Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre -Handlingsplan för år 2014-2015

Gunilla Benner-Forsberg HSF 2014-06-24 Barbro Hansson HSF Gunilla Hjelm-Wahlberg KSL Diarienummer: 09/5304 Sveriges kommuner och landsting Att: Sara Rydell Avdelningen för vård och omsorg 118 82 Stockholm Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre -Handlingsplan för år 2014-2015 Handlingsplan för Sammahållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre uppdateras årligen sedan starten år 2011. Det är en beskrivning av arbete som utförts och planeras för framtiden. Den är skriven av tjänstemän på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Stockholms läns landsting (HSF), och kansliet för Kommunförbundet Stockholm län (KSL). Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har en gemensam överenskommelse - Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre, och ställer medel till förfogande för att uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting på länsnivå. Det ska leda till att nå det övergripande målet att de mest sjuka äldre ska få och uppleva vård och omsorg som en helhet i länet. Grundläggande krav För att kommuner och landsting ska kunna få del av prestationsmedlen ska två grundkrav uppfyllas. 1. Struktur för ledning och styrning i samverkan ska finnas i länet. Det ska finnas ett gemensamt politiskt förankrat beslut om en aktuell handlingsplan för förbättringar 2014. Årets plan ska innehålla en beskrivning av förbättringsområden utifrån lokala förutsättningar, konkreta och mätbara mål, planerade aktiviteter samt en beskrivning av hur uppföljningen ska gå till och hur resultaten ska redovisas. I handlingsplanen ska utvecklingsledarnas roll och mandat anges liksom hur länet avser att fortsätta arbeta med utveklingsledare när statlig finansiering upphör. Planen ska även beskriva hur

2 (10) länet avser att skapa långsiktighet i det systematiska förbättringsarbetet och hur privata och idéburna utförare kan involveras. 2. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska finnas hos huvudmannen. Under 2014 ska kommuner och landsting beskriva hur det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering har bedrivits när det gäller vård och omsorg om äldre och vilka resultat som har uppnåtts i arbetet med att säkra verksamheternas kvalitet. Nedan beskrivs arbete som utförts och planeras för att uppfylla respektive grundkrav. Stockholms län har speciella förutsättningar som följer av storleken när det gäller såväl landstingets verksamhet, antal kommuner, vårdgivare och antal medborgare. Det kräver ett arbetssätt som innebär mer planering av struktur för ledning och styrning i samverkan innan övriga delar av intentionerna med Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre kan implementeras lokalt. 1. Struktur för ledning och styrning i samverkan i länet I Stockholms län finns Presidiegruppen som ett strategiskt forum för samverkan mellan HSN och KSL:s Sociala välfärdsberedning. Presidiegruppens uppdrag är att; Ta initiativ till att förbättra brister i samverkan och undanröja hinder i syfte att stötta utvecklingen av vård och omsorg i Stockholms län. Identifiera gemensamma utvecklingsområden och skapa gemensamma målbilder. Ge varandra fortlöpande information om verksamhet och insatser riktade till barn och ungdomar, personer med funktionshinder, äldre med omfattande vård och omsorgsbehov och personer med psykisk sjukdom och/eller missbruksproblematik. Informera varandra om organisationsförändringar och hälsofrämjande och förebyggande insatser. Denna grupp har fungerat under lång tid, och är sedan år 2011 politisk organisation för Samanhållen vård för de mest sjuka äldre. I Stockholms län finns sedan slutet av år 2011 en styrgrupp för Bättre liv för sjuka äldre. Den består av sju ledamöter utsedda av Stockholms läns landsting och sju ledamöter utsedda av KSLs Sociala välfärdsberedning. De har bred förankring i länets kommuner och landstinget med speciellt fokus på äldrefrågor. Gemensamt politiskt förankrat beslut om en aktuell handlingsplan Handlingsplanen är politiskt beslutad av KSLs Sociala välfärdsberedning den 24 april, och i det strategiska forumet Presidiegruppen bestående av Hälso- och sjukvårdsnämnden i Stockholms läns landsting (HSN) tillsammans med KSLs Sociala välfärdsberedning den 8 maj 2014. För att stödja implementeringen av Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre erbjuder SKL verktyget Ledningskraft. Ledningskraft är ett kostnadsfritt stöd genom konferenser mm till förvaltnings- och verksamhetschefer. Syftet är att underlätta för att intentionerna omsätts till praktisk vardag som gör skillnad och skapar en process för lärande och implementering.

3 (10) Tjänstemän från HSF och KSL kansli tog initiativ till Stockholms läns ledningskraft. Det är ett nätverk som drivs av HSF och KSLs kansli där nätverkets medlemmar kommer från HSFs beställarenhet, Huddinge kommun, Nacka kommun, Sollentuna kommun, Solna stad, Södertälje kommun samt Stockholms stad (stadsdelarna Liljeholmen/Hägersten, Kungsholmen och Bromma samt äldreförvaltningen). Syftet är att delge varandra goda exempel och utveckla samverkan. Under år 2014 planeras två större konferenser där ett syfte även är att bredda deltagandet i nätverket till flera kommuner i länet. Medlemmarna i nätverket deltar även på SKLs aktiviteter inom Ledningskraft. 2. Beslut att införa ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt (SOFS 2011:9) Riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering- dokumentation av arbete och resultat Samtliga kommuner och landstinget i länet redovisar enskilt grundkravet vad gäller kvalitetsledningssystem; riskanalys, egenkontroll, avvikelsehantering klagomål och synpunkter i därför avsedd mall. Redovisningen ska vara SKL tillhanda senast den 15 augusti 2014. Pågående och planerade aktiviteter. Arbete med Sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre Prestationsersättningskrav 1. Kvalitetsregistren: Öka Registrering i Svenska Palliativregistret, Senior alert, Svenska Demensregister (SveDem), Svenskt register för beteendemässiga och Psykiska symtom vid demens (BPSD). Krav har inom SLL införts i avtal för basal Hemsjukvård, Avancerad Sjukvård i Hemmet (ASiH), specialiserad palliativ slutenvård samt geriatrisk slutenvård att registrera och göra bedömningar i Senior Alert. Krav finns också när det gäller Palliativregistret för den specialiserade palliativa slutenvården, ASiH och geriatrisk slutenvård. I den årliga uppföljningen analyseras följsamheten till ställda krav på registrering. Flera kommuner i länet har krav i förfrågningsunderlag eller verksamhetsplan på registrering och användning av resultaten i Senior alert och Palliativregistret 2. Förbättring av indikatorerna: undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar. Landstinget rapporterar till SKL månatligen data per vårdcentral och enhetsnivå. Landstinget rapporterar månadsvis kommunvis antal dygn på sjukhus efter att den äldre är utskrivningsklar.

4 (10) Nedan redovisas ett axplock av arbeten som pågår i länet: Utveckling och införande av e-hälsa - IT-forum, som har länets kommuner och landstinget som medlemmar, har sedan 2008 arbetat med utveckling av e-hälsa på regional nivå. Utgångspunkten är att en genomtänkt och långsiktig satsning inom Stockholms län på samverkan ger förutsättningar för en säkrare och mer tillgänglig vård och omsorg. KSL och SKL har tecknat en överenskommelse kring genomförande av e-hälsa. KSL har åtagit sig att samordna e-hälsoarbetet i länet vilket inkluderar riktade stimulansmedel till aktiviteter i kommunerna. Exempel på konkreta aktiviteter är; 1. införande av Nationell Patientöversikt (NPÖ) som pågår i länet, 2. utveckling, införande och ökad användning av läns gemensamma e- tjänster, 3. samverkan kring säkerhet, där 16 principer för samverkan, sätter ramarna och syftet är att möjliggöra säkert informationsutbyte mellan vårdgivare och den enskilde på ett sätt så att den personliga integriteten skyddas 4. Bistå vid införande av mobila lösningar inkl. att stödja införandet av videoteknik vid samordnad vårdplanering, 5. Stödja införandet av digital teknik i hemmet hos de äldre vilket inkluderar digitala trygghetslarm samt bidra med kunskap och erfarenhetsutbyte vid införande av ICF i den kommunala hälso- och sjukvårdsdokumentationen Arbete pågår med framtagande av länets Regionala digitala agenda, i den Regionala digitala agendan är e-hälsa ett prioriterat område. Bättre Samverkan Bättre liv samverkansprojekt i vård och omvården och omsorgen om de mest sjuka äldre i ordinärt boende i Hägersten-Liljeholmens stadsdel. Ett samverkansprojekt i vården och omsorgen om de mest sjuka äldre i ordinärt boende i Hägersten- Liljeholmens stadsdelsförvaltning. I projektet deltar 18 aktörer, privata och offentliga, från både kommun och landsting. Projektets övergripande syfte är att långsiktigt och varaktigt förbättra samverkan mellan de aktörer som ger vård och omsorg till de mest sjuka äldre. Projektet når ut till en fjärdedel av målgruppen om ca 750 individer och dessa äldre får ta del av förstärkta rutiner som utvecklats av aktörerna i samverkan. De förstärka rutinerna är nya arbetssätt och i utarbetandet har Lean-metodik använts. Projektet kan se effekter i form av en mätbart ökad förståelse och samverkan mellan aktörer och en positiv trend för de äldres nöjdhet med den vård och omsorg de erhåller. Vägledning - Samordnad individuell plan (SIP) för vuxna och äldre i Stockholms län SIP ingår sedan 2010 som en bestämmelse i Socialtjänstlagen (SoL 2, Kap. 7 ) och Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 3f ). Planen ska upprättas i samtycke med den enskilde och ska tas fram när behov finns av insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten och om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. Frågan om SIP berör ett stort antal verksamheter inom landstinget och kommunerna.

5 (10) I en uppföljning som KSL genomförde 2012 kring antalet framtagna SIP inom missbruks- och beroendevården, framkom ett behov av metodiskt arbete i samarbetet kring initiativfasen, processen för planering och möten samt vid uppföljning. En styrgrupp av tjänstemän, Regionalt samråd för psykiatri och beroendefrågor, initierade att KSL tillsammans med landstingets hälso- och sjukvårdsförvaltning (HSF) skulle ta fram en vägledning för arbetet med SIP. Inom äldreområdet pågår ett arbete med att knyta samman alla olika delar i de länsövergripande överenskommelserna med insatser riktade till målgruppen äldre personer i Stockholms län. KSL och HSF har uppdraget från presidiegruppen. Även i detta arbete har behovet av att stöd och vägledning gällande SIP uppmärksammats. Representanter för arbetet med överenskommelser för äldre har varit involverade i arbetet med att ta fram vägledningsmaterialet. Vägledningen kring samordnad individuell plan (SIP) för vuxna och äldre i Stockholms län kommer sändas ut till kommunerna i Stockholms län samt till verksamheter inom hälso- och sjukvård. Syftet är att vara ett stöd i processen för all personal som ska samverka kring en (SIP). Förslag ges på praktiska lösningar på olika problem man kan ställas inför. Vidare tydliggörs skyldigheter och tillvägagångssätt för olika huvudmän och aktörer. Dokumentet har arbetats fram av KSL, tillsammans med representanter från Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF), kommuner, landstinget samt brukarföreningar. Vägledningen riktar sig till verksamheter inom socialtjänsten med fokus på missbruk/beroende/socialpsykiatri och äldreomsorg samt den psykiatriska vården, hemsjukvården, avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) och beroendevården inom landstinget. Lokala utformningar pågår i olika kommuner. Analysarbete i Haninge kommun, Nynäshamn kommun, Solna stad och Stockholms stad. Kartläggningen har gjorts av återinläggningsorsaker och förbättringsinitiativ för minskade återinläggningar kompletterat med analysunderlaget bl.a. diagnoser som äldre söker för och på vilka kontaktpunkter inom sjukvårdssystemet och hur vården ser ut närmast föregående återinläggning inom 30 dagar och hur stor andel av dessa individers slutenvårdskonsumtion utgörs av s.k. undvikbar slutenvård? Inom vilka diagnoser. Resultaten återkopplas till vård- och omsorgsgivare i respektive kommun. Syftet är att ta fram en konkret åtgärdsplan för respektive kommun i samverkan med Stockholms läns landsting för att skapa en mer sammanhållen vård och omsorg om äldre och minska återinskrivningar inom 30 dagar. Analysprojektet Vaxholm stad och Österåker kommun Projektet syftar till att reda ut hur förutsättningarna ser ut som olika aktörer inom vård och omsorg i kommunerna och i landstinget har att arbeta förebyggande med. Målet är att minska förekomst av undvikbar slutenvård, återinskrivning inom 30 dagar och minska behovet av kommunal vård och omsorg.

6 (10) Förbättra utskrivningsprocessen - Under våren 2013 har ett utvecklingsarbete pågått i form av pilotprojekt på fyra somatiska slutenvårdskliniker i Stockholms län för att förbättra utskrivningsprocessen från sjukhus. De kliniker som ingått i piloten är Akutkliniken MAVA på Karolinska sjukhuset - Huddinge, Lung Allergi kliniken K84 på Karolinska sjukhuset Huddinge, Medicinkliniken avd 4 Norrtälje och Kirurg- och urologkliniken Avd 65 på Danderyds sjukhus. Klinikerna har utvärderat en standardiserad och förstärkt process och implementering sker eller har påbörjats på flera av klinikerna. Beslut har tagits av landstinget om breddinförande. Webbkollen Flera kommuner använder webbkollen för att stödja ett strukturerat och systematiskt förbättringsarbete. http://webbkollen.com/ Trygg i Tyresö, ett av SKLs 19 utvecklingsprojekt fortsätter under 2014. Syftet med projektet är att göra det möjligt för äldre med omfattande behov av vård, omsorg och rehabilitering att återgå till eget boende efter inskrivning på geriatriken och korttidsboende. 3. God läkemedelsbehandling för äldre (75 år och äldre) Minska olämpliga läkemedel, minska läkemedel mot psykos och minska antiinflammatoriska läkemedel. Aktiviteter har under flera års tid bedrivits för att ge fortbildning och stöd till förskrivare avseende läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre. Stockholms läns läkemedelskommitté och expertrådet geriatriska sjukdomar kvalitetssäkrar fortbildningen. Avsnittet Äldre och läkemedel utökades i Kloka Listan 2013 och nya kloka råd inom prioriterade områden för äldre har beslutats i Stockholms läns läkemedelskommitté. Planering pågår för att ta fram förslag på fortbildning i form av webbutbildning som riktar sig till olika kategorier i vården. En fördjupad analys av läkemedelsförskrivningen har genomförts och en mall är framtagen för att ge struktur för återkoppling av läkemedelsförskrivning. Riktlinjer för läkemedelsgenomgångar har arbetats fram och förankrats med chefsläkare och Stockholms läns läkemedelskommitté. De är nu under implementering i SLLs avtal och regelböcker. Överenskommelse om kostnadsfördelning om läkemedel och läkemedelsnära produkter i särskilt boende för äldre (SÄBO). Presidiegruppen har fattat beslut om överenskommelsen under våren 2014. Pågående och planerade övriga aktiviteter Regional samverkansöverenskommelse kring äldre för Stockholms län Ett förslag till en länsövergripande överenskommelse om vård och omsorg om äldre mellan landstinget och kommunerna i Stockholms län håller på att tas fram. I uppdraget ingår att inkludera individuell nutritionsbehandling i särskilda boenden för äldre.

7 (10) För att skapa en sammanhållen vård och omsorg för målgruppen äldre i samhället krävs samverkan mellan kommun och landsting. I Stockholms län finns ett antal länsövergripande överenskommelser som reglerar samverkan i olika delar av huvudmännens verksamheter. Erfarenheterna från samverkan när det gäller barn och unga och personer med missbruksproblematik visar att det underlättar om det finns ett övergripande beslut/policy/överenskommelse. Målet är att samverkan mellan huvudmännen ska leda till god, trygg och säker vård och omsorg för äldre i behov av insatser från såväl kommunfinansierad som landstingsfinansierad verksamhet. I uppdraget ingår också att se över samtliga gällande överenskommelser angående samverkan mellan kommun och landsting i Stockholms län som berör gruppen äldre. Sammanhållen vård och omsorg i hemmet och Socialdepartementets projekt Sammanhållen vård- och omsorgstjänst Presidiegruppen KSL/HSN uppdrog i slutet av 2013 till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och KSL-kansliet att undersöka förutsättningar för en sammanhållen vård och omsorg i hemmet utan kommunalisering. Det innebar att redovisa en gemensam kunskapsbas med fakta och slutsatser från projektet Hemsjukvård 2015 samt att ge förslag på försöksverksamhet med olika modeller för en sammanhållen vård och omsorg i hemmet. Ett antal tänkbara modeller har tagits fram varav ett par bedömts intressanta att utreda vidare: Landstinget överför huvudmannaskapet för hemsjukvård till kommunen. (Kommunen väljer hur de utföruppdraget t ex egenregi eller LOU/LOV.) Landstinget ansvarar för att läkarinsatserna utförs. Ingen skatteväxling. Landsting och kommun samverkan genom krav på utförare. Individen gör ett val av utförare av hemtjänst som finns i respektive kommun. Varje utförare har samverkanspartners för hemsjukvård alternativ tvärtom. Utföraren ser till att vården blir sammanhållen genom krav från huvudmännen (beställaren) på samverkansavtal. Fortfarande finns också kommunalisering av hemsjukvården kvar som ett alternativ. Stockholms län har tillsammans med Norrbottens, Jämtlands och Uppsala län samt Region Skåne fått förfrågan om att delta i Socialdepartementets projekt om utformning av samordnad tjänst vid vård och omsorg av äldre. I projektet bör landstinget och några kommuner delta. Projektet löper till och med 2014-12-31 och konsult är Nordic Healthcare Group. Socialdepartementets projekt vänder sig till äldre personer som bor i ordinärt boende och har behov av omsorgs- och sjukvårdsinsatser i hemmet men också av specialiserad hälsooch sjukvård, rehabilitering och hjälpmedel. Målet är att utveckla en sammanhållen vård- och omsorgstjänst där det samlade vård- och omsorgsbehovet kan mötas. I uppdraget analyseras även förutsättningarna att organisera tjänsten i ett valfrihetssystem.

8 (10) Presidiegruppen ställde sig vid sitt möte 2014-03-31 positiva till att delta i Socialdepartementets projekt och att koppla ihop arbetet med sammanhållen vård och omsorg i hemmet med Socialdepartementets projekt. Det är viktigt att erfarenheterna från projektet Hemsjukvård 2015 tas till vara liksom erfarenheterna från analysarbete inom projektet Bättre liv för sjuka äldre Ambitionen är att det samlade projektet genomförs med transparens, så att alla kommuner kan följa erfarenheterna. Framtidens hälso- och sjukvård - Plan för genomförande Utgångspunkten i Stockholms läns landstings Framtidsplan är att befolkningen utifrån behov ska få en hälso- och sjukvård som är rätt och säker. En förutsättning för detta är att vårdens aktörer samarbetar runt den enskilde utifrån dennes behov. Vården ska i så stor utsträckning som möjligt erbjudas nära patienten. Detta gäller särskilt vanligt förekommande vård och vård till grupper som är i behov av samverkan mellan sjukvården och kommunernas vård och omsorg; exempelvis äldre med sammansatta vårdbehov. Inriktningen av vården ska eftersträvas enligt Nätverkssjukvårdens fyra principer: Individens hälsa är i fokus vid varje möte med vården Hälsoperspektivet ska stå i centrum utifrån individens behov och förutsättningar Oavsett vart individen vänder sig ska denne få stöd att hitta rätt i vården Så få kontaktpunkter som möjligt ska involveras i individens möte med vården. Hjälp till att komma rätt i systemet vilket förutsätter att vård och omsorgsgivare har uppdaterad information till kontaktpersoner och kontaktvägar inom nätverket kring den enskilda Tillräcklig samt adekvat information och kompetens finns i hela vården Tillsammans säkerställer nätverket kompetens genom att information och kunskap skapas, delas och ackumuleras i hela systemet. Detta görs exempelvis genom IT-stöd, ehälsotjänster, journaler, handledning och konsultation, telefon och mobila tjänster samt beslutsstöd med gemensamma vård- och handlingsprogram. Individens samlade behov är utgångspunkt för den vård som erbjuds Alla individer ska tas omhand i vården efter rätt kompetens och rätt resurser vilket ibland kan innebära att individen eller med viss hjälp- kan svara för sin vård. Eftersom kommunerna är en viktig aktör för att lyckas med att genomföra framtidsplanens intentioner med Nätverkssjukvård behövs mer dialog med kommunerna i länet kring innehåll och implementering. Detta för att förstärka och intensifiera samverkan och konkreta samarbetsformer särskilt vad det gäller äldre personer med sammansatta vårdbehov.

9 (10) Palliativt kunskapscentrum Behovet av palliativ vård ökar i takt med att fler personer insjuknar i olika sjukdomar. Allt fler med kronisk och obotbar sjukdom lever längre med hjälp av insatser och behandlingar som syftar till att vara livsförlängande. Den palliativa vården sker både inom kommun och landsting, och kan se olika ut beroende på var den utförs. Ett palliativ kunskapscentrum föreslås bildas i länet som utifrån en gemensam värdegrund och ett gemensamt förhållningssätt ska ha som mål att all personal som vårdar palliativa patienter ska ha kunskap och förståelse för ett palliativt förhållningssätt. Palliativt kunskapscentrum ska utgöra en kunskapsbank som ska söka, samla och paketera forskningsresultat för att den ska omsättas i praktik. Det ska vara ett komplement till befintliga FoU-enheter i länet, inte ersätta dessa. Centrumet ska synliggöra utbildningar på ett lättillgängligt sätt. Stimulera till framtagande av ny kunskap och lyfta fram goda exempel. Palliativt kunskapscentrum ska driva utvecklingsfrågor till exempel lyfta och belysa etiska frågor. Det ska även lyfta barn och unga vuxnas behov som närstående och patient. Kommunerna och landstinget i länet föreslås etablera och gemensamt finansiera ett regionalt kunskapscentrum för utveckling av den palliativa vården och omsorgen i länet. Långsiktighet i det systematiska förbättringsarbetet I Stockholms län finns flera länsövergripande överenskommelser mellan landstinget och kommunerna. Målet är att samverkan mellan huvudmännen ska leda till god, trygg och säker vård och omsorg för äldre i behov av insatser från såväl kommunfinansierad som landstingsfinansierad verksamhet. Erfarenheterna från samverkan när det gäller barn och unga och personer med missbruksproblematik, visar att det underlättar om det finns ett beslut om en övergripande policy eller paraply-överenskommelse, som inrymmer överenskommelser kring de olika insatserna. Därför arbetar ett antal arbetsgrupper med sakkunniga från HSF, KSL och ett antal kommuner med att se över samtliga länsöverenskommelser som berör äldre och ta fram förslag till en övergripande paraply-överenskommelse för samverkan när det gäller vård och omsorg om äldre. En länsövergripande överenskommelse med beskrivningar av de båda huvudmännens ansvar, målsättningar, tydlig ledning, styrning och prioritering på såväl politisk och tjänstemannanivå för att knyta samman alla olika delar med insatser till målgruppen äldre personer i Stockholms län. En gemensam struktur för dessa ska redovisas senast den 31 december 2014 för Presidiegruppen. Privata och idéburna utförare involveras

10 (10) I Stockholms län en stor del av vården och omsorgen av privata och idéburna utförare. De deltar på samma villkor som utförare inom landstingets och kommunernas egen regi. Utvecklingsledarnas roll och mandat samt fortsatt arbete utan statlig finansiering Utvecklingsledarna skall gå ett steg vidare för att fördjupa det arbete som bedrivs med kvalitetsregistren Svenska palliativregistret, Senior alert, SveDem och Svenska BPSD- registret. Utvecklingsledarna arbetar från 1 september 2014 på länets delregionala FoU-enheter Nestor, FoU NU, Seniorium och Äldrecentrum. Detta för att komma närmare verksamheterna och stödja utvecklingen med hjälp av analys av kvalitetsarbetet och samordna med andra pågående utvecklingsprojekt. När det statsbidrag är förbrukade föreslås kostnadstäckning att ske från ordinarie verksamhet på de delregionala FoUenheterna. Metod för uppföljning och spridning av resultat Uppföljning av Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre som beskrivs i handlingsplanen sker gemensamt av KSL och HSF årligen under första kvartalet. Resultatet av uppföljningen redovisas till Presidiegruppen, samtliga kommuner och landstinget. Ansvarig för att initiera gemensam uppföljning är KSLs kansli och HSF.