,83 (3,28) 13,23 (4,85) Föräldraförmåga (APQ-Brister i kontroll) 14,07 (3,11) 15,17 (3,38) 17,5 (5,41)
God acceptans: Samtliga metoder beskrevs i positiva ordalag av både behandlare och föräldrar. Särskilt positiva aspekter som framhölls var TF-KBT - Bra med tydlig struktur, ger hopp (behandlare) - Relevant för BUP (behandlare) - CPP - Bra att få vara med, förstå mer om sitt barns svårigheter. (Föräldrar) - Bra att barnet tycker om det (Föräldrar) - Fyller en lucka metod för små barn (behandlare) Kids Club - Bra att träffa andra i samma situation (Föräldrar) - Lämplig för barn som utsatts för våld (behandlare). Project Support - Så bra. Barnen blir bättre. Jag blir bättre som förälder (Föräldrar). - Stor skillnad mot att bara prata, föräldrarna kan förändras mer (Behandlare).
Behandlare beskrev även (delvis olika) svårigheter med metoderna TF-KBT - Svårt anpassa sig till en bestämd struktur, mer van att följa patienten (behandlare). - Tungt att arbeta med trauma CPP - Tungt att arbeta med trauma - Svårt när barnen ska ha umgänge med en förälder de är rädda för. (behandlare) Kids Club - Metoden passar inte alla, t ex barn med neuropsykiatriska svårigheter, är väldigt traumatiserat eller väldigt utåtagerande eller helt enkelt inte fungerar särskilt bra i grupp - svårt att använda tolk i samtalsgrupper Project Support - Svårt att jobba med rollspel
Gemensamt för metoderna var enligt behandlarna att De var mer krävande att arbeta med än när man jobbade som vanligt och i större utsträckning följde det familjen tog upp. Det krävdes stöd från kollegor och ledning för att man skulle klara att upprätthålla arbetet i vardagen. Genom att man fick veta mer om familjernas utsatthet blev det mer belastande att vad arbetet brukade vara, och behovet av handledning blev tydligt.
Project Support: En signifikant förbättring av föräldrarnas självskattade föräldraförmåga på samtliga instrument Cargiving Helplessness Questionnaire: Upprepade självskattningar av föräldrar före varje behandlingssession (medelvärden, n = 8) 25 20 15 10 Hjälplöshet Rädsla Omvårdnad 5 0 Session 1 Session 2 Session 3 Session 4 Session 5 Session 6 Session 7 Session 8