1(6) Anmälan om registrering dricksvattenanläggning Anmälan Tillsvidare Verksamheten beräknas starta (datum):.. Tidsbegränsad verksamhet Från och med- till och med(datum):... Verksamhetsutövare Företaget, föreningens, nämndens namn, personnummer (vid enskild firma) Organisations- person- / samordningsnummer Adress Postnummer Ort Kontaktperson Telefon/mobil kontaktperson (inkl. riktnummer) E-postadress: Faktura adress- om annan än ovan Adress Postnummer Ort Kontaktperson/namn Referensnummer eller liknande Anläggningen Anläggningens namn Fastighetsbeteckning Besöksadress Driftansvarig Telefon E- postadress Mobil Provtagningsansvarig Telefon
2(6) Vattnet används till följande ( ett eller flera x) Dricksvatten till användare/konsumenter Dricksvatten i livsmedelsverksamhet (t ex restaurang, café, livsmedelstillverkning) Dricksvatten i offentlig verksamhet (t ex skolor, sjukhem, församlingshem) Dricksvatten i övrig kommersiell verksamhet (t ex camping, bio, hotell, vandrarhem) Annat: Typ av anläggning Ytvattentäkt (sjö, vattendrag) namn Ytvattentäkt (vik, hav) namn Ytvattenpåverkad grundvattentäkt (d v s grundvatten som till största delen har grundvattenkaraktär men som under någon del av året har påverkan av ytvatten) Konstgjord infiltration med uppehållstid > 14 dagar, namn ytvattentäkt Brunn 1 Brunn 2 Brunn 3 Grundvattenverk med ph-justering med desinfektering Grundvattentäkt borrad grävd borrad grävd borrad grävd Antal brunnar:.st Djup:.m Ålder:.år Djup:.m Ålder:.år Djup:.m Ålder:.år Brunn/-ar anmälda till SGU:s brunnsarkivet Ja Idnr: Distributionsanläggning Gemensamhetsanläggning, t ex samfällighet Enskild brunn Nej
3(6) Vattenverk 1 Hydrofor/ hydropress Antal: st Volym:... m 3 Tryckstegringsstation/-er med beredning Antal: st Reservoar/-er Till exempel lågreservoar vid vattenverket Antal: st Volym:... m 3 Beredning Mikrobiologiska barriärer: Kemisk fällning med efterföljande filtrering (t.ex.aluminiumsulfat med efterföljande filter) Konstgjord infiltration (under 14 dygn) Desinfektion med klor (utom kloramin) Desinfektion med ozon Desinfektion med UV-ljus Membran (porvidd max. 100 nm dvs 0,1 m) Långsamfiltrering Omvänd osmos Övrig beredning: Kloramin Membran (porvidd större än 0,1 m) Avhärdningsfilter ph-justering Fluoridfilter Alkaliskt filter Typ av ämne vid phjustering: Natriumkarbonat Radonavskiljare Avsyrningsfilter Sandfilter Dolomitfilter (CaMg) Barriär i beredskap (t.ex. möjlighet till klorering vid behov) Natriumhydroxid Annan beredning 1 Reservoarer och liknade som är belägna i direkt anslutning till vattenverket och med kort överföringstid av dricksvattnet ska räknas som tillhörligt vattenverket. I annat fall hör de till distributionsanläggningen.
4(6) Larm Turbiditetslarm ph-larm UV-larm Klorlarm Ozonlarm Salthaltlarm Annat.. Distributionsanläggning 1 Hydrofor/-er Antal:... Volym:... m 3 Pumpstation/-er Antal:... Tryckstegringsstation/- er utan beredning Antal:... Reservoar Typ:... Volym:...m 3 Reservoar Typ:... Volym:...m 3 Avlopp från backspolning av filter mm Finns Vattnet avleds till: Finns ej (Återsugningsrisk finns ex vid strömavbrott) Reservvattentäkt Finns Finns ej Produktionsvolym >50 personer 50-500 personer 501-5000 personer > 5000 personer Antal fast boende... Antal fritidsboende 2... < 10 m 3 /dygn 3 10-100 m 3 /dygn 100-1000 m 3 /dygn > 1000 m 3 /dygn Produktionsvolym per år... m 3 (produktionsvolym = den volym som pumpas ut från vattenverket på nätet) 1 Reservoarer och liknade som är belägna i direkt anslutning till vattenverket och med kort överföringstid av dricksvattnet ska räknas som tillhörligt vattenverket. I annat fall hör de till distributionsanläggningen. 2 Fritidsboende räknas som 1/12-dels person per månad. 3 Dygnsmängden kan beräknas t ex genom att dela den årligen producerade mängden med 365.
5(6) Provtagning Provtagningspunkt utgående vatten:. Provtagning hos användare: (ex tappkran i kök) Provtagningsfrekvens utgående vatten normal kontroll: Provtagningsfrekvens hos användare normal kontroll: Antal provtagningspunkter: (ex. på råvatten). Provtagningsfrekvens utökad kontroll: Halter av mikroorganismer i råvattnet underlag för riskklassning Högrisk Mellanrisk Lågrisk E.coli/enterokocker: >10 per 100 ml; Koliforma bakterier > 100 per 100 ml E.coli/enterokocker: < 10 per 100 ml; Koliforma bakterier 1-100 per 100 ml E.coli/enterokocker: Ej påvisad i 100 ml; Koliforma bakterier Ej påvisad i 100 ml Övriga upplysningar Övrig hantering som inte har redovisats ovan, egna alternativ, förklaringar och motiveringar Handlingar som bör bifogas Situationsplan som visar vattentäkt (brunn), vattenverk, ledningsnät, reservoarer på fastigheten Skalenlig ritning över vattenverkslokal med utrustning och inredning eller skiss över brunnens utformning Information om registrering I samband med registreringen kommer en avgift att tas ut. Verksamheten får påbörjas tidigast två veckor efter att anmälan kommit in till kontrollmyndigheten, om inte kontrollmyndigheten meddelat annat.
6(6) Underskrift Ort och datum Namnteckning (behörig firmatecknare) Namnförtydligande Avgift Enligt förordningen om avgifter för offentlig kontroll av livsmedel (2006:1166) skall livsmedelsföretagare betala en årlig kontrollavgift till den lokala myndighet som utövar livsmedelskontroll. Avgiften ska fastställas av miljö- och hälsoskyddsnämnden eller motsvarande i enlighet med berörd kommuns taxa för offentlig livsmedelskontroll. Avgiften bestäms genom riskbedömning av verksamheten. Personuppgiftslagen (PuL) (SFS 1998:204) Enligt PuL får register upprättas om det är nödvändigt för att arbetsuppgifter i samband med myndighetsutövning skall kunna utföras. Dina uppgifter kommer att finnas i ett dataregister med ändamålet att kommunen skall kunna fullgöra sitt tillsynsansvar. Blanketten skickas till: Miljöenheten/ Kungälvs kommun Stadshuset Nämndhuset, 442 81 Kungälv