Revisionsrapport KPMG AB 8 april 2013 Antal sidor: 27 KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative
Innehåll 1. Sammanfattning 1 2. Bakgrund och uppdrag 3 3. Granskningens mål och syfte 4 4. Metod 5 4.1 Förekomst av diabetes 5 4.2 Behandling 6 4.3 Kostnader för diabetessjukvård 6 4.4 Framtida vårdbehov 7 5. Socialstyrelsens nationella riktlinjer 7 6. i Kalmar län 8 6.1 Sjukhusens diabetesmottagningar 8 6.2 Primärvård 10 6.3 Fotvård 11 6.4 Ögonbottenundersökning 12 6.5 Läkemedelskommittén 12 6.6 Undvikbar slutenvård 14 7. Kvalitetsregister 15 7.1 Täckningsgrad m.m. 15 7.2 Resultat kvalitetsregister 16 7.3 Öppna jämförelser 18 7.4 Landstingets arbete med Öppna jämförelser 19 7.5 NDR som förbättringsstöd 19 8. Diabetesrådets roll och funktion 20 9. Patientinflytande 21 10. Barndiabetes 22 11. Landstingets folkhälsoarbete i diabetesperspektiv 23 12. Sammanfattning av revisorernas frågor 25
1. Sammanfattning KPMG har av revisorerna i fått i uppdrag att granska diabetesvården. Granskningen ingår i revisionsplanen för år 2012. Den övergripande målsättningen med granskningen har varit att ge revisorerna underlag för att bedöma om landstingets hälso- och sjukvård bedriver en ändamålsenlig diabetesvård. Vår övergipande bedömning är det finns ett stort engagemang i vården för patienter med diabetes. De som arbetar med dessa patienter vill lösa sina arbetsuppgifter på bästa sätt. Bedömningen är att vården av diabetespatienter i huvudsak är ändamålsenlig. Vi kan dock konstatera att det finns ett antal områden i diabetesvården och det förebyggande arbetet som vi bedömer som problematiska och som riskerar att medföra att vården till dessa patienter inte är så jämlik som den borde vara. Det finns inga exakta uppgifter om hur många personer i Kalmar län som har diabetes. Den nationella uppskattningen är att cirka 4 procent av Sverige befolkning har diabetes. Troligen är detta en underskattning. En rimligare uppskattning är att cirka 6 procent av befolkning har diabetessjukdom. Diabetesvård bedrivs vid diabetesmottagningar vid länets sjukhus och vårdcentraler. En nyckelfunktion i diabetesvården är att vården sker i team. Sedan flera år finns ett landstingsövergripande arbete genom Diabetesrådet. Diabetesrådet ingår sedan år 2012 i en av de prioriterade vårdprocesserna inom landstinget och benämns numera Processgrupp Diabetes. Vår bedömning är att är ett av de landsting i Sverige som på ett strategiskt sätt arbetat med Öppna jämförelser för att minska skillnader och för att förbättra kvaliteten i vården. Nedan sammanfattas granskningens slutsatser. Medicinska resultat I de jämförelser som årligen genomförs av diabetesvården i Öppna jämförelser har landstinget förbättrat medicinska resultat inom flera områden. Däremot är måluppfyllelsen för glukosvärde för personer med typ-1 diabetes som behandlas vid länets medicinkliniker sämre än för riket. Andelen ickerökare bland personer med diabetes är lägre i Kalmar än övriga riket. Det gäller både personer som behandlas inom primärvård och vid medicinmottagningarna. Andelen personer med diabetes som fått en årlig kontroll av fotstatus har minskat dramatiskt mellan år 2011 och år 2012. Risk för olika diabetesvård I och med att det inte finns något länsövergripande vårdprogram eller liknande är vår bedömning att det finns en risk att personer med diabetes kan få olika vård beroende på var man bor i länet. I huvudsak utgår vården från de nationella riktlinjerna. Det pågår för närvarande ett arbete med att ta fram ett webbaserat vårdprogram för diabetessjukvården i Kalmar län. Vi anser att det redan borde finnas ett länsövergripande vårdprogram för diabetessjukvård. 1
Det finns en stor variation i hur många patienter som en diabetessjuksköterska ansvarar för i framför allt primärvården. Omhändertagande av personer med förstadier till diabetes (prediabetes) skiljer sig också åt i länet. Andelen personer med typ 2-diabetes skiljer sig kraftigt mellan länets sjukhus. Bristen på allmänläkare vid vissa hälsocentraler ökar också risken för att vården inte bedrivs med den kontinuitet som är viktig för en god diabetesvård. Dessa problem inom diabetesvården delas med andra landsting i landet. Tillgången till medicinsk fotvård skiljer sig åt i länet. Det finns fotvårdsspecialister vid samtliga sjukhus men i olika omfattning. Vid sex av länets hälsocentraler finns också fotvårdsspecialister. Variation i följsamhet till läkemedelskommitténs rekommendationer Det finns skillnader i vilken grad som läkemedelskommitténs rekommendationer följs. Bedömningen är att läkemedelsenheten har en god kontroll över detta och aktivt försöker att minska variationer mellan t.ex. olika hälsocentraler. Uppföljning av det förebyggande arbetet bör utvecklas För att förebygga diabetes på befolkningsnivå är ett övergripande förebyggande arbete viktigt. Landstinget har i det avseendet satsat på livsstilsmottagningar med insatser för att stimulera till bl.a. ökad fysisk aktivitet och minskad rökning. har enligt vår bedömning varit en föregångare med primärvårdens satsning på livsstilsmottagningar på hälsocentralerna. Vår bedömning är att uppföljning av förebyggande insatser har minskat sedan Hälsoval infördes inom primärvården. Diabetesrådet Processgrupp Diabetes Diabetesrådet bildades år 2009 för att vårdflödena inom diabetesvården skulle bli effektivare. I avsnitt 8 beskrivs rådets uppgifter. Sedan år 2012 har Diabetesrådet fått en ännu tydligare roll genom att bli en av de prioriterade vårdprocesserna i landstinget. Rådet benämns numera Processgrupp Diabetes. Prioriterade uppgifter för Processgruppen år 2013 är att ta fram ett webbaserat vårdprogram och uppföljning av kvalitetsindikatorer. Täckningsgraden i det Nationella diabetesregistret (NDR) är hög Enligt NDR:s årsrapport var täckningsgraden år 2012 100 procent. NDR:s beräkning av täckningsgrad utgår från uppskattad förekomst av diabetessjukdom. Det gör att det finns en variation i täckningsgrad mellan hälsocentraler. Under år 2012 har det pågått ett arbete för automatisk överföring mellan patientdatajournal och NDR. Det har tagit mycket tid och inte fungerat fullt ut. Enligt uppgift ska överföringen ha fungerat under de första månaderna år 2013. Nationella riktlinjer är välkända De nationella riktlinjerna är välkända i verksamheterna. Det har funnit stora ambitioner med att implementera slutsatserna av de nationella riktlinjerna. I våra intervjuer framkommer det att riktlinjerna är välkända och uppges vara styrande i diabetesvården. Det finns dock skilda uppfattningar om hur t.ex. personer med prediabetes ska behandlas. 2
Patientinflytande bör förstärkas För att uppnå goda resultat inom hälso- och sjukvård krävs ett gott samarbete mellan vårdpersonal och patienter. Vi bedömer att så är fallet i flertalet möten mellan vårdpersonal och enskilda patienter. Även om anslutning till patientföreningar har minskat anser vi att det bör finnas en organiserad samverkan mellan patientföreträdare och vården. Vår bedömning är att diabetesvården i Kalmar län bör förstärka kontakterna med brukarorganisationer. Det kan utformas som brukarråd men också att en representant från brukarorganisationen kan adjungeras till Processgrupp Diabetes. Folkhälsoarbetet bör följas upp I avsnitt 11 beskrivs arbetet inom det metabola projektet som bedrevs år 2003-2004. Målet var att minska livsstilsrelaterade sjukdomar med 20 procent fram till år 2010. En av dessa sjukdomar är diabetes. Vi kan i dagsläget inte finna någon sådan uppföljning. Vi har också fått indikationer på att ambitionsnivån vid hälsocentralerna har förändrats och livsstilsmottagningarna i vissa fall nedprioriterats. Vi anser att landstingets eget sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete bör granskas inom en snar framtid. Förbättrings- och utvecklingsområden Nedan beskrivs i punktform några av de förbättrings- och utvecklingsområden som vi bedömer vara viktiga för att uppnå en mer jämlik diabetesvård i länet och en förbättrad uppföljning av diabetesvården och det förebyggande arbetet. Det bör säkerställas att tillgången till medicinsk fotvård är lika i hela länet. Tillgång till dietist inom diabetesvården bör säkerställas. Variationerna i hur många patienter en diabetessjuksköterska vid hälsocentralerna ansvarar för bör minska. Arbetet med det länsövergripande vårdprogrammet bör prioriteras. Olikheter inom behandling av personer med prediabetes bör uppmärksammas. Samverkan med patientorganisationer bör utvecklas. Folkhälsoenhetens uppdrag och del inom landstingets sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete bör förtydligas. Det förebyggande arbetet inom såväl primärvård och sjukhus bör följas upp/utvärderas. 2. Bakgrund och uppdrag KPMG har av revisorerna i landstinget i Kalmar län fått i uppdrag att granska diabetesvården. Granskningen ingår i revisionsplanen för år 2012. Diabetes, som finns i flera former är en utbredd folksjukdom som kännetecknas av förhöjt blodsocker. Ca 4 procent av befolkningen bedöms ha diabetes varav ca 85-90 procent den s.k. typ 2-diabetes (vuxendiabetes). Diabetes leder till ökad sjuklighet och risk för en för tidig död. Det finns också ett starkt samband mellan blodsockernivån och utvecklingen av komplikationer vid diabetes, t.ex. hjärtinfarkt och kärlkramp, högt blodtryck, kärlförträngningar i ben, blodfettrubbningar, diabetisk ögonskada (retinopati) och diabetisk njurskada (nefropati). 3
Behandling av diabetes liksom behandlingen av dess komplikationer ianspråktar en inte obetydlig del av hälso- och sjukvårdens samlade resurser. Förebyggande insatser för att minska risken att utveckla diabetes, tidig upptäckt och en väl organiserad och utvecklad behandling av patienten blir därmed väsentliga inslag i hälso- och sjukvårdens verksamhet. Det är också viktigt att hälsooch sjukvården erbjuder undersökningar av olika slag för att så långt som möjligt undvika olika komplikationer. Socialstyrelsen publicerade år 2011 en utvärdering av i kommuner och landsting. Utvärderingen konstaterade att Kalmar län i många avseenden stod sig bra i jämförelse med övriga delar av riket. Trots detta pekar Socialstyrelsen på att det finns områden som kan förbättras. Det som nämns i utvärderingen handlar framför allt om vissa medicinska resultat. En betydande del av hälso- och sjukvårdens insatser härrör från behandling av diabetessjukdom och förebyggande åtgärder för att minska insjuknande i diabetes. Med detta som bakgrund och att det nyligen publicerats nationella riktlinjer och en utvärdering av diabetesvården, anser revisorerna att det är angeläget att bedöma om landstingets hälso- och sjukvård arbetar på ett ändamålsenligt sätt vad avser diabetesvård (inklusive förebyggande insatser). 3. Granskningens mål och syfte Den övergripande målsättningen med granskningen är att ge revisorerna underlag för att bedöma om vården av diabetespatienter och landstingets förebyggande åtgärder kring diabetes är ändamålsenliga. De delfrågor som revisorerna önskar få belysta för att kunna besvara den övergripande frågan om ändamålsenlighet är: 1. Vilka resultat uppnår inom diabetesvården med, utveckling över tid och måluppfyllelse för relevanta parametrar? 2. Hur fungerar samverkan för diabetespatienter (primärvård internmedicin-, ögon-, fotvård m.fl.)? 3. Hur omfattande är den undvikbara slutenvården för diabetespatienter? 4. Hur fungerar inrapportering till kvalitetsregistret NDR? (Täckningsgrad och förändring över tiden? Kompletta data? Direktöverföring från Cosmic?) 5. Fungerar och används registret (NDR) som förbättringsstöd? Hur? På övergripande nivå? På individnivå? Konkreta exempel från olika verksamheter? 6. Är de nationella riktlinjerna för diabetesvården implementerade? Används de för styrning och uppföljning av vård- och omsorgsinsatserna? Hur följer landstingsledningen upp efterlevnaden? 7. Finns erforderlig tillgång till specialistkompetens hos läkare, sjuksköterskor och dietister inom diabetesvården? Hur underhålls kompetensen? Fortbildning? 8. Hur är tillgängligheten för diabetespatienter (t.ex. vid diabetes-, ögon- och njurmottagningar)? 9. Kan återbesök göras i önskvärd utsträckning? Hur fungerar uppföljningen? 10. Följs Läkemedelskommitténs rekommendationer för diabetespatienter? 11. Finns landstingsgemensamma vårdprogram för diabetespatienter framtagna? 12. Vilken funktion har Diabetesrådet? 4
4. Metod 13. Hur fungerar kontakterna mellan vården och patientorganisationerna? 14. Är landstingets folkhälsoarbete kring diabetes ändamålsenligt? 15. Hur arbetar Folkhälsocentrum med riskfaktorerna för diabetes (rökning, övervikt, fysisk inaktivitet osv.)? 16. Övrigt som krävs för att besvara den övergripande frågan. I denna granskning utgör nationella data såsom data från nationella diabetesregistret (NDR) och Öppna jämförelser viktiga utgångspunkter. Jämförelser av lokala och regionala dokument samt rapporter utgör underlag för beskrivningen av diabetesvården i Kalmar och jämförelser med andra delar av landet. Utifrån den inledande kartläggningen har intervjufrågor formulerats utifrån revisorernas frågeställningar och fördjupningsområden. Vi har genomfört intervjuer med ansvariga läkare och diabetessjuksköterskor vid diabetesmottagningarna vid länets tre sjukhus, representanter för Folkhälsocentrum, representanter för Hälsovalsenhet/motsvarande (beställare av primärvård). Intervjuer har också genomförts med lokal koordinator och kontaktsjuksköterska för NDR, representant för Processgrupp Diabetes och landstingets primärvårdsförvaltning, hälso- och sjukvårdsdirektör och representanter från patientföreningar. Sammanlagt har runt 25 intervjuer genomförts. 4.1 Förekomst av diabetes Sjukdomen diabetes innebär en oförmåga av kroppen att hålla en normal sockerhalt i blodet. Diabetes indelas i två huvudformer: Typ 1-diabetes, där kroppens egen insulinproduktion helt har upphört. Den drabbar vanligen barn, ungdomar och yngre vuxna och utgör 10 15 procent av samtliga fall med diabetes. Typ 2-diabetes, som karakteriseras av en nedsatt känslighet för insulin och som leder till att mängden insulin inte räcker för kroppens behov. Typ 2-diabetes uppträder oftast efter 40 års ålder och utgör 85 90 procent av samtliga fall av diabetes. Diabetessjukdomen är vanligare med stigande ålder. Diabetes ökar risken för insjuknande i hjärtkärlsjukdomar två-tre gånger, blindhet 10 gånger och kallbrand och amputation 20 gånger. Kända riskfaktorer för att insjukna i typ 2-diabetes är övervikt och då framför allt bukfetma, ärftlighet, ålder, rökning, låg fysisk aktivitet, påvisad nedsatt glukostolerans, högt blodtryck eller annan hjärt-kärlsjukdom, blodfettsförändringar. Det finns inga exakta beräkningar för hur många som har diabetes i Sverige. I den nationella utvärderingen av de nationella riktlinjerna sammanställdes de senaste studierna av förekomst av diabetes 1. Beräkningarna visade att cirka 400 000 personer över 18 år i Sverige har diabetes. Av dessa har cirka 85 90 procent diabetes typ 2. Antalet som insjuknar i typ 1-diabetes har ökat för varje år. Drygt 40 barn i åldrarna 0-14 år per 100 000 insjuknar årligen i diabetes. Det är cirka 1 Nationell utvärdering av diabetesvården, Socialstyrelsen 2012. 5
350 barn per 100 000 som har diabetes. I åldrarna 15 34 år är det 400 personer per 100 000 invånare som har diabetes. Även om antalet överviktiga och feta ökar i befolkningen har ingen ökning kunna ses för typ 2-diabetes under de senaste åren. Fler personer med diabetes lever längre jämfört med tidigare vilket innebär att prevalensen (de som har diabetes) för diabetessjukdom ökar. Den aktuella uppskattningen är att fem procent av svenska kvinnor har diabetes och sju procent av männen. Överfört till Kalmar län skulle det innebära att drygt 8 000 män och knappt 6 000 kvinnor har diabetes. En bedömning är att skillnaderna mellan könen minskar/upphör om hänsyn tas till att kvinnor i genomsnitt lever något längre än män. År 2012 var det cirka 10 000 personer med diabetessjukdom i Kalmar län som registrerades i NDR. 4.2 Behandling Det övergripande målet för behandling är att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer, med bibehållen hög livskvalitet för patienten. Det finns starkt vetenskapligt stöd för att diabeteskomplikationer kan fördröjas eller förhindras. Detta sker bäst genom att brett angripa de riskfaktorer som har starkast samband med uppkomsten av förändringar i de små och stora blodkärl som bland annat leder till skador på ögon, njurar och nerver samt ger en ökad risk för hjärt- kärlsjukdom och en förkortad livslängd. Livsstilsåtgärder med råd kring mat, motion och rökstopp är grunden för all diabetesbehandling. För typ 1-diabetes fokuseras diskussionen på kostens inverkan på blodsockernivån och dess samspel med insulinbehandling. Kostinformation till personer med typ 2-diabetes handlar mer om beteendeförändringar och motivation att lägga om kosten. För cirka en tredjedel av dessa består hela behandlingen av att lägga om kostvanor för att gå ned i vikt samt vardagsmotion. För övriga kombineras behandlingen med tabletter, tabletter och insulin eller enbart insulin. Regelbundna undersökningar av bland annat ögonbottnar, fötter och spår av proteiner i urin är viktiga för att tidigt upptäcka och undvika eventuella komplikationer. De flesta med typ 1-diabetes behandlas vid specialistmottagningar vid sjukhus medan typ 2- diabetes behandlas inom primärvården. Vid speciella frågeställningar kan sjukhusens resurser krävas även för personer med typ 2-diabetes. 4.3 Kostnader för diabetessjukvård I samband med den nationella utvärderingen av diabetesvården analyserade Socialstyrelsen kostnaderna för diabetesvården i Sverige. Som nämnts ovan och nedan bedrivs en stor del av öppenvården för personer med diabetes inom primärvårdsnivå. Det finns i dagsläget inga tillförlitliga data som beskriver kostnaderna för diabetesvården inom primärvårdnivån. Socialstyrelsen har beräknat kostnaderna för diabetesvården inom slutenvård och öppenvård vid sjukhusen. Av det uppskattade antalet (cirka 400 000 personer) hade 2,8 procent minst ett slutenvårdstillfälle per år med diabetes som huvuddiagnos och 20 procent hade en läkarkontakt med sjukhusens öppenvård. Slutenvårdstillfällen med diabetes som huvud- eller bidiagnos för personer äldre än 18 år stod för 12 procent av den totala kostnaden för slutenvårdstillfällen år 2009. Detta innebär en kostnad på knappt 8 miljarder av totalt 64 miljarder. Kostnaden för läkarkontakter inom den öppna vården vid sjukhusen beräknades år 2009 till 2,6 procent av den totala kostnaden av öppenvård vid sjuk- 6
hus. Det innebär en kostnad på cirka 705 mnkr av den totala kostnaden för öppenvård vid sjukhus (28 miljarder kr). Om ovanstående kostnader överförs till Kalmar län (utan hänsyn till olikheter) skulle kostnaden för diabetesvården vid sjukhusen vara 195 mnkr för slutenvård och 17 mnkr för öppenvården i 2009 års kostnader. Samtidigt bör påpekas att en stor del av slutenvården för personer med diabetessjukdom avser äldre med flera andra sjukdomar (s.k. multisjuka). 4.4 Framtida vårdbehov Typ 1-diabetes ökar i förekomst medan ökningstakten för typ 2-diabetes i Sverige avtagit något. Förekomsten av typ 2-diabetes är fortfarande hög och det finns skäl att fortsätta ett förebyggande arbete, framför allt för att minska övervikt hos barn och vuxna. På grund av långa symtomfria perioder räknar man att med att sjukdomen är oupptäckt hos varannan till var tredje som har den och som är i åldern 25-65 år. Bland äldre personer är siffran sannolikt högre. Med en ökad screening för att upptäcka diabetes och en åldrande befolkning kommer med stor sannolikhet vårdbehovet att öka i framtiden. 5. Socialstyrelsens nationella riktlinjer innehåller rekommenda- Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 2 tioner om vård, åtgärder, kontroller, patientutbildning m.m. År 2011 genomförde Socialstyrelsen en öppen jämförelse och nationell utvärdering av den svenska diabetesvården och undersökte hur de nationella riktlinjerna för diabetesvården år 2010 hade 3 implementerats i landstingen och regionerna. Utvärderingen gäller mottagning och beredning av riktlinjerna, beslut och politiskt genomförande samt bedömning av riktlinjernas ändamålsenlighet och effekter. Socioekonomiska aspekter ingår inte i denna utvärdering. Utvärderingen visade att vården i hög grad använder nationella riktlinjer för diabetesvården i sitt arbete. Utvärderingen identifierade också en rad förbättringsområden baserade på de nationella riktlinjerna från år 2010: Minska andelen personer med diabetes som har höga ett HbA1c-värden 4. Minska antalet amputationer ovan fotled. Öka andelen årligt screenade personer med diabetes avseende albuminutsöndring i urinen. 2 De nuvarande nationella riktlinjerna för diabetesvården som publicerades i januari 2010 kommer att uppdateras under 2013 och 2014. 3 Socialstyrelsen: Nationell utvärdering 2011 Diabetesvård. 4 >73 mmol/mol. Glykerat hemoglobin (HbA1c) är ett "långtidsmått" på glukosnivån 7
Öka andelen personer med diabetes som regelbundet och minst tre gånger per vecka är fysiskt aktiva. Öka andelen icke-rökare bland personer med diabetes. Öka förekomsten av gruppbaserad utbildning och kulturanpassad utbildning. Enligt den nationella utvärderingen av diabetesvården i Kalmar län finns det områden inom diabetesvården där resultatet är starkare eller i nivå med rikets genomsnitt, men det finns även områden med förbättringspotential. Fler personer med diabetes har njursvikt, fler personer har sämre värden än riksgenomsnittet för HbA1c och det finns färre icke-rökare än i övriga landet. Utvärderingen visade också att fler personer med diabetes var fysiskt aktiva och att färre genomgår amputation jämfört med övriga riket. 6. i Kalmar län bedrivs i Kalmar län vid länets hälsocentraler, medicinklinikerna i Kalmar, Oskarshamn och Västervik samt vid barnklinikerna i Kalmar och Västervik. 6.1 Sjukhusens diabetesmottagningar Vid diabetesmottagningarna finns det läkare, diabetessjuksköterska och fotvårdsterapeut samt tillgång till dietist. Diabetesmottagningarna vid sjukhusen har i huvudsak ansvar för personer med typ 1-diabetes. År 2012 registrerades i länet 1 153 personer i NDR. Av dessa hade 327 personer typ 2- diabetes. Det innebär att 28 procent av de personer som behandlas vid länets sjukhus har typ 2-diabetes. Andelen varierar mellan länets sjukhus. I Kalmar är det 25 procent av patienterna som har typ 2-diabetes. I Oskarshamn är motsvarande andel drygt 46 procent och i Västervik 24 procent. Av de personer med diabetes som behandlades vid landets sjukhus var andelen personer med typ 2-diabetes 24 procent. Diabetessjuksköterskan fungerar vid samtliga diabetesmottagningar som spindeln i nätet. Det finns ett nyckeltal om att det vid diabetesmottagningarna vid specialistmottagningar ska finnas en diabetessjuksköterska per 250-300 diabetespatienter 5. I nedanstående figur beskrivs diabetessjuksköterskor per antal patienter vid respektive sjukhus. 5 Nyckeltalen för antalet patienter per diabetessjuksköterska är formulerat av Diabetessjuksköterskeföreningen (SFSD). 8
400 375 300 200 213 260 100 0 Oskarshamn Kalmar Västervik Figur 1. Antal patienter per diabetessjuksköterska vid diabetesmottagningarna vid medicinklinikerna i Kalmar län. Tillgång till specialutbildade läkare skiljer sig över länet. Tillgången till läkare med subspecialisering i diabetes/endokrinologi finns i Kalmar och Västervik. Vid Oskarshamns sjukhus finns det läkare med internmedicinsk specialisering och specialintresse av diabetes. Det har periodvis varit svårt att hinna med årskontrollerna vid samtliga sjukhus. De läkare som ansvarar för diabetespatienter ingår också i vården av andra patientgrupper. Flera av de intervjuade lyfter fram att det finns en risk att patienter med långvariga sjukdomar trängs undan av de insatser som görs för att öka tillgängligheten inom andra delar av vården. Vid Oskarhamns sjukhus säkerställs läkarbemanningen av inhyrd läkare (som tidigare varit anställd). Vid samtliga sjukhus beskrivs att bristen på specialistutbildade läkare gör verksamheten sårbar. Periodvis har det vid samtliga sjukhus varit svårt att hinna med årskontroller för diabetiker. Flera av de intervjuade läkarna anser att om det fanns möjlighet att för vissa riskpatienter erbjuda tätare återbesök skulle det påverka de medicinska resultaten positivt. Enligt de nationella riktlinjerna är teamvård viktigt inom diabetesvården. I Kalmar är diabetesmottagningen samlokaliserad med medicinmottagningen vilket innebär att läkare och diabetessjuksköterskor möts i det dagliga arbetet. Vid Oskarshamns sjukhus är diabetesmottaggningen samlokaliserad med medicinmottagningen men den diabetesansvarige läkaren tjänstgör endast viss tid. Diabetessjuksköterskemottagningen i Västervik är inte samlokaliserad med läkarmottagning vilket innebär praktiska svårigheter för kontinuerliga kontakter med diabetesansvariga läkare. Vid samtliga diabetesmottagningar finns anställd fotterapeut som ansvarar för den medicinska fotvården (se nedan). Det finns vid länets sjukhus tillgång till dietist. Det beskrivs att väntetiden till att få träffa dietist är lång. Dietisterna tillhör inte medicinklinikerna utan är placerade i respektive sjukhus rehabiliteringsorganisation. Enligt personalen vid diabetesmottagningarna överstiger behovet tillgången på dietister med hänvisning till den ökande väntetiden. Orsaken till väntetiderna beskrivs bero på att remissinflödet av remisser till dietisterna har ökat totalt, inte enbart för diabetespatienter. Dietisterna tar emot remisser från både sjukhusen och hälsocentralerna. År 2009 genomfördes en nationell sammanställning av dietistresurser i landet. I riket fanns då 6,9 dietister per 100 000 invånare i Sverige och i Kalmar län var det 3,4 dietister per 100 000 invånare. Aktuellt antal dietister i länet är 4,6 per 100 000 invånare. Det finns inga aktuella jämförelsetal. Troligen är antalet dietister i länet fortfarande lägre än riksgenomsnittet. 9
6.2 Primärvård En stor del av diabetesvården sker vid länets vårdcentraler. Vid samtliga hälsocentraler finns det minst en diabetessjuksköterska. 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Blå kusten Blomstermåla Vimmerby Hultsfred Kvarnholmen Mönsterås Stensö Färjestaden Högsby Gamleby Norrliden Kristineberg Lindsdal Söderåkra Berga Torsås Nybro Borgholm Västervik Oskarshamn II Västervik Emmaboda Mörlunda Figur 2. Antal patienter per diabetessjuksköterska vid hälsocentraler i Kalmar län. (uppgifterna gäller för mars 2013 6 ). I figur 2 visas at variationen av antalet patienter per diabetessjuksköterska sträcker sig från 450 diabetespatienter till drygt 1300. Det bör påpekas att flera av de hälsocentraler som har ett stort antal patienter per sjuksköterska är mindre hälsocentraler med ett mindre antal diabetespatienter. Ingen av hälsocentralerna uppnår det rekommenderade antalet patienter per diabetessjuksköterska. Ett vanligt påpekande avseende diabetesvården vid hälsocentralerna är bristen på läkare. Bemanningen löses på flera håll genom hyrläkare. Detta skapar en risk för bristande kontinuitet. Vid våra intervjuer påpekas att detta får konsekvenser som innebär att patienterna får träffa olika läkare samt att diabetessjuksköterskor får ta ansvar för att säkerställa kontinuiteten för patientgruppen. Primärvården styrs utifrån landstingets vårdvalsystem enligt lagen om valfrihetssystem. I Landstinget i Kalmar län benämns vårdval inom primärvården Hälsoval Kalmar. I de allmänna villkoren nämns att vårdenhetens verksamhet ska präglas av ett hälsofrämjande förhållningssätt. Det förebyggande arbetet beskrivs närmare i avsnitt 11. Enligt uppdragsbeskrivningen ska patienter med kroniska sjukdomar såsom demens, astma, kol och diabetes erbjudas insatser av sjuksköterska med specialisering inom vårdområdet. Det finns ingen närmare beskrivning vad som avses med specialisering. 6 Figuren avser uppgifter från de 22 av länets vårdcentraler som svarat på förfrågan. 10
6.3 Fotvård Ett viktigt område inom diabetesvården är fotvård. Risken för en person som har diabetes att få fotsår är flera gånger större än för dem som inte har diabetes. Fotsår är vanlig konsekvens/komplikation till de nerv- och blodkärlsförändringar som en person med diabetes kan drabbas av. En av indikatorerna som mäts i NDR är andelen av de registrerade där en årlig kontroll av fotstatus genomförts. Denna andel har minskat de senaste åren. Andelen personer med diabetes som får en årlig kontroll av fotstatus har minskat mellan år 2011 och 2012. Framför allt gäller detta primärvården där andel som genomgått en kontroll av fotstatus minskat med 24 procentenheter. År 2012 kontrollerades enligt NDR fotstatus hos 73,2 procent av personer med typ1- diabetes (riket 91,9), typ 2-diabetes vid sjukhus 76,7 procent (riket 92,1) och inom primärvården 67,3 procent (riket 93,1). När en patient bedöms ha behov av medicinsk fotvård ska patienten erbjudas remiss till fotvårdsterapeut. Det finns riktlinjer för vilka som har rätt till medicinsk fotvård. Remittering till medicinsk fotvård får utföras av distriktsläkare, distriktssköterska eller diabetessjuksköterska. Enligt uppdragsbeskrivningen för Hälsoval Kalmar är medicinsk fotvård ett uppdrag för Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Det finns fotvårdsterapeuter vid länets sjukhus och resurserna beskrivs i tabell I. Samtidigt finns det fotvårdsterapeuter vid ett antal hälsocentraler (tabell I). Tabell I: Antal fotterapeuttjänster i Kalmar län. Antal fotterapeuttjänster Länssjukhuset i Kalmar 0,80 Oskarshamns sjukhus 1,00 Västervik 1,50 Hultsfred - Vimmerby HC V 0,75 Emmaboda K 0,40 Nybro HC K 0,60 Borgholm HC K 0,30 Mörbylånga K 0,30 Mönsterås HC Blomstermåla HC Köper behandlingar - max 900 I våra intervjuer påpekas att resurserna för fotvård har minskat framför allt vid Länssjukhuset i Kalmar. Det uppges vara lång kö och att patienter inte får tid för medicinsk fotvård i rimlig tid. Vi kan konstatera att fotvårdsresurserna är lägre vid Länssjukhuset i Kalmar sjukhus än vid övriga sjukhus. Om resurserna för medicinsk fotvård vid sjukhusen och vid hälsocentralerna läggs samman är det 2,4 tjänster i Kalmarområdet, 2,25 tjänster i Västerviksområdet och 1 tjänst i Oskarshamnsområdet. I denna beräkning ingår inte hälsocentralen i Blomstermåla och Mönsterås. I förhållande till befolkningsunderlaget är ändock antalet fotvårdsterapeuter lägre i södra länsdelen. Vid länets sjukhus finns det fotmottagningar dit patienter med fotkomplikationer kan remitteras. Vid fotmottagningarna görs en gemensam bedömning och behandling av diabetesläkare, ortoped, ortopedtekniker och andra specialister vid behov. 11
6.4 Ögonbottenundersökning En viktig del i diabetesvården är att personer med diabetes genomgår regelbunden ögonbottenkontroll. Enligt NDR så är det drygt 95,5 procent för personer med typ 1-diabetes (riket 96,1) och för typ 2-diabetes 96.9 procent (riket 97,9) av de som behandlades vid sjukhusens medicinmottagningar som fått en ögonbottenkontroll under de senaste tre åren. Inom primärvården är motsvarande andel 90,9 procent (riket 93,1). Det är ögonmottagningarna i Kalmar och Västervik som gör ögonbottenundersökningar. Under granskningens gång har det pågått en diskussion om att ögonmottagningen i Kalmar önskar frångå nationella riktlinjer, på grund av resursbrist och önskar förändra intervallen för ögonbottenundersökning för de personer med diabetes med en lägre risk att utveckla diabetesorsakade ögonbottenförändringar. 6.5 Läkemedelskommittén Läkemedelskommittén är utsedd av landstingsstyrelsen och är landstingets expertorgan i alla frågor som rör läkemedel. Kommitténs arbete består i att verka för en säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedelshantering. Enligt lag från 1997 ska det inom varje sjukvårdshuvudmannaområde finnas minst en läkemedelskommitté. Läkemedelskommittén är direkt underställd landstingsstyrelsen. Den ska verka för en medicinskt rationell, säker, enhetlig och hälsoekonomisk läkemedelsanvändning och läkemedelshantering inom öppen och sluten vård. Läkemedelskommittén har en rekommenderande och rådgivande roll. Det finns terapigrupper för olika medicinska områden. Terapigrupperna är tillsatta med representanter från både öppen och sluten vård samt apotekarkompetens och med geografisk spridning över länet. Diabetes utgör en sådan terapigrupp. Representanter från terapigruppen diabetes finns också med i Processgrupp Diabetes. Som stöd för läkemedelskommitténs arbete finns läkemedelsenheten som handlägger läkemedelsfrågor och följer upp läkemedelsanvändning inom landstinget. Inom några områden är följsamheten (variation) av icke rekommenderade läkemedel stor inom diabetesvården. I nedanstående figurer exemplifieras läkemedelskommitténs årliga uppföljning av läkemedelsförskrivning. De nedanstående exemplen beskriver i vilken grad andrahandspreparat vid typ 2-diabetes förskrivs vid hälsocentraler och privata läkare (med ersättning enligt nationella taxan). Det är viktigt att påpeka att det finns patienter som bör få andrahandspreparat av medicinska eller av andra individuella skäl. Uppföljningen ger indikationer om utveckling och trender om förskrivningsmönster. 12
Figur 4. Förskrivning av GP-1-analoger 7 vid Hälsocentraler och av privata läkare i Kalmar län år 2012 i kronor per 1 000 listade patienter. I och med att bilderna rör enskilda vårdgivare (inkl privata) är namnen på vårdgivarna (x-axel) avidentifierade. Figur 3. Förskrivning av DP4-hämmare 8 vid Hälsocentraler och av privata läkare i Kalmar län år 2012 i kronor per 1 000 listade patienter. I och med att bilderna rör enskilda vårdgivare (inkl privata) är namnen på vårdgivarna (x axel) avidentifierade. Läkemedelsenheten genomför kontinuerlig uppföljning av läkemedelsförskrivningen i landstinget. Fokus är inte att att peka med hela handen utan att mer att med dem som avviker från rekommendationer diskutera orsaker till skillnader och vilka möjligheter som finns till förändring. Målet är inte att uppnå hundraprocentig följsamhet utan att minska variationer och finna förklaringar till avvikelser till rekommendationer. Läkemedelskommittén kan endast rekommendera vilka läkemedel som bör förskrivas och om det finns likvärdiga olika alternativ, vilket som bör användas. Däremot kan landstinget ställa krav i sin uppdragsbeskrivning för hälsocentralerna. För närvarande formuleras i uppdragsbeskrivningen att: 7 GP-1 analoger är läkemedel som liknar kroppseget GLP-1 som normalt insöndras i blodbanan från tunntarmens efter matintag och stimulerar insulinfrisättning samt hämmar insöndring av glukagon. Båda dessa effekter leder till en sänkning av plasmaglukos. Vidare bromsas magsäckstömningen och aptiten avtar. 8 DP4-hämmare verkar genom att hämma enzymet DPP-4 vilket medför att plasmakoncentrationen av kroppseget GLP-1 ökar. Detta medför i sin tur likartade effekter avseende plasmaglukos som för GLP-1- analogerna. 13
Varje enhet inom Hälsoval ska följa Läkemedelskommitténs rekommendationer, läkemedelssektionens riktlinjer, TLV:s subventioneringsregler, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelhantering i hälso- och sjukvård samt nationella, regionala och lokala medicinska vårdprogram och riktlinjer. 6.6 Undvikbar slutenvård Undvikbar slutenvård är en komplex indikator. Undvikbar slutenvård är en sammanslagning av vissa diagnoser inom kroniska tillstånd 9 och vissa akuta tillstånd 10. I den nationella utvärderingen av diabetesvården används indikatorn för att jämföra antal personer med undvikbara slutenvårdstillfällen per 100 000 läkemedelsbehandlade personer med diabetes. Måttet avser att mäta kvaliteten i den öppna vården. I nedanstående tabell visas resultatet för antal undvikbara slutenvårdstillfällen för personer med diabetes år 2007 2009. Tabell II. Antal personer med undvikbara slutenvårdstillfällen per 100 000 läkemedelsbehandlande personer med diabetes åren 2007-2009 Kalmar län Riket Spridning Riket 6 861 6 623 5 510 8 099 Ovanstående sammanställning tar inte hänsyn till ålder. Under år 2012 var det 828 vårdtillfällen som ägde rum i Kalmar utifrån ovanstående definition av undvikbar slutenvård. Dessa 828 vårdtillfällen gällde endast personer över 65 år och var inte samkörda med läkemedelsregistret och kan därför inte jämföras med ovanstående nationella data för åren 2007-2009. Kommentarer och bedömning I samband med våra intervjuer har vi mött personer som är engagerade för sina patienter och vill lösa sina arbetsuppgifter på bästa sätt. Vi kan dock konstatera att det finns några områden inom diabetesvården som vi bedömer som problematiska och som riskerar att vården till dessa patienter inte är så jämlik som den borde vara. Det finns skillnader i länet i vilka patienter som behandlas vid sjukhusens diabetesmottagningar. Vid ett av sjukhusen (Oskarshamn) är andelen personer med typ 2- diabetes som behandlas vid diabetesmottagning nästan dubbelt så hög som vid de andra sjukhusen. Det kan finnas förklaringar i att det är en större andel av personer med typ 2-diabetes som har större behov av specialistvård än i övriga länet. Vi anser ända att detta bör uppmärksammas. Vårdnivån i länet bör vara likartad om det inte finns synnerliga skäl för motsatsen. Det är en relativt stor variation av följsamheten till Läkemedelskommitténs rekommendationer för läkemedelsbehandling av diabetessjukdom. Vi bedömer att landstinget har en god kontroll på 9 Vissa diagnoser inom sjukdomsgrupperna anemi, astma, diabetes, hjärtsvikt, högt blodtryck och kronisk obstruktiv lungsjukdom. 10 Vissa diagnoser inom sjukdomsgrupperna blödande magsår, diarré, epileptiska krampanfall, inflammatoriska sjukdomar i de kvinnliga bäckenorganen, njurbäckeninflammation och öron-näsahalsinfektion. 14
detta. För närvarande utrycks i uppdragsbeskrivningen för vårdenheter inom primärvård att Läkemedelskommitténs rekommendationer ska följas. Vår bedömning är att de variationer som finns i följsamhet är för stora. Vi anser att landstinget än starkare bör betona följsamheten till läkemedelsenhetens rekommendationer och förtydliga vilka avvikelser som kan accepteras. Kontroll av fotstatus och en god tillgång till medicinsk fotvård är viktigt för en diabetesvård med hög kvalitet. Vi anser att den minskning av andelen personer med diabetes som genomgått kontroll av fotstatus bör analyseras noggrant. Tillgång till medicinsk fotvård är ojämn i länet. Vi anser att det bör genomföras en grundlig analys av behovet och tillgången till medicinsk fotvård. Det bör också tydliggöras och korrekt beskrivas i uppdragsbeskrivningen för Hälsovalet vem som har ansvaret för den medicinska fotvården i länet. Det är en stor variation i antal patienter per diabetessjuksköterska vid länets hälsocentraler. Det kan dels bero på att man vid hälsocentralerna organiserar sig på olika sätt. Men vi bedömer att skillnaderna är alltför stora för att detta kan vara en förklaring. Vi anser att man bör bestämma en rimlig landstingsövergripande riktlinje för hur många patienter som en diabetessjuksköterska ska ansvara för. En sådan beskrivning bör också innehålla ett minsta antal patienter som en diabetessjuksköterska bör ansvara för. För att ge rättvisande bild av hur omfattande den undvikbara slutenvården är bör en journalundersökning genomföras. Det finns ett sådant uppdrag till Diabetesrådet som bör aktualiseras. 7. Kvalitetsregister 7.1 Täckningsgrad m.m. Under senare år används de nationella kvalitetsregistren i ökande utsträckning för kvalitetsutveckling, uppföljning och forskning inom hälso- och sjukvården. Även om registren inte används i sin fulla potential 11 så presenteras årligen utvärderingar och jämförelser av vårdens kvalitet. Det sker bl.a. genom registrens egen årsrapportering, Socialstyrelsens och SKL:s Öppna jämförelser och andra utvärderingar Nationella Diabetesregistret (NDR) startade år 1996. År 2012 registrerades totalt 346 679 patienter med diabetes i NDR. De allra flesta landsting har en uppskattad täckningsgrad på över 80 procent. Under år 2012 rapporterade landets alla medicinkliniker och 90 procent av alla primärvårdsenheter till NDR. NDR uppskattar att cirka 90 procent av alla personer med diabetes i Sverige finns med i registret. De målvärden för riskfaktorer som är uppställda i NDR har stadigt förbättrats sedan registret startade. Samtidigt har NDR genom åren påvisat skillnader mellan riktlinjerna och den vård som bedrivs. I NDR:s årsrapport 2012 visas att diabetesvården fortsätter att bli mer jämlik i de olika landstingen. Man konstaterar en stadig förbättring avseende blodtryck och blodfetter för personer med diabetes. Dock visar årsrapporten att livsstilsfaktorer som fysisk aktivitet, övervikt/fetma och rökning uppvisar en negativ trend på riksnivå. Även förbättringen i blodsockervärden har avklingat. 11 Rosen M. Kvalitetsregister en guldgruva i sjukvården, 2010 15
Täckningsgraden i Kalmar är som nämns ovan 100 procent utifrån NDR:s uppskattade förekomst av personer med diabetes (4 procent). Den uppskattade täckningsgraden har ökat från knappt 80 procent år 2009 till nuvarande höga nivå. Förklaringar som uppges till detta är att en målrelaterad ersättning har funnits inom hälsovalet samt diabetesrådets arbete med att höja täckningsgraden. I nedanstående figurer visas s täckningsgrad i jämförelse med övriga riket. Figur 1. Andel (procent) patienter rapporterade till NDR bland samtliga patienter med diabetes i landstingen (uppskattat till 4 procent av invånarna i landstingen) år 2012. (källa: NDR). 7.2 Resultat kvalitetsregister NDR är avsett att vara ett verktyg för förbättringsarbete för de vårdenheter som behandlar patienter med diabetes. Resultatet från registret kan användas för att följa den enskilde patienten och för att följa upp resultat på enhetsnivå och för jämförelser. Nedan visas utveckling över tid för några av indikatorerna från NDR som ingår i Öppna jämförelser för åren 2006 till 2012. 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 44,5 46,5 47,2 46,0 40,1 40,9 37,3 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Alla landsting (ovägt medel) Figur 3. Andel (procent) av patienter med diabetes (primärvård) som rapporterats till NDR som uppnår målvärde för blodfetter (LDL -kolesterol <2,5mmol/l). De utskrivna värdena avser. 16
60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 49,1 48,8 43,1 45,8 48,1 51,2 46,7 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Alla landsting (ovägt medel) Figur 4. Andel (procent) patienter med diabetes i primärvård som uppnår målvärde för HbA1c (<52 mmol/mol). De utskrivna värdena avser. 25,0 20,0 15,0 10,0 21,2 19,5 13,7 12,8 15,8 12,3 11,1 5,0 0,0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Alla landsting (ovägt medel) Figur 5. Andel (procent) patienter med typ 1-diabetes som uppnår målvärde för HbA1c (<52 mmol/mol). De utskrivna värdena avser Landstinget i Kalmar Län. 50,0 40,0 43,2 45,2 43,4 41,4 41,5 43,2 40,9 30,0 20,0 10,0 0,0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Alla landsting (ovägt medel) Figur 6. Andel (procent) patienter med typ 1- diabetes som uppnår målvärde för blodtryck (<130/80). De utskrivna värdena avser. 17
30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 19,6 19,8 20,0 24,1 24,2 23,9 23,8 0,0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Alla landsting (ovägt medel) Figur 7. Andel (procent) patienter med diabetes i primärvård som uppnår målvärde för blodtryck (<130/80). De utskrivna värdena avser Kalmar län. De ovanstående nationella indikatorerna från NDR visar att utvecklingen i Kalmar län i stora drag följer den nationella utvecklingen. Det gäller framför allt HbA1c för patienter med typ 1-diabetes. En orsak till detta, som nämns vid medicinklinikerna, är att det är svårt att prioritera tätare återbesök till läkare för patienter som behöver det. De tidigare skillnaderna mellan sjukhusen har minskat år 2012. Tidigare hade Oskarshamns sjukhus en betydligt högre andel patienter med typ 1- diabetes som uppnådde målvärdet för HBA1c. Andelen som uppnår målvärdet har minskat i Oskarshamn jämfört med år 2011. 7.3 Öppna jämförelser SKL och Socialstyrelsen publicerar årligen Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. I november 2012 presenterades den sjunde upplagan. Syftet med Öppna jämförelser är främst att rapporterna ska vara underlag för hälso- och sjukvårdens ledning och styrning. Därutöver ska jämförelserna ge information till medborgarna vad de får för sina skattemedel. I publikation Öppna jämförelser i överblick Hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2012, överförs indikatorerna till ett övergripande totalindex för respektive sjukdomsgrupp. I figur 8 visas ett kvalitetsindex för diabetesvården i Sverige 12. I nedanstående index placerar sig Landstinget i Kalmar län på 6:e plats av Sveriges landsting. Observeras ska att skillnaderna mellan de olika landstingen är små. 12. Index ska tolkas med stor försiktighet. Tillförlitligheten i ett index är beroende på varje ingående variabels kvalitet. Index kan utgöra en övergripande bild och vara underlag för diskussion. 18
Diabetesvård Östergötland Kronoberg Västra Götaland Skåne Sörmland Kalmar Gävleborg Halland Jönköping Stockholm Örebro Uppsala Värmland Dalarna Blekinge Västernorrland Västerbotten Västmanland Jämtland Norrbotten Gotland 0,15 0,32 0,36 0,37 0,54 0,52 0,51 0,50 0,49 0,47 0,46 0,46 0,45 0,45 0,43 0,43 0,58 0,59 0,65 0,70 0,73 0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 Figur 8: Landstingens rangordning för Medicinsk kvalitet diabetesvård 7.4 Landstingets arbete med Öppna jämförelser Sveriges landsting har på olika sätt valt att arbeta med Öppna jämförelser. I vissa landsting har jämförelser använts aktivt i förändringsarbetet och kopplats till arbete om kunskapsstyrning. är ett landsting som aktivt arbetat med Öppna jämförelser. För varje indikatorsområde har utsett en indikatoransvarig som analyserar sitt resultat. De områdesansvariga sammanställer och kommenterar resultaten för sitt område. I Öppna jämförelser som kommer publiceras hösten 2013 kommer data från NDR:s årsredovisning att vara grund för jämförelsen. Sammanställningen av Öppna jämförelser används bl.a. i den regelbundna verksamhetsuppföljningen som genomförs av tjänstemannaledningen i landstinget. 7.5 NDR som förbättringsstöd Alla kvalitetsregister är framtagna för att genom mätningar och jämförelser av resultat inom vården ge underlag för att åstadkomma förbättringar. NDR är ett av de register som har bredast spridning i och med att registret omfattar både sjukhus och primärvård. NDR erbjuder utbildning i hur man rapporterar och hur man på sin enhet tar fram sina resultat för analys och användning i det egna kvalitetsarbetet. NDR driver sedan år 2003, i samverkan med Qulturum i Jönköping, projekt för kvalitetsutveckling av diabetesvården. Projekten omfattar en utbildningsdel och en uppföljningsdel om 6 respektive 12 månader. Projekten sker i det egna teamet och genom erfarenhetsutbyte mellan vårdenheter. Fyra projekt har genomförts och flertalet vårdenheter/diabetesmottagningar från Kalmar län har deltagit. Erfarenheterna från projekten är goda och genom att utveckla användningen av NDR har flera enheter kunnat förbättra sina resultat i högre utsträckning än vad man generellt kan utläsa från NDR. Motsvarande projekt finns för barn- och 19
ungdomsmottagningar utifrån kvalitetsregistret för barndiabetes SWEDIABKIDS. Barnmottagningen i Västervik har deltagit i projekt inom SWEDIABKIDS med mycket goda resultat (se avsnitt 10). Kommentarer och bedömning Vår bedömning är att NDR är ett kraftfullt verktyg för att följa upp diabetessjukvården. NDR används i stor utsträckning i det dagliga arbetet av de som arbetar med diabetespatienter. NDRs viktigaste funktion för det patientnära arbetet är att kunna följa sina patienter över tid. Den uppskattade täckningsgraden är så hög som cirka 100 procent för länet som helhet. Det måste dock påpekas att beräkningen av täckningsgrad grundar sig på en uppskattning av andelen personer med diabetes i befolkningen vilken troligen är en underskattning. Det gör att täckningsgraden rent teoretiskt kan överstiga 100 procent. Det finns alltså utrymme för att ytterligare öka den reella täckningsgraden i länet. Orsaken till att täckningsgraden har ökat kan dels bero på de informationsinsatser som genomförts i diabetesrådets regi och att en ökad registrering har varit en del av Hälsovalets målrelaterade ersättning. Vår bedömning är att på ett föredömligt sätt arbetat med uppföljning och analys av Öppna jämförelser där NDR-data ingår. Trots den i huvudsak positiva bedömningen av landstingets hantering av NDR så anser vi att användningen av NDR i det patientnära arbetet kan utvecklas än mer. Totalt sett har flera av indikatorerna för diabetesvården förbättrats. Exempel på indikatorer som har förändrats och bör analyseras är den minskade andelen personer med diabetes som får en årlig kontroll av fotstatus och den minskade andelen personer med typ 1-diabetes som når målvärde för HBA1c. 8. Diabetesrådets roll och funktion Sedan år 2009 finns ett länsövergripande Diabetesråd. Diabetesrådet har haft till uppgift att skapa effektivare flöden av diabetesvården som utgår från patientens behov i syfte att öka kvalitet, patientsäkerhet, kostnadseffektivitet och jämställdhet. Diabetesrådet beskriver att man genomfört en översyn av befintliga rutiner och struktur utifrån de nationella diabetesriktlinjerna. Rådet har genomfört en inventering av vårdprogram och rutinbeskrivningar för diabetesvård och funnit ett tjugotal olika vårdprogram/rutinbeskrivningar i länet. Dessa var mer eller mindre aktuella. Diabetesrådet består av läkare från sjukhusen och representerar från samtliga tre medicinkliniker i länet, distriktsläkare från norra och södra delen av länet, diabetessköterskor, apotekare och läkare från folkhälsocentrum. Rådet har samlats cirka en gång per kvartal. Det finns en processledare (distriktsläkare med specialistkompetens inom intermedicin och allmänmedicin) som från år 2013 har 20 procent avsatt tid för att leda arbetet. Under rådets första tre år har huvudfokus varit att öka registrering i och analysera utdata från NDR. Under år 2011 och 2012 har en stor del av arbetet varit att utarbeta rutiner för automatisk överföring av data från patientjournalsystemet Cosmic till NDR. Det har varit många turer och under 2012 uppges att överföringen inte fungerat fullt ut. Diabetesrådet har genomfört utbildningar. Under hösten 2010 och 2012 genomomfördes utbildningar till diabetessjuksköterskor och diabetesansvariga läkare vid länets hälsocentraler. År 2011 20