Rekommenderade läkemedel 2010

Rekommenderade läkemedel 2010 För läkare

Rekommenderade läkemedel 2010 Läkemedelsrekommendationerna har tagits fram av Läkemedelskommittén Landstinget Kronoberg (LLK) med underlag från landstingets medicinska grupper. Denna fickversion är en något förkortad version av rekommendationerna. Preparatnamnen i listan avser alla styrkor och beredningsformer om annat ej angivits. Generiskt namn anges i regel men i vissa fall anges det mest använda preparatets namn. Siffrorna 1, 2 och 3 avser 1:a-, 2:a- och 3:e-handsval. (S) avser läkemedel som förskrivs av läkare som är särskilt väl förtrogna med preparatet. Utbytbara läkemedel 2009-12-01 markeras med *.

Diabetes 4 5 Gynekologi och Graviditet 6 10 Hematologi och Koagulation 10 12 Hjärta-kärl (inklusive Lipidrubbningar) 12 17 Hud 18 19 Infektioner 19 23 Luftvägar (inklusive Allergi) 24 26 Mage-tarm 27 29 Neurologi 29 31 Psykiatri 31 35 Smärta 35 39 Urologi och Inkontinens Ögon och Öron-näsa-hals 39 40 40 Övrigt (Hormoner, Munhålan, Obesitas, Osteoporos,Tobaksavvänjning, 41 43 Vitaminer )

Diabetes Målvärden: HbA1c Typ 2: 5 6,0%, vid samtidig påtaglig hjärtkärlsjukdom HbA1c 6 7%. Typ1: 6,0%, Blodtryck <130/80, Kolesterol <4,5mmol/l, LDL <2,5mmol/l. Diabetes typ 2 med övervikt 1. *Metformin (metformin) 2. *Mindiab (glipizid) 2. NovoNorm (repaglinid) endast vid nedsatt njurfunktion 3. Insulin!All diabetesbehandling syftar till att patienten skall må bra nu och i framtiden. Hos de äldsta patienterna innebär detta att den metabola kontrollen kan tillåtas ligga sämre än nationella riktlinjer då skydd mot senkomplikationer inte är relevant i denna patientgrupp. Metformin är bl a på basen av UKPDS förstahandsval men kontraindikationer skall beaktas. Upptrappning av dos bör tillämpas. Vid röntgenundersökning av metforminbehandlade patienter med iv jodkontrast, gäller att metformin utsätts i samband med undersökningen oavsett njurfunktion. S-kreatinin skall kontrolleras av remittenten tidigast 48 timmar efter undersökningen innan metformin återinsätts. Vid tillfällig akut sjukdom med bristande närings- och vätskeintag, feber eller andra risker för njurfunktionspåverkan bör metformin i många fall tillfälligt sättas ut och blodsocker följas. Dygnsdosen glipizid (Mindiab) bör inte överstiga 10 mg. Behandling med repaglinid (Novonorm) i monoterapi eller kombinationsbehandling bör reserveras för speciella fall, som patienter med nedsatt njurfunktion, överkänslighet eller annan intolerans mot SU/metformin. Terapigruppen rekommenderar att inkretiner bör användas restriktivt och endast vid terapisvikt med rekommenderade behandlingsalternativ. Preparaten är nya och slutsatser om långtidseffekter i positiv och negativ bemärkelse saknas. Diabetes typ 2 utan övervikt 1. *Metformin (metformin) 1. *Mindiab (glipizid) 2. Insulin

!Överväg diagnosen typ-1-diabetes som kan debutera i alla åldrar, och undvik fördröjning av insulinbehandling. Diabetes typ 1 Insulin Insuliner preparat Måltidsinsulin Humalog (insulin lispro) NovoRapid (insulin aspart) Blandinsulin Humalog Mix25 eller Mix50 (kort- och medellångverkande insulin) NovoMix 30 (kort- och medellångverkande insulin) Medellångverkande och långverkande insulin 1. Humulin NPH (medellångverkande insulin) 1. Insulatard (medellångverkande insulin) 2. Lantus (insulin glargin) Rek endast vid diabetes typ 1 2. Levemir (insulin detemir) Rek endast vid diabetes typ 1!NPH-insuliner, Insulatard och Humulin NPH, är suspensioner, därför viktigt att pennan vändes och rullas minst 10 gånger innan injektion. De långverkande insulinerna Lantus/Levemir rekommenderas till patienter med diabetes typ 1 och bristande diabeteskontroll trots optimal livsstil, samt till patienter med nattliga hypoglykemier. Är dyrare än medellångverkande insulin. Vid behandling av diabetes typ 2 endast vid terapisvikt av NovoMix/ HumalogMix/Insulatard/Humulin givet i adekvata doser. Pga nya, mycket osäkra, uppgifter kan det övervägas att avstå från att nyinsätta, och även överväga fortsättandet av, behandling med Lantus till kvinnor som själva har/har haft bröstcancer, och kvinnor som har ärftlighet för detta. Blodsockerhöjande medel Glucagon (glukagon)

Gynekologi Antikonception Kombinerade p-piller 1. *Neovletta (levonorgestrel+etinylöstradiol) 2. Trinovum (noretisteron+etinylöstradiol) 2. *Trionetta (levonorgestrel+etinylöstradiol) Lågdosgestagen Cerazette (desogestrel) Mini-Pe (noretisteron) Mirena (levonorgestrel) (S)!Av lågdosgestagener rekommenderas Cerazette till yngre kvinnor med hög fertilitet. Mini-Pe rekommenderas som förstahandspreparat till ammande och äldre kvinnor (40 år och uppåt). Postcoital antikonception NorLevo (levonorgestrel)!receptfritt och delas ut gratis på ungdomsmottagningen. Rikliga menstruationer *Cyklokapron (tranexamsyra) Mirena (levonorgestrel) (S)!Idiopatisk menorragi när organisk orsak har uteslutits. Oregelbundna blödningar Provera (medroxiprogesteron) Primolut-Nor (noretisteron) Mensförskjutning Primolut-Nor (noretisteron) Dysmenorré *Brufen (ibuprofen)!börja med Brufen 400mgx3 dag 1 därefter 1x2 6

Atrofisk vaginit 1. Ovesterin (östriol) vagitorier, vaginalkräm 2. Vagifem (östradiol) vagitorier!vagifem är väsentligt dyrare men enklare att administrera. Klimakteriebesvär Perimenopaus Sekventiell behandling 1. Novofem (östradiol+noretisteron) Individuellt anpassad kombination 2. Femanest (östradiol ) + Provera (medroxiprogesteron) Postmenopaus 1. Indivina 1/2,5 (östradiol+medroxiprogesteron) 2. Activelle (östradiol+noretisteron)!behandling av vasomotoriska besvär under klimakteriet med östrogen/gestagen ges i lägsta effektiva dos under kortast möjliga behandlingstid. Behandling av osteoporos med kombinationsmedel ska efter WHI-studien endast ges vid samtidig gynekologisk indikation. Vid utsättningsproblem rekommenderas nedtrappning. Fysisk aktivitet har positiv effekt på klimakteriebesvär. Kolpit Canesten (klotrimazol) lokalbehandling *Flukonazol (flukonazol) systembehandling Flagyl (metronidazol) systembehandling!flagyl vagitorier rekommenderas ej på grund av dålig effekt. Varning för interaktion mellan alla systemiskt använda svampmedel och många andra läkemedel Cervicit Doxyferm 100 mg x 2 (doxycyklin) + Flagyl 400 mg x 2 (metronidazol) 7

Graviditet Information från svenska födelseregistret visar sannolikt ingen förhöjd risk för missbildningar för nedanstående läkemedel. Registreringsinformationen i FASS kan dock i flera fall vara mer restriktiv. Försiktighetsprincipen ska tillämpas vid förskrivning till gravida. Se även www.janusinfo.se/gravreg Allergi *Cetirizin (cetirizin) *Loratadin (loratadin) *Lecrolyn (natriumkromoglikat) endast ögondroppar Tavegyl (klemastin) Astma Behandla som vanligt Analgetika *Alvedon/Panodil (paracetamol)!vid behov av starkare eller potentare analgetika i samband med graviditet är Citodon för närvarande bästa tillgängliga. Undvik i möjligaste mån 1:a trimestern pga oklarhet om risk för missbildningar. Undvik längre perioder med regelbundet intag mot slutet av graviditeten pga av risk för abstinenssymtom i nyföddhetsperioden. Migrän *Sumatriptan (sumatriptan) Antiemetika Lergigan comp (prometazin + koffein+efedrin) Postafen (meklozin) Depression *Citalopram (citalopram) *Sertralin (sertralin)!internationellt finns mest dokumentation för fluoxetin. För preparat som venlafaxin (Efexor), escitalopram (Cipralex) och mirtazapin är dokumentationen fortfarande begränsad. Paroxetin (Seroxat) och gamla tricykliska antidepressiva preparat (klomipramin) ökar risken för hjärtfel (främst 8

ventrikelseptumdefekt). Övergående utsättningssymtom/anpassningssymtom förekommer hos 5 20% av spädbarnen. Inga bestående CNSeffekter hos barnet har noterats men undersökningar med långtidsuppföljning är ännu ofullständiga. Hypertoni Trandate (labetalol)!hypertoni före graviditet uppmärksammas i samband med inskrivning vid MVC. MVC-läkare tar ställning till fortsatt behandling eller byte av läkemedel. Nytillkommen hypertoni/preeklampsi behandlas via MVCläkare om inte kronisk grundsjukdom föranleder samråd med medicinläkare. Magsår och gastroesofageal refluxsjukdom Gaviscon (alginsyra) *Omeprazol (omeprazol) Medel vid urinvägsinfektioner 1. Furadantin (nitrofurantoin) 50 mg x 3 i 5 dagar 1. Selexid (pivmecillinam) 200 mg x 3 i 5 dagar 2. *Cefadroxil (cefadroxil) 500 mg x 2 eller 1g x 1 i 5 dagar Reinfektionsprofylax UVI 1. Furadantin (nitrofurantoin) 50 mg till natten 2.*Cefadroxil (cefadroxil) 500 mg till natten!uppföljning av gravida: Urinodling 1 2 veckor efter avslutad behandling (görs via MVC-barnmorska). Om 2 eller fler cystitepisoder eller kvarstående ABU rekommenderas reinfektionsprofylax till natten under återstoden av graviditeten (sköts via MVC-läkare). Övriga antibiotika 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) 1. *Heracillin (flukloxacillin) 1. *Cefadroxil (cefadroxil)

2. Dalacin (klindamycin) 2. Ery-Max (erytromycin) endast trimester 2 3 2. Doxyferm (doxycyklin) endast trimester 1!Det finns övertygande kliniska data för att antibiotika tillhörande betalaktam-gruppen (penicilliner, cefalosporiner) inte medför ökad risk för fosterskada. Tillgängliga data från bl.a. MFR (Medicinska födelseregistret) avseende klindamycin är alltför begränsade för entydiga slutsatser men de talar inte för en ökad risk för missbildning vid användning under graviditet. Försiktighet bör dock iakttas, eftersom kunskapen ännu är begränsad. Ökad risk för hjärt-kärlmissbildning föreligger sannolikt vid användning av erytromycin under första trimestern. Behandling med makrolider under första trimestern och till kvinnor som planerar graviditet bör endast ges om alternativ saknas. Mot bakgrund av befintlig information föreligger dock ingen anledning att för närvarande avråda från makrolid-användning under andra och tredje trimestern. Det finns inga kliniska belägg för att tetracykliner har negativa effekter på fostret vid användning under första trimestern. Vid användning från graviditetsvecka 14 finns risk för missfärgning av barnets kommande mjölktänder. Hematologi och koagulation Antikoagulantia Arixtra (fondaparinux) Akut behandling av akuta koronara syndrom och venös tromboembolism Klexane (enoxaparin) Profylax Waran (warfarin)!arixtra ska användas vid NSTEMI och instabil angina. Studier har visat att fondaparinux minskar blödningsrisk och även mortalitet jämfört med LMWH Vid profylaxbehandling är Arixtra ett dyrare alternativ än upphandlat Klexane. Vid INR <1,8 hos patienter med hög eller mycket hög risk för tromboemboli ges subkutan profylaxdos av lågmolekylärt heparin en gång dagligen tills INR är inom terapeutisk nivå. Vanlig profylaxdos är Klexane endosspruta 100mg/ml 0,4 ml x 1 sc. Lågmolekylärt heparin och Arixtra bör användas som rekvisitionsläkemedel. 10

Obs dosreduktion vid nedsatt njurfunktion vid behandling med lågmolekylära hepariner. Pradaxa (dabigatran) och Xarelto (rivaroxaban) är jämfört med LMWH väsentligen likvärdiga alternativ i tablettform för profylax vid ortopedisk kirurgi. Inj Klexane 0,4 ml sc är upphandlat till ett pris av 7.50 kr. T Pradaxa och T Xarelto är idag ett dyrt alternativ, cirka 42 54 kr/dag. Pradaxa har nyligen i RE-LY studien visat resultat vid behandling av förmaksflimmer och profylax av stroke. Godkänd indikation för behandling av förmaksflimmer finns ej för närvarande. Trombocytaggregationshämmande medel Behandlas under Hjärt-kärlsjukdomar, Sekundärprevention Hemostatika *Cyklokapron (tranexamsyra) Konakion (fytomenadion)!konakion till Waranbehandlade patienter: INR 3 5 utan blödning: Hoppa eventuellt över nästa dos, fortsätt med minskad dos. INR>5 utan blödning: Vid låg blödningsrisk hoppa över 1 2 doser och fortsätt med minskad dos. Vid blödningsrisk hoppar man över en dos och ger 1 2 mg Konakion Novum p.o. (från lösningen 10mg/ml, motsvarande 2 4 droppar). Tablett Konakion 10 mg har ingen indikation vid blödningstillstånd p.g.a. svårstyrdhet. Anemier Duroferon (ferrosulfat) Cosmofer (Järn(III)dextran-komplex) (S) Venofer (Järn(III)hydroxidsackaratkomplex) (S) *Behepan (hydroxokobalamin) Folacin (folsyra)!cosmofer förefaller vara likvärdigt med andra tillgängliga parenterala järnpreparat. Möjligheten att ge Cosmofer intramuskulärt samt möjligheten att administrera behandlingen som en total infusionsdos kan underlätta behandlingen av vissa patienter med järnbrist. Som för andra parenterala järnpreparat 11

måste alltid risken för allvarliga anafylaktiska reaktioner övervägas. Vid behov av flytande järnpreparat rekommenderas Niferex droppar. Kvinnor som behandlas med antiepileptika eller har inflammatorisk tarmsjukdom bör behandlas med Folacin 5 mg 1x1 när graviditet planeras eller sättas in vid konstaterad graviditet. Då nyare studier har visat att både högt och lågt s-folat kan vara associerade med olika cancerformer, samt att en lägre folsyrados än vi i Sverige traditionellt behandlat med räcker för att normalisera s-folatnivåerna, är rekommendationen att för remissionsbehandling av folatbrist ge folsyratabletter 5 mg 1 gång/dag i 1 2 veckor och därefter ½ tablett dagligen eller 1 tablett 3 gånger per vecka Behepan inj bör ges subcutant för att minska risk för hematom. Hjärt- och kärlsjukdomar Hypertoni!Att påverka levnadsvanor (matvanor, fysisk aktivitet, tobaksoch alkoholvanor) är basen vid behandling av hypertoni. Riskbruk av alkohol är en vanlig men ofta förbisedd orsak till hypertoni. Flera läkemedel behöver oftast kombineras. Det viktigaste är att behandla och uppnå blodtrycksmål. Oavsett med vilket läkemedel dessa uppnås Hänsyn till ytterligare riskfaktorer är av stor betydelse. Farmakologisk behandling av lindrig okomplicerad hypertoni hos yngre utan andra riskfaktorer har låg kostnadseffektivitet. ACE-hämmare *Enalapril (enalapril) *Enalapril comp (enalapril 20 mg/hydroklortiazid 12,5 mg) Kalciumantagonister *Amlodipin (amlodipin) *Felodipin (felodipin) Diuretika *Sparkal mite (hydroklortiazid 25 mg/amilorid 2,5 mg) 12

Salures (bendroflumetiazid)!enalapril comp rekommenderas före AII-antagonist i kombination med hydroklortiazid. ACE-hämmare ska ej kombineras med amilorid som även ingår i Sparkal mite. Vid diabetes typ 2 och nedsatt glukostolerans rekommenderas högst 12,5 mg hydroklortiazid. Amlodipin sannolikt gynnsammare än felodipin ur miljöaspekt Hypertoniläkemedel med begränsad subvention Betareceptorblockerare *Metoprolol Sandoz (metoprolol)!betablockerare vid hypertoni är endast indicerade om även annan indikation än hypertoni finns eller som tilläggsbehandling. Patienter som redan står på behandling med betablockerare och är välbehandlade kan stå kvar på denna behandling. AII-receptorantagonister (Vid intolerans mot ACE-hämmare) *Losartan (losartan) förväntad patentutgång under 2010 Förmaksflimmer/fladder Frekvensreglerande 1. *Metoprolol Sandoz (metoprolol) 2. Digoxin (digoxin) 3. Isoptin Retard (verapamil)!försiktighet med Digoxin vid nedsatt njurfunktion. Emboliprofylax 1. Waran (warfarin) 2. Trombyl (acetylsalicylsyra) (vid kontraindikation mot Waran)!Pradaxa har nyligen i RE-LY studien visat resultat vid behandling av förmaksflimmer och profylax av stroke. Godkänd indikation för behandling av förmaksflimmer finns ej för närvarande. Värdera patient med paroxysmalt eller kroniskt förmaksflimmer/ fladder för emboliprofylax enligt CHADS2-score. Värdera patient inför behandling med antikoagulantia avseende uppnådda blodtrycksmål och riskbruk avseende alkohol. 13

Angina pectoris Underhållsbehandling 1. Trombyl (acetylsalicylsyra) 1. *Metoprolol Sandoz (metoprolol) 2. *Amlodipin (amlodipin) 2. *Felodipin (felodipin) 2. *Isosorbidmononitrat (isosorbidmononitrat)!vid stabil angina pectoris föreslås fysisk aktivitet enligt riktlinjer. Amlodipin sannolikt gynnsammare än felodipin ur miljöaspekt Akutbehandling *Nitrolingual (nitroglycerin) Suscard (nitroglycerin) Hjärtsvikt 1. ACE-hämmare *Enalapril (enalapril)!angeläget att nå måldos för Enalapril (20 mg dagligen). 1. Betareceptorblockerare *Metoprolol Sandoz (metoprolol) *Carvedilol (carvedilol)!måldos för Metoprolol (200 mg x 1) och Carvedilol (25 mg x 2) bör eftersträvas. Emconcor CHF kan övervägas till patienter med obstruktivitet. Emconcor CHF (måldos 10 mgx1) byts ej generiskt på apotek till Bisoprolol. 2. Aldosteronantagonister *Spironolakton (spironolakton)!rales-studien har visat effekt vid hjärtsvikt NYHA III-IV med dosen Spironolakton 25 mg 1x1. Observera risken för hyperkalemi och kreatininstegring. 3. Kombination ACE-hämmare och AIIreceptorantagonist (Atacand)!Kan vara indicerat vid svår hjärtsvikt. Tills vidare en specialistuppgift. 14

AII-receptorantagonister Atacand (candesartan) (Vid intolerans mot ACE-hämmare) Måldos 32 mg dagligen!kreatininstegring vid behandling med RAAS-blockad vid hjärtsvikt är vanligt men lindrig (<20%) sådan efter insättning av RAAS-blockad är ingen kontraindikation för fortsatt behandling. Kräver tät uppföljning. se FASS. Risk för kaliumstegring vid RAAS-blockad, viktigt med aktiv uppföljning. Vid risk för vätskebrist och intorkning t ex i samband med hög feber, kräkningar, diarré eller värmebölja ska uppehåll övervägas med diuretika och RAAS-blockad (ACE-hämmare, AII-receptorantagonister och aldosteronantagonister). Vid klart förhöjt NT-proBNP ska ekokardiografi genomföras vid utredning av misstänkt hjärtsvikt. Vid normalt NT-proBNP är obehandlad hjärtsvikt osannolik. Symptomatisk ödembehandling vid hjärtsvikt *Furix (furosemid) Oftast enbart i akutskede och vid behov beroende på symtom och vikt.!högläge av underben. Stödstrumpor eller kompressionsstrumpor. Ovanligt att vätskerestriktion är nödvändigt. Tiazider potentierar effekten av furosemid. Kombineras gärna med ACE-hämmare. I samråd kan patienten själv justera till lägsta möjliga dos Kaliumsubstitution behövs sällan om ACE-hämmare ges. Ödembehandling vid venös insufficiens!i första hand lokalbehandling av perifera ödem vid venös insufficiens med Högläge av underben. Stödstrumpor eller kompressionsstrumpor. *Salures (bendroflumetiazid) *Sparkal mite (hydroklortiazid 25 mg/amilorid 2,5 mg) 15

Sekundärprevention Hjärtinfarkt Trombyl (acetylsalicylsyra) Plavix (klopidogrel) (Vid ASA-överkänslighet samt tidsbegränsat efter PCI och akut koronart syndrom) *Metoprolol Sandoz (metoprolol) *Enalapril (enalapril) eller *Ramipril (ramipril) *Simvastatin (simvastatin)!socialstyrelsens Riktlinjer för Hjärtsjukdomar 2008 har prioritering 3 för Plavixbehandling i 3 12 månader efter instabil kranskärlssjukdom. Behandlingstid ska anges vid förskrivningen. Behandlingstid med Plavix efter PCI med läkemedelsavgivande stent (DES) är minst 12 månader. Studier har visat att Plavix i kombination med flera protonpumpshämmare kan leda till reducerad effekt av Plavix och bör undvikas. Resultaten har i Lancet ifrågasatts av O Donoghue et al. De flesta patienter med ischemisk hjärtsjukdom skall behandlas med simvastatin. Målvärden, s-kolesterol <4,5mmol/l och LDL<2,5 mmol/l eller individuellt mål. Enalapril rekommenderas före ramipril pga troligen mindre miljöpåverkan TIA/Stroke 1. Enalapril 1. Simvastatin 1. Trombyl (acetylsalicylsyra) 2. Asasantin Retard (dipyridamol+ acetylsalicylsyra) Plavix (klopidogrel) (Vid ASA-överkänslighet)!Behandling med ACE-hämmare och statin övervägs till patienter med etablerad arteriosklerotisk kärlsjukdom. Perifer kärlsjukdom 1. Enalapril 1. Simvastatin 1. Trombyl (acetylsalicylsyra) Plavix (klopidogrel) (Vid ASA-överkänslighet) 16

!Behandling med ACE-hämmare och statin övervägs till patienter med etablerad arteriosklerotisk kärlsjukdom. Dosen Trombyl vid sekundärprevention är omstridd. Efter startdos ges 75 160 mg. I Socialstyrelsens dokument enligt ovan anges 75 mg som normaldos oberoende av indikation. Pletal (cilostazol) har liten effekt på maximal gångsträcka (50 meter). Detta till ett högt pris både vad gäller kostnad och biverkningar. Bedöms kunna vara ett tillskott till behandlingen för ett fåtal patienter inom specialistvården där livsstilsförändringar, som rökstopp och gångträning, inte gett tillräcklig effekt och där optimal behandling av övriga riskfaktorer genomförts. Lipidrubbningar!Ge alltid råd om livsstilsförändringar som rökstopp, ökad fysisk aktivitet, kostförändring, minskat alkoholintag mm. Hyperkolesterolemi 1. *Simvastastin (simvastatin) 2. Lipitor (atorvastatin)!andra statiner än Simvastatin skall användas endast vid intolerans eller bristande måluppfyllelse. Lipitor bör väljas i dessa fall. Målvärde för kolesterol är individuellt. Vid mycket hög risk, d.v.s. vid manifest arteriosklerotisk kärlsjukdom och/eller diabetes typ 2 med ytterligare minst en riskfaktor, är målvärdet för LDL-kolesterol <2,5 mmol/l. Stor hänsyn måste tas till patientens totala sjukdomsbild och prognos. Ezetrol saknar långtidseffektmått. Primärprevention med statin vid okomplicerad hyperlipidemi rekommenderas inte pga höga NNT. Livsstilsförändringar skall prioriteras. Lipitor och Crestor i andra styrkor (än 10 mg respektive 5 mg) subventioneras vid nyinsättning bara om generiskt simvastatin har provats och patienten inte har nått behandlingsmålet. 17

Hudsjukdomar Eksem Mildison Lipid (hydrokortison) (gr I) Emovat (klobetasonbutyrat) (gr II) Elocon (mometason) (gr III) Psoriasis *Betnovat (betametason) (gr III) Elocon (mometason) (gr III) Diprosalic (betametason+salicylsyra) (gr III) Daivobet (kalcipotriol+betametason) Daivonex (kalcipotriol) Mjälleksem *Ketokonazol (ketokonazol) schampo *Cortimyk (mikonazol+hydrokortison) (gr I) Rosacea 1. Finacea (azelainsyra) 1. Rozex (metronidazol) 2. Tetralysal (lymecyklin) Mjukgörare Canoderm/Caress (karbamid) Miniderm (glycerol) Propyderm/Propyless (propylenglykol) Svampinfektioner Lokalbehandling vid obetydlig inflammation Lamisil (terbinafin) kräm Pevaryl (ekonazol) Lokalbehandling vid inflammatoriskt inslag *Cortimyk (mikonazol+hydrokortison) (gr I) Pevisone (ekonazol+triamcinolon) (gr II) Nagelsvamp Lokal behandling Loceryl (amorolfin) 18

!Systembehandling med terbinafin ger ökad risk för biverkningar jämfört med lokalbehandling. Akne 1. Basiron (bensoylperoxid) 1. Differin (adapalen) 1. Skinoren (azelainsyra) 2. Duac (bensoylperoxid, klindamycin) 3. Tetralysal (lymecyklin) Impetigo!Noggrann uppblötning och rengöring av krustor med tvål och vatten rekommenderas i första hand. Kompletterande lokal behandling med klorhexidinlösning. Altargo (retapamulin)!30 50% av stafylokockerna vid impetigo är resistenta mot Fucidin, som därför bör undvikas i behandlingen. Vid bullös impetigo rekommenderas peroral behandling enligt Infektionsavsnittet. Huvudlöss Prioderm (malation) Nix (permetrin)!prioderm används vid både huvudlöss och flatlöss. Nix rekommenderas till barn >6 månader 2 år. Prioderm rekommenderas i övriga fall. Skabb Tenutex (disulfiram+bensylbensoat) Infektionssjukdomar Influensa förebyggande Vaccination Akut mediaotit 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) 2. *Amoxicillin (amoxicillin) 19

Ery-Max (erytromycin) vid Pc-allergi *Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol) vid Pc-allergi och terapisvikt!vid ensidig akut mediaotit hos opåverkade barn >2 år kan man avstå från antibiotika. Om smärta kvarstår efter två dygn bör föräldrarna ta ny kontakt med läkare. Sinuit 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) 2. *Amoxicillin (amoxicillin) Doxyferm (doxycyklin) vid Pc-allergi!Nasala sterioder har visats reducera den inflammatoriska processen och öka symtomlättnaden vid måttliga besvär. Faryngotonsillit orsakad av betahemolytiska streptokocker 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) 2. *Cefadroxil (cefadroxil) 2. Dalacin (klindamycin)!vid misstanke om begynnande peritonsillit är Dalacin att föredra p.g.a. bättre vävnadspenetration. Pneumoni Samhällsförvärvad pneumoni 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) Doxyferm (doxycyklin) vuxna vid Pc-allergi eller terapisvikt Ery-Max (erytromycin) barn vid Pc-allergi eller terapisvikt Exacerbation av kronisk bronkit och KOL 1. *Amoxicillin (amoxicillin) i 5 7 dagar 1. Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol) i 5 7 dagar 1. Doxyferm (doxycyklin) i 5 7 dagar 20

!De patienter som har nytta av antibiotikabehandling är de med missfärgade upphostningar tillsammans med ökad mängd upphostningar eller ökad dyspné. Nedre okomplicerad UVI hos kvinnor 1. Furadantin (nitrofurantoin) i 5 dagar 1. Selexid (pivmecillinam) i 3 5 dagar 2. *Cefadroxil (cefadroxil) i 5 dagar 2. *Trimetoprim(trimetoprim) i 3 dagar!växelbruk rekommenderas vid UVI-behandling. Försiktighet med Furadantin vid nedsatt njurfunktion. Ciprofloxacin bör sparas till allvarligare infektioner och rekommenderas ej vid okomplicerad UVI hos kvinnor på grund av resistensökning. Hiprex: Det finns inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att rekommendera användning av metenamhippurat som långtidsprofylax till patienter med återkommande UVI. UVI hos män *Ciprofloxacin (ciprofloxacin) *Trimetoprim (trimetoprim) Övre UVI *Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol) *Ciprofloxacin (ciprofloxacin) Nedre UVI hos barn <12 år 1. Furadantin (nitrofurantoin) 2. Selexid (pivmecillinam) från 5 år Tabletterna kan krossas 2. *Cefadroxil (cefadroxil)!behandlingstid 5 dagar Odling rekommenderas alltid Övre UVI hos barn <12 år 1. Cedax (ceftibuten) 2. *Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol)!barn <4 år med hög uvi remitteras akut till barnkliniken 21

Erysipelas 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) 2. Dalacin (klindamycin) Borreliainfektion Okomplicerat erytema migrans 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) 2. Doxyferm (doxycyklin) Mjukdelsinfektioner efter bett Kattbett 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) Spektramox (amoxicillin-klavulansyra) vid sent debuterande (>2dygn) eller lednära infektion!infektion vid kattbett orsakas oftast av Pasteurella multocida men blandinfektioner och diverse bakteriearter förekommer. Pasteurella multicida är resistent mot flukloxacillin (Heracillin), cefadroxil och klindamycin. Vid misstänkt blandinfektion med stafylokocker är Spektramox ett alternativ. Tidiga infektioner (inom 24 h) orsakas oftast av Pasteurella. Vid sent (> 48h) debuterande infektioner skall även stafylokocker täckas in i behandlingen. Hundbett och människobett 1. Spektramox (amoxicillin-klavulansyra) Doxyferm (doxycyklin) vid Pc-allergi!Barn med Pc-allergi kan ges Bactrim. Övriga hud- och mjukdelsinfektioner 1. *Heracillin (flukloxacillin) 2. *Cefadroxil (cefadroxil) 2. Dalacin (klindamycin)!cefadroxil mixtur rekommenderas till barn p.g.a. lägre pris och att mixturen smakar bättre. Ingen prisskillnad för vuxendoser. Cefadroxil har inte nämnvärt större påverkan på tarmfloran än Heracillin. 22

Clostridium difficile!sätt ut antibiotika om det går Flagyl (metronidazol) Candidainfektioner Orala infektioner Fungizone (amphotericin B) sugtabletter Mycostatin (nystatin) Övriga infektioner *Flukonazol (flukonazol)!varning för interaktion mellan alla svampmedel och många andra läkemedel. Genital klamydiainfektion 1. Doxyferm (doxycyklin) 2. Azitromax (azitromycin) Herpesinfektioner Herpes simplex *Aciclovir (aciclovir) Vectavir (penciclovir) kräm (receptfritt tub 2g) Herpes zoster (inkl varicella hos vuxna) *Aciclovir (aciclovir) Valtrex (valaciclovir)!valtrex är en prodrug till aciclovir med bättre biotillgänglighet och ges därför i tredos, men Valtrex (ca 980 kr per kur) är avsevärt dyrare än Aciclovir (ca 150 kr per kur) som ges i femdos. För individer under 50 år med okomplicerad bältros rekommenderas inte antiviral behandling p.g.a. marginell klinisk nytta. Alla patienter över 50 år bör erbjudas antiviral behandling. För individer över 20 år med varicella rekommenderas antiviral behandling inom ett dygn från debut av blåsor. Springmask och spolmask Vermox (mebendazol) 23

Luftvägar inklusive Allergi Allergi Lokalbehandling NäSA 1. Nasonex (mometason) 1. Rhinocort Aqua (budesonid) Livostin (levokabastin)!livostin rekommenderas främst till patienter som har problem med näsblödning som biverkan av nasala steroider. ÖGA 1. *Lecrolyn (natriumkromoglikat) 1. Livostin (levokabastin) 2. Emadine (emedastin) 3. Antasten-Privin (nafazolin+antazolin) 3. Opatanol (olopatadin)!natriumkromoglikat är ett beprövat preparat som är tillräckligt vid de flesta fall av allergisk konjunktivit, säker biverkningsprofil och relativt billigt. Livostin har betydligt lägre pris än den andra antihistaminen Emadine. Systembehandling Akutbehandling 1. Adrenalin (adrenalin) 1. Anapen/EpiPen (adrenalin) 1. *Loratadin (loratadin) 1. Aerius lösning (desloratadin) Barn 1. Betapred (betametason) 1. Prednisolon (prednisolon) Underhållsbehandling 1. *Cetirizin (cetirizin) 1. *Loratadin (loratadin) 2. Aerius (desloratadin) 24

!Förskrivning av Anapen/EpiPen kräver detaljerad patientinformation. Kan detta inte ombesörjas på den egna vårdinrättningen bör patienten remitteras till allergimottagning. Vad gäller barn skall instruktion ske på barnkliniken. Cetirizin och Loratadin är avsevärt billigare än andra antihistaminer. Vid terapisvikt med Cetirizin och Loratadin kan Aerius vara ett alternativ dock till en betydligt högre kostnad. Grazax är ett nytt peroralt läkemedel för specifik immunterapi av gräspollenallergi. Långtidsresultat saknas. Behandlingen ska initieras på mottagningar som har erfarenhet av allergenspecifik immunterapi. Falsk krupp Adrenalin (adrenalin) Betapred (betametason)!betapred har god dokumentation vid falsk krupp. Astma Luftrörsvidgare Airomir (salbutamol) Bricanyl Turbuhaler (terbutalin) Buventol Easyhaler (salbutamol) Ventoline Diskus (salbutamol)!airomir är avsett för barn. Används med spacer som hjälpmedel. Lägsta styrkan rekommenderas i första hand. Antiinflammatoriska läkemedel Flutide Diskus (flutikason) Giona Easyhaler (budesonid) Pulmicort Turbuhaler (budesonid) Singulair (montelukast)!flutide Diskus är ett dyrare alternativ. Singulair är ett alternativ till inhalationssteroid i låg dos. Kan även användas som tillägg till behandling med inhalationssteroider eller till kombinationen långverkande betastimulerare och inhalationssteroider. Effekten ska utvärderas efter en månad. 25

Kombinationsbehandling Seretide Diskus (flutikason + salmeterol) Symbicort Turbuhaler (budesonid + formoterol) Kombinationsmedlen är inte förstahandsmedel. De rekommenderas vid otillräcklig effekt av kortverkande luftrörsvidgare och inhalationssteroider. Dosen budesonid 160 µg i Symbicort motsvarar Pulmicort 200 µg osv. Symbicort kan även användas som vid behovsmedicinering utöver basbehandling med Symbicort. (gäller över 18 år) Övriga Betapred (betametason) Prednisolon (prednisolon)!xolair (omalizumab) är ett läkemedel för behandling av svår allergisk astma. Den visade effekten är måttlig och långtidseffekten oklar. Behandlingen ska skötas av allergolog/ barnallergolog. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL!Rökstopp! Påverka fysisk aktivitet, nutrition och andra riskfaktorer. Läkemedelsbehandling endast vid symtom och införs stegvis. Steg 1, Kortverkande luftrörsvidgare vid behov Atrovent (ipratropium) Bricanyl Turbuhaler (terbutalin) Buventol Easyhaler (salbutamol) Ventoline Diskus (salbutamol) Steg 2, Vid behov av regelbunden medicinering långverkande luftrörsvidgare 1. Spiriva (tiotropium) 2. Oxis (formoterol) 2. Serevent (salmeterol) Steg 3, Vid KOL stadium 3 och 4 (FEV1<50%) Tillägg av kombinationspreparat till Spiriva alternativt skifte från Oxis/Serevent överväges särskilt vid anamnes på upprepade exacerbationer 26

Symbicort Forte Seretide Forte Övriga Betapred (betametason) Prednisolon (prednisolon) *Combivent (ipratropium+salbutamol)!betapred och Prednisolon används vid exacerbationer. Långtidsbehandling rekommenderas ej. Acetylcystein rekommenderas inte längre. Mag- och tarmsjukdomar Gastroesofageal reflux *Omeprazol (omeprazol)!nexium får förskrivas med subvention endast till patienter med konstaterat sår i matstrupen (Esofagit grad C och D enligt Los Angeles klassifikation) eller där Omeprazol inte gett ett tillfredsställande behandlingsresultat (TLV:s beslut) Studier har visat att Plavix i kombination med flera protonpumpshämmare kan leda till reducerad effekt av Plavix och bör undvikas. Resultaten har i Lancet ifrågasatts av O Donoghue et al. Dyspepsi Novaluzid (aluminium+magnesium)!antacida kan minska absorptionen av ett flertal andra läkemedel. Ulcus- NSAID-relaterat *Omeprazol (omeprazol) Antiemetika 1. Postafen (meklozin) 1. Primperan (metoklopramid) 2. *Ondansetron (ondansetron) (S)!Ondansetron tablett 4 mg kostar 2 kr. Zofran munlöslig tablett är ett dyrt alternativ, 4 mg kostar cirka 30 kr. 27

Pankreasinsufficiens Creon 25 000 (pankreatin) Laxantia Snabbverkande Klyx (natriumdokusat+sorbitol) Resulax (sorbitol) Volymökande 1. Inolaxol (sterkuliagummi) bulkmedel 1. *Laktulos (laktulos) osmotiskt verkande 2. *Movicol (polyetylenglykol) osmotiskt verkande!bulkmedel ska inte användas vid opioidorsakad förstoppning och ska användas med försiktighet till äldre med dåligt vätskeintag Movicol är ett andrahandsmedel på grund av högre pris. Tarmirriterande *Cilaxoral (natriumpikosulfat)!laxoberal ingår inte i läkemedelsförmånen from 1/7 2009. Diarré Ospecificerad *Loperamid (loperamid) Gallsaltsinducerad Questran (kolestyramin)!kolestyramin binder vissa läkemedel, vars absorption från tarmen och eventuell enterohepatisk recirkulation minskar. Ulcerös kolit Pentasa (mesalazin) (S) Proktit Pred-Clysma (prednisolon)!pred-clysma bör ej ges längre tid än 2 veckor. Systemeffekten är gynnsam tidigt i sjukdomsförloppet. 28

Hemorrojder Xyloproct (lidokain+hydrokortison+aluminiumdiacetat+zinkoxid)!rectogesic (glycerylnitrat 0,4%) läker ej ut analfissur samt har en marginellt smärtlindrande effekt. Stor risk föreligger för biverkan till följd av vasodilatation (huvudvärk/blodtrycksfall) som kan potentieras av andra läkemedel med liknande verkningsmekanism. Utredning med rektoskopi och colonröntgen ska göras för att utesluta annan blödningskälla. Neurologi Migrän Akutbehandling 1. Treo (acetylsalicylsyra+ koffein) och vid behov Primperan (metoklopramid) supp 2. *Diclofenac-T och vid behov Primperan (metoklopramid) supp 3. *Sumatriptan tabletter (sumatriptan) 4. Zomig Nasal (zolmitriptan)!asa/nsaid prövas innan triptaner övervägs. Sumatriptantabletter kostar ungefär en tiondel jämfört med övriga triptaner. Alla patienter med Imigran injektionsvätska bör erbjudas att pröva Zomig Nasal. Övriga triptaner tillför inget utöver de rekommenderade. Profylax *Metoprolol Sandoz (metoprolol) Epilepsi Akutbehandling Stesolid prefill (diazepam) Stesolid Novum (diazepam)!behandla akuta anfall hos vuxna med 10 20 mg Stesolid om anfallet varat mer än 3 minuter och fortfarande pågår. 29

Underhållsbehandling yngre 1. Lamotrigin Actavis (lamotrigin) (S) 2. Ergenyl Retard (valproinsyra) (S)!Yngre patienter bör behandlas av neurolog eller läkare med stor erfarenhet av epilepsibehandling. Lamotrigin Actavis rekommenderas vid nyinsättning. Byte till Lamotrigin bör övervägas. Byte från Lamictal till Lamotrigin görs efter bedömning av patientansvarig läkare. Ergenyl bör undvikas till kvinnor som kan bli gravida. Kvinnor som behandlas med antiepileptika bör behandlas med Folacin 5 mg 1x1 när graviditet planeras eller sättas in på Folacin vid konstaterad graviditet. Underhållsbehandling äldre 1. Ergenyl Retard (valproinsyra) 2. Lamotrigin Actavis (lamotrigin) (S)!Ergenyl är förstahandsmedel efter stroke. Lamotrigin rekommenderas för nyinsättning. Vid epilepsi får byte från Lamictal till Lamotrigin endast göras efter bedömning av patientansvarig läkare. Restless legs syndrom Informera om möjligt samband med alkohol, rökning och koffeinintag. Rekommendationen gäller när besvären ej kan dämpas tillfredsställande med lätta analgetika. 1. Madopark (levodopa+benserazid) 2. Sifrol (pramipexol) 2. Ropinirol (ropinirol)!madopark fungerar ofta bra till betydligt lägre kostnad. Parkinsons sjukdom Yngre 1. Sifrol (pramipexol) (S) 1. Requip (ropinirol) (S) 2. Madopark (levodopa+benserazid) (S) 3. Comtess (entakapon ) (S) Äldre 1. Madopark (levodopa+benserazid) 30

2. Sifrol (pramipexol) (S) 2. Requip (ropinirol) (S) 3. Comtess (entakapon) (S) Psykiatri allmänpsykiatri Sömnstörning 1. *Zopiklon (zopiklon) 1. *Zolpidem (zolpidem) 2. Propavan (propiomazin)!läkemedel mot sömnstörning bör ges under kortare tid eller intermittent. I första hand Zopiklon eller Zolpidem, som ofta har god effekt och få biverkningar. Zolpidem har kortare verkningstid och lämpar sig bäst vid insomningsproblem. Propavan kan ges vid otillräcklig effekt av ovanstående eller vid överhängande missbruksrisk. Den kan också ges som tillägg till Zopiklon eller Zolpidem, framför allt vid frekventa uppvaknanden under natten och tidigt uppvaknande. Flunitrazepam rekommenderas ej p.g.a. risk för missbruk. Tillhör narkotikaklass II och kan ej itereras. Se Sömnbroschyren, Det Goda Livet, www.ltkronoberg.se, för ickefarmakologisk hjälp. Circadin har endast indikation för äldre än 55 år och rekommenderas ej. Tillfällig ångest 1. *Sobril (oxazepam) 2. Atarax (hydroxizin)!oxazepam har god ångestlindrande effekt vid intermittent behandling. Förskriv gärna liten förpackning. Bedöms risken för missbruk som stor rekommenderas hydroxizin vilken dock ej har lika god anxiolytisk effekt. Betablockad, tex propranolol, kan provas mot hjärtklappning, sedan man uteslutit kontraindikation. Ångestsyndrom 1. *Citalopram (citalopram) 1. *Sertralin (sertralin) 2. *Venlafaxin (venlafaxin) 31

!Citalopram och Sertralin är välbeprövade, har låg risk för interaktioner, relativt milda biverkningar och är dessutom billiga. Vid generaliserat ångestsyndrom kan behandling med Venlafaxin prövas. Lyrica (pregabalin) kan övervägas trots kostnaden för att undvika långvarig bensodiazepinbehandling. Vid behandling av ångestsyndrom, särskilt vid tvångssyndrom, är det viktigt med behandling i adekvat dos (Citalopram 20 60 mg och Sertralin 50 200 mg) och under tillräcklig tid (upp till flera månader) för att uppnå effekt. Behandling kan behöva fortgå under lång tid. Rekommenderas att läkemedelsbehandling kompletteras med kognitiv beteendeterapi. Vid lätta till måttliga tillstånd kan KBT rekommenderas som förstahandsbehandling. Depression (unipolär) 1. *Citalopram (citalopram) 1. *Sertralin (sertralin) 2. *Mirtazapin (mirtazapin) 2. *Venlafaxin (venlafaxin)!citalopram och Sertralin är välbeprövade, har få biverkningar, låg risk för interaktioner och lågt pris. Mirtazapin är ångestdämpande och sömnförbättrande och kan ges ensamt eller som tillägg till förstahandspreparaten. Venlafaxin är särskilt indicerat vid otillräcklig effekt av förstahandsmedel, eller vid behandling av måttlig-svår depression. Vid behandling av depression är det viktigt med tillräcklig dos (Citalopram 20 60 mg, Sertralin 50 200 mg, Mirtazapin 30 45 mg, Venlafaxin 150 300 mg) under tillräcklig tid. Effekt kan ses efter 2 3 veckor, men kan också dröja 2 3 månader. Behandling bör fortsätta minst 6 månader efter remission, längre vid recidiv. Profylaktisk långtidsbehandling kan bli aktuellt vid frekventa recidiv. Läkemedelsbehandling bör kompletteras med kognitiv beteendeterapi eller stödkontakt. Vid lätta till måttliga tillstånd kan KBT rekommenderas som förstahandsbehandling. Bipolär depression bör behandlas av specialistpsykiatrin. Alkoholberoende Återfallsförebyggande Antabus (disulfiram) 32

Campral (akramposat) Naltrexon (naltrexon) Vitamintillskott Oralovite, (B+C-vitaminer)!Om alkohol i utandningsluft skall mätas innan intag av Antabus bör det framgå av ordination. Uppföljning av behandlingsresultatet skall göras regelbundet. Vid utebliven effekt två till tre månader efter behandlingsstart bör läkemedelsbehandlingen omprövas och byte till annat preparat övervägas. Vid god effekt bör behandlingen pågå i minst sex till tolv månader. Psykiatri specialistpsykiatri Psykos 1. *Risperidon (risperidon) (S) 2. Zyprexa (olanzapin) (S)!Risperidonbehandling inleds med låg dos, 0,5 mg x 1 2, för att undvika postural hypotension. Risk för prolaktinstegring. I doser över 3 4 mg ökar risken för extrapyramidala biverkningar. Zyprexa ges i endos till natten, 5 10 mg, p.g.a. risk för sedation. Risk för viktuppgång och metabol påverkan. I samband med insättning av antipsykotiskt läkemedel bör metabol screening ske. Vid viktuppgång >7% under de första 2 månaderna bör preparatbyte övervägas. ADHD 1. Concerta (metylfenidat) (S) 2. Strattera (atomoxetin) (S)!Concerta är effektivt framförallt mot koncentrationsstörningen och har direkt insättande effekt. Strattera är framförallt effektivt mot hyperaktivitet samt kan övervägas vid risk för missbruk, svåra tics och sömnstörning. Full effekt av behandlingen uppnås inom 1 2 månader och är därefter kontinuerlig. Behandling får ej initieras utan noggrann diagnostik 33

(inkluderande basal neuropsykiatrisk utredning). Uppföljning ska ske strukturerat i särskilt behandlingsteam. Får endast förskrivas av specialistkompetens i barn- och ungdomspsykiatri, psykiatri, rättspsykiatri, eller barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Bipolär sjukdom Återfallsförebyggande behandling: 1. Lithionit (litium) (S) 1. Ergenyl (valproinsyra) (S) 1. Lamotrigin Actavis (lamotrigin) (S)!Litiumbehandling är välbeprövat och effektivt både vid mani och depression men kräver strukturerad uppföljning och det finns risk för påverkan på thyreoidea och njurar. Antiepileptika: Ergenyl (framförallt mot mani) och Lamotrigin (framförallt mot depression) Barn och ungdomar, graviditet och amning!psykiatrisk läkemedelsbehandling av barn och ungdomar (t.o.m.18 år) bör skötas av barnpsykiater. Gravida kvinnor bör i första hand behandlas utan läkemedel, men kan i särskilda fall behöva psykiatrisk läkemedelsbehandling, vilket bör skötas inom specialistpsykiatrin. Se särskild rubrik graviditet. Sertralin rekommenderas som förstahandsval vid behandling under graviditet och amning, då det har god dokumentation och lägst passage över i bröstmjölk och medger därför fortsatt amning. Psykiatri äldrepsykiatri Alzheimers sjukdom Aricept (donepezil)!då utredning lett till diagnosen Alzheimers sjukdom (eller Alzheimerliknande demens) bör behandling övervägas om kontraindikationer ej föreligger. Exelon ger mindre risk för blodtrycksfall och finns i plåster. 34

Ebixa (memantin) kan användas vid medelsvår-svår demens för att förbättra ADL-funktionen. Depression 1. *Citalopram (citalopram) 2. *Mirtazapin (mirtazapin)!effekt av antidepressiva läkemedel tar längre tid att uppnå hos äldre och utvärdering kan göras efter 2-3 månader. Orostillstånd Tillfällig oro *Sobril (oxazepam)!heminevrin kan vara komplement endast i sluten vård eller på äldreboenden. Oro med depressiva inslag *Citalopram (citalopram) Oro med psykotiska inslag *Risperidon (risperidon)!vid oros- och konfusionstillstånd hos äldre i första hand utredning/behandling av somatisk sjukdom och om möjligt utsättning av konfusionsframkallande farmaka. Behandling ska ske med lägsta effektiva dos och följas upp kontinuerligt avseende ev. utsättning. Sömnstörning *Zopiklon (zopiklon)!heminevrin kan vara komplement endast i sluten vård eller på äldreboenden Propavan är ofta mindre lämpligt till äldre pga antikolinerga biverkningar. Smärta Nociceptiv smärta Vid smärtor från rörelseorganen är det viktigt med lämplig fysisk aktivitet. Många studier visar att träning ger smärtlindring samt förbättrad funktion och livskvalitet. 35

Paracetamol *Alvedon/Panodil (paracetamol)!många patienter tycker det är lättare att svälja Panodil än Alvedon. Paracetamol kan öka effekten av Waran. Avser behandling med minst 1,5 g/dag i minst 5 dagar. Ställningstagande till eventuellt fortsatt behandling med paracetamol bör ske inom 2 månader. Vid kontinuerlig paracetamolbehandling övervägs Panodil Extend/Alvedon 665 mg vilka är identiska. NSAID-preparat *Brufen (ibuprofen) *Diklofenak (diklofenak) *Orudis Retard (ketoprofen) NSAID-preparat vid ulcusrisk och vid samtidig behandling med ASA (Trombyl) NSAID enligt ovan + Omeprazol 20 mg!naproxen finns inte längre med på rekommendationslistan eftersom det har större risker för GI blödning än Ibuprofen och Diklofenak. OBS! Kontraindikation för NSAID vid hjärtsvikt och njursvikt. Waranbehandlade patienter med stort behov av NSAID rekommenderas Celebra i lägsta möjliga dos. Orudis Retard är förstahandspreparat främst till reumatiker med morgonstelhet. Ibuprofen är troligen miljömässigt minst skadligt. Det kan inte uteslutas att behandling med vissa icke-selektiva NSAID kan innebära en ökad risk för blodpropp, t ex hjärtinfarkt eller stroke om de används i höga doser under lång tid. NSAID lokalbehandling *Siduro (ketoprofen) Svaga opioider akut smärta *Citodon (paracetamol + kodein) endast kortvarig behandling Svaga opioider långvarig smärta *Tramadol/*Tramadol Retard (tramadol) 36

!Svaga opioider har sällan någon plats i palliativ vård. Direkt användning av låga doser starka opioider rekommenderas. Svaga opioider bör användas först när fulldos av paracetamol/ NSAID inte är tillräckligt. Tramadol Retard till natten kan minska biverkningsproblem initialt. Långsam dosökning minskar biverkningar väsentligt. Dextropropoxifen avregistreras under 2010, utvärdera och planera byte. Citodon är förenat med betydande missbruksrisk. Även tramadol kan ge beroende som kan vara svårt att ta sig ur Ställningstagande till eventuellt fortsatt behandling bör ske inom 2 månader. Starka opioider 1. Dolcontin (morfin) 1. Morfin (morfin) 2. Oxycodon (oxikodon) (endast vid nedsatt njurfunktion) 3. *Fentanyl plåster (fentanyl) (endast vid nedsatt njurfunktion eller som alternativ till parenteral behandling)!oxikodon ökar i användning, men är betydligt dyrare än Dolcontin. Vid akut postoperativ smärta kan oxikodon vara ett tillfälligt alternativ. Vid nedsatt njurfunktion kan metaboliter av morfin ackumuleras. Oxikodon och Fentanyl är sannolikt bättre i dessa fall, men skärpt observans och dosanpassning kan vara nödvändig. Dolcontin är avsevärt billigare än Fentanylplåster per DDD och bör väljas i första hand för kontinuerlig opiatmedicinering. Kronoberg har hög användning av fentanylplåster. Fentanylplåstren byts generiskt på apotek. Många läkemedel kan hämma metabolismen av fentanyl vilket kan ge ökade plasmanivåer och därmed ökad risk för sedation och andningsdepression. Se särskilt upp med svampmedel, erytromycin, klaritromycin och andra substanser som hämmar CYP3A4-enzymer. Eftersom smärtplåstren är tunna, hudfärgade och ofta sätts på ryggen, så kan de vara svåra att upptäcka i en akutsituation. Ett förslag är att plåstren markeras tydligt med färgpenna. Depotplåster bör ej klippas i delar p.g.a. risk för felaktig läkemedelsexposition. Använda plåster har fortfarande höga halter av fentanyl och bör samlas in både av miljöhänsyn och missbruksrisk. 37

Morfin och morfinliknande preparat, inklusive Norspan, ges endast undantagsvis vid långvarig benign smärta. Kortison för intra- och periartikulär injektion Depo-Medrol (metylprednisolon) Lederspan (triamcinolon) Akut stensmärta 1. Voltaren (diklofenak) inj 2. Palladon comp (hydromorfon+atropin) Neuropatisk smärta Trigeminusneuralgi 1. Tegretol Retard (karbamazepin) 2. Gabapentin (gabapentin)!terapisvikt med Tegretol vid trigeminusneuralgi kan motivera försök med Gabapentin. Postherpetisk, diabetesneuropatisk och övrig neuropatisk smärta 1. Tryptizol (amitriptylin) 2. Gabapentin (gabapentin)!lyrica är ett dyrare alternativ än Gabapentin och enligt Läkemedelsverket jämförbart med Gabapentin. Gabapentin bör av kostnadsskäl ha prövats innan eventuell Lyricabehandling. Gikt Akutbehandling * Diklofenak (diklofenak)!alternativ terapi vid akut gikt kan vara kortvarig (dagar) behandling med 15-30 mg prednisolon per os eller kortison intraartikulärt. Waranbehandlade patienter med stort behov av NSAID rekommenderas Celebra i lägsta möjliga dos. Profylax *Allopurinol (allopurinol)!profylax ges främst till patienter med täta besvär av gikt. 38

Beakta interaktionsrisk med allopurinol. Vid glesa besvär rekommenderas Diklofenak att tas vid behov. OBS! Kontraindikation för Diklofenak vid hjärtsvikt och njursvikt. Urologi och Inkontinens Benign prostatahyperplasi Alfuzosin (alfuzosin) *Finasterid (finasterid)!av prisskäl är det viktigt att byte sker till generisk alfablockerare eftersom preparaten inte byts automatiskt. Xatral OD byts till Alfuzosin och Alfadil byts till Doxazosin. Behandling med alfa-blockerare medför risk för ortostatism. Dutasterid (Avodart) förefaller likvärdigt med finasterid, men är avsevärt dyrare. Erektil dysfunktion 1. Cialis (tadalafil) 1. Viagra (sildenafil) 2. Bondil (alprostadil) 2. Caverject Dual (alprostadil) (S) Trängningsinkontinens/överaktiv blåsa Detrusitol SR (tolterodin) Vesicare (solifenacin) Försiktighet krävs vid behandling av äldre p.g.a. risk för konfusion. Miktionsschema är viktigt för att bedöma trängningsbesvär och utvärdera terapieffekt. Toviaz är ett nytt läkemedel för behandling av trängningsinkontinens med liknande effekt och biverkningar som övriga antikolinergika. Nocturi/nattlig enures!vid enures fr o m 6 års ålder kan Minirin (desmopressin) munlösliga tabletter prövas. Om miktionsschema visar på nocturi med nattlig polyuri kan Minirin övervägas främst till patienter <65 år. Viktigt 39

med vätskerestriktion och att ta hänsyn till patientens övriga läkemedelsbehandling. Desmopressin har en vätskeretinerande effekt. Viktigt att kontraindikationer beaktas och att doseringen är noggrann. Ögon Se Allergi vad gäller allergisk konjunktivit! Konjunktivit 1. Chloromycetin (kloramfenikol) 1. Fucithalmic (fusidinsyra) 2. Zincfrin (zinksulfat+metaoxedrin)!fucithalmic ögonsalva medför ingen ökad risk för utveckling av resistens mot fusidinsyra. Torra ögon Artelac (hypromellos) Viscotears (carbomer) Svetsblänk Cincain (cinkokain) ÖNH-sjukdomar Extern otit 1. Diproderm (betametason) örondroppar 1. Terracortril med Polymyxin B (hydrokortison+ oxitetracyklin+polymyxin B) 2. Locacorten-Vioform (flumetason+kliokinol) Nässjukdomar Icke allergisk rinit 1. Rhinocort Aqua (budesonid) 1. Nasonex (mometason) 2. Atrovent Nasal (ipratropium)!atrovent Nasal rekommenderas endast vid rinnsnuva. 40

Hormoner, Munhålan, Obesitas, Osteoporos, Tobaksavvänjning, Vitaminer Hormoner Kortikosteroider Betapred (betametason) Prednisolon (prednisolon) Hypotyreos Levaxin (levotyroxin) Tyreotoxikos 1. Thacapzol (tiamazol) 2. Tiotil (propyltiouracil) Testosteronbrist hos män Nebido (testosteron) (S) Tostrex (testosteron) (S) Munhålans sjukdomar Medel mot muntorrhet och karies Dentan (natriumfluorid) lösning *Fludent (natriumfluorid) Xerodent (äppelsyra-natriumfluorid) Antiinfektiva medel Corsodyl gel (klorhexidin) Hexident (klorhexidin) Hematologi och koagulation Cyklokapron (tranexamsyra) Orala bakteriella infektioner *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) Dalacin (klindamycin) (Vid allergi mot PcV) Flagyl (metronidazol) (Vid förekomst av anaeroba bakterier) 41