Rehabiliteringsmedicinskt öppenvårdsprogram - Inriktning Neurorehab Sektionen för Rehabiliteringsmedicin Målgrupp Rehabiliteringsmedicins mottagning vid Sunderby sjukhus och Garnis Rehabiliteringscenter erbjuder teambaserade utrednings- och rehabiliteringsinsatser inom öppenvård. Målgruppen är vuxna personer med sammansatta funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar på grund av neurologisk sjukdom/skada, personer med ovanliga neurologiska diagnoser. Programmet bedrivs vid Rehabiliteringsmedicins mottagning på Sunderby sjukhus och i internatform på Garnis Rehabcenter i Boden. Sektionen har ett specifikt ryggmärgsskadeprogram som beskriver rehabiliteringsprocessen med dess insatser både inom sluten- och öppenvård. Teamens mål och värderingar Vi arbetar för att personen och dennes närstående ska få kunskap och insikt om sitt tillstånd eller sin sjukdom och dess konsekvenser för att bli medveten om sina möjligheter utifrån sitt funktionshinder. Målet är att personen ska kunna ta ett eget ansvar, kunna hantera olika dagliga aktiviteter, långsiktigt uppfylla mål inom familjeliv, på arbetet och på fritiden och på så vis uppnå en god delaktighet och livstillfredsställelse. I vår målsättning ingår också att förhindra återinsjuknande genom hälsofrämjande utbildning och information. Vi arbetar utifrån en helhetssyn och med respekt för personers integritet, där vi eftersträvar att se dem i sitt sociala, etniska och kulturella sammanhang. Vi har möjlighet att tillgodose personers olika behov med avseende på religionsutövning, kost och andra särskiljande intressen, och vi kan erbjuda samtal med tolk på ett stort antal olika språk. Programmets plats i vårdkedjan [Process] Stefan Stridsman Stefan Stridsman 1 av 14
Rehabnivå 1 Rehabilitering på rehabnivå 1 har ett generalistperspektiv och bedrivs i primärvård vid de hälsocentraler som ingår i vårdvalet. Primärvården ansvarar för befolkningens behov av första linjens hälso- och sjukvård inklusive rehabilitering. Ansvaret gäller alla patientgrupper som av primäroch specialistvård i samråd inte bedöms kräva specialistsjukvårdens resurser och/eller särskilda kompetens. Arbetssättet präglas av helhetssyn och tvärprofessionell samverkan. Rehabnivå 2 Denna nivå har tillgång till teamrehabilitering med fler yrkeskompetenser, mer resurser och fördjupad kompetens inom berörda diagnosområden jämfört med nivå 1. Vid sjukhusen finns inom slutenvården vårdavdelningar för rehabilitering av patienter med akut insjuknande i exempelvis stroke. Sjukhusen har även vårdplatser för att kunna ta emot patienter med stora omvårdnadsbehov för planerad rehabilitering. Rehabilitering i öppenvård sker på denna rehabnivå vid enheter för öppenvårdsrehabilitering som finns knutna till respektive sjukhus. Rehabnivå 3 Verksamheterna erbjuder mer resurser och fördjupad kompetens inom sitt specifika område, jämfört med rehabnivå 2 och 1. Rehabiliteringen kan ske i sluten- eller öppenvård. Hit remitteras patienter för utredningar och rehabiliteringsåtgärder. Rehabnivån kan också vara första instans för patienter med sjukdomar eller skador som kräver specialistvård initialt. Rehabnivå 3 ansvarar för rehabiliteringen till dess läkare med specialistkompetens tillsammans med teamet bedömer att patienten kan tillgodogöra sig rehabilitering på annan nivå. Vid utskrivning från slutenvård kan patienten överföras till hemsjukvård alternativt återgå till hemmet. Fortsatta rehabiliteringsbehov sköts i det fallet av rehabnivå 1 eller 2. [Process] Stefan Stridsman Stefan Stridsman 2 av 14
Hemsjukvård Kommunerna har ansvaret för alla hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet för personer som är 18 år och äldre och som utförs av arbetsterapeut, distriktssköterska, fysioterapeut och sjuksköterska. Patientens läkarkontakt sker med läkare inom primärvård eller privatläkare. Remiss Remiss kan skrivas av läkare men patienter kan även skicka in en egen vårdbegäran. De flesta remisserna kommer från neurologmottagningen på Sunderby sjukhus. Övriga remisser kommer främst från läkare på Rehabnivå 1 och Rehabnivå 2 samt privatpraktiserande läkare eller företagshälsovården. Remisserna bedöms och prioriteras utifrån angivna kriterier i en remissgrupp där arbetsterapeut, fysioterapeut, kurator, psykolog, sjuksköterska och överläkare ingår. Beslut tas om den skall accepteras, om mer information måste inhämtas innan beslut eller om remissen ska gå i retur. Teamets sammansättning, upplägg och omfattning av utrednings- och rehabiliteringsinsatser bestäms utifrån patientens behov, intagningskriterier och remittentens frågeställning. Patienten får en remissbekräftelse och skriftlig information om den rehabilitering som erbjuds. Remissbekräftelse skickas också till inremitterande efter accepterad remiss. I de fall remissen avslås/returneras informeras patienten per brev med hänvisning till inremitterande läkare. Inremitterande ansvarar för att meddela patienten returorsak och vidarebefordra remissgruppens rekommendationer. *För Kognitiv rehabilitering sker intern remittering från mottagning till Garnis Rehabcenter samt från länets neuropsykologer. Till rullstolsskolan kan även arbetsterapeut och sjukgymnast inom primärvård och kommun remittera. Intagningskriterier Tillhöra målgruppen Ålder från 16 år Behov av samordnande insatser av ett multiprofessionellt team med fördjupad och bredare kompetens än Rehabnivå 1 och 2 Patienten ska kunna tillgodogöra sig rehabiliteringsinsatser för Rehabnivå 3. Patienten ha en fastställd neurologisk diagnos Patienten måste kunna klara sig själv under utrednings- eller rehabiliteringsperioden alternativt ha med sig personlig assistent eller annan person som hjälp Exklusionskriterier Pågående medicinsk behandling/utredning och/eller ett hälsotillstånd som negativt påverkar förutsättningar för rehabiliteringsinsats Obehandlad allvarlig psykisk störning Pågående drogmissbruk [Process] Stefan Stridsman Stefan Stridsman 3 av 14
Teamarbete För att nå bästa möjliga resultat i utrednings- och rehabiliteringsinsatserna arbetar vi i multiprofessionella team. Teamens arbetssätt är interdisciplinärt d v s flera yrkeskategorier arbetar i samverkan med patienten, eventuellt dennes anhöriga och med varandra för att uppnå rehabiliteringsmålen. Utredningsarbetet på Rehabiliteringsmedicins mottagning sker i team utifrån patientens behov och remittentens frågeställning. Teamet kan bestå av arbetsterapeut, fysioterapeut, kurator, neuropsykolog/ psykolog och specialistläkare. Stödfunktion utgörs av läkarsekreterare, sjuksköterska/koordinator och undersköterska. Vid behov konsulteras dietist, logoped, ortopedingenjör och olika sjukhusspecialister inom smärta, neurologi och geriatrik. Rehabiliteringsarbetet på Garnis Rehabcenter sker i team utifrån patientens behov. Teamet kan bestå av arbetsterapeut, fysioterapeut, hälsovägledare/kostrådgivare, kurator, psykolog och sjuksköterska med tillgång till medicinskt ansvarig specialistläkare från Rehabiliteringsmedicins mottagning, Sunderby sjukhus. Stödfunktioner är kök/städ/receptionspersonal. Kommunikationen inom teamet sker vid gemensam remissbedömning, sittronder/ teamkonferens och direkt mellan teammedlemmar muntligt eller via meddelandefunktion i datoriserat journalsystem. Verktyget SBAR ger struktur åt dialogen och används för att säkra upp informationsöverföring inom enheten och vid externa vårdkontakter. Patientens medverkan Patienten räknas som en teammedlem och förutsätts vara delaktig i planering och beslut som rör rehabiliteringen, samt erhålla adekvat information och kunskap. Patienten uppmuntras att ge synpunkter av värde för klinikens förbättringsarbete. För de patienter som har begränsad förmåga, helt eller delvis, att vara aktivt delaktig i att fatta beslut kring utredning och rehabilitering kan en utsedd företrädare göra detta i patientens ställe. Närståendes medverkan Närstående ses som en resurs i den långsiktiga och vardagsnära rehabiliteringen. De erbjuds därför med patientens godkännande att delta vid utredning- och rehabiliteringsinsatser. Rehabiliteringsplan Rehabiliteringsplan upprättas i samband med teambaserade utrednings- och rehabiliteringsinsatser och utgår ifrån International Classification of Functioning, Disability and Health. Patientens funktions- och hälsotillstånd vad gäller sjukdom/skada, resurser och hinder gällande kroppsstruktur, kroppsfunktion, aktivitet/delaktighet, personliga faktorer och omgivningsfaktorer beskrivs. Rehabiliteringsplanen utmynnar i patientens huvudmål, delmål och åtgärder. Den skrivs i en samlad datoriserad patientjournal och följs regelbundet upp och revideras tillsammans med patienten. Patienterna får en kopia av sin rehabiliteringsplan. [Process] Stefan Stridsman Stefan Stridsman 4 av 14
Kvalitetssäkring Enheterna är anslutna till det Nationella kvalitetsregistret, WebRehab. Med hjälp av uppgifterna från registren kan verksamheten kontinuerligt utvärderas och förbättras. Uppgifterna från formulären ger också ett underlag i patientens utredning- och rehabiliteringsprocess. Bakgrund Neurologisk rehabilitering inom öppenvård på rehabnivå 3 vänder sig till personer som har neurologisk sjukdom/skada och har behov av insatser från flera yrkesprofessioner med fördjupad kompetens inom det specifika kunskapsområdet. Det gäller personer som har sammansatta funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar. Det innefattar även nydiagnostiserade neurologiska kroniska sjukdomar, ovanliga neurologiska diagnoser, kognitiv nedsättning efter förvärvad hjärnskada, aktivitetsproblem pga. spasticitet. Rehabiliteringsprocessen skiljer sig åt vid en plötslig skada eller sjukdom som ryggmärgsskada, hjärnskada, eller vid kroniska neurologiska sjukdomar som MS, muskeldystrofi, Parkinson sjukdom, ALS. Vid kronisk sjukdom sker rehabilitering återkommande pga sjukdomens progress, med kontinuerlig revidering av mål och insatser. Insatserna är av varierande typ och grad på olika nivåer i sjukvården och samhället i stort. Det handlar om att minimera medicinska problem, kompensera en funktionsnedsättning eller en aktivitetsbegränsning genom t ex hjälpmedel, kompensatoriska strategier eller förbättra funktion genom träning. Målsättning Övergripande mål är att patienten uppnår så god hälsa och livstillfredsställelse som möjligt utifrån sina förutsättningar och att denne återvinner bästa möjliga aktivitetsförmåga för ökad delaktighet både socialt och i samhället. I det ingår också att öka patienten och dennes närståendes medvetenhet om möjligheter utifrån resurser och begränsningar. Tjänsteutbud Neurorehabs mottagning Neuro- och rehabutredning Spasticitetsutredning och behandling Ryggmärgskaderehabilitering och uppföljning Kognitiv utredning, allmän eller körkortinriktad Övrig mottagning Garnis Rehabcenter Individanpassad neurologisk grupprehabilitering Individuell rehabilitering KICK-kurs för nydiagnostiserad MS och Parkinson Individanpassad kognitiv grupprehabilitering Rullstolsskola [Process] Stefan Stridsman Stefan Stridsman 5 av 14
Upplägg och omfattning Tillbaka till inremitterande med rekommendationer Neuroutredning Sunderbyn Rehabutredning Sunderby Tel upp f. Reha b Intro Reh ab bed Hemm a- veckor Forts. Rehab Garnis Individuell Rehab Garnis Tel upp f. Neurorehabs mottagning Förberedelser inför utredning Patienten får i kallelseutskicket information mer i detalj med hänvisning till hemsida för ytterligare information. Inför utredning uppmanas patienten att i förväg skicka in olika formulär beroende på typ av utredning/uppföljning exempelvis aktivitetsschema, Webrehabformulär (Li-Sat, EQ-5D, IPA-E) Spinalis Hälsonavigator, frågeformulär om spasticitet. Neuroutredning Patienten träffar två till tre professioner i teamet som gör en bedömning av aktuellt tillstånd och fortsatt behov av rehabilitering. Besöken är förlagda till dagtid på vardagar. Detta kan ibland räcka och bedömningen kan innebära att den vidare rehabiliteringen sker på egen hand och/eller på hälsocentralen, eller inom kommunens verksamhet. Lämpliga åtgärder kan rekommenderas till patienten för egenvård. Vid behov av intensiv rehabiliteringsperiod inom specialistvård sker överföring inom kliniken till Garnis Rehabcenter eller avd 41Neurorehab. Vid behov av rehabiliterings-insatser över tid sker överföring till hälsocentral/kommun. Vid behov av rehabnivå 2 sker överföring till öppenvårdsrehab. Vid behov kan det bli aktuellt med en utökad Rehabutredning. Rehabutredning Patienten träffar hela neuroteamet samt enskilda träffar med teammedlemmar 1-2 ggr under en period om 1-2 veckor. Besöken är förlagda till dagtid på vardagar. Resultatet av utredningen sammanställs i en individuell rehabiliteringsplan. Lämpliga åtgärder kan rekommenderas till patienten för egenvård. Vid behov av intensiv rehabiliteringsperiod inom specialistvård sker överföring inom kliniken till Garnis Rehabcenter eller avd 41Neurorehab. Vid behov av rehabiliteringsinsatser över tid sker överföring till hälsocentral/kommun. Vid behov av rehabnivå 2 överföring [Process] Stefan Stridsman Stefan Stridsman 6 av 14
till Öppenvårdsrehab. Remissvar utfärdas till inremitterande och sammanfattande journalhandling skickas till patienten. Spasticitetsutredning Spasticitetsutredning utförs som neuroutredning utifrån frågeställning spasticitetsbehandling. Kognitiv utredning Kognitiv utredning utförs som neuroutredning, men utifrån frågeställning kognitiva funktioner och förmåga i förhållande till arbete och körkort samt ställningstagande till fortsatt rehabilitering. Rehabiliteringsåtgärder och uppföljning Aktuella åtgärder inom Neurorehabs mottagning riktar sig till i huvudsak till tre patientgrupper, personer med ryggmärgsskada, hjärnskador och personer med aktivitetshindrande spasticitet. Det kan handla om medicinsk behandling mot smärta och/eller spasticitet, hjälpmedelsutprovning/förskrivning, tillverkning av handortos, förflyttningsinstruktioner/träning, råd & stöd fysisk träning, medicinsk uppföljning/hälsopromotiva åtgärder, stödjande samtal, handledning personliga assistenter eller vårdpersonal, deltagande vid Försäkringskassans avstämningsmöten. Rehabilitering Garnis Rehabcenter Förberedelse inför rehabilitering I samband med kallelse skickas skriftlig information om vår verksamhet och den rehabilitering som erbjuds. Ett frågeformulär bifogas där vi inhämtar kunskap om patientens ADL-behov, hjälpmedel samt medicinsk information. Rehabiliteringsperiod Varje patient blir tilldelad en Rehabsamordnare som fungerar som en länk till resten av teamet. Patienten får fylla i aktuella skattningsformulär beroende på problembild. Vid start av rehabiliteringen erbjuds patienten att delta i nationella kvalitetsregistret WebRehab. Patienten sätter tillsammans med sin Rehabsamordnare upp mål för rehabiliteringsperioden. Utifrån patientens värderade målområden identifieras problem och behov av interventioner samt hinder och resurser. En rehabiliteringsplan upprättas där målsättningen ska vara tydlig, realistisk, mätbar och tidsbegränsad för rehabperioden. Individanpassad grupprehabilitering är uppdelad i tre perioder under totalt 8-10 veckor. Gruppen består av 6-8 personer, målsättningen är att gruppen ska vara så homogen som möjligt. Rehabiliteringen startar med introduktion i 8 dagar följt av en period hemma på fyra till sex veckor med hemuppgifter. Patienten kommer sedan tillbaka för en uppföljande och fördjupad rehabiliteringsperiod på ytterligare 8 dagar. Schemalagda aktiviteter är från kl 08.30 till ca 16.00 måndag till fredag. Under rehabveckorna erbjuds boende på rehabcentrets patienthotell. På helgerna åker patienterna hem. För långväga patienter finns möjlighet att på egen hand övernatta även under helgerna. Rehabiliteringen utförs både i grupp [Process] Stefan Stridsman Stefan Stridsman 7 av 14
och genom individuell vägledning utifrån patientens målsättning, förutsättningar och frågor. Gruppen ger möjlighet att träffa och dela erfarenheter med andra i liknande situation. Stor vikt läggs vid att hitta långsiktigt hållbara strategier, ge grund för fortsatt förändringsarbete och höja den hälsorelaterade livskvaliteten. Individuell rehabilitering Upplägget varierar beroende på patientens behov och funktionsnedsättning. Den individuella rehabiliteringen följer vanligtvis samma process som grupprehabilitering men intensiteten bestäms utifrån patientens mål och förutsättningar. Rullstolsskola Rullstolsskola är till för personer som vill bli bättre på att köra manuell rullstol. Gruppen består av ca 10 personer. Om behov finns kallas patienten i god tid på ett besök för översyn av sin rullstol. Det är viktigt att rullstolen är väl anpassad utifrån individen. Upplägget är 4 + 4 dagar med ett längre uppehåll mellan perioderna för träning på hemmaplan. I gruppaktiviteterna sker deltagande utifrån egen förmåga. Under rehabveckorna erbjuds boende på vårt patienthotell. Rehabiliteringsåtgärder Rehabiliteringen är individuellt utformad och sker i grupp och/eller genom individuella träffar. Patienten får ett veckoschema med planerade aktiviteter. Exempel på områden som det finns möjlighet att ta del av är teoretiska och praktiska pass om diagnosspecifik information, acceptans, minne och koncentration, trötthet och sömnens betydelse, lusten och kärleken, stresshantering/mindfulness, aktivitetsbalans, fysisk aktivitet och vardagsergonomi. Avbrytandekriterier Avbrytande av pågående utredning och rehabilitering på deltagarens egen begäran: All rehabilitering är frivillig och varje person har rätt att avbryta kontakten med sitt team. Det är önskvärt att försöka klarlägga orsaken till personens önskan om sitt avbrytande så att eventuella missförstånd eller missförhållanden kan rättas till. Avbrytande av pågående utredning och rehabilitering på teamets begäran: Teamet kan avsluta mot personens vilja vid följande omständigheter: a) uppenbart missbruk av tabletter, narkotika eller alkohol b) ingen aktiv medverkan i utformningen eller genomförandet av rehabiliteringen undantaget personer som har begränsningar p g a kognitiva eller kommunikativa funktionsnedsättningar. c) ett så avvikande beteende att rehabiliteringen för övriga patienter eller personalens arbetsmiljö påverkas. d) patienter som inte kan tillgodogöra sig rehabiliteringsinsatserna för nivå 3. [Process] Stefan Stridsman Stefan Stridsman 8 av 14
e) om patientsäkerheten ej kan upprätthållas, t ex fallrisk. Utskrivningskriterier/Överföringskriterier Uppnådd målsättning i rehabiliteringsplanen inom planerad vårdtid Liten möjlighet för ytterligare utveckling/träningsvinst inom befintligt program. Om patienten deltar i liten utsträckning i programmets aktiviteter på grund av nedsatt kapacitet. Patienten och teamet är överens om att annat program med lägre intensitet är lämpligt. Då den planerade utredningen eller rehabiliteringen är avslutad. Patienten själv väljer utskrivning. Om patientens behov bättre kan tillgodoses på annan vårdnivå eller vårdinstans. Om patientens fysiska eller psykiska tillstånd försämras och rehabilitering ej kan utföras överförs patienten till aktuell specialistklinik. Överföring Vid utredning sammanfattar läkaren perioden i en medicinsk epikris vilken skickas till patient, inremitterande och efterföljande vårdgivare. Vid rehabiliteringsperiod sammanfattar Rehabsamordnaren rehabiliteringsperioden i ett remissvar vilket skickas till patienten, till inremitterande samt vid behov till annan vårdgivare. Vid behov och efter överenskommelse med patienten överrapporterar arbetsterapeut, fysioterapeut, kurator och psykolog till mottagande kollegor inom primärvård, Öppenvårdsrehab, kommun eller företagshälsovård. Överrapportering sker för att ge underlag för fortsatt rehabilitering. Uppföljning Vid utredning är uppföljning av rehabplan mer utifrån individuella behov både tidsmässigt och hur uppföljning sker (återbesök, telefon, videosamtal). Tre månaders och ett års uppföljning med frågeformulär från nationella kvalitetsregister WebRehab. Vid utredning som utmynnar i vidareremittering och fortsatt vårdkontakt i primärvård eller öppenvårdsrehab sker ingen uppföljning. Återkoppling till enheten genom remissvar. Vid utredning som utmynnar i fortsatt rehabilitering på Garnis Rehabcenter görs uppföljning enligt följande: om dröjsmålet är kort från utredning till rehabiliteringsstart används WebRehab vid inskrivning på mottagning, annars genomförs de på nytt på Garnis Rehabcenter. Rehabplan för rehabperioden upprättas. Om patienten kommer på en rehabiliteringsperiod på Garnis Rehabcenter utan [Process] Stefan Stridsman Stefan Stridsman 9 av 14
föregående utredning sker upprättande av rehabplan och frågeformulär WebRehab samt skattningsformulär vid inskrivning. Utvärdering av rehabplanen sker i slutet av rehabperioden. Vid det avslutande samtalet utvärderas målen i rehabplanen samt resultaten från skattningsformulär och jämförs med tidigare skattningar. Patienten fyller i WebRehab UT. I samband med det avslutande samtalet upprättas en framåtsyftande rehabplan. Patienten erbjuds telefonuppföljning tre månader efter rehabiliteringsperiodens slut med rehabsamordnaren eller någon annan från teamet. I samband med utvärderingen får patienten fylla i skattningsformulär samt Upplevelse 3 månader efter rehabperiod. Vid uppföljningssamtalet utvärderas målen i rehabplanen samt resultaten från självskattningsformulären och jämförs med tidigare skattningar. Ett år efter avslutad rehabilitering får patienten hemskickat frågeformulär som hör till nationella kvalitetsregister WebRehab. Samverkan Samverkan gällande direkta hälso- och sjukvårdsinsatser sker med primärvård, kommun/hemsjukvård, LSS råd& stöd, länslogopedin, vuxenhabilitering, kommunikationsteamet, sitt-teamet, öppenvårdsrehabilitering i Boden/Luleå, Gällivare, Kalix, Kiruna och Piteå, privata rehabaktörer samt slutenvården nivå 3 neurorehab avd 41N. Rehabiliteringsmedicin har vårdavtal med Rehabstation Stockholm vad gäller ryggmärgskaderehabilitering och handkirurgi från Sahlgrenska universitetssjukhuset. För att på bästa sätt stödja patienten vad gäller ekonomi, sysselsättning och arbete samverkar kliniken vid behov också med Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, socialförvaltning och arbetsgivare. Om handläggare från Försäkringskassan eller Arbetsförmedlingen har en pågående kontakt med patienten, medverkar de ibland vid utskrivningsmöten. Samverkan sker även med patientföreningar, t ex Neuroförbundet och Norrbottens handikappidrottsförbund. Enheterna initierar kontakt med patientföreningar och undersöker möjligheter i patienternas hemkommun. Patientföreningar medverkar också i utbudet, ex med utbildning för ryggmärgsskadade samt ger specifik information från respektive förbund. Samverkan sker också genom att personal från enheten informerar vid patientföreningars lokala träffar. Bassänglokal hyrs ut till patientföreningar samt assistansbolag för egenträning alternativt ledarledda träningar. Rehabiliteringsresurser Personal Arbetsterapeuten Arbetsterapeuten fokuserar i utredning och rehabilitering på hur patienten klarar vardagliga aktiviteter utifrån sina förmågor. Patienten vägleds att se samband mellan aktivitetsutförande, aktivitetsbalans samt får kunskap för att planera, anpassa och optimera utförandet. Hälsosamma aktivitetsmönster tydliggörs i syfte att kunna påverka sin förmåga att utföra värdefulla aktiviteter. Arbetsterapeutens arbetsområde innefattar även motiverande [Process] Stefan Stridsman Stefan Stridsman 10 av 14
samtal, gruppsamtal i syfte att öka kunskaper i olika områden, utprovning/träning i att använda hjälpmedel, utrustning och ortoser. Hälsovägledaren utgår utifrån patientens önskemål och målsättning och vägleder, informerar och förmedlar kunskap när det gäller livsstilsfrågor samt inspirerar till livsstilsförändringar. Hälsovägledarens arbetsområde innefattar information och vägledning gällande områden kopplat till livsstil tex kost, viktreduktion, avspänning/mental träning, nikotin, taktil massage. Kuratorn kartlägger patientens sociala situation och ansvarar för att psykosociala aspekter kring patienten beaktas och integreras i utredningsoch rehabiliteringsarbetet. Stöttar i att hantera det patienten upplever som problematiskt i sin livssituation, t ex sitt sociala liv, relationer, stress och sömn. Patienten kan också få övergripande socialjuridisk information och rådgivning, t.ex. om ekonomi. Andra arbetsuppgifter är motivationsarbete, stödsamtal och bearbetande samtal. Kuratorn informerar också om aktuell lagstiftning och kan guida patienten vidare till den myndighet/enhet som ärendet gäller. Läkaren är specialist inom området rehabiliteringsmedicin och den som är medicinskt och övergripande ansvarig för patientens rehabilitering. Undersöker patienten och förklarar hur undersökningsresultaten kan hänga ihop med aktuella symtom. Patienten har också möjlighet att ta upp frågor om medicinering och annan behandling. Läkaren ansvarar för bedömning av och ställningstagande till läkemedelsbehandling och gör bedömning av tidigare gjorda utredningar samt avgör om det föreligger behov av ytterligare undersökning eller kontakt med andra specialister. Psykologen kartlägger patientens resurser och begränsningar utifrån det känslomässiga måendet, stress, eventuella sömnstörningar, förmågan att lösa problem i vardagen, förmågan att tillgodogöra sig nya kunskaper och hantera information. Kan ge patienten korttidsterapi och krisbearbetning för att finna strategier att kunna handskas med sin situation. Bedöma behov av fortsatt psykosocialt, psykologiskt stöd, vid behov överrapportering till andra rehabiliteringsaktörer. Neuropsykologen bedömer hur minnesprocesserna, arbetsminnet, koncentrationsförmåga samt förmågan att planera och organisera fungerar när information bearbetas. Det bedöms även hur tänkandet, motivationsfaktorer och det känslomässiga påverkar arbetsförmågan och samspelet med omvärlden. Förmågan att hantera trafikmiljön vid framförande av fordon bedöms. Neuropsykologen utför konsultationer och psykoterapeutisk behandling i form av korttidsterapier, om det bedöms att behovet finns och det ligger inom ramen för verksamheten. Behov av fortsatt psykosocialt/psykologiskt stöd inventeras och överrapporteras till andra rehabiliteringsaktörer. Fysioterapeuten kartlägger tidigare och nuvarande kroppsliga funktioner och aktivitetsförmåga, vanor/livsstil kopplad till rörelse. Undersöker muskelstyrka, tonus, balans, kondition, koordination, rörlighet, gång- och förflyttningsförmåga. Fysioterapeutens arbetsområde innefattar träning, behandling, samtal och information; träning av förflyttningsförmåga, balans, [Process] Stefan Stridsman Stefan Stridsman 11 av 14
styrka, hållnings- och kroppskännedomsövningar, motiverande samtal, patientundervisning, råd om egen behandling, utprovning av kompenserande hjälpmedel. Hälsofrämjande arbete genom öka tilltron till den egna förmågan att vara fysiskt aktiv utifrån sina förutsättningar, hitta lämpliga träningsformer och förskrivning av Fysisk aktivitet på Recept (FaR). Sjuksköterskan Sjuksköterskans på Rehabiliteringsmedicins mottagning är koordinator vilket innebär huvudansvar för planering och bokning av verksamheten samt utskick av kallelse och information till patienten och/eller anhöriga. Sjuksköterskan har telefonrådgivning samt uppföljning av insatta läkemedel. Sjuksköterskan ansvarar även för klinikens provtagning. Sjuksköterskan på Garnis Rehabcenter förbereder patienten inför rehabiliteringsperiod genom utskick av kallelse och information samt inhämtar fördjupad information från patienten vid behov. Organisatoriskt huvudansvar för planering inför rehabilitering och fungerar som den samordnade länken i teamet. Genomför medicinsk kartläggning samt fallriskbedömning i samband med inskrivning samt har övergripande medicinskt ansvar inom sjuksköterskans kompetensområde. Sjuksköterskans mål är att utifrån patientens önskemål, vägleda, informera och ge kunskap när det gäller medicinska aspekter, i syfte att öka patientens tilltro till egenvård. Läkarsekreterarna arbetar för en samordnad och effektiv administration gällande patientdokumentation, möten, ekonomi, rapporter och statistik. De ansvarar även för registrering och uppföljning av klinikens kvalitetsregister och material/utrustning. Läkarsekreterarna på Rehabiliteringsmedicins mottagning ansvarar också för klinikens reception. Kök, städ och receptionspersonal på Garnis Rehabcenter ansvarar för matservering och skötsel av kök och matsal, för städning och upprätthållande av trivsel i lokaler, receptionsuppgifter och andra stöduppgifter. Är delaktiga i att ge service och socialt stöd till patienterna utifrån ett kognitivt förhållningssätt. Lokaler/utrustning Verksamheterna är förlagda i välanpassade och lättillgängliga lokaler. I lokalerna finns också ändamålsenlig behandlingsutrustning som kontrolleras enligt checklista beträffande funktion och säkerhet. Neurorehabs mottagning ligger på Sunderby sjukhus 15 km från Luleå. Det finns goda transportmöjligheter för resande med tåg, buss och bil. Placeringen på sjukhuset ger en säker och trygg miljö för patienterna och möjliggör också direkt samverkan med andra kliniker. Enheten har möjlighet till hotellboende för de utifrån länet kommande patienterna och indirekt tillgång till träningslokaler, bassäng, träningskök via Enheten för fysioterapi och arbetsterapi. Garnis Rehabcenter är beläget ca 1 km från centrala Boden. Det finns goda transportmöjligheter för resande med tåg, buss och bil. Tillgång finns till [Process] Stefan Stridsman Stefan Stridsman 12 av 14
parkeringsplatser och motorvärmare. Stora möjligheter till uteaktiviteter finns i klinikens rehabiliteringsträdgård och i närliggande utemiljö. En bassäng och bastu finns att tillgå i byggnaden. Enheten har en obemannad hotelldel med 19 enkelrum och ett dubbelrum som alla har toalett och dusch, varav 10 rum är rymliga och lättframkomliga. Resultat 2015 Mottagningen, Sunderby sjukhus 334 patienter besökte någon profession och 85 träffade neuroteamet. Totala antalet besök var 1192. Hjärnskador är vanligaste diagnosgruppen. Väntetiden är lång till utredning och rehabilitering (median 181 dagar enligt WebRehab). Patienterna skattar ett mycket bra bemötande från personalen, 95 % anger mycket bra. Informationen på hemsidan behöver förbättras, enbart 53 % anger mycket bra. Avbokningar av teambesök tar mycket resurser. Nytt upplägg planeras 2016 för intromöten. Positivt ekonomiskt resultat för enheten: ca +270t kr för 2015. Garnis Rehabcenter, Boden 70 patienter genomförde någon form av rehabilitering. 4 patienter avbröt. Totalt 3 754 registrerade besök. Vanligaste enskilda diagnosen är MS (44 %) men en stor andel hade mer ovanliga neurodiagnoser (24 %). Länsfördelningen är relativt bra men vi har få patienter från Kalix. En patient från annat europeiskt land har rehabiliterats under året. Rehabiliteringen har 95 % täckningsgrad i WebRehab. De flesta patientera remitteras till rehabiliteringen från neurologmottagningen. Patienternas hälsa ökar under rehabperioden (EQ5D) (in: 56,7 ut: 61,1). Kroppslig hälsa (in:3,4 ut: 3,5) och psykisk hälsa (in 3,9 ut: 4,3) förbättras (Li-Sat). Inskränkningar på arbete/studier (in: 12,67 ut: 11,54) samt social förmåga (in:0,67 ut: 8,62) minskar något (IPA). Resultaten är i generellt nivå med riket (WebRehab) Patientutvärderingar: Samtliga patienter skattar bemötandet som mycket bra (100 %). Över 90 % skulle rekommendera Garnis till andra. Information på hemsidan behöver revideras, vilket kan höra samman med att rehabperiodens omfattning/tider samt innehåll skattas av enbart 50-58 % som mycket bra. Positivt ekonomiskt resultat ca 195t kr för 2015. [Process] Stefan Stridsman Stefan Stridsman 13 av 14
1-årsuppföljning av patienter som genomgick rehabilitering 2014: Kroppslig hälsa och psykisk hälsa var i stort sett oförändrat från utskrivning till uppföljning. Dessvärre ökade upplevelsen av inskränkningar på arbete/studier (ut: 10,05, uppf: 19,46) samt social förmåga (ut: 7,98, uppf: 9,6). Låg svarsfrekvens (48 %). Förbättringsområden 2016 Öka samarbetet med andra rehabaktörer i länet och marknadsföra öppenvårdsprogrammet med dess olika inriktningar. Mål: hela länet tillgång till rehab Översyn av informationen på hemsidorna samt broschyrer. Mål: patienterna skatta högre betyg för hemsidan Revidera patient enkäten smärta på mott, samt 3-mån uppföljningen på Garnis Mål: enkäterna anpassade utifrån nya processer Parkinson-KICK skapa ett kortare program för pat i arbetsför ålder Mål: öka tillgängligheten samt öka arbetsåtergång/bibehålla arbetsförmåga. Rehabilitering för personer med dystoni. Mål: Genomföra en dystonigrupp på Garnis E-hälsa: använda befintlig teknik vid patientmöten och personalmöten. Mål: minska resor för patienter och personal. Förbättra hantering av Kvalitetsregister. Mål: öka svarsfrekvens uppföljningar [Process] Stefan Stridsman Stefan Stridsman 14 av 14