2011-06-17 Socialstyrelsen 106 30 Stockholm Remiss Begrepp kring klassifikation och diagnos Svenska Läkaresällskapet (SLS) är en politiskt och fackligt obunden organisation, som arbetar för förbättrad hälsa och sjukvård med patientens bästa för ögonen. Eft synpunkt från Svensk Förening för Medicinsk Informatik samt från Svenska Psykiatriska Föreningen lämnar SLS följande yttrande. Se bifogade tmsvarslistor. För Svenska Läkaresällskapet Stockholm den 17 juni 2011 Margareta Troein Töllborn Ordförande ADRESS Svenska Läkaresällskapet, Box 738, 101 35 Stockholm BESÖKSADRESS Klara Östra Kyrkogata 10 VXL 08-440 88 60 FAX 08-440 88 99 INTERNET www.sls.se
Begrepp kring klassifikation och diagnos 1(5) Svar lämnat av (kommun, landsting, organisation etc.): Svensk Förening för Medicinsk Informatik, (SFMI ) Svenska Läkaresällskapet (SLS) Döp det ifyllda remissundlaget, spara det på din dator och skicka som bifogad fil till adressen nedan. Remiss Remissvar lämnas i kolumnen Tillstyrkes tm och Tillstyrkes (inition) och eventuella synpunkt skrivs i kolumnen Synpunkt. Begreppen redovisas i Socialstyrelsens tminologimall som är i tabellform med följande fält: o Fältet tm innehåll tmen för begreppet i fråga. o Fältet inition innehåll begreppets inition. Definitionen beskriv innebörden av begreppet och ska vara oboende av hur en vksamhet är organisad ell vilka ekonomiska sättningssystem man arbetar med. En inition bör kunna bytas ut mot tmen i löpande text och skrivs därför med liten begynnelsebokstav och avslutas utan punkt. Definitionen inleds med det övordnade begreppet. o Fältet kommentar och användningsområde innehåll eventuell information om hur och i vilket sammanhang begreppet kan användas. o Fältet synonym innehåll information om eventuell synonym och avrådd tm. o Fältet källa ang ursprunget till initionen. Om källfältet är tomt betyd det att det inte finns någon skriftlig källa, resultatet har arbetats fram av arbetsgruppen. För m information om tminologiska skrivregl och om skillnaden mellan inition och ordförklaring, se dokumentet Informationsblad tminologiremiss. Besvarad remiss skickas senast den 27 juni 2011 till: socialstyrelsen@socialstyrelsen.se
Begrepp kring klassifikation och diagnos 2(5) Förslag att ta ställning till tm inition kommentar och användningsområde synonym källa tillstyrk astiskkod daggkod se und kommentar till diagnoskod se und kommentar till diagnoskod tillstyrk tm synpunkt på tm, inition och kommentar tmpost X X Skriv en inition här. tmpost X X Skriv en inition. Vi ans att man bör kalla detta för korskod. Kors ell korstecken är den svenska etablade motsvarigheten till dagg på engelska för den glyf som avses
Begrepp kring klassifikation och diagnos 3(5) tm inition kommentar och användningsområde synonym källa tillstyrk tm tillstyrk diagnos bestämning och benämning av patients sjukdom, skada, störning ell förändring i kroppsfunktion Processen att fastställa en patients diagnos kallas att diagnostisa ell att ställa diagnos. Obsva skillnaden mellan att ställa diagnos och att klassifica den, dvs. att ange motsvarande diagnoskod. Diagnosens formuling behöv inte övensstämma med kodtexten i den statistiska klassifikation som används. Socialstyrelsens tmbank, senast beslutad 2005 synpunkt på tm, inition och kommentar X X Vi ans inte att och benämning tillför något. OK att utesluta patients. I övrigt kan initionen vara som förut. Kommentaren är inte bra då den förutsätt socialstyrelsens krav på rapporting av diagnos i slutenvårdsregistret som bara är en av många möjliga användningar av tmen. Det är dessutom en beklaglig sammanblandning av begreppet kod med en tm ur en iniad tminologi i detta fall ICD-10. Viktigt att få en bredare kommentar också när SNOMED så småningom kan komma att användas för diagnos. Vi föreslår att man eft klassifica den. skriv så här. Diagnos kan i många fall anges som fri text ell hämtas ur en iniad tminologi som kan ge m precision än en statistisk klassifikation som ICD-10 ell KSH97P. För epikris och rapport till socialstyrelsens slutenvårdsregist skall dock alltid en diagnoskod sättas.
Begrepp kring klassifikation och diagnos 4(5) tm inition kommentar och användningsområde synonym källa tillstyrk tm tillstyrk diagnoskod statistisk kod för klassificing av diagnos Man skilj på att ställa diagnos och att klassifica en diagnos. I det första fallet görs en bestämning av patientens tillstånd. I det andra fallet ang man koden för den statistiska kategorin som diagnosen tillhör med hjälp av en sjukdomsklassifikation såsom KSH97 ell ICD-10-SE. synpunkt på tm, inition och kommentar tmpost x x I exemplet und kommentar kan man skriva KSH 97 ell KSH97P. Se kommentar ovan ang daggkod som föreslås bytas mot tmen korskod ställa diagnos se und kommentar till diagnos och diagnoskod diagnostisa se und kommentar till diagnos och diagnoskod huvuddiagnos diagnos ell tillstånd som en patient huvudsakligen har utretts ell behandlats för und en vårdkontakt såsom det har formulats vid vårdkontaktens slut En diagnos kan motsvaras av en ell fla diagnoskod, t.ex. kod för manifestation (astiskkod) och etiologi (daggkod) ell kod för skadans natur och skadans uppkomstsätt. Om det finns m än ett tillstånd som uppfyll kritina för huvuddiagnos ska diagnosen för det tillstånd som förbrukat mest resurs väljas. tmpost x Ingen tm kan utgå tmpost x Behövs inte som tm ell om den ska ingå med en inition som kan vara. process för att fastställa diagnos. tmpost x x Man bör i kommentaren skriva att detta gäll vid angivande av huvuddiagnos för rapporting till socialstyrelsens slutenvårdsregist. Tmen kan användas i andra sammanhang te.x. remiss där kostnadsaspekten inte är relevant.
Begrepp kring klassifikation och diagnos 5(5) tm inition kommentar och användningsområde synonym källa tillstyrk tm tillstyrk bidiagnos klassifikation annan diagnos än huvuddiagnos som blivit föremål för utredning ell behandling und en vårdkontakt sammanställning av varandra ömsesidigt uteslutande kategori avsedda för att aggrega data Fla bidiagnos kan anges. tmpost x x Klassifikation används i första hand för statistiska ändamål. I idealfallet är en klassifikation fullständig, dvs. den har kategori för alla tänkbara fall, vilket innebär behov av restkategori för andra specificade fall och ospecificade fall. Den är hiarkisk, vilket medg aggreging av data till olika nivå. Den är försedd med numiska ell alfanumiska kod, vilkas uppbyggnad avspeglar hiarkin i klassifikationen. tmpost x x synpunkt på tm, inition och kommentar Klassifikation inom vård och omsorg variar i omfattning från fullständiga klassifikation till enklare kodvk Ett exempel på en fullständig klassifikation är den intnationella statistiska klassifikationen av sjukdomar och relatade hälsoproblem (ICD-10-SE). Enklare kodvk avs t.ex. kön, boenorm och vksamhetsområden. För m information, se Klassificing och kod, http://www.socialstyrelsen.se/klassificingochkod
Begrepp kring klassifikation och diagnos 6(5) tm inition kommentar och användningsområde synonym källa tillstyrk tm tillstyrk kodning (inom vård och omsorg:) det att ange vilken ell vilka kod som ska användas för att beskriva en viss företeelse Exempel på företeels som kan kodas är diagnos (diagnoskod, ICD-kod), åtgärd (KVÅ-kod), funktionstillstånd (ICF-kod) och läkemedel (ATCkod). ICD står för den intnationella sjukdomsklassifikationen (Intnational Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). KVÅ står för klassifikation av vårdåtgärd. ICF står för klassifikation av funktionstillstånd, funktionshind och hälsa (Intnational Classification of Functioning, Disability and Health). ATC står för Anatomical Thapeutic Chemical Classification System. synpunkt på tm, inition och kommentar tmpost x x Man bör inte ha två tm för dessa snarlika betydels som är helt begränsade till vårdområdet då tmna kan användas genellt i samhället. Exempel på användning kan ges i kommentaren. Början på initionen det att är språkligt olycklig i alla sammanhang. Vi föreslår följande inition för den enda tmen kodning: process där man sätt en klartext med en kod. Förslag till kommentar: Ett exempel inom vård och omsorg är när man sätt ell komplettar en klartext ur en iniad tminologi ell klassifikation med en kod, t.ex. för diagnos (ICD, KSH), åtgärd (KVÅ-kod) ell läkemedelsklass (ATC-kod). Ett annat exempel på användning av kodning är när man t.ex. för biobank ell annan form av forskningsprojekt vill sätta identitet i klartext med en kod, kallas dock hellre pseudonymising.
Begrepp kring klassifikation och diagnos 7(5) tm inition kommentar och användningsområde synonym källa tillstyrk tm tillstyrk kodning kodvk (i biobankssammanhang:) opation vid vilken data övsätts från en form till en annan enklare form av klassifikation med tillhörande kod Benämningen kodning bör inte användas som altnativ till t.ex. pseudonymising ell ommärkning ell motsvarande. Exempel är kodvk för kön, för boenorm och för vksamhetsområde. Socialstyrelsens tmbank, beslutad 2009 [Finns med för att visa att kodning kan ha lite olika betydelse i olika sammanhang] x x Se ovan synpunkt på tm, inition och kommentar tmpost x x Kodvk ans vi vara en förteckning öv tm i klartext med tillhörande kod. Synpunkten att de är enklare kan man möjligen framföra i kommentarsfältet men det är knappast något som gäll genellt och är inte nödvändigt att beskriva. Tmen enklare är dessutom dålig som bestämning. Ev kan man skriva i en kommentar följande. Exempel på enklare klassifikation utan hiarkisk struktur med kod som ofta betecknas kodvk gäll kön med 2-4 kod, boenorm, postnumm, vksamhetsområde.
Begrepp kring klassifikation och diagnos 1(9) Svar lämnat av (kommun, landsting, organisation etc.): Svenska Psykiatriska Föreningen (SPF) Svenska Läkaresällskapet (SLS) Döp det ifyllda remissundlaget, spara det på din dator och skicka som bifogad fil till adressen nedan. Remiss Remissvar lämnas i kolumnen Tillstyrkes tm och Tillstyrkes (inition) och eventuella synpunkt skrivs i kolumnen Synpunkt. Begreppen redovisas i Socialstyrelsens tminologimall som är i tabellform med följande fält: o Fältet tm innehåll tmen för begreppet i fråga. o Fältet inition innehåll begreppets inition. Definitionen beskriv innebörden av begreppet och ska vara oboende av hur en vksamhet är organisad ell vilka ekonomiska sättningssystem man arbetar med. En inition bör kunna bytas ut mot tmen i löpande text och skrivs därför med liten begynnelsebokstav och avslutas utan punkt. Definitionen inleds med det övordnade begreppet. o Fältet kommentar och användningsområde innehåll eventuell information om hur och i vilket sammanhang begreppet kan användas. o Fältet synonym innehåll information om eventuell synonym och avrådd tm. o Fältet källa ang ursprunget till initionen. Om källfältet är tomt betyd det att det inte finns någon skriftlig källa, resultatet har arbetats fram av arbetsgruppen. För m information om tminologiska skrivregl och om skillnaden mellan inition och ordförklaring, se dokumentet Informationsblad tminologiremiss. Besvarad remiss skickas senast den 27 juni 2011 till: socialstyrelsen@socialstyrelsen.se
Begrepp kring klassifikation och diagnos 2(9) Förslag att ta ställning till tm inition kommentar och användningsområde astiskkod se und kommentar till diagnoskod synonym källa tillstyrk tm tmpost X tillstyrk synpunkt på tm, inition och kommentar X Tmen bör ha en m utförlig inition än den som finns i kommentaren, begreppet manifestation bör förklaras. Principiellt är det inte användarvänligt att som enda inition ge en hänvisning till en kommentar und en annan tm. Astiskkod står i kommentaren dit man hänvisas inom parentes är inte manifestationskod en tm som bättre beskriv begreppet och astiskkod ett slarvigt uttryck som utgår från den lösning som tillämpas vid kodning? Borde inte astiskkod vara en avrådd synonym till kod för manifestation? Jämför http://www.socialstyrelsen.se/klassificingochkod/documents/ Val_av_hd_rev091110.pdf sidan 5
Begrepp kring klassifikation och diagnos 3(9) tm inition kommentar och användningsområde daggkod se und kommentar till diagnoskod synonym källa tillstyrk tm tmpost X tillstyrk synpunkt på tm, inition och kommentar X Tmen bör ha en m utförlig inition än den som finns i kommentaren. Principiellt är det inte användarvänligt att som enda inition ge en hänvisning till en kommentar und en annan tm. Daggkod står i kommentaren dit man hänvisas inom parentes är inte etiologisk kod en tm som bättre beskriv begreppet och daggkod ett slarvigt uttryck som utgår från den lösning som tillämpas vid kodning? Borde inte daggkod vara en avrådd synonym till kod för etiologi? Jämför http://www.socialstyrelsen.se/klassificingochkod/documents/ Val_av_hd_rev091110.pdf sidan 5
Begrepp kring klassifikation och diagnos 4(9) tm inition kommentar och användningsområde diagnos bestämning och benämning av patients sjukdom, skada, störning ell förändring i kroppsfunktion Processen att fastställa en patients diagnos kallas att diagnostisa ell att ställa diagnos. Obsva skillnaden mellan att ställa diagnos och att klassifica den, dvs. att ange motsvarande diagnoskod. Diagnosens formuling behöv inte övensstämma med kodtexten i den statistiska klassifikation som används. synonym källa tillstyrk tm Socialstyr elsens tmbank, senast beslutad 2005 ja X n tillstyrk synpunkt på tm, inition och kommentar X Formulingen bestämning och benämning av är inte helt lättillgänglig. Beskrivning av bedömning av tillstånd som är i fokus för en patients vårdkontakt. Beskrivningen kan gälla sjukdom, skada, störning ell förändring i funktion Kommentaren är mindre tydlig än motsvarande formuling i http://www.socialstyrelsen.se/klassificingochkod/documents/ Val_av_hd_rev091110.pdf Det är viktigt att skilja på de två momenten att ställa en diagnos respektive att klassifica en ställd diagnos. I det första fallet gör man en bedömning av vilken sjukdom patienten lid av och formular en diagnos. I det senare välj man vilken ell vilka kod som bäst beskriv den ställda diagnosen med hjälp av ett statistiskt kodvk, exempelvis en diagnosklassifikation som KSH97. Det som ska dokumentas i journalen är den ställda diagnosen och tillhörande diagnoskod men inte kodtexten.
Begrepp kring klassifikation och diagnos 5(9) tm inition kommentar och användningsområde diagnoskod statistisk kod för klassificing av diagnos Man skilj på att ställa diagnos och att klassifica en diagnos. I det första fallet görs en bestämning av patientens tillstånd. I det andra fallet ang man koden för den statistiska kategorin som diagnosen tillhör med hjälp av en sjukdomsklassifikation såsom KSH97 ell ICD-10- SE. synonym källa tillstyrk tm tmpost tillstyrk synpunkt på tm, inition och kommentar X X I initionen används formulingen statistisk kod. Innebörden av detta är knappast intuitiv, är tmen iniad? Tillför den något? Definitionen kod för diagnostisk kategori en i en klassifikation kanske kan vara ett altnativ. Formulingen att klassifica en diagnos torde för många i första hand föra tankarna till hur en diagnostisk kategori placas in i en klassifikation. Är det vkligen vanligt att det används i den betydelse som kommentaren nämn? Föreslår att kommentaren om att ställa en diagnos flyttas till denna tms inition. ställa diagnos se und kommentar till diagnos och diagnoskod diagnostisa se und kommentar till diagnos och diagnoskod En diagnos kan motsvaras av en ell fla diagnoskod, t.ex. kod för manifestation (astiskkod) och etiologi (daggkod) ell kod för skadans natur och skadans uppkomstsätt. tmpost tmpost X X X Förslag på inition. Processen att bedöma och beskriva en patients tillstånd X Förslag på inition. Processen att bedöma och beskriva en patients tillstånd
Begrepp kring klassifikation och diagnos 6(9) tm inition kommentar och användningsområde huvuddiagnos diagnos ell tillstånd som en patient huvudsakligen har utretts ell behandlats för und en vårdkontakt såsom det har formulats vid vårdkontaktens slut Diagnos bidiagnos annan diagnos än huvuddiagnos som blivit föremål för utredning ell behandling und en vårdkontakt Om det finns m än ett tillstånd som uppfyll kritina för huvuddiagnos ska diagnosen för det tillstånd som förbrukat mest resurs väljas. Fla bidiagnos kan anges. synonym källa tillstyrk tm tmpost tmpost ja X n tillstyrk synpunkt på tm, inition och kommentar X Jämför http://www.socialstyrelsen.se/klassificingochkod/documents/ Val_av_hd_rev091110.pdf det tillstånd som, eft utredning, visat sig vara den primära anledningen till vård. Formulingen såsom det har formulats vid vårdkontaktens slut kan strykas. Den kan föras till kommentaren. X X Defnitionen innebär en insnävning jämfört med formulingen i http://www.socialstyrelsen.se/klassificingochkod/documents/ Val_av_hd_rev091110.pdf Där ges anvisningen Utöv den obligatoriska huvuddiagnosen kan som bidiagnos registras ett ell fla tillstånd som haft betydelse för det aktuella vårdtillfället.
Begrepp kring klassifikation och diagnos 7(9) tm inition kommentar och användningsområde klassifikation sammanställning av varandra ömsesidigt uteslutande kategori avsedda för att aggrega data Klassifikation används i första hand för statistiska ändamål. I idealfallet är en klassifikation fullständig, dvs. den har kategori för alla tänkbara fall, vilket innebär behov av restkategori för andra specificade fall och ospecificade fall. Den är hiarkisk, vilket medg aggreging av data till olika nivå. Den är försedd med numiska ell alfanumiska kod, vilkas uppbyggnad avspeglar hiarkin i klassifikationen. synonym källa tillstyrk tm tmpost tillstyrk synpunkt på tm, inition och kommentar x x Kommentarens inledande mening - klassifikation används i första hand för statistiska ändamål - väck en del frågor; det är kanske inte själva klassifikationen som används för statistiska ändamål utan snarare de ingående kategorina? Kanske den inledande meningen kan utgå? Definitionens formuling om varandra ömsesidigt uteslutande kategori är ju giltig på en och samma nivå i en klassifikation men inte om kategori från olika nivå betraktas. Detta kanske borde förtydligas? Formulingen om att kategorina i en klassifikation är avsedda för att aggrega data t sig onödigt snäv. Kategorina kan vara viktiga vktyg i en beskrivning av en företeelse och de används ofta för kommunikation i sammanhang som inte alls har med aggreging av data att göra Klassifikation inom vård och omsorg variar i omfattning från fullständiga klassifikation till enklare kodvk Ett exempel på en fullständig klassifikation är den intnationella statistiska klassifikationen av sjukdomar och relatade hälsoproblem (ICD-10-SE). Enklare kodvk avs t.ex. kön, boenorm och vksamhetsområden.
Begrepp kring klassifikation och diagnos 8(9) tm inition kommentar och användningsområde kodning (inom vård och omsorg:) det att ange vilken ell vilka kod som ska användas för att beskriva en viss företeelse Exempel på företeels som kan kodas är diagnos (diagnoskod, ICD-kod), åtgärd (KVÅ-kod), funktionstillstånd (ICF-kod) och läkemedel (ATC-kod). ICD står för den intnationella sjukdomsklassifikationen (Intnational Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). KVÅ står för klassifikation av vårdåtgärd. ICF står för klassifikation av funktionstillstånd, funktionshind och hälsa (Intnational Classification of Functioning, Disability and Health). ATC står för Anatomical Thapeutic Chemical Classification System. synonym källa tillstyrk tm tmpost tillstyrk synpunkt på tm, inition och kommentar x x Innebär kodningen vkligen att man ang vilken kod som ska användas för att beskriva en företeelse? En beskrivning kan med fördel göras med en fritextformuling, en kod är i sig en ganska dålig beskrivning. Momentet kodning innebär snarare att man genom att ange en kod dokumentar till vilken kategori i ett kodvk som en företeelse förs.
Begrepp kring klassifikation och diagnos 9(9) tm inition kommentar och användningsområde kodning (i biobankssammanhan g:) opation vid vilken data övsätts från en form till en annan kodvk enklare form av klassifikation med tillhörande kod Benämningen kodning bör inte användas som altnativ till t.ex. pseudonymising ell ommärkning ell motsvarande. Exempel är kodvk för kön, för boenorm och för vksamhetsområde. synonym källa tillstyrk tm Socialstyr elsens tmbank, beslutad 2009 [Finns med för att visa att kodning kan ha lite olika betydelse i olika sammanha ng] tmpost ja n tillstyrk synpunkt på tm, inition och kommentar x x Är det vkligen ett krav att ett godvk ska innehålla kod? Det kan låta självklart men det är nog ofta som kodvk får beteckna uppsättning kategori utan att kategorinas eventuella kod ingår i begreppet. Kodvket för vksamhetsområde är i så dåligt skick att det kanske är ett mindre väl valt exempel.