Endodontiska rutiner på odontologiska institutionen, Karolinska institutet och inom folktandvård/privattandvård - en jämförande enkätstudie

Endodontiska rutiner på odontologiska institutionen, Karolinska institutet och inom folktandvård/privattandvård - en jämförande enkätstudie Mathias Lindholm, Lina Lundqvist Odontologiska institutionen Karolinska institutet Huddinge Sammanfattning En enkät innehållande frågor om endodontiska rutiner skickades ut till ett antal slumpmässigt utvalda allmäntandläkare inom folktandvård och privattandvård. Syftet var att se om några skillnader rörande endodontiska behandlingsrutiner förelåg mellan studenter på Tandläkarhögskolan och yrkesverksamma allmäntandläkare. Dessutom skulle eventuella skillnader mellan folktandvård och privattandvård undersökas. Resultaten sammanställdes och presenterades i form av diagram angivna i procent. Ett antal skillnader kunde urskiljas mellan privattandvård och folktandvård, t ex hur många procent som alltid använder kofferdam vid endodontiska behandling samt frekvensen av efterutbildning. De största avvikelserna från de rutiner som tillämpas på Tandläkarhögskolan var bl a användandet av andra bakteriedödande inlägg än kalciumhydroxid, t ex Chlumsky s lösning samt frekvensen av bakterieprovtagning som skiljer sig markant mellan privat/folktandvård och skolan. Av studien kan även slutsatsen dras att användande av maskinella renssystem har vunnit mark inom såväl folktandvård som privattandvård även om manuella filar fortfarande är vanligast. Vad gäller förskrivning av antibiotika angavs en mängd olika varianter av dosering och typ av antibiotika där flera av svaren skilde sig från såväl skolans som FASS rekommendationer. Sammanfattningsvis verkar dock allmäntandläkare ute på fältet i hög grad bibehålla de rutiner som grundläggs på Tandläkarhögskolan. Inledning Målsättningen med all endodontisk behandling är att åstadkomma en bakteriefri rotkanal samt att genom en tät förslutning förhindra att den reinfekteras. Behandlingen omfattar därför tre viktiga moment, mekanisk rengöring genom rensning, antibakteriell behandling med hjälp av spolvätskor och inläggsmedikament samt förslutning av kanalen med en tät rotfyllning. Den mekaniska rengöringen sker traditionellt genom att pulpavävnad och infekterat dentin rensas bort manuellt med hjälp av stålfilar. En något modifierad manuell rensteknik är Balanced Force -tekniken som sedan några år tillämpas på Tandläkarhögskolan. Grundtanken med denna teknik är att filarna själva ska leta sig ner i kanalen för att undvika perforation av roten. Detta kräver filar som är tillverkade i Nickel-Titan, s k NiTi-filar, som till skillnad från de rigida stålfilarna är flexibla. Vi ville därför undersöka i vilken utsträckning denna typ av filar används ute på fältet. På senare år har en rad olika system för maskinell rensning och preparation av rotkanalen utvecklats, som syftar till att förenkla och effektivisera behandlingen. Skillnader i avverkning och rotkanalens renhet med avseende på debris efter rensning med maskinella och manuella system är intressanta att jämföra och en rad studier har visat signifikanta skillnader. När det 325

gäller effektivitet i avlägsnande av debris finns det flera bud om vilken variant som är mest fördelaktig. Ahlquist et al kunde med sin studie visa att den manuella tekniken stod för det bästa resultatet (1), medan två andra forskargrupper kunde konstatera det motsatta, dvs att den maskinella tekniken är att föredra (2, 3). Enligt en tysk studie som gjordes på tandläkarstuderande lyckades orutinerade användare bättre med sina kanalpreparationer vid användande av maskinell rensning än med ett manuellt alternativ. Det förelåg ingen skillnad gällande risk för filfraktur mellan manuell och maskinell rensningsteknik (4). Med bakgrund av dessa studier ville vi undersöka om den maskinella renstekniken har vunnit mark bland allmäntandläkare i Stockholm. Den antibakteriella behandlingen består av spolning av rotkanalen med spolvätska (vanligtvis Dakin s lösning) och därefter ett inläggsmedikament t ex kalciumhydroxid under minst en vecka. Det bakteriedödande inlägget som används på Tandläkarhögskolan utgörs av kalciumhydroxid och kan i vissa fall kompletteras med ett inlägg av jod-jod-kalium under tio minuter. Spolning sker alltid med Dakin s lösning. Behandlingen avslutas därefter med en hermetisk tillslutning av rotkanalen med ett material som ska vara röntgenkontrasterande, tidsbeständigt och vävnadsvänligt. Det mest använda och potenta materialet är guttaperka i kombination med hartzkloroform eller sealer och är det material som används på Tandläkarhögskolan. På avdelningen för endodonti på Tandläkarhögskolan sker all endodontisk behandling under strikt aseptiska former med två bricksystem där varje steg i behandlingen sker enligt standardiserade rutiner. Rutinerna handlar till stor del om ett optimalt arbetssätt, d v s man vill undvika kontaminering av operationsområdet genom att arbeta under aseptiska förhållanden. Ett aseptiskt operationsområde förutsätter att tanden isoleras från munhålemiljön genom kofferdamläggning. Kofferdam har även många andra fördelar, t ex att skydda patienten från att svälja eller aspirera rotkanalsinstrument, skydda patienten från medikament som används under rotbehandling och göra att behandlingen förenklas (5). Kofferdam används utan undantag vid all endodontisk behandling på Tandläkarhögskolan. Flera tidigare studier i bla Storbritannien och Belgien, har visat att avvikelser från de vedertagna riktlinjer som lärs ut är vanliga bland såväl nyutexaminerade som erfarna tandläkare, framför allt vad gäller användande av kofferdam (6-1). Andra viktiga faktorer är materials vävnadsvänlighet och effektivitet. Studier har visat att fenolbaserade lösningar (t ex Chlumsky s lösning) är toxiska mot humana celler, och att den negativa effekten av denna toxicitet inte kan uppvägas av en tillräckligt stor antibakteriell effekt (11). Trots detta används denna typ av lösningar i praktiken och vi ville i vår studie mäta hur utbredd användningen är. Dessutom finns en rad övriga intressanta frågeställningar om allmäntandläkarens handhavande av rotbehandlingar. Till vem remitteras endodontipatienter? Till privat eller landstingsanställd specialist eller kanske till en nischad allmäntandläkare? Vilken typ av antibiotika skrivs ut mot infektioner av endodontisk härkomst och stämmer indikationer och dosering överens med FASS rekommendationer? Vilka skillnader föreligger mellan allmäntandläkaren verksam i folktandvården och den privatpraktiserande allmäntandläkaren? Frågeställningarna rörande ämnet är många och vi har därför valt ut och skickat ett antal relevanta frågor till tandläkare i allmänpraktik. Syftet med studien var att utröna vilka skillnader som föreligger mellan skolans och allmäntandvårdens rutiner, samt undersöka eventuella skillnader mellan tandläkare i privat och offentlig tandvård. Vi ville också se i hur stor grad maskinella rensningssystem används, hur många rotbehandlingar som vanligen utförs per månad och frekvensen av vidareutbildning inom endodonti. 326

Material och metod En enkät med för ämnet relevanta frågor sammanställdes och skickades ut tillsammans med ett följebrev som beskrev vad som skulle undersökas och detaljer om hur enkäten skulle behandlas (se bilaga 1). Urvalet bestod av 212 slumpmässigt utvalda allmäntandläkare i Stockholms län som fördelades mellan 19 privata tandläkare och 13 tandläkare inom folktandvården. berörda folktandvårdsklinikers klinikchef/arbetsledare kontaktades innan enkäter skickades ut, medan privattandläkarna inte kontaktades i förväg. De privata tandläkarna valdes i första hand ut efter storleken på kliniken, kravet var minst två tandläkare på samma klinik. Tiden för inlämningsdatum sattes till ca tre veckor efter att enkäterna skickats ut med ett frankerat svarskuvert bifogat. Resultaten summerades och sammanställdes sedan utifrån procentuell fördelning mellan de olika svarsalternativen. Resultat Svarsfrekvens privattandläkare Av de 19 enkäterna som skickades ut till privattandläkare kom 75 tillbaka besvarade, vilket motsvarar en svarsfrekvens på 69. Könsfördelningen bland de tillfrågade var 27 kvinnor (36 ) och 48 män (64 ). Åldrarna sträckte sig från 28 till 78 och medelåldern låg på 48,2 år. Genomsnittligt hade dessa haft sin tandläkarlegitimation 21,3 år. 61 st angav utbildningsort Stockholm vilket motsvarar 81,3 av de svarande, endast 2 st hade utomnordisk utbildning (2,7 ). Övriga 12 (16 ) hade grundutbildning från Göteborg, Umeå och Malmö. Svarsfrekvens Folktandvården 81 av de totalt 13 enkäter som skickades ut återsändes besvarade, vilket ger en svarsfrekvens på 79. 48 st (59 ) av de svarande var kvinnor och 33 (41 ) var män. Åldersintervallet låg mellan 25-66 år med en medelålder på 43,7 år. Dessa hade i genomsnitt haft tandläkarlegitimation 16,6 år. Av de tillfrågade angav 59 st (72,8 ) Stockholm som utbildningsort. 6 st (7,4 ) hade utomnordisk utbildning och 16 st (19,8 ) hade grundutbildning från övriga utbildningsorter i Sverige. Bland de mottagna svaren angav 3 st tandläkare att de arbetade inom både folktandvård och privattandvård. Dessa tre inräknades under samtliga men exkluderades under respektive grupp. Enkäten besvarades även av tre tandläkare med specialistutbildning, eftersom undersökningen gäller allmänverksamhet exkluderades dessa helt. Av resultaten kunde utläsas att den genomsnittlige allmäntandläkaren inom såväl privat som offentlig tandvård varje månad utför mellan 5 och 1 rotbehandlingar. Det uteslutande vanligaste inlägget är kalciumhydroxid, dock används fortfarande Chlumsky s lösning till viss grad men då som ett komplement till kalciumhydroxid t ex efter akutbehandling. Allra vanligaste rotfyllningstekniken är sealer/guttaperka och därefter hatzkloroform/guttaperka. Dock har två privattandläkare angivit att de använder det omstridda N2 som rotfyllningmaterial. När det gäller användandet av kofferdam har de allra flesta angivit att de alltid använder detta. Här kan en anmärkningsvärd skillnad ses mellan privata och offentliga tandläkare. De flesta tandläkarna tar hand om sina egna patienters rotfyllningar själva och anger att de ibland remitterar bort svårare rotfyllningar. Remisser från Folktandvården går till stor del till specialister inom landstinget medan de privata tandläkarna oftast väljer att remittera till privata specialister. Fortfarande tycks manuell rensteknik vara den mest frekvent använda men man kan se att antalet tandläkare som både rensar manuellt och maskinellt är relativt stort. Enbart användande av maskinella system är inte så utbrett varken inom privat eller offentlig tandvård. Några slutsatser om vilket manuellt/maskinellt system som är vanligast kan ej dras med utgångspunkt från undersökningen, dock kan man se att stålfilar är 327

vanligare än NiTi filar när det gäller manuella system. Vidareutbildning inom endodonti är relativt ovanlig bland tandläkare verksamma inom Folktandvården medan antalet privattandläkare som angivit att de gått endodontisk vidareutbildning två eller fler gånger efter examen var förhållandevis stort. Bakterieprovtagning inom endodonti tillämpas så gott som aldrig inom båda grupperna. Förskrivning av antibiotika på endodontisk indikation domineras av PcV och i andra hand kommer metronidazol, dosering varierar mycket mellan olika förskrivare, dock ses inga markanta skillnader mellan de olika grupperna. Nedan följer en sammanställning av resultaten angivna i procent. I diagrammen redovisas resultaten från folktandvård och privattandläkare både separat och sammanslaget. 2 <5 st 5-1 st >1 st Fig 1. Hur många rotbehandlingar gör Du/månad? (N=156) 2 Ca(OH)2 Chlumsky's Inget Annat Fig 2. Vilket inlägg använder Du mellan behandlingsomgångarna? Under rubriken Annat angavs ett antal alternativ: kalciumhydroxid+1 Jodjodkalium, Hexident 2mg/ml, Dakin s lösning och ZOE/IRM vid akutrens.chlumsky förekom i de flesta fallen tillsammans med kalciumhydroxid. (N=156) 2 Seal/Gutt Hz/Gutt N2 Annat Fig 3. Vilken rotfyllningsteknik använder Du? Under rubriken Annat angavs Ketac Endo, Sealer/Softcore och Kloroperka+Guttaperka. (N=156) 328

2 Alltid Ofta Ibland Aldrig Fig 4. Använder Du kofferdam? (N=156) 2 Alltid Ofta Ibland Aldrig Fig 5. Brukar Du remittera svårare rotbehandlingar? 3 st av de svarande angav att de remitterar bort samtliga rotfyllningar till specialist för att få bästa möjliga behandlingsresultat. (N=156) 2 Spec. Landsting Spec. Privat THS Fig 6. Till vem remitterar Du? Under Övrigt angavs nischad allmäntandläkare och kollega på kliniken med intresse för endodonti. (N=143) 329

2 Maskinell Manuell Maskinell/Manuell Fig 7. Vilket renssystem använder Du? (N=156) 2 Stål NiTi Fig 8. Vilka filar/maskinellt system använder Du? Här redovisas fördelning av stål/niti gällande manuella filsystem. P g a det stora antalet maskinella system som angivits redovisas detta ej i form av ett diagram. Man kan dock dra slutsatsen att det är stor spridning i användandet av olika system och det förefaller ej finnas ett enskilt ledande märke. (N=136) 2 1-2 ggr >2 ggr Nej Fig 9. Har Du sedan examen fortbildat dig inom endodonti? (N=156) 33

2 Ja Nej Fig 1. Har Du tagit bakterieprov någon gång efter examen? (N=156) 2 PcV Flagyl Dalacin Övriga Fig 11. Vilken antibiotika (produktnamn) och dos föreskriver Du på endodontisk indikation? Under gruppen Övriga angavs: Amimox, Doxyferm, Vibramycin, Erythromycin samt kombination av Kåvepenin+Flagyl. Rubriken PcV omfattar Kåvepenin, Peceve och Tikacillin samt de som angett PcV utan att ange produktnamn. (N=15) Diskussion I det sammanställda materialet har inte samtliga tillfrågade tandläkare svarat på alla frågor i enkäten. I de fall endast en eller två frågor ej besvarats har materialet ändå använts till underlaget, detta för att det insamlade materialet inte skulle bli för litet för att visa på eventuella signifikanta skillnade mellan de olika grupperna. Den procentuella fördelningen mellan de olika svarsalternativen har då beräknats på det antal svar som inkommit på varje fråga. När det gäller svarsfrekvens mellan folktandvård (79) och privattandvård (69), kan orsaken till skillnaden ligga i att privattandläkarna inte kontaktades innan enkäten skickades ut. Tandläkarna verksamma i folktandvården informerades via respektive klinikchef/arbetsledare som i sin tur kontaktats och informerats innan utskicket. Orsaken till att privattandläkarna inte kontaktades var att detta skulle bli för tidsödande samt att chansen att få tag på alla tandläkare inom en kort tidsperiod bedömdes vara liten. Ett annat skäl till att informera folktandvårdstandläkarna var att uteblivet svar från en hel klinik skulle ge ett alltför stort bortfall i undersökningen. Utländska studier har visat att kofferdamanvändning ute på fältet är låg, bl.a. kunde en belgisk undersökning visa att endast 3,4 av tandläkarna rutinmässigt använder kofferdam. Vi hade därför väntat oss en liknande tendens i vår urvalsgrupp, dock använde så många som 64 av samtliga (folktandvård och privat) tillfrågade alltid kofferdam och endast 2 angav att de aldrig använder kofferdam. Intressant är dock de relativt stora skillnaderna mellan 331

tandläkare i folktandvården och privattandläkare i kategorin som alltid använder kofferdam. Detta skulle kunna vara ett utslag av den större ekonomiska och tidsmässiga pressen inom privattandvård. Frågan angående vilket renssystem de tillfrågade klinikerna använde sig av i sin dagliga praktik ledde till en mycket stor spridning av namn på filar och renssytem. I vissa fall har samma renssystem namngivits på olika sätt och i några av enkäterna har renssystemet ej namngetts utan beskrivits med ord. Man kan dock dra slutsatsen att den maskinella rensningstekniken har vunnit mark bland tandläkare i Stockholms län. Mer än hälften (53) angav att de använder någon form av maskinellt system. Dock använder endast 13 enbart maskinell teknik vilket kan tolkas som att maskinell rensning inte helt har ersatt den manuella tekniken utan snarare används som ett effektiviserande komplement. Man kan även se att NiTi-filar börjar bli vanliga ute på fältet, men att stålfilar fortfarande är den mest använda filtypen. På frågan angående förskrivning av antibiotika på endodontisk indikation har många enbart uppgivit substansnamn eller produktnamn och utelämnat dosering. Förövrigt kan nämnas att variationen av substans och dosering bland olika tandläkare är väldigt stor. På skolan rekommenderas Fenoxymetylpenicilllin (t ex Kåvepenin 1g x 3 x 1) som förstahandspreparat, Metronidazol (Flagyl mg x 3 x 7-1) som andrahandspreparat och Klindamycin (Dalacin 15mg x 3 x 7-1) vid Pc allregi. preparat skall tas med ca 8 timmars mellanrum (12). När en rotbehandling sker enligt gällande riktlinjer skall antibiotika inte vara nödvändigt eftersom inlägget som appliceras mellan behandlingsomgångarna skall vara tillräckligt för att avlägsna mikroorganismer. I de fall där man inte kan se en utläkning av den periapikala läsionen efter sedvanlig rotbehandling har man sett att de persisterande mikroorganismerna domineras av fakultativt anaeroba, gram-positiva arter där Enterococcus Faecalis är mest frekvent. Denna bakterie visar stort motstånd mot kalciumhydroxidens alkaliska ph. Kalciumhydroxid har ett ph på 12,5 vilket dödar de flesta bakterier, dock uppnås inte alltid detta ph i alla delar av rotkanalssystemet. Detta förklarar varför Enterococcus Faecalis i vissa fall överlever (13). Denna art har också visat sig kunna utveckla resistens mot vissa antibiotika som erythromycin och azithromycin men inte mot amoxicillin och benzylpenicillin (14). I sammanhanget kan även nämnas att en person som besvarat enkäten har angett att Hexident, d v s klorhexidin, används som inlägg mellan behandlingarna. Vissa studier har visat att klorhexidin har god effekt mot tidigare nämnda Enterococcus Faecalis (15). Nästan alla tillfrågade i enkätstudien (97) har angett att de använder kalciumhydroxid som inlägg. Dock har ett relativt stort antal (18) svarat att de använder Chlumsky s lösning. Här kan man se en stor skillnad från skolans rutiner där endast kalciumhydroxid används som inlägg mellan två behandlingstillfällen. Dock måste man ta hänsyn till att fler svarsalternativ kunde anges i enkäten och de flesta som angivit Chlumsky s lösning som inlägg hade även valt kalciumhydroxid. Det bör också sägas att många har poängterat att de använder Chlumsky s lösning endast vid akuta besvär och att kalciumhydroxid fortfarande var förstahandsval som bakteriedödande inlägg. I frågan specificerades ej vilken typ av rotbehandling det gällde. Enligt skolan behandlar man pulpitbesvär med trepanering och lägger sedan igen tanden direkt med zinkoxid-eugenol utan något inlägg. Det har visat sig att behovet av sedativa inlägg som tex Chlumsky s lösning inte fyller någon funktion när inflammation och tryckförändring avlägsnats mekaniskt genom trepanering och pulpaamputation (16). Vid fall av akuta osteiter på skolan rensas tanden upp till minst filstorlek 25 och läggs sedan igen med kalciumhydroxid och tätt förband med zinkoxideugenoln. Intressant i sammanhanget är debatten om ett bakteriedödande inlägg över huvud taget är nödvändig vid behandling av en apikal osteit. Vissa studier har visat att det inte kan ses någon skillnad i behandlingsresultat om rensning och rotfyllning sker vid ett enda tillfälle 332

utan något inlägg, eller om rotbehandling sker vid två tillfällen med ett bakteriedödande inlägg som får ligga under fyra veckor mellan behandlingsgångerna. Samma studie visade också att behandlingsresultatet inte påverkas negativt av ett positivt bakterieprov vid rotfyllnadstillfället (17). Trots detta tas på skolan alltid bakterieprov om en periapikal radioluscens föreligger. Detta kan förklaras ur ett pedagogiskt perspektiv för att studenterna skall lära sig ett aseptiskt tänkande. Denna rutin behålls bevisligen ej efter examen eftersom endast 18 av samtliga tillfrågade har angivit att de någon gång tagit bakterieprov i sin yrkesveksamhet. Många av de som svarat ja på denna fråga har tillagt att det endast skett en till två gånger efter examen. Den vanligast förekommande fyllningstekniken hos såväl privattandläkare som tandläkare inom folktandvården är enligt undersökningen sealer/guttaperka följt av hartzkloroform/guttaperka. Endast 1 angav att de använder N2. N2 är enligt litteraturen ej att föredra pga dess toxiska effekt på vävnaderna. Innehållet av formaldehyd har till syfte att avdöda kvarvarande nervändor och kan försämra eller försena läkning samt ibland maskera pågående inflammation. P g a detta har få patienter symtom efter rotfyllning med N2 (18). Det är också noterbart att N2 ej är upptaget i DentMR (Dentalt MaterialRegister) som är ett samarbete mellan Föreningen Svensk Dentalhandel och Sveriges Tandläkarförbund och som stöds av Socialstyrelsen (19). Endast ett fåtal angav att de använder något av de nya mjuka guttaperkateknikerna, t ex Softcore, som har vunnit mark ute i Europa. På frågan om man remitterar bort svårare rotbehandlingar förelåg inga nämnvärda skillnader, däremot när det gällde vem man remitterar sina svårare rotbehandlingar till angav de flesta privata tandläkare att de remitterar till privat specialist och tandläkare inom folktandvården remitterar oftast till specialist inom landstinget vilket var ett väntat resultat men ändå noterbart. En relativt stor skillnad mellan folktandvård och privattandvård förelåg med avseende på efterutbildning där 3 av folktandvårdstandläkarna aldrig genomgått någon vidareutbildning inom endodonti jämfört med 14 av privattandläkarna. Dessutom hade hela 57 av privattandläkarna vidareutbildat sig vid fler än två tillfällen. Motsvarande siffra för folktandvårdstandläkarna var 27, detta kan vara ett utslag av folktandvårdens relativt kärva ekonomiska situation de senaste åren. Att arbeta under yrkeslegitimation innebär ett stort ansvar. Det är viktigt att alltid arbeta under parollen vetenskap och beprövad erfarenhet och komma ihåg de rutiner man lärt sig under utbildningen och själv kontinuerligt uppdatera sig om nya rön efter examen. Man skall heller inte glömma varför vissa rutiner finns till att allt syftar till att ge patienten en optimal vård. Av enkätundersökningen kan slutsatsen dras, att majoriteten av tandläkare i Stockholms län verksamma i både offentlig och privat regi verkar arbeta enligt rekommenderade rutiner och riktlinjer. Tack Till våra handledare: Marianne Kjaeldgaard och Madeleine Allerbring. Tack också till Elisabeth Gertell (klinikchef Akuten/Fridhemsplan), Inger Bane ( Akuten), Pia Lif-Bimer ( sjh tandvården HS), Kathrin Lloyd-Ruthman ( Brommaplan) som hjälpt oss att få ut ett stort antal enkäter. 333

Referenser 1. Ahlquist M, Henningsson O, Hultenby K, Ohlin J. The effectiveness of manual and rotary techniques in the cleaning of root canals: a scanning electron microscopy study. Int Endod J., 21 Oct;34(7):533-7. 2. Bertrand MF, Pizzardini P, Muller M, Medioni E, Rocca JP. The removal of the smearlayer using the quantec system. A study using the scanning electron microscope. Int Endod J., 1999 May;(3):217-24. 3. Schafer E, Zapke K. A comparative scanning electron microscopic investigation of efficacy of manual and automated instrume4ntation of root canals. J Endod., 2 Nov;26(11):6-4. 4. Sonntag D, Delschen S, Stachniss V. Root-canal shaping with manual and rotary Ni- Ti files performed by students. Int Endod J., 23 Nov; 36 (11): 715-23. 5. Sundqvist G. Endodontisk behandling av tänder med nekrotisk pulpa. Tandläkartidningen., 1995; 2 :16-117. 6. Stewardson DA. Endodontic standards in general dental practice a survey in Birmingham, Part I. Eur. J. Prosthodont. Rest. Dent., 21 Sep-Dec;9(3-4):17-12. 7. Stewardson DA. Endodontics and new graduates: Part I, Practice vs training. Eur J Prosthodont Restor Dent., 22 Sep;1(3):131-7. 8. Hommez GMG, Braem M, De Moor R J G. Root canal treatment performed by Flemish dentists. Part 1. Cleaning and shaping. Int Endod J. 23 Mar;36(3):166-73. 9. Jenkins S M, Hayes S J, Dummer P M H. A study of endodontic treatment carried out in dental practice within the UK. Int Endod J,. 21 Jan;34(1):16-22. 1. Slaus G, Bottenberg P.A survey of endodontic practice amongst Flemish dentists. Int Endod J., 22 Sep;35(9):759-67. 11. Spångberg LS W. Instruments, materials and devices. In: Pathways of the pulp, 7: th ed. Cohen S, Burns R, editors. St Louis: Mosby, 1998 12. Heimdahl A. Riktlinjer för profylax och behandling med antibiotika till polikliniska patienter vid Odontologiska Institutionen, Karolinska Institutet 13. Sundqvist G. Endodontisk behandling av tänder med nekrotisk pulpa. Tandläkartidningen, 1995 årg 87; nr 2: 16-17. 14. Pinheiro ET, Gomes BP, Ferraz CC, Teixeira FB, Zaia AA, Souza Fi FJ. Evaluation of root canal microorganisms isolated from teeth with endodontic failure and thier antimicrobial susceptibility. Oral Microbiol Immunol., 23 Apr; 18 (2): -3 334

15. Basrani B, Tjaderhane L, Santos JM, Pascon E, Grad H, Lawrence H, Friedman S. Efficacy of chlorhexidine- and calcium hydroxide-containing medicaments against Enterococcus faecalis in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod., 23 Nov; 96(5):618-24. 16. Molander A, Nilsson A, Reit C. Effekter av endodontisk akutbehandling. Tandläkartidningen, 24 årg 96; nr 5: 48-54. 17. Peters LB, Wesselink PR. Periapical healing of endodontically treated teeth in one and two visits obturated in the presence or absence of detectable microorganisms. Int Endod J., 22 Aug; 35 (8): 6-7. 18. rstavik D, Pitt Ford TR. Essential Endodontology - Prevention and Treatment of Apical Periodontitis. Oxford: Blackwell science LTD 1998. 19. http://www.dentmr.dentalhandel.se/ 335

Bilaga 1 Stockholm 113 Till Framtida kollegor Vi är två studenter som läser på 1:e termin, THS, Karolinska Institutet som behöver Er hjälp inför vårt examensarbete. Med detta vill vi undersöka vilka endodontiska rutiner och metoder som praktiseras ute på fältet. Finns det några skillnader mellan folktandvård och privat tandvård? Vi är därför mycket tacksamma om Ni tar Er tid att fylla i den bifogade enkäten. Vi ser gärna att samtliga tandläkare på kliniken fyller i ett exemplar var. Som svarsperson är Du helt anonym. Enkäterna returneras sedan i bifogat kuvert med svarsporto innan 215. Eftersom vi är i behov av ett relativt stort antal svar för att nå signifikanta resultat är vi tacksamma om Ni vill hjälpa oss. Vid ev. frågor, kontakta oss på: Telefon: 73-685 53 9 E-Mail: ala99tli@student.ki.se Med vänlig hälsning Mathias Lindholm & Lina Lundqvist Odontologiska institutionen Karolinska institutet 336

Frågeformulär Rutiner vid endodontisk behandling Syftet med detta frågeformulär är att undersöka skillnader i endodontiska rutiner mellan folktandvård och privattandvård. Observera att flera svarsalternativ kan vara möjliga. Vi är tacksamma om besvarad enkät är oss tillhanda senast 215 Bakgrund Arbetsplats Folktandvård Privat Kön Kvinna Man Ålder.. Examensår.... Utbildningsort Göteborg Malmö Stockholm Umeå Nordisk utbildning Utomnordisk utbildning 337

Frågor om endodonti 1. Hur många rotbehandlingar gör Du/månad? <5 st 5-1 st >1 st 2. Vilket inlägg använder Du mellan behandlingsomgångarna? CaOH2 Chlumsky s lösning (Fenolkamfer) Inget Annat 3. Vilken rotfyllningsteknik använder Du? Sealer/Guttaperka Hartzkloroform/Guttaperka N2 Annat 4. Använder Du Kofferdam? Alltid Ofta Ibland Aldrig 338

5. Brukar Du remittera svårare rotbehandlingar och i så fall till vem? Alltid Ofta Ibland Specialistklinik i Landstinget Privat specialist Tandläkarhögskolan Aldrig 6. Vilket renssystem använder Du? Maskinell Manuell Båda 7. Vilka filar/maskinellt system använder Du?. 8. Har Du sedan examen fortbildat Dig inom endodonti? Ja, 1-2 tillfällen Ja, vid fler än 2 tillfällen Nej 9. Har Du tagit bakterieprov någon gång efter examen? Ja Nej 339

1. Vilken antibiotika (produktnamn) och dos föreskriver Du på endodontisk indikation?... Tack för din medverkan! Mathias Lindholm & Lina Lundqvist Odontologiska Institutionen Karolinska Institutet 3