Årsrapport 215 Nitha Nationellt IT-stöd för händelseanalys Nitha förvaltningsgrupp 216-2-15 Thomas Brezicka, Västra Götalandregionen; AnnSofie Sommer, Region Östergötland; Urban Nylén, Socialstyrelsen; Thomas Bohlin, Landstinget Västernorrland; Anneli Juhlin, Region Skåne; Anna Lundin, Stockholms läns landsting och Åsa Hessel, Landstinget i Sörmland Objektspecialister: Gunilla Karlsson, Region Kronoberg; Maria Unbeck, Stockholms läns landsting; Fredrik Schöllin, Region Östergötland
Innehållsförteckning 2 Sammanfattning... 3 3 Bakgrund... 4 3.1 Syfte... 4 3.2 IT-stödet... 4 3.3 Organisation... 4 4 Övergripande resultat... 5 4.1 Anslutna landsting/regioner/kommuner... 5 4.2 påbörjade händelseanalyser i riket... 5 4.3 Analyser överförda till kunskapsbanken i respektive landsting/region/kommun... 6 4.4 Aktiviteter i Nitha under 215... 6 5 Resultat från Nitha kunskapsbank... 6 5.1 Fördelning på involverade specialistområden... 7 5.2 Fördelning på arbetsprocess... 8 5.3 Fördelning bakomliggande orsak... 8 5.4 Konsekvens/Dödsfall/Diagnosgrupp... 9 5.5 Fördelning på åtgärder... 1 5.6 Anmälda händelseanalyser till Inspektionen för vård och omsorg... 11 6 Utblickar... 11 2
1 Sammanfattning Nitha är ett dokumentationsverktyg för att stödja händelseanalysarbetet i vårdoch omsorg i Sverige. Nitha innehåller också en kunskapsbank för en nationell kunskapsspridning av händelseanalysernas resultat. Nitha används alltmer vilket avspeglas i det kontinuerligt ökade antalet händelseanalyser som påbörjas och publiceras varje år. Totalt vid årets slut var 82 händelseanalyser publicerade i Nitha kunskapsbank, detta är en 46 % ökning 215 jämfört med åren innan. Det finns ett ökat intresse från landets kommuner att ansluta sig till Nitha. Utdata från Nitha kunskapsbank visar att de flesta händelseanalyserna berör de kirurgiska specialiteterna och att bakomliggande orsaker främst beror på Procedurer, rutiner och riktlinjer samt Kommunikation och information. Föreslagna åtgärderna fortsätter att främst inriktas på Förändring av rutin och utbildning.
2 Bakgrund IT-stödet Nitha började utvecklas 27 och lanserades sedan 211. Nitha stödjer händelseanalysarbetet i Sverige och gör analysresultat tillgängliga för nationellt lärande. En händelseanalys kan utföras när en händelse inträffat som medfört att en patient har kommit till allvarlig skada, eller kunde ha skadats allvarligt i vården. Analysen ger kunskap om hur och varför händelsen inträffade. Den ger även information om vilka åtgärder som behövs för att förhindra att liknande händelser upprepas. I händelseanalysen ingår även att följa upp resultaten och sprida dem i verksamheten. 2.1 Syfte Nithas syfte och mål är att bidra till en ökad patientsäkerhet genom att ge ansvarig ledning en bred och aggregerad översikt av resultat från genomförda händelseanalyser. Genom Nithas standardiserade och kvalitetssäkrade arbetsmetod ökar möjligheterna för analysteamet att identifiera systemberoende orsaker. Att dra slutsatser, lära av de inträffade händelsernas bakomliggande orsak, samt delge andra verksamheter underlättas. 2.2 IT-stödet Nitha består av en operativ del vilken enbart analysledare, analysexperter och teammedlemmar med särskild inloggning har tillgång till. Alla behörigheter och roller är personligt fördelade. Därutöver finns en öppen sökbar kunskapsbank som innehåller kvalitetsgranskade analyser. Det gemensamma IT-stödet gör det möjligt för samtliga vårdgivare att genomföra händelseanalyser på ett standardiserat sätt bl.a. med en gemensam terminologi. Det är därför av betydelse att flertalet av svenska vårdgivare ansluter sig. Användningen av Nithas Kunskapsbank kan då bidra till att utveckla säkerheten i vården genom att underlätta kunskapsspridningen om orsaker till händelser och föreslagna förebyggande åtgärder. Nitha genomgår en ständig utveckling för att bli så ändamålsenligt och enkelt som möjligt att använda. 2.3 Organisation Ägare av Nitha är Inera och uppdraget att förvalta systemet har Region Östergötland. Leverantör av IT-stödet är Evry. Nitha understöds av en förvaltningsgrupp, en utförargrupp samt ett användarforum. I den nationella förvaltningsgruppen deltar representanter från Region Skåne, Region Kronoberg, Västra Götalandsregionen, Region Östergötland, Landstinget Sörmland, Stockholms läns landsting samt Västernorrlands landsting. Förvaltningsgruppen sammanträder 4-5 gånger per år. I den nationella utförargruppen arbetar tre objektspecialister med sin huvudsakliga anställning i Region Östergötland, Region Kronoberg och Stockholms läns landsting. De har utöver förvaltningsgruppsmöten arbetsmöten 5-6 gånger per år. 4
Nitha utvecklas kontinuerligt genom ett användarforum för anslutna vårdgivare som sammanträder två gånger årligen för att dela erfarenheter och påtala behov av förbättringar i Nitha. Nitha stödjer handboken Riskanalys och händelseanalys, framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting. Detta medför ökad möjlighet till god kvalité på genomförda händelseanalyser. Inför publicering i Nitha kunskapsbank kvalitetsgranskas metodiken i händelseanalyserna av analysledare och analysexpert. 2.4 Nyttan med Nitha Nitha stödjer den nationella handboken Riskanalys och händelseanalys som är utgiven via Sverige Kommuner och Landsting. Nitha är det idag enda tillgängliga IT-verktyget för händelseanalyser. Nitha säkerställer att händelseanalyserna görs på ett systematiskt och effektivt sätt görs enligt den metod som rekommenderas av ledande organisationer och myndigheter i Sverige resulterar i åtgärder som fokuserar på det underliggande problemet resulterar i rapporter som kan användas för lärandet lokalt och nationellt samlas i en nationell kunskapsbank som utgör faktaunderlag för ett systematiskt och effektivt patientsäkerhetsarbete (bl. a för riskanalyser) De publicerade analyserna i Nitha kunskapsbank är tillgängliga och sökbara för alla som arbetar inom hälso- och sjukvården och som är anslutna till Sjunet. Nitha är idag det enda tillgängliga och användbara registret över händelseanalyser i vården som har nationell täckning. 3 Övergripande resultat 3.1 Anslutna landsting/regioner/kommuner De landsting/regioner och kommuner som var anslutna vid 215 års slut visas i tabell 1. Allt fler kommuner visar intresse för att ansluta sig till Nitha. Tabell 1. Anslutna landsting/regioner och kommuner Anslutna landsting/regioner och kommuner Gislaveds kommun Landstinget Sörmland Region Kronoberg Jönköpings kommun Landstinget Västmanland Region Skåne Landstinget Blekinge Linköpings kommun Region Örebro län Landstinget Dalarna Norrköpings kommun Region Östergötland Landstinget i Kalmar Län Oxelösunds kommun Stockholms läns landsting Landstinget i Uppsala Län Region Gotland Västra Götalandsregionen Landstinget i Värmland Region Gävleborg Åtvidabergs kommun Landstinget i Västernorrland Region Jämtland Härjedalen 3.2 Resultat från analysdelen 3.2.1 påbörjade händelseanalyser i riket Nitha används alltmer vilket avspeglas i det kontinuerligt ökade antal händelseanalyser som påbörjats varje år. Totalt är det 2312 händelseanalyser som startats i Nitha (figur 1). 5
8 påbörjade händelseanalyser i Nitha 7 6 5 4 3 påbörjade händelseanalyser i Nitha 2 1 212 213 214 215 Figur 1. påbörjade händelseanalyser i Nitha per år 3.3 Aktiviteter i Nitha under 215 Under 215 har det genomförts två uppdateringar i Nitha och som exempel på nyhet kan nämnas att preliminärrapporten kan direktsparas i Nitha. Nitha har anpassats till senaste versioner av hård- och mjukvara i ett tekniklyft. Utveckling av Nitha har skett med hjälp av användarna samt struktur och mallar för analysarbete följer nu den uppdaterade nationella handboken för Riskanalys och händelseanalys. Under året har två nätverksträffar med deltagare från olika delar av landet genomförts i Stockholm. Förvaltningsgruppen har haft fem möten och har under 215 arbetat med att presentera Nitha och möjlig samverkan och involvering med Inspektionen för vård och omsorg, IVO, Sveriges kommuner och landsting, SKL, Inera mfl. En arbetsbeskrivning för de lokala administratörerna har utarbetats för att underlätta det lokala arbetet i Nitha. Objektsspecialisterna har haft åtta möten och utbildat i Nitha i fem landsting/regioner. 4 Resultat från Nitha kunskapsbank 4.1 Händelseanalyser överförda till kunskapsbanken Totalt vid årets slut var 82 händelseanalyser publicerade i Nitha kunskapsbank, detta är en 46 % ökning det senaste året (figur 2). 6
4 händelseanalyser publicerade i Nitha kunskapsbank 35 3 25 2 15 händelseanalyser publicerade i Nitha kunskapsbank 1 5 212 213 214 215 Figur 2. händelseanalyser publicerade i Nitha kunskapsbank per år överförda händelseanalyser till Nitha kunskapsbank fördelat på vårdgivare vid 215 års slut redovisas i figur 3. 25 2 15 1 5 händelseanalyser i Nitha kunskapsbank fördelat per vårdgivare 219 156 97 71 61 58 51 37 33 12 7 Figur 3. Totalt antal analyser i Nitha kunskapsbank per Vårdgivare 215-12-31 Alla figurer nedan redovisar resultat som härleds till händelseanalyser publicerade i Nitha kunskapsbank under 215. 4.2 Fördelning på involverade specialistområden Involverade specialistområden under 215 fördelades på samma sätt som föregående år. Det vanligaste specialistområdet under året var kirurgiska specialiteter (t.ex. kirurgi 6 analyser, anestesi och intensivvård 51 analyser, obstetrik och gynekologi 31 analyser samt ortopedi 27 analyser). Inom de invärtesmedicinska specialiteterna berörde de flesta analyserna internmedicin (62 analyser). Under enskilda basspecialiteter var allmänmedicin oftast involverade i analyserade händelseförlopp, 26 analyser (figur 4). 7
Specialistområde 18 16 14 12 1 8 6 4 2 154 86 51 47 35 32 22 18 16 8 5 Figur 4 Involverade specialistområden under 215. Flera specialistområden kan vara involverade i samma händelseanalys. I varje specialitet finns fler undernivåer än de som är beskrivna i figuren. 4.3 Fördelning på arbetsprocess Majoriteten av inträffade händelser berörde brister i Behandling och Diagnostik. Omvårdnad, Undersökning och utredning och Läkemedelshantering var också återkommande arbetsprocesser och detta skiljer sig inte från tidigare års fördelning (figur 5). Fördelning av arbetsprocess 14 12 1 8 6 4 2 131 8 37 27 25 18 13 7 6 5 5 3 2 2 2 1 1 1 Figur 5. Fördelning av arbetsprocess 4.4 Fördelning bakomliggande orsak Procedurer, rutiner och riktlinjer samt Kommunikation och information var de två största bakomliggande orsaksområdena som identifierats 215 (figur 6). Omgivning & organisation ökade med 59 % i jämförelse med 214, de undernivåer som återkom där var Brister i rutiner och instruktioner vilket identifierades i 63 gånger. Brister i kommunikation och information förekom både inom enhet (52 gånger) och mellan enheter (51 gånger). Avsteg från 8
rutiner och instruktioner (44 gånger) och Brister i ledningens planering av arbetet (34 gånger) är också områden som återkommer som bakomliggande orsak till inträffad händelse. 35 3 25 2 292 Bakomliggande orsaksområde 224 184 181 15 1 82 5 Procedurer, Kommunikation & rutiner & riktlinjer Information Omgivning & organisation Utbildning & kompetens Teknik, utrustning & apparatur Figur 6. Bakomliggande orsaksområden. Flera bakomliggande orsaksområden kan förekomma i samma händelseanalys. 4.5 Konsekvens/Dödsfall Inträffad händelse dvs. konsekvens för patient är likvärdigt över åren tillbaka. Det är Påverkan på hjärta, lunga och eller blodcirkulation, Påverkan på muskel, hud och eller skelett och Ingen påvisad skada som är de tre vanligaste förekommande konsekvenserna som är angivna i de publicerade händelseanalyserna. Förändring 215 är att antalet Suicid/suicidförsök har ökat från 17 händelseanalyser 214 till 47 215 (figur 7). Typ av konsekvens 9 8 7 6 5 4 3 2 1 83 57 47 47 46 43 13 8 6 4 3 3 3 1 1 1 Figur 7. Typ av konsekvens Dödsfall har inträffat i 39 % av de publicerade händelseanalyserna 215. Skadetyp som bidrog till att patienten avled var främst påverkan på hjärta, lunga, hud och eller blodcirkulation samt suicid (figur 8). 9
Dödsfall/Typ av konsekvens 6 5 4 3 2 1 Figur 8. Dödsfall sorterat per skadetyp/konsekvens 4.6 Fördelning på åtgärder Föreslagna åtgärder är inom förändring av rutin och utbildning, vilket är de åtgärdsområden som är vanligast förekommande i de publicerade analyserna i Nitha kunskapsbank även tidigare år. Åtgärdsförslag riktade mot kommunikation är inte i någon ökande omfattning trots att det är bland den vanligaste bristen i bakomliggande orsaker (figur 9). Typ av föreslagen åtgärd 3 25 2 15 1 5 243 25 115 96 86 67 46 34 32 28 28 23 22 2 2 15 14 8 1 Figur 9. Fördelning av åtgärder. Flera föreslagna åtgärder kan förekomma i samma händelseanalys 1
4.7 Anmälda händelseanalyser till Inspektionen för vård och omsorg Publicerade analyser i Nitha kunskapsbank som har anmälts enligt lex Maria, lex Sarah eller ej anmäld redovisas i figur 1. Typ av anmälan till Inspektionen för Vård och Omsorg 25 2 15 1 Ej anmäld Lex Maria Lex Sarah 5 211 212 213 214 215 211 212 213 214 215 Figur 1. Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg per år 5 Utblickar Det finns fram till 215-12-31 2312 händelseanalyser påbörjade i Nitha och 82 publicerade i Nitha kunskapsbank. Här behövs en genomlysning gällande varför så många händelseanalyser inte är publicerade och vad kan vi förbättra för att öka antalet händelseanalyser som publiceras i Nitha kunskapsbank. Planer på att analysera den data som finns överförda till Nitha kunskapsbank för att dra slutsatser av aggregerade data från analyserna kvarstår, men något ytterligare arbete i detta har inte kunnat påbörjas. Enstaka förfrågningar inkommer från bland annat forskare och studenter som efterfrågar vad för sorts data som finns i Nitha kunskapsbank. Förvaltningsgruppen ser positivt på detta och det är en förutsättning för att kunna utföra mer kvalitativa och djuplodande analyser av de data som finns i Nitha kunskapsbank. Arbete kommer att påbörjas för att guida användare hur de kan använda den samlade erfarenheten i Nitha kunskapsbank vid genomförande av en riskanalys. Det har tidigare diskuterats om att komplettera Nitha med en modul som stödjer riskanalyser så som avsikten var vid projektstarten 27. Detta lades åter vilande i så väl 215 som 216 års budget. Äskande för detta kommer att ske återigen för 217. 11