Landstingets/regionens eller kommunens logotyp Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Datum och ansvarig för innehållet 160204 Birgitta Wickbom Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad 2013-11-19)
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Uppföljning genom egenkontroll 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Samverkan för att förebygga vårdskador 5 Riskanalys 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6 Hantering av klagomål och synpunkter 6 Sammanställning och analys 6 Samverkan med patienter och närstående 6 Resultat 7 Övergripande mål och strategier för kommande år 7 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2
Sammanfattning Formaterat: Rubrik 2;Huvudrubrik Sammanfattning av patientsäkerhetsberättelsen bör inte överskrida en sida. De områden vi har arbetat med under året är: Nutrition Demens Kommunikation Tandhygien Kvalitetsregister Infektionsregistreringar Basala hygienrutiner Begränsningsåtgärder Boende, kunder och närståendes medverkan i det som rör patienten Genom att skriva nutritionsriktlinjer och samarbete med Täby kommun har vi lärt oss identifiera undernäring och risker. Vi registrerar i Senior Alert och gör åtgärdsplaner med regelbundna utvärderingar i journalens vårdplan. Vi har fått ner nattfastan på 100 % till under 11 timmar. Ibland händer det att en boende tackar nej till ett sent kvällsmål, dock blir alla erbjudna. De som har demensdiagnos registrerar vi i BPSD registret och skapar individuella omvårdnadsåtgärder samt regelbundna uppföljningar. Vi har under året 0 avvikelser om hot och våld. Läkemedelsanvändningen är mycket låg vad gäller lugnande och insomningstabletter. Neuroleptika används inte. Vi har en boende som står på lugnande vid behov och ingen med insomningstablett. Kommunikationen är tydlig och effektiv genom vårt dokumentationsprogram, teamträffar, sjuksköterskemöten, vårdplaneringsmöten, läkarsamtal för närstående. Dental hygien gör munhälsobedömningar och munhälsorekommendationer till omvårdnadspersonalen var tredje månad och Flexident kommer för tandvård när behov uppstår eller tandhygienisterna gör den bedömningen. Detta fungerar mycket bra och 100% av de boende får optimal tandvård. 100% av de boende registreras i kvalitetsregistret: Senior Alert, 100% av de med demensdiagnos i BPSD och 100 % av de som avlider på boendet i Palliativa registret. Infektionsregistreringen skickas för statistiksammanställning till vårdhygien. Följsamheten i basala hygienrutiner är hög. 3 fall av kräksjuka, 0 fall av influensa under 2015. Begränsningsåtgärder är endast tillåtna efter teamöverläggande och i samråd med den boende och dess närstående och tillåts endast från gång till gång. Tre rörelselarm finns på enheten där fallrisken är bedömd som hög. De boende från demensavdelningen får hjälp att komma ut på en promenad när de står vid dörren. Den boendes medverkan uppfylls genom att vi ber om en levnadsberättelse vid inflytten samt att de är aktiva vid genomförandeplanen upprättande. 3
Sjuksköterska och läkare träffar alltid den boende för undersökning och information om behandling, även de närstående underrättas. Sammanfattningen bör innehålla: De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten Hur patientsäkerheten har följts upp genom egenkontroll Hur risker för vårdskador identifierats och hanterats Hur hälso- och sjukvårdspersonalen bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser Hur patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats Hur patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet De viktigaste resultaten som uppnåtts 4
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Beskriv övergripande mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet. HSB Omsorgs värdegrund ETHOS (engagemang, trygghet, hållbarhet, omtanke och samverkan) ligger som grund för den vård och omsorg verksamheten utför. Målen för verksamheten är: Att våra kunder och boenden ska uppleva en meningsfull vardag Att den vård vi ger ska vara säker och ändamålsenligt Att man ska få avsluta livet i lugn och trygg miljö i närvaro av närstående, utan symtom och av personal som har kunskap och är 100% insatt i hur den boende och dess närstående vill ha det under livets sista dagar. Vi arbetar med en personcentrerad omvårdnad där den boende står i centrum för var han/hon önskar för dagen samt för planering av aktiviteter, även de närstående är med genom planerade samtal där önskemål tas tillvara. Genom att använda de nationella kvalitetsregistren samt genomföra de webbaserade utbildningar SKL rekommenderar lär vi oss att arbeta patientsäkert och systematiskt. Vi skapar en relation och tillit med den boendes och dess närstående och kan via samtal där läkaren deltar resonera om vård i livets slut, frågan om hur aktiv återupplivning och sjukhusvård ska tillämpas. Läkaren som har patientens sjukdomsbild kan också ge en prognos, vilket blir en vägledning och stöd. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Beskriv kortfattat roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av patientsäkerhetsarbetet på olika nivåer, utifrån ledningssystemet. Förutom linjeorganisationen kan det vara bra att även beskriva högsta ledningens stödfunktioner inom patientsäkerhetsområdet t. ex vårdhygien, smittskydd, Strama, Patientnämnden, patientsäkerhetsenhet eller motsvarande. Verksamhetschefen ansvarar för att gällande författningar, riktlinjer och rutiner följs samt att vården är säker och har god kvalitet. Sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast arbetar evidensbaserat och håller sig uppdaterade kring nya råd och den senaste forskningen. Omvårdnadspersonalen arbetar utifrån delegering från HSL personalen. Verksamheten följer vårdhygien och STRAMAS rekommendationer genom att prenumeration på deras utskick. Vid svårare fall tas kontakt med smittskydd, det har inte varit nödvändigt under 2015. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 5
Beskriv hur ni systematiskt följer upp patientsäkerhetsarbetet. Beskriv era rutiner för att analyserar och återkoppla resultat till högsta ledningen från lokala, regionala och nationella mätningar samt hur ni initiera förbättringar som krävs utifrån resultaten. Ex. Ledningen följer upp alla verksamheters patientsäkerhetsarbete via patientsäkerhetsronder. Beskriv hur patientsäkerhetsronderna går till och hur återkopplingen sker till högsta ledningen och hur förbättringar initieras. Smittskyddsenheten analyserar resultat från lokala, regionala och nationella mätningar två gånger om året. Beskriv hur smittskydd återkopplar analysen till högsta ledningen och hur förbättringar initieras. Vårdskador följs upp via strukturerad journalgranskning. Beskriv hur resultaten analyseras och återkopplas till högsta ledningen och hur förbättringar initieras. Trycksår, fall och undernäring följs upp via Senior alert och punktprevalensmätningar. Beskriv hur resultaten analyseras och återkopplas till högsta ledningen och hur förbättringar initieras. Strama analyserar antibiotikaförskrivningar månatligt. Beskriv hur Strama återkopplar resultaten till högsta ledningen och hur förbättringar initieras. Verksamheten arbetar med tillbud, risker och avvikelser. Dessa analyseras omgående och sammanställs sedan på det lokala kvalitetsrådet varje månad. I de fall där man kan se att ett arbetssätt behöver förändras kopplas det till en ny rutin som implementeras vid nästa APT. De avvikelser som är av större art förs sedan vidare till det centrala kvalitetsrådet. Avvikelser där vårdskada förorsakats skriver verksamheten en Lex Maria anmälan med kopia till Täby kommun. Under 2015 har ingen sådan skrivits. Var tredje månad skickas infektionsregistreringen till vårdhýgien för sammanställning och återkoppling. Vi har lärt oss skilja på UVI och ABU och därmed i samråd med läkare minskat antibiotikaanvändningen vid urinvägsbesvär. Formaterat: Teckensnitt:Inte Kursiv Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll är systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. 6
Beskriv vilka källor som ni har använt i er egenkontroll för ökad patientsäkerhet, omfattning och frekvens samt vad analysen kom fram till. Beskriv gärna hur resultaten kommuniceras till olika nivåer i verksamheten. Infektionsregistrering Fall Avvikelser PPM journalgranskning Exempel på källor som ni kan ha följt upp och analyserat: PPM-VRI PPM-BHK Infektionsverktyget Strukturerad journalgranskning PPM-trycksår Antibiotikaförskrivning Patientkultutmätning Senior alert Avvikelserapporter Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 7
Beskrivs hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår och vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten kopplat till era mål och strategier. T ex nya arbetssätt som haft betydelse för patientsäkerheten. En stor och betydande förändring under året har varit kommunikationen kring nutritionen under dygnet. Kvällspersonalen rapporterar till nattpersonalen när och vad den boende senast ätit och när nattpersonalen går av sitt pass rapporterar de när de boende senast ätit och vad. Därigenom har nattfastan minskat till under 11 timmar. Läkare tillsammans med sjuksköterska samtalar med den boende och ibland tillsammans med de närstående kring hur aktiv behandlingen ska se ut vid plötsligt hjärtstopp och sjukhusvård ska vara. Det fallförebyggande arbetet har intensivierats och begränsningsåtgärderna har minskat. Endast tre rörelselarm är ordinerade, inga rullstolsbord används, fotstöd och bromsar används endast i samråd med den boende själv. Sänggrindar används endast när den boende så önskar. MRSA odlingar görs när en boende med riskfaktor har vistats på sjukhus. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Beskriv vilka processer som identifierats där samverkan behövts för att förebygga att patienter drabbas av en vårdskada samt hur samverkan sker i den egna verksamheten och med andra vårdgivare. Ex. överenskommelser mellan olika vårdenheter, medicintekniska enheter, mellan primärvård och sjukhus samt mellan kommuner och landsting. Vid eventuell sjukhusvistelse skickas alltid med information kring de risker som identifierats på boendet. Verksamheten använder den av Täby kommuns rekommenderade blankett Vistelse på sjukhus Avvikelser skickas till sjukhus då boende kommer tillbaka och saknar läkemedelsförskrivning, aktuell läkemedelslista, kvarsittande PVK eller saknad av ordinationer på fortsatt behandling eller uppföljning. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Beskriv er rutin för riskanalyser dvs. hur ni fortlöpande bedömer om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamheten. Beskriv gärna inom vilka områden som riskanalyser har genomförts samt omfattning. 8
Verksamheten använder de nationella kvalitetsregistren Senior Alert, BPSD och palliativa registret. Verksamheten skriver avvikelser i journalsystemet. Under senare delen av 2015 har verksamheten börjat skriva tillbud och negativa händelser för att bli bättre på och lära sig att hitta riskerna INNAN en avvikelse eller vårdskada uppkommer. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Beskriv hur hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Beskriv hur rapporterade risker och händelser utreds, sammanställs, analyseras och återkopplas. Beskriv vilka mönster eller trender ni ser utifrån den samlade analysen av hälso- och sjukvårdspersonalens rapporterade risker och händelser. Regelbunden genomgång av hjälpmedel, såsom sängar, liftar etc arbetar HSL personalen förbyggande för att vårdskada ska förhindras. Läkemedelsgenomgångar planeras av sjuksköterskan och detta sker vid inflyttningen och senast varje år, vanligtvis betydligt oftare. HSL personalen är väl medveten om sin skyldighet att rapportera vårdskada eller när risk föreligger. Samtal kring detta sker regelbundet. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Beskriv hur klagomål och synpunkter, som kommer direkt till verksamheterna eller via Patientnämnden och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som har betydelse för patientsäkerheten, tas emot och utreds. Beskriv hur inkomna klagomål och synpunkter analyseras och hur resultaten återkopplas till verksamheten. Klagomål och synpunkter tas emot på flera olika sätt. På verksamheten finns blanketter samt en brevlåda där man anonymt kan lämna en synpunkt, detta får man information om vid inflytt. Det är däremot vanligare att man lämnar synpunkter och klagomål via telefonsamtal, personliga möten och mail. Verksamhetens verksamhetschef samt sjuksköterska är anträffbar alla vardagar och svarar snabbt på frågor, synpunkter och klagomål. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap.2 Beskriv vilka mönster eller trender ni ser utifrån den samlade analysen av klagomål och synpunkter. Beskriv också hur många händelser som har utretts under föregående kalenderår och hur många vårdskador som har bedömts som allvarliga. Tips! Gör en samlad analys av Lex Maria, ärenden från IVO, Patientnämnden 9
och Nationellt IT-stöd för HändelseAnalyser (NITHA). Inga Lex Sarah anmälningar har gjorts Inga Lex Maria anmälningar har gjorts Under året har få klagomål lämnats och de har i de flesta fall rört sig om städning av boenderummen. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Beskriv hur patienterna och deras närstående har erbjudits möjlighet att medverka i patientsäkerhetsarbetet. Beskriv hur samverkan sker med patienter och närstående för att förebygga vårdskador. Vid den årliga läkemedelsgenomgången erbjuds de närstående ett samtal med boendet geriatriker. Det är mycket uppskattat och den information och det samtal som oftast pågår under en timme anses som värdefullt och ömsesidigt. När behandling och ordinations sätts in tas den boende och dess närstående med i resonemanget och har alltid ett fritt val och en åsikt. Läkare och HSL personal informerar om syfte och risker samt hur uppföljning kommer att ske. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Beskriv vilka resultat som har uppnåtts. Strukturmått utgör förutsättningar för att nå definierade mål t ex Stramagruppen, andel personal som utbildats och utbildningens omfattning. Processmått utgörs av aktiviteter som genomförs för att uppnå definierade mål t ex andel riskanalyser, andel läkemedelsavstämningar, andel korrekta hygien- och klädrutiner, andel riskbedömningar, omfattning av implementering av SKL:s åtgärdspaket. Resultatmått speglar utfallet i form av andel patienter med vårdskador, andel patienter med vårdrelaterade infektioner, andel patienter med trycksår. Måluppfyllelse dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier. Läkemedelsavvikelser Utebliven dos Utebliven signering 17 20 0 Fall skelettskada mjukdelsskada Förväxling av person/läkemedel MTP inblandat 1 (handled) 3 (skrapsår) 0 21 ingen skada Formaterad tabell 10
infektionsregistreringar läkemedelsgenomgångar Nyinflyttade Innan ett år har gått 3 19 =100 % KAD UVI med KAD UVI utan KAD 1 1 2 3 Tre fall av vinterkräksjukan jan 2015 annan infektion, mjukdelsinfektion Tips! Använd gärna grafer och en text som beskriver analysen av resultaten. Övergripande mål och strategier för kommande år Fortsätta det effektiva och goda patientsäkerhetsarbetet som påbörjats. Delta i Täby kommuns arbete med 0 vision i vårdskador och öka patientsäkerhetsarbetet i samarbete med Täby kommun. Vi har fått material och kommer att delta under de träffar som sker under 2016. Verksamheten ser mycket positivt på det arbetet. Utbildning har påbörjats av interna revisorer inom HSB Omsorg, där vi ska utveckla och arbeta med förbättringsåtgärder och uppföljning av den egna verksamheten. HSB Omsorgs kvalitetsledningssystem ska förnyas och läggas över i ett nytt dataprogram där också avvikelser ska kunna följas och registrerat på ett utförligare sätt. Formaterat: Brödtext 11