Överaktiv blåsa (ÖAB) Martin Stjernquist Professor Bäckenbottencentrum, KK SUS, Malmö 1
Urgeinkontinens Motor urge: Ofrivilligt urinläckage med kraftig trängning och samtidig detrusorkontraktion Sensory urge (urgency): Trängningar utan läckage eller detrusorkontraktion 3
Definitions (ICS) Overactive bladder (OAB, urgency frequency syndrome): urgency, with or without incontinence, usually with frequency and nocturia. Detrusor overactivity (DO): an involuntory rise in detrusor pressure during filling of the bladder in a laboratory situation in a conscious patient (urodynamic diagnosis). 4
Urgeinkontinens Äldre kvinnor Dygnet runt Ingen relation till aktivitet Stora läckage Läckaget fortsätter tills blåsan är tömd Trängningar 5
Etiologi - urgeinkontinens UVI (akut - kronisk) Tumörer (uterus, ovarier, blåsa) Interstitiell cystit Stensjukdom (främmande kropp) Estrogenbrist Cystocele Neurogen orsak (detrusorhyperreflexi, ex MS) Polyuri IDIOPATISK 8
Miktionsreflexen Aktivering av tryckreceptorer i blåsväggen CNS Blåsan fylls Blåstryck Ryggmärg Pons Detrusorkontraktion Relaxation av uretra Relaxation av bäckenbottnen Miktion 11
Orsaker till polyuri/nokturi Abnormt vätskeintag Diabetes mellitus, insipidus Hjärtsvikt, benödem Diuretika, Litium Sömnapné Vasopressin, upphävd dygnsrytm 13
Sömnapné och nocturi ANP Undertryck i thorax Utvidgning av förmak Frisättning av ANP Ökad diures 14
Vasopressin (pmol/l) Vasopressinnivå i plasma män 74+5år 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 8 12 16 20 24 4 8 Tid, klockslag Nokturi Ej nokturi Efter: Asplund R, Läkartidningen, 44, 2002 15
Primär behandling - urinininkontinens Öppen vård Bäckenbottenträning/uroterapi Intravaginal estrogenbehandling (PMP) Antikolinergika (urge) β 3 -agonist, Mirabegron (Betmiga ) (Duloxetin - Yentreve (stress)) Desmopressin - Minirin (nykturi) Elektrostimulering Botox Remiss Specialenhet - vid utebliven/dålig effekt - svåra, oklara fall 17
Intravaginal estrogenbehandling Estradiol: Vagifem, Oestring Estriol: Ovestrin, Oestriol OBS Peroral terapi med estriol rekommenderas ej! (Weiderpass et al, Lancet, 353, 1999) 19
Estrogenbehandling Förbättrar maturation index i uretras skivepitel Påverkar bakteriefloran i vagina/vestibulum (potentiella urinvägspatogener försvinner) Ökar uretras slutningstryck Förbättrar trycktransmissionen Vagina och nedre urinvägar - ett område med extrem estrogenkänsighet 20
Estrogenbehandling Inget säkert samband MP - inkontinens Effekt på sensorisk urge Effekt på UGA, sveda, trängningar, dysuri, nykturi Effekt på recidiverande UVI Kontrollerade studier har (ännu?) ej visat säker effekt på motorisk trängningsinkontinens eller stressinkontinens 21
Antikolinergika Tolterodin Detrusitol SR Solifenacin - Vesicare Darifenacin - Emselex Oxybutynin - Ditropan, Kentera (plåster) Fesoterodin - Toviaz Tricykliska antidepressiva 23
What Links Fesoterodine to Tolterodine? HO Fesoterodine O H O N Both fesoterodine and tolterodine form 5-HMT (the active metabolite), via different pathways Tolterodine OH H N Rapid conversion by ubiquitous esterases HO OH H N Liver metabolism (CYP2D6) 5-Hydroxymethyl Tolterodine (5-HMT)* *Also known as SPM 7605 and DD01. 24 Sachse R et al. Naunyn-Schmiedeberg Arch Pharmacol 2003;367 (suppl 1):446. Data on file. Pfizer Inc.
25
Muskarinreceptorer (blockeras av atropin) m 1, m 2, m 3, m 4, m 5 klonade M 1, M 2, M 3, M 4 farmakologiskt definierade Detrusorkontraktion medieras huvudsakligen via M 3 -receptorer, men även M 1 och M 2 finns Atropinresistenta detrusorkontraktioner finns ffa i patologiska blåsor M 2 domnierar i hjärtat men M 3 finns i spottkörtlar och tarm 26
Muskarinreceptorer M 1 M 2 M 3 M 4 Nervvävnad (blåsa) Hjärta (blåsa) Körtlar, blåsa, tarm CNS, lungor 27
Antikolinergika och ÖAB Alla antikolinergika har signifikant effekt mot ÖAB Placebo har också signifikant effekt mot ÖAB Läkemedlen har dock signifikant bättre effekt än placebo, men skillnaderna är inte alltid så stora Övertygande skillnader i effekt mellan olika preparat har inte visats Det finns för få jämförande studier mellan olika aktiva preparat. Man studerar inte alltid samma variabler, och många variabler är osäkra. 28
Antikolinergika och ÖAB Olika perorala antikolinergika har liknande biverkningar (muntorrhet, obstipation, dimsyn), och med lite olika profil (hos olika patienter?) Placebo har också biverkningar Några övertygande skillnader i biverkningar mellan olika perorala preparat har inte visats Kentera -plåster har inte generella biverkningar, men istället hög frekvens lokala biverkningar i huden 29
Prescription refills 100% 80% 60% 40% 20% AIIA Statiner Antimuscarinics 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Month Chui. Value in Health 2004; 7: 366 Kelleher. BJOG 1997; 104: 988 Yanni. Value Health 2005; 8: 495 Bourgault. J Hum Hypertens 2005; 19: 607 Perreault. Eur J Clin Pharmacol 2005; 61: 667 30
Om du överväger att förskriva antikolinergika mot ÖAB Välj ett peroralt preparat (Vesicare, Toviaz, eller Emselex, vilket som) Om patienten inte är nöjd efter 3 månader - byt till Betmiga Fungerar inte heller detta prova med Kentera -plåster Fungerar inte heller detta - överväg annan behandling 31
Tricykliska antidepressiva Antikolinerg effekt perifert och centralt God effekt ffa på äldre med nattliga besvär OBS kardiovaskulära biverkningar! 36
Desmopressin (Minirin ) Syntetisk vasopressinanalog Primär nokturn enures hos barn Även vissa fall av vuxna med nykturi (miktionsschema) Tabl 0.2mg x1-2 till natten 10-40 g intranasalt till natten CAVE: cor incomp! (kontrollera el-status!) 37
Botox vid OAB Botulinustoxin Inhiberar frisättning av ACh 30 injektioner i blåsan Effekt 6-9 månader Ökade UVI och resurin Pat måste kunna/vilja RIK 39
Duloxetine (Yentreve ) NSRI (NA + 5-HT reuptake inhibitor) Stimulerar Onufs motoriska pudenduskärna i sakralryggmärgen ökad tonus i urterasfinkter och bäckenbotten Effekt mot stressinkontinens (Obs även hög effekt av placebo) Biverkningar: Sömnstörning, illamående, libido, orgasmblockad 40
NE 5-HT Urinary storage during physical exertion (coughing, running etc) Norepinephrine physical exertion Serotonin Glutamate ON Pudendal nerve activity Duloxetine Sacral spinal cord Duloxetine improves the urethral sphincter tone only during storage 41 Viktrup L
42