Rekommenderade läkemedel 2011

Rekommenderade läkemedel 2011 För läkare 1

Rekommenderade läkemedel 2011 Läkemedelsrekommendationerna har tagits fram av Läkemedelskommittén Landstinget Kronoberg (LLK) med underlag från landstingets medicinska grupper. Denna fickversion är en något förkortad version av rekommendationerna. Preparatnamnen i listan avser alla styrkor och beredningsformer om annat ej angivits. Generiskt namn anges i regel men i vissa fall anges det mest använda preparatets namn. Siffrorna 1, 2 och 3 avser första-, andra- och tredjehandsval. (S) avser läkemedel som förskrivs av läkare som är särskilt väl förtrogna med preparatet. Utbytbara läkemedel 2010-12-01 markeras med *. Producerad av informationsavdelningen, Landstinget Kronoberg. Innehållet är framtaget av läkemedelskommittén. Tryck: Löwex Trycksaker AB. Dec 2010. 2

Allergi 4 5 Diabetes 5 6 Gynekologi och Graviditet 7 11 Hematologi och koagulation 11 17 Hjärta-kärl (inklusive Lipidrubbningar) 14 18 Hud 18 20 Infektioner 20 24 Mage-tarm 24 25 Neurologi 26 27 Obstruktiva lungsjukdomar 27 29 Psykiatri 30 34 Smärta 34 38 Urologi och Inkontinens 38 Ögon och Öron-näsa-hals 39 Övrigt (Hormoner, Munhålan, Obesitas, Osteoporos,Tobaksavvänjning, 3 Vitaminer ) 41 43

Allergi Lokalbehandling Näsa 1. Desonix (budesonid) 1. Nasonex (mometason) Livostin (levokabastin) Livostin rekommenderas främst till patienter som har problem med näsblödning som biverkan av nasala steroider. Rhinocort Aqua (budesonid) är dyrare än Desonix (budesonid). Öga 1. *Lecrolyn (natriumkromoglikat) 1. Livostin (levokabastin) 2. Emadine (emedastin) 3. Opatanol (olopatadin) Natriumkromoglikat är ett beprövat preparat som är tillräckligt vid de flesta fall av allergisk konjunktivit, säker biverkningsprofil och relativt billigt. Livostin har betydligt lägre pris än den andra antihistaminen Emadine. Systembehandling Akutbehandling Adrenalin (adrenalin) Anapen/EpiPen (adrenalin) *Loratadin (loratadin) Aerius lösning (desloratadin) barn Betapred (betametason) Underhållsbehandling 1. *Cetirizin (cetirizin) 1. *Loratadin (loratadin) 2. Aerius (desloratadin) 3. Prednisolon (prednisolon) Förskrivning av Anapen/EpiPen kräver detaljerad patientinformation. Kan detta inte ombesörjas på den egna vårdinrättningen bör patienten remitteras till allergimottagning. Vad gäller barn ska instruktion ske på barnkliniken. Anapen upplevs mer användarvänlig. Den kortare och tunnare nålen kan vara en fördel särskilt hos barn, men för i synnerhet 4

överviktiga personer torde Epipens längre kanyl öka utsikten för intramuskulär injektion. Cetirizin och Loratadin är avsevärt billigare än andra antihistaminer. Vid terapisvikt med Cetirizin och Loratadin kan Aerius vara ett alternativ dock till en betydligt högre kostnad. Vid anafylaxi används Aerius munsönderfallande tablett. Diabetes Målvärden: HbA1c Typ 2: 42-52 mmol/mol (5-6,0%), vid samtidig påtaglig hjärtkärlsjukdom och/eller hög biologisk ålder HbA1c 52-63 mmol/mol (6-7%). Typ1: HbA1c 52 mmol/mol (6,0%), Blodtryck 130/80, LDL-kolesterol <2,5mmol/l. Diabetes typ 2 1. *Metformin (metformin) 2. *Mindiab (glipizid) i kombination med metformin 2. Insulin i kombination med metformin Överväg diagnosen typ-1-diabetes som kan debutera i alla åldrar, och undvik fördröjning av insulinbehandling särskilt vid snabb viktnedgång eller svårigheter att nå adekvat kontroll. All diabetesbehandling syftar till att patienten ska må bra nu och i framtiden. Hos de äldsta patienterna innebär detta att den metabola kontrollen kan tillåtas ligga sämre än nationella riktlinjer då skydd mot senkomplikationer inte är relevant i denna patientgrupp. Metformin är förstahandsval men kontraindikationer ska beaktas. Upptrappning av dos bör tillämpas. Vid röntgenundersökning av metforminbehandlade patienter med iv jodkontrast, gäller att metformin utsätts i samband med undersökningen oavsett njurfunktion. S-kreatinin ska kontrolleras av remittenten tidigast 48 timmar efter undersökningen innan metformin återinsätts. Vid tillfällig akut sjukdom med bristande närings- och vätskeintag, feber eller andra risker för njurfunktionspåverkan bör metformin i många fall tillfälligt sättas ut och blodsocker följas. Kontrollera njurfunktion årligen. Vid GFR <60 ml/min/1,73 m 2 bör metformin undvikas. 5

Dygnsdosen glipizid (Mindiab) bör inte överstiga 10 mg. Behandling med repaglinid (Novonorm) i monoterapi eller kombinationsbehandling bör reserveras för speciella fall, som patienter med nedsatt njurfunktion, överkänslighet eller annan intolerans mot SU/metformin. Terapigruppen rekommenderar att inkretinläkemedel bör användas restriktivt och endast vid terapisvikt med rekommenderade behandlingsalternativ. Preparaten är nya och slutsatser om långtidseffekter i positiv och negativ bemärkelse saknas. Diabetes typ 1 Insulin Insuliner - preparat Måltidsinsulin Humalog (insulin lispro) NovoRapid (insulin aspart) Blandinsulin Humalog Mix25 eller Mix50 (kort- och medellångverkande insulin) NovoMix 30 (kort- och medellångverkande insulin) Medellångverkande och långverkande insulin 1. Humulin NPH (medellångverkande insulin) 1. Insulatard (medellångverkande insulin) 2. Lantus (insulin glargin) rek endast vid diabetes typ 1 2. Levemir (insulin detemir) rek endast vid diabetes typ 1 NPH-insuliner t.ex. Insulatard och Humulin NPH, är suspensioner, därför viktigt att pennan vändes och rullas minst 10 gånger innan injektion. De långverkande insulinerna Lantus/Levemir rekommenderas till patienter med diabetes typ 1 och bristande diabeteskontroll trots optimal livsstil, samt till patienter med nattliga hypoglykemier. Är dyrare än medellångverkande insulin. Vid behandling av diabetes typ 2 endast vid terapisvikt av Insulatard/ NovoMix/HumalogMix givet i adekvata doser. Blodsockerhöjande medel Glucagon (glukagon) 6

Gynekologi Antikonception Kombinerade p-piller 1. *Neovletta (levonorgestrel+etinylöstradiol) 2. Trinovum (noretisteron+etinylöstradiol) 2. Orthonett Novum (noretisteron+etinylöstradiol) Neovletta och Trinovum är gestagendominerade p-piller. Orthonett Novum är mer östrogendominerat och lämpligt vid akne och hirshutism. Lågdosgestagen Cerazette (desogestrel) Mini-Pe (noretisteron) Mirena (levonorgestrel) (S) hormoninlägg Av lågdosgestagener rekommenderas Cerazette till yngre kvinnor med hög fertilitet. Mini-Pe rekommenderas som förstahandspreparat till ammande och äldre kvinnor (40 år och uppåt). Postcoital antikonception NorLevo (levonorgestrel) Receptfritt och delas ut gratis på ungdomsmottagningen. Rikliga menstruationer *Cyklokapron (tranexamsyra) Mirena (levonorgestrel) (S) Idiopatisk menorragi när organisk orsak har uteslutits. Oregelbundna blödningar Provera (medroxiprogesteron) Primolut-Nor (noretisteron) Mensförskjutning Primolut-Nor (noretisteron) Dysmenorré *Naproxen (naproxen) Ta 500 mg 1x2 och börja kvällen före förväntad mens. Atrofisk vaginit 1. Ovesterin (östriol) vagitorier, vaginalkräm 2. Vagifem (östradiol) vagitorier Vagifem är väsentligt dyrare men enklare att administrera. 7

Klimakteriebesvär Perimenopaus Sekventiell behandling 1. Novofem (östradiol+noretisteron) Individuellt anpassad kombination 2. Femanest (östradiol ) + Provera (medroxiprogesteron) Postmenopaus 1. Indivina 1/2,5 (östradiol+medroxiprogesteron) 2. *Activelle (östradiol+noretisteron) Behandling av vasomotoriska besvär under klimakteriet med östrogen/gestagen ges i lägsta effektiva dos under kortast möjliga behandlingstid. Behandling av osteoporos med kombinationsmedel ska efter WHI-studien endast ges vid samtidig gynekologisk indikation. Vid utsättningsproblem rekommenderas nedtrappning. Fysisk aktivitet har positiv effekt på klimakteriebesvär. Kolpit Candida vulvovaginit 1. Canesten (klotrimazol) lokalbehandling 1. *Daktacort (hydrokortison+mikonazol) vid mycket klåda 2. *Flukonazol (flukonazol) systembehandling Bakteriell vaginos 1. Zidoval (metronidazol) lokalbehandling 2. Flagyl (metronidazol) systembehandling 3. Dalacin (klindamycin) vagitorier Flagyl vagitorier rekommenderas ej på grund av dålig effekt. Varning för interaktion mellan alla systemiskt använda svampmedel och många andra läkemedel. Cervicit Doxyferm 100 mg x 2 (doxycyklin) + Flagyl 400 mg x 2 (metronidazol) 8

Premenstruellt syndrom (PMS) 1. *Citalopram (citalopram) 10 mg periodiskt 14 dagar före mens 2. *Spironolakton (spironolakton) 100 mg till natten (vid svullnadskänsla) 2. Yasmin (drospirenon+etinylestradinol) (vid samtidigt antikonceptionsbehov) Graviditet Information från svenska födelseregistret visar sannolikt ingen förhöjd risk för missbildningar för nedanstående läkemedel. Registreringsinformationen i FASS kan dock i flera fall vara mer restriktiv. Försiktighetsprincipen ska tillämpas vid förskrivning till gravida. Se även www.janusinfo.se/gravreg/ Allergi *Cetirizin (cetirizin) *Loratadin (loratadin) *Lecrolyn (natriumkromoglikat) endast ögondroppar Tavegyl (klemastin) Astma Behandla som vanligt Analgetika *Alvedon/Panodil (paracetamol) Vid behov av starkare eller potentare analgetika i samband med graviditet är Citodon för närvarande bästa tillgängliga. Undvik i möjligaste mån första trimestern pga oklarhet om risk för missbildningar. Undvik längre perioder med regelbundet intag mot slutet av graviditeten pga av risk för abstinenssymtom i nyföddhetsperioden. Migrän *Sumatriptan (sumatriptan) Antiemetika Lergigan comp (prometazin+koffein+efedrin) Postafen (meklozin) 9

Depression *Citalopram (citalopram) *Sertralin (sertralin) Internationellt finns mest dokumentation för fluoxetin. För preparat som venlafaxin, escitalopram (Cipralex) och mirtazapin är dokumentationen fortfarande begränsad. Paroxetin (Seroxat) och gamla tricykliska antidepressiva preparat (klomipramin) ökar risken för hjärtfel (främst ventrikelseptumdefekt). Övergående utsättningssymtom/anpassningssymtom förekommer hos 5-20 % av spädbarnen. Inga bestående CNSeffekter hos barnet har noterats men undersökningar med långtidsuppföljning är ännu ofullständiga. Hypertoni Trandate (labetalol) Hypertoni före graviditet uppmärksammas i samband med inskrivning vid MVC. MVC-läkare tar ställning till fortsatt behandling eller byte av läkemedel. Nytillkommen hypertoni/preeklampsi behandlas via MVCläkare om inte kronisk grundsjukdom föranleder samråd med medicinläkare. Magsår och gastroesofageal refluxsjukdom Gaviscon (alginsyra) *Omeprazol (omeprazol) Medel vid urinvägsinfektioner 1. Furadantin (nitrofurantoin) 50 mg x 3 i 5 dagar 1. *Selexid (pivmecillinam) 200 mg x 3 i 5 dagar 2. *Cefadroxil (cefadroxil) 500 mg x 2 eller 1g x 1 i 5 dagar Reinfektionsprofylax UVI 1. Furadantin (nitrofurantoin) 50 mg till natten 2.*Cefadroxil (cefadroxil) 500 mg till natten Uppföljning av gravida: Urinodling 1-2 veckor efter avslutad behandling (görs via MVC-barnmorska). Om 2 eller fler cystitepisoder eller kvarstående ABU rekommenderas reinfektionsprofylax till natten under återstoden av graviditeten (sköts via MVC-läkare). 10

Övriga antibiotika 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) 1. *Heracillin (flukloxacillin) 1. *Cefadroxil (cefadroxil) 2. Dalacin (klindamycin) 2. Ery-Max (erytromycin) endast trimester 2-3 2. Doxyferm (doxycyklin) endast trimester 1 Det finns övertygande kliniska data för att antibiotika tillhörande betalaktam-gruppen (penicilliner, cefalosporiner) inte medför ökad risk för fosterskada. Tillgängliga data från bl.a. MFR (Medicinska födelseregistret) avseende klindamycin är alltför begränsade för entydiga slutsatser men de talar inte för en ökad risk för missbildning vid användning under graviditet. Försiktighet bör dock iakttas. Ökad risk för hjärt-kärlmissbildning föreligger sannolikt vid användning av erytromycin under första trimestern. Behandling med makrolider under första trimestern och till kvinnor som planerar graviditet bör endast ges om alternativ saknas. Mot bakgrund av befintlig information föreligger dock ingen anledning att för närvarande avråda från makrolid-användning under andra och tredje trimestern. Det finns inga kliniska belägg för att tetracykliner har negativa effekter på fostret vid användning under första trimestern. Vid användning från graviditetsvecka 14 finns risk för missfärgning av barnets kommande mjölktänder. Hematologi och koagulation Antikoagulantia Arixtra (fondaparinux) akut behandling av akuta koronara syndrom och venös tromboembolism Klexane (enoxaparin) profylax Waran (warfarin) Vid akut behandling av venös tromboembolism har studier visat att fondaparinux är lika bra jämfört med LMWH men med enklare dosering. Detta till motsvarande pris som Klexane. Vid profylaxbehandling är Arixtra ett dyrare alternativ än upphandlat Klexane. Vid INR <1,8 hos patienter med hög eller mycket hög risk för tromboemboli ges subkutan profylaxdos av lågmolekylärt heparin en gång dagligen tills INR är inom terapeutisk nivå. Vanlig profylaxdos är Klexane endosspruta 100mg/ml 0,4 ml x 1. 11

Lågmolekylärt heparin och Arixtra bör användas som rekvisitionsläkemedel. OBS dosreduktion vid nedsatt njurfunktion vid behandling med lågmolekylära hepariner. Pradaxa (dabigatran) och Xarelto (rivaroxaban) är jämfört med LMWH likvärdiga alternativ i tablettform för profylax vid ortopedisk kirurgi. Inj Klexane 0,4ml sc är upphandlat till ett pris av 7.50kr. Pradaxa och Xarelto är idag ett dyrt alternativ, cirka 42-54kr/dag. Trombocytaggregationshämmande medel Se Hjärt-kärlsjukdomar, Sekundärprevention Hemostatika *Cyklokapron (tranexamsyra) Konakion Novum (fytomenadion) Konakion till Waranbehandlade patienter: o INR 3-5 utan blödning: Hoppa eventuellt över nästa dos, fortsätt med minskad dos. o INR>5 utan blödning: Vid låg blödningsrisk hoppa över 1-2 doser och fortsätt med minskad dos. o Vid blödningsrisk hoppar man över en dos och ger 1-2 mg Konakion Novum p.o. (från lösningen 10mg/ml, motsvarande 0,1-0,2 ml). Anemier Duroferon (ferrosulfat) Cosmofer (Järn(III)dextran-komplex) (S) Venofer (Järn(III)hydroxidsackaratkomplex) (S) Ferinject (dextriferron) (S) (endast när tidsapekten för infusion är av hälsoekonomisk betydelse) *Behepan (hydroxokobalamin) Folacin (folsyra) Cosmofer förefaller vara likvärdigt med andra tillgängliga parenterala järnpreparat. Möjligheten att ge Cosmofer intramuskulärt samt möjligheten att administrera behandlingen som en total infusionsdos kan underlätta behandlingen av vissa patienter med järnbrist. Som för andra parenterala järnpreparat måste alltid risken för allvarliga anafylaktiska reaktioner övervägas. Ferinject har fördel att kunna ges som total dos iv infusion på 15 min men avsevärt högre pris. 12

Vid behov av flytande järnpreparat rekommenderas Niferex droppar. Kvinnor som behandlas med antiepileptika eller har inflammatorisk tarmsjukdom bör behandlas med Folacin 5 mg 1x1 när graviditet planeras eller sättas in vid konstaterad graviditet. Då nyare studier har visat att både högt och lågt s-folat kan vara associerade med olika cancerformer, samt att en lägre folsyrados än vi i Sverige traditionellt behandlat med räcker för att normalisera s-folatnivåerna, är rekommendationen att för remissionsbehandling av folatbrist ge folsyratabletter 1 mg 2x2-3 i 2 veckor och därefter 1 tablett dagligen. Behepan inj bör ges subcutant för att minska risk för hematom. Hjärt- och kärlsjukdomar Hypertoni Att påverka levnadsvanor (matvanor, fysisk aktivitet, tobaksoch alkoholvanor) är basen vid behandling av hypertoni. Riskbruk av alkohol är en vanlig men ofta förbisedd orsak till hypertoni. Flera läkemedel behöver oftast kombineras. Det viktigaste är att behandla och uppnå blodtrycksmål. Oavsett med vilket läkemedel dessa uppnås. Hänsyn till ytterligare riskfaktorer är av stor betydelse. Farmakologisk behandling av lindrig okomplicerad hypertoni hos yngre utan andra riskfaktorer har låg kostnadseffektivitet. ACE-hämmare *Enalapril (enalapril) *Enalapril comp (enalapril 20 mg/hydroklortiazid 12,5 mg) Kalciumantagonister *Amlodipin (amlodipin) *Felodipin (felodipin) Diuretika *Normorix mite (hydroklortiazid 25 mg/amilorid 2,5 mg) Salures (bendroflumetiazid) Vid risk för intorkning bör tillfällig utsättning av ACE hämmare/aii-antagonist övervägas. 13

Vid levercirros är ACE-hämmare/AII-antagonist kontraindicerade. ACE-hämmare ska ej kombineras med amilorid som även ingår i Normorix mite. Vid diabetes typ 2 och nedsatt glukostolerans rekommenderas högst 12,5 mg hydroklortiazid. Amlodipin sannolikt gynnsammare än felodipin ur miljöaspekt. Hypertoniläkemedel med begränsad subvention Betareceptorblockerare *Metoprolol (metoprolol) Betablockerare vid hypertoni är endast indicerade om även annan indikation än hypertoni finns eller som tilläggsbehandling. Patienter som redan står på behandling med betablockerare och är välbehandlade kan stå kvar på denna behandling. AII-receptorantagonister (vid intolerans mot ACE-hämmare) *Losartan (losartan) Förmaksflimmer/fladder Frekvensreglerande 1. *Metoprolol (metoprolol) 2. Digoxin (digoxin) 3. Isoptin Retard (verapamil) Försiktighet med digoxin vid nedsatt njurfunktion. Emboliprofylax 1. Waran (warfarin) 2. Trombyl (acetylsalicylsyra) (vid kontraindikation mot Waran) Pradaxa har i RE-LY studien visat resultat vid behandling av förmaksflimmer och profylax av stroke. Godkänd indikation för behandling beräknas komma under 2011. Värdera patient med paroxysmalt eller kroniskt förmaksflimmer/ fladder för emboliprofylax enligt CHADS2-score. Värdera patient inför behandling med antikoagulantia avseende uppnådda blodtrycksmål och riskbruk avseende alkohol. 14

Angina pectoris Underhållsbehandling 1. Trombyl (acetylsalicylsyra) 1. *Metoprolol (metoprolol) 2. *Amlodipin (amlodipin) 2. *Felodipin (felodipin) 2. *Isosorbidmononitrat (isosorbidmononitrat) Vid stabil angina pectoris föreslås fysisk aktivitet enligt riktlinjer. Amlodipin sannolikt gynnsammare än felodipin ur miljöaspekt. Akutbehandling *Nitrolingual (nitroglycerin) Suscard (nitroglycerin) Hjärtsvikt 1. ACE-hämmare *Enalapril (enalapril) Angeläget att nå måldos för Enalapril (20 mg dagligen). 1. Betareceptorblockerare *Metoprolol (metoprolol) *Carvedilol (carvedilol) Måldos för Metoprolol (200 mg x 1) och Carvedilol (25 mg x 2) bör eftersträvas. Emconcor CHF (måldos 10 mgx1) kan övervägas till patienter med obstruktivitet. 2. Aldosteronantagonister *Spironolakton (spironolakton) Observera risken för hyperkalemi och kreatininstegring. AII-receptorantagonister Atacand (candesartan) (vid intolerans mot ACE-hämmare) Måldos 32 mg dagligen Kreatininstegring vid behandling med RAAS-blockad vid hjärtsvikt är vanligt men lindrig (<20%) sådan efter insättning av RAAS-blockad är ingen kontraindikation för fortsatt behandling. Kräver tät uppföljning. Risk för kaliumstegring vid RAAS-blockad, viktigt med aktiv uppföljning. 15

Vid risk för vätskebrist och intorkning t ex i samband med hög feber, kräkningar, diarré eller värmebölja ska uppehåll övervägas med diuretika och RAAS-blockad. Vid klart förhöjt NT-proBNP ska ekokardiografi genomföras vid utredning av misstänkt hjärtsvikt. Vid normalt NT-proBNP är obehandlad hjärtsvikt osannolik. Symptomatisk ödembehandling vid hjärtsvikt *Furix (furosemid) oftast enbart i akutskede och vid behov beroende på symtom och vikt Högläge av underben. Stödstrumpor eller kompressionsstrumpor. Ovanligt att vätskerestriktion är nödvändigt. Tiazider potentierar effekten av furosemid. Kombineras gärna med ACE-hämmare. I samråd kan patienten själv justera till lägsta möjliga dos. Kaliumsubstitution behövs sällan om ACE-hämmare ges. Ödembehandling vid venös insufficiens I första hand lokalbehandling av perifera ödem vid venös insufficiens med: Högläge av underben. Stödstrumpor eller kompressionsstrumpor. Salures (bendroflumetiazid) *Normorix mite (hydroklortiazid 25 mg/amilorid 2,5 mg) Sekundärprevention Hjärtinfarkt Trombyl (acetylsalicylsyra) *Clopidogrel (klopidogrel) (vid ASA-överkänslighet samt tidsbegränsat efter PCI och akut koronart syndrom) *Metoprolol (metoprolol) *Enalapril (enalapril) eller *Ramipril (ramipril) *Simvastatin (simvastatin) Socialstyrelsens Riktlinjer för Hjärtsjukdomar 2008 har prioritering 3 för klopidogrel-behandling i 3-12 månader efter instabil kranskärlssjukdom. Behandlingstid ska anges vid förskrivningen. 16

Behandlingstid med klopidogrel efter PCI med läkemedelsavgivande stent (DES) är minst 12 månader. Studier har visat att klopidogrel i kombination med omeprazol eller Nexium kan leda till reducerad effekt av klopidogrel. Använd pantoprazol eller H2-receptorblockerare som alternativ. De flesta patienter med ischemisk hjärtsjukdom ska behandlas med simvastatin. Målvärde LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l. Enalapril rekommenderas före ramipril pga troligen mindre miljöpåverkan. Som alternativ till clopidogrel kan Efient (prasugrel) övervägas. Detta till patient med STEMI som erhållit Efient i akutskedet, patient med diabetes och patient som drabbats av stenttrombos. TIA/Stroke 1. *Enalapril (enalapril) 1. *Simvastatin (simvastatin) 1. Trombyl (acetylsalicylsyra) 2. Asasantin Retard (dipyridamol+ acetylsalicylsyra) *Clopidogrel (klopidogrel) (vid ASA-överkänslighet) Behandling med ACE-hämmare och statin övervägs till patienter med etablerad arteriosklerotisk kärlsjukdom. Perifer kärlsjukdom 1. *Enalapril (enalapril) 1. *Simvastatin (simvastatin) 1. Trombyl (acetylsalicylsyra) *Clopidogrel (klopidogrel) (vid ASA-överkänslighet) Behandling med ACE-hämmare och statin övervägs till patienter med etablerad arteriosklerotisk kärlsjukdom. Dosen Trombyl vid sekundärprevention är omstridd. Efter startdos ges 75-160 mg. I Socialstyrelsens dokument enligt ovan anges 75 mg som normaldos oberoende av indikation. Lipidrubbningar Hyperkolesterolemi 1. *Simvastastin (simvastatin) 2. Lipitor (atorvastatin) Andra statiner än simvastatin ska användas endast vid intolerans eller bristande måluppfyllelse. Lipitor bör väljas i dessa fall. 17

Målvärde för kolesterol är individuellt. Vid mycket hög risk, d.v.s. vid manifest arteriosklerotisk kärlsjukdom och/eller diabetes typ 2 med ytterligare minst en riskfaktor, är målvärdet för LDL-kolesterol <2,5 mmol/l. Stor hänsyn måste tas till patientens totala sjukdomsbild och prognos. Ezetrol saknar bevisad effekt på hjärt-kärlhändelse. Primärprevention med statin vid okomplicerad hyperlipidemi rekommenderas inte pga höga NNT. Livsstilsförändringar ska prioriteras. Hudsjukdomar Eksem Mildison Lipid (hydrokortison) (gr I) Emovat (klobetasonbutyrat) (gr II) Elocon (mometason) (gr III) Psoriasis *Betnovat (betametason) (gr III) Elocon (mometason) (gr III) Diprosalic (betametason+salicylsyra) (gr III) Daivobet (kalcipotriol+betametason) Daivonex (kalcipotriol) Xamiol (kalcipotriol+betametason) Xamiol gel kan vara en lämplig beredningsform vid behandling av psoriasis i hårbotten. Mjälleksem *Ketokonazol (ketokonazol) schampo *Cortimyk (mikonazol+hydrokortison) (gr I) Elocon (mometason) (gr III) lösning Rosacea 1. Rozex (metronidazol) 2. Finacea (azelainsyra) 2. Tetralysal (lymecyklin) Rekommenderad behandlingstid 3 månader. Mjukgörare Canoderm/Caress (karbamid) Miniderm (glycerol) Propyderm/Propyless (propylenglykol) 18

Svampinfektioner Lokalbehandling vid obetydlig inflammation Lamisil (terbinafin) kräm Pevaryl (ekonazol) Lokalbehandling vid inflammatoriskt inslag *Cortimyk (mikonazol+hydrokortison) (gr I) Pevisone (ekonazol+triamcinolon) (gr II) Nagelsvamp Lokal behandling Loceryl (amorolfin) Systembehandling med terbinafin ger ökad risk för allvarliga biverkningar jämfört med lokalbehandling. Akne 1. Basiron AC (bensoylperoxid) 1. Differin (adapalen) 1. Skinoren (azelainsyra) 2. Duac (bensoylperoxid, klindamycin) 3. Tetralysal (lymecyklin) Epiduo är en receptbelagd kombination av bensoylperoxid och adapalen dock till ca 30 % högre pris än substanserna var för sig. Impetigo Noggrann uppblötning och rengöring av krustor med tvål och vatten rekommenderas i första hand. Kompletterande lokal behandling med klorhexidinlösning. Altargo (retapamulin) Vid bullös impetigo rekommenderas peroral behandling med Heracillin eller Cefadroxil. Huvudlöss Hörnstenarna vid behandling av huvudlöss är noggrann och utförlig information och diagnostik samt väl genomförd behandling och kontaktspårning. 1. Medicintekniska produkter: Silikonolja, Växtoljor 2. Tenutex (disulfiram+bensylbensoat) 3. Prioderm (malation) lösning 4. Nix (permetrin) schampo eller Prioderm (malation) schampo Skabb Tenutex (disulfiram+bensylbensoat) 19

Infektionssjukdomar Influensa - förebyggande Vaccination Akut mediaotit 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) 2. *Amoxicillin (amoxicillin) Ery-Max (erytromycin) vid Pc-allergi *Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol) vid Pc-allergi och terapisvikt Barn <1 år bör behandlas med antibiotika. Barn 1-12 år med ensidig akut mediaotit utan komplicerande faktorer behandlas med aktiv expektans dvs man avstår från antibiotika och ger analgetika. Om smärta kvarstår efter två dygn bör föräldrarna ta ny kontakt med läkare. Barn >12 år och vuxna bör behandlas med antibiotika. Barn <2 år med bilateral otit bör behandlas med antibiotika. Alla med perforerad mediaotit bör behandlas med antibiotika. Sinuit 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) 2. *Amoxicillin (amoxicillin) Doxyferm (doxycyklin) vid Pc-allergi Nasala steroider har visats reducera den inflammatoriska processen och öka symtomlättnaden vid måttliga besvär. Faryngotonsillit orsakad av betahemolytiska streptokocker 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) 2. *Cefadroxil (cefadroxil) 2. Dalacin (klindamycin) Vid misstanke om begynnande peritonsillit är Dalacin att föredra p.g.a. bättre vävnadspenetration. Pneumoni Samhällsförvärvad pneumoni 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) Doxyferm (doxycyklin) vuxna vid Pc-allergi eller terapisvikt Ery-Max (erytromycin) barn vid Pc-allergi eller terapisvikt 20

Exacerbation av kronisk bronkit och KOL 1. *Amoxicillin (amoxicillin) i 5-7 dagar 1. *Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol) i 5-7 dagar 1. Doxyferm (doxycyklin) i 5-7 dagar De patienter som har nytta av antibiotikabehandling är de med missfärgade upphostningar tillsammans med ökad mängd upphostningar eller ökad dyspné. Nedre okomplicerad UVI hos kvinnor 1. Furadantin (nitrofurantoin) i 5 dagar 1. *Selexid (pivmecillinam) i 3-5 dagar 2. *Cefadroxil (cefadroxil) i 5 dagar 2. *Trimetoprim (trimetoprim) i 3 dagar Växelbruk rekommenderas vid UVI-behandling. Lägre dosering av Furadantin vid nedsatt njurfunktion. Ciprofloxacin bör sparas till allvarligare infektioner och rekommenderas ej vid okomplicerad UVI hos kvinnor. Det finns inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att rekommendera användning av Hiprex som långtidsprofylax till patienter med återkommande UVI. Övre UVI hos kvinnor *Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol) *Ciprofloxacin (ciprofloxacin) Svenska data talar för att 7 dagars behandling med ciprofloxacin är likvärdigt med 14 dagars behandling vid pyelonefrit hos kvinnor. Använd därför 7 dagars behandling till kvinnor utan komplicerande faktorer. Viktigt med lägre dosering vid nedsatt njurfunktion. UVI hos män *Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol) *Ciprofloxacin (ciprofloxacin) Observera en ökad risk för kombinerad resistens mot både trimetoprim och ciprofloxacin hos män varför urinodling före terapi är särskilt motiverat hos denna grupp. Viktigt med lägre dosering vid nedsatt njurfunktion. 21

Nedre UVI hos barn <12 år 1. Furadantin (nitrofurantoin) 2. *Selexid (pivmecillinam) från 5 år (tabletterna kan krossas) 2. *Cefadroxil (cefadroxil) Behandlingstid 5 dagar. Odling rekommenderas alltid. Övre UVI hos barn <12 år 1. Cedax (ceftibuten) 2. *Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol) Barn <4 år med hög uvi remitteras akut till barnkliniken. Erysipelas 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) 2. Dalacin (klindamycin) Borreliainfektion Okomplicerat erytema migrans 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) 2. Doxyferm (doxycyklin) Mjukdelsinfektioner efter bett Kattbett 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) Spektramox (amoxicillin-klavulansyra) vid sent debuterande (>2dygn) eller lednära infektion Infektion vid kattbett orsakas oftast av Pasteurella multocida men blandinfektioner och diverse bakteriearter förekommer. Pasteurella multocida är resistent mot flukloxacillin (Heracillin), cefadroxil och klindamycin. Vid misstänkt blandinfektion med stafylokocker är Spektramox ett alternativ. Tidiga infektioner (inom 24 h) orsakas oftast av Pasteurella. Vid sent (> 48h) debuterande infektioner ska även stafylokocker täckas in i behandlingen. Hundbett och människobett 1. Spektramox (amoxicillin-klavulansyra) Doxyferm (doxycyklin) vid Pc-allergi Barn med Pc-allergi kan ges Bactrim. 22

Övriga hud- och mjukdelsinfektioner 1. *Heracillin (flukloxacillin) 2. *Cefadroxil (cefadroxil) 2. Dalacin (klindamycin) Cefadroxil mixtur rekommenderas till barn p.g.a. lägre pris och att mixturen smakar bättre. Ingen prisskillnad för vuxendoser. Cefadroxil har inte nämnvärt större påverkan på tarmfloran än Heracillin. Clostridium difficile Sätt ut antibiotika om det går. Flagyl (metronidazol) Candidainfektioner Orala infektioner Mycostatin (nystatin) Övriga infektioner *Flukonazol (flukonazol) Varning för interaktion mellan alla svampmedel och många andra läkemedel. Genital klamydiainfektion 1. Doxyferm (doxycyklin) 2. *Azitromycin (azitromycin) Herpesinfektioner Herpes simplex *Aciclovir (aciklovir) Samtliga medel har blygsam effekt. Symtomtiden minskar från 6 till 5 dagar. Receptfria lokala medel finns. Herpes zoster (inkl varicella hos vuxna) *Aciclovir (aciclovir) *Valaciclovir (valaciklovir) Valaciklovir är en prodrug till aciclovir med bättre biotillgänglighet och ges därför i tredos, men Valaciklovir (ca 400 kr per kur) är dyrare än Aciclovir (ca 120 kr per kur) som ges i femdos. Viktigt med lägre dosering vid nedsatt njurfunktion. 23

För individer under 50 år med okomplicerad bältros rekommenderas inte antiviral behandling p.g.a. marginell klinisk nytta. Alla patienter över 50 år bör erbjudas antiviral behandling. För individer över 20 år med varicella rekommenderas antiviral behandling inom ett dygn från debut av blåsor. Springmask och spolmask Vermox (mebendazol) Impetigo Se Hudavsnittet. Mag- och tarmsjukdomar Gastroesofageal reflux *Omeprazol (omeprazol) Omeprazol upptitreras till lämplig dos och kan ökas till 20mg 2x2 vid sår i matstrupen (Esofagit grad C och D enligt Los Angeles klassifikationen). Nexium enterotablett utesluts from 15/1 2011 ur förmånen pga hög kostnad. Studier har visat att klopidogrel i kombination med omeprazol eller Nexium kan leda till reducerad effekt av klopidogrel. Använd pantoprazol eller H2-receptorblockerare som alternativ. Längre tids användning (> 1 mån) av PPI ger reboundeffekt på syrasekretionen och ökade dyspeptiska besvär. Utsättningen måste ske stegvis under 2-4 veckor. Dyspepsi Novaluzid (aluminium+magnesium) Antacida kan minska absorptionen av ett flertal andra läkemedel. Ulcus- NSAID-relaterat *Omeprazol (omeprazol) Antiemetika 1. Postafen (meklozin) 1. Primperan (metoklopramid) 2. *Ondansetron (ondansetron) (S) Ondansetron tablett 4 mg kostar ca 2 kr/st. Ondansetron munlöslig tablett är ett dyrt alternativ, 4 mg kostar ca 60 kr/st. Pankreasinsufficiens Creon 25000 (pankreatin) 24

Laxantia Snabbverkande Klyx (natriumdokusat+sorbitol) Resulax (sorbitol) Volymökande 1. Inolaxol (sterkuliagummi) bulkmedel 1. *Laktulos (laktulos) osmotiskt verkande 2. *Movicol (polyetylenglykol) osmotiskt verkande Bulkmedel ska inte användas vid opioidorsakad förstoppning och ska användas med försiktighet till äldre med dåligt vätskeintag. Tarmirriterande *Cilaxoral (natriumpikosulfat) Diarré Ospecificerad *Loperamid (loperamid) Bulkmedel binder vatten och kan i vissa fall förbättra diarrébesvär. Gallsaltsinducerad Questran (kolestyramin) Kolestyramin binder vissa läkemedel, vars absorption från tarmen och eventuell enterohepatisk recirkulation minskar. Ulcerös kolit Pentasa (mesalazin) (S) Proktit Pred-Clysma (prednisolon) Pred-Clysma ges i dosen 1 klysma 2 gånger dagligen under 4-6 veckor. Systemeffekten är gynnsam tidigt i sjukdomsförloppet. Absorptionen motsvarar ca 25 mg prednisolon per dag vid denna dos. Vid diabetes rekommenderas Entocort pga lägre systemeffekter. Hemorrojder Xyloproct (lidokain+hydrokortison+aluminiumdiacetat+zinkoxid) Utredning med rectoskopi och colonröntgen ska göras för att utesluta annan blödningskälla. 25

Neurologi Migrän Akutbehandling 1. Treo (acetylsalicylsyra+ koffein) och vid behov Primperan (metoklopramid) supp 2. *Diklofenak-T och vid behov Primperan (metoklopramid) supp 3. *Sumatriptan tabletter (sumatriptan) 4. Zomig Nasal (zolmitriptan) ASA/NSAID prövas innan triptaner övervägs. Sumatriptantabletter kostar ungefär en tiondel jämfört med övriga triptaner. Alla patienter med Imigran injektionsvätska bör erbjudas att pröva Zomig Nasal. Profylax *Metoprolol (metoprolol) Epilepsi Akutbehandling Stesolid prefill (diazepam) Stesolid Novum (diazepam) Behandla akuta anfall hos vuxna med 10-20 mg Stesolid om anfallet varat mer än 3 minuter och fortfarande pågår. Underhållsbehandling yngre vuxna 1. Lamotrigin Actavis (lamotrigin) (S) 2. Ergenyl Retard (valproinsyra) (S) Yngre patienter bör behandlas av neurolog eller läkare med stor erfarenhet av epilepsibehandling. Lamotrigin rekommenderas vid nyinsättning. Byte från Lamictal till Lamotrigin görs efter bedömning av patientansvarig läkare. Ergenyl bör undvikas till kvinnor som kan bli gravida. Kvinnor som behandlas med antiepileptika bör behandlas med Folacin 5 mg 1x1 när graviditet planeras eller sättas in på Folacin vid konstaterad graviditet. Underhållsbehandling äldre 1. Ergenyl Retard (valproinsyra) 26

2. Lamotrigin Actavis (lamotrigin) (S) Ergenyl är förstahandsmedel efter stroke. Lamotrigin rekommenderas för nyinsättning. Vid epilepsi får byte från Lamictal till Lamotrigin endast göras efter bedömning av patientansvarig läkare. Restless legs syndrom Informera om möjligt samband med alkohol, rökning och koffeinintag. Rekommendationen gäller när besvären ej kan dämpas tillfredsställande med lätta analgetika. 1. Madopark (levodopa+benserazid) 2. *Ropinirol (ropinirol) 2. Sifrol (pramipexol) Madopark fungerar ofta bra till betydligt lägre kostnad. Parkinsons sjukdom Yngre 1. Requip (ropinirol) (S) 1. Sifrol (pramipexol) (S) 2. Madopark (levodopa+benserazid) (S) 3. Comtess (entakapon ) (S) Äldre 1. Madopark (levodopa+benserazid) 2. Requip (ropinirol) (S) 2. Sifrol (pramipexol) (S) 3. Comtess (entakapon) (S) Obstruktiva lungsjukdomar Notera vikten av att instruera och följa upp patientens inhalationsteknik! Astma Luftrörsvidgare Airomir (salbutamol) för barn Bricanyl Turbuhaler (terbutalin) Buventol Easyhaler (salbutamol) Ventoline Diskus (salbutamol) Airomir är avsett för barn. Används med spacer som hjälpmedel. 27

Lägsta styrkan rekommenderas i första hand. Easyhaler är en enkel och användarvänlig inhalator som både innehåller många doser och har ett tydligt räkneverk. Fungerar bra för barn. Ventilastin Novolizer (salbutamol) kan vara ett alternativ vid bristande inhalationsteknik. Antiinflammatoriska läkemedel Flutide Diskus (flutikason) Giona Easyhaler (budesonid) Pulmicort Turbuhaler (budesonid) Singulair (montelukast) Flutide Diskus är ett dyrare alternativ. Singulair är ett alternativ till inhalationssteroid i låg dos. Kan även användas som tillägg till behandling med inhalationssteroider eller till kombinationen långverkande betastimulerare och inhalationssteroider. Effekten ska utvärderas efter en månad. Easyhaler är en enkel och användarvänlig inhalator som både innehåller många doser och har ett tydligt räkneverk. Fungerar bra för barn. Novopulmon Novolizer (budesonid) kan vara ett alternativ vid bristande inhalationsteknik. Kombinationsbehandling Seretide Diskus (flutikason + salmeterol) Symbicort Turbuhaler (budesonid + formoterol) Kombinationsmedlen är inte förstahandsmedel. De rekommenderas vid otillräcklig effekt av kortverkande luftrörsvidgare och inhalationssteroider. Symbicort kan även användas som vid behovsmedicinering utöver basbehandling med Symbicort (gäller över 18 år). Övriga Betapred (betametason) akutbehandling Prednisolon (prednisolon) exacerbation Pseudokrupp Adrenalin (adrenalin) Betapred (betametason) Betapred har god dokumentation vid pseudokrupp. 28

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Rökstopp! Påverka fysisk aktivitet, nutrition och andra riskfaktorer. Vid dagligrökning rekommenderas kvalificerad rådgivning Läkemedelsbehandling endast vid symtom och införs stegvis. Steg 1 Kortverkande luftrörsvidgare vid behov Atrovent (ipratropium) Bricanyl Turbuhaler (terbutalin) Buventol Easyhaler (salbutamol) Ventoline Diskus (salbutamol) Ventilastin Novolizer (salbutamol) kan vara ett alternativ vid bristande inhalationsteknik. Steg 2 Vid behov av regelbunden medicinering långverkande luftrörsvidgare 1. Spiriva (tiotropium) 2. Oxis (formoterol) 2. Serevent (salmeterol) Formatris Novolizer (formoterol) kan vara ett alternativ vid bristande inhalationsteknik. Steg 3 Vid KOL stadium 3 och 4 (FEV1<50%) Tillägg av kombinationspreparat till Spiriva alternativt skifte från Oxis/Serevent överväges särskilt vid anamnes på upprepade exacerbationer. Symbicort Forte (budesonid + formoterol) Seretide Forte (flutikason + salmeterol) Övriga Betapred (betametason) Prednisolon (prednisolon) *Combivent (ipratropium+salbutamol) Betapred och Prednisolon används vid exacerbationer. Långtidsbehandling rekommenderas ej. Acetylcystein rekommenderas inte vid någon form av KOL. Den senaste publicerade studien visade exacerbationsförebyggande effekt endast hos patienter som inte hade behandling med inhalationssteroider. Vid oral behandling har man inte kunnat visa någon slemlösande effekt. 29

Psykiatri allmänpsykiatri Sömnstörning 1. *Zopiklon (zopiklon) 1. *Zolpidem (zolpidem) 2. Propavan (propiomazin) Läkemedel mot sömnstörning bör ges under kortare tid eller intermittent. I första hand Zopiklon eller Zolpidem, som ofta har god effekt och få biverkningar. Zolpidem har kortare verkningstid och lämpar sig bäst vid insomningsproblem. Propavan kan ges vid otillräcklig effekt av ovanstående eller vid överhängande missbruksrisk. Den kan också ges som tillägg till Zopiklon eller Zolpidem, framför allt vid frekventa uppvaknanden under natten och tidigt uppvaknande. Tillfällig ångest 1. *Sobril (oxazepam) 2. Atarax (hydroxizin) Oxazepam har god ångestlindrande effekt vid intermittent behandling. Förskriv gärna liten förpackning. Bedöms risken för missbruk som stor rekommenderas hydroxizin vilken dock ej har lika god anxiolytisk effekt. Betablockad, tex propranolol, kan provas mot hjärtklappning, sedan man uteslutit kontraindikation. Ångestsyndrom 1. *Citalopram (citalopram) 1. *Sertralin (sertralin) 2. *Venlafaxin (venlafaxin) Citalopram och Sertralin är välbeprövade, har låg risk för interaktioner, relativt milda biverkningar och är dessutom billiga. Vid generaliserat ångestsyndrom kan behandling med venlafaxin prövas. Lyrica (pregabalin) kan övervägas trots kostnaden för att undvika långvarig bensodiazepinbehandling. Vid behandling av ångestsyndrom, särskilt vid tvångssyndrom, är det viktigt med behandling i adekvat dos (Citalopram 20-60 mg och Sertralin 50-200 mg) och under tillräcklig tid (upp till flera månader) för att uppnå effekt. Behandling kan behöva fortgå under lång tid. Det är lämpligt att påbörja behandlingen med lägre dos (Citalopram 10 mg, Sertralin 25 mg) i några dagar, särskilt vid paniksyndrom, för att undvika initial ångeststegring. 30

Rekommenderas att läkemedelsbehandling kompletteras med kognitiv beteendeterapi. Vid lätta till måttliga tillstånd kan KBT rekommenderas som förstahandsbehandling. Depression (unipolär) 1. *Citalopram (citalopram) 1. *Sertralin (sertralin) 2. *Mirtazapin (mirtazapin) 2. *Venlafaxin (venlafaxin) Citalopram och Sertralin är välbeprövade, har få biverkningar, låg risk för interaktioner och lågt pris. Mirtazapin är ångestdämpande och sömnförbättrande och kan ges ensamt eller som tillägg till förstahandspreparaten. Venlafaxin är särskilt indicerat vid otillräcklig effekt av förstahandsmedel, eller vid behandling av måttlig-svår depression. Vid behandling av depression är det viktigt med tillräcklig dos (Citalopram 20-60 mg, Sertralin 50-200 mg, Mirtazapin 30-45 mg, Venlafaxin 150-300 mg) under tillräcklig tid. Effekt kan ses efter 2-3 veckor, men kan också dröja 2-3 månader. Behandling bör fortsätta minst 6 månader efter remission, längre vid recidiv. Profylaktisk långtidsbehandling kan bli aktuellt vid frekventa recidiv. Läkemedelsbehandling bör kompletteras med kognitiv beteendeterapi eller stödkontakt. Vid lätta till måttliga tillstånd kan KBT rekommenderas som förstahandsbehandling. Vid riskbruk av alkohol rekommenderas rådgivning. Rekommendation om fysisk aktivitet: se vetenskapligt underlag i FYSS. Alkoholberoende Återfallsförebyggande Antabus (disulfiram) Campral (akramposat) Naltrexon (naltrexon) Vitamintillskott Oralovite, (B+C-vitaminer) Om alkohol i utandningsluft ska mätas innan intag av Antabus bör det framgå av ordination. 31

Uppföljning av behandlingsresultatet ska göras regelbundet. Vid utebliven effekt två till tre månader efter behandlingsstart bör läkemedelsbehandlingen omprövas och byte till annat preparat övervägas. Vid god effekt bör behandlingen pågå i minst sex till tolv månader. Psykiatri specialistpsykiatri Psykos 1. *Risperidon (risperidon) (S) 2. Zyprexa (olanzapin) (S) Risperidonbehandling inleds med låg dos, 0,5 mg x 1-2, för att undvika postural hypotension. Risk för prolaktinstegring. I doser över 3-4 mg ökar risken för extrapyramidala biverkningar. Zyprexa ges i engångsdos till natten, 5-10 mg, p.g.a. risk för sedation Båda preparaten ger risk för viktökning och metabolt syndrom, Risperidon i något mindre grad. I det initiala skedet är det viktigast att kontrollera ev viktökning. Viktuppgång >7% under de första behandlingsmånaderna bör föranleda preparatbyte. ADHD 1. Concerta (metylfenidat) (S) 2. Strattera (atomoxetin) (S) Concerta är effektivt framförallt mot koncentrationsstörningen och har direkt insättande effekt. Strattera är framförallt effektivt mot hyperaktivitet samt kan övervägas vid risk för missbruk, svåra tics och sömnstörning. Full effekt av behandlingen uppnås inom 1-2 månader och är därefter kontinuerlig. Behandling får ej initieras utan noggrann diagnostik (inkluderande basal neuropsykiatrisk utredning). Uppföljning ska ske strukturerat i särskilt behandlingsteam. Får endast förskrivas av läkare med specialistkompetens i barnoch ungdomspsykiatri, psykiatri, rättspsykiatri, eller barn- och ungdomsneurologi med habilitering. 32

Bipolär sjukdom Återfallsförebyggande behandling: 1. Lithionit (litium) (S) 1. Ergenyl (valproinsyra) (S) 1. Lamotrigin Actavis (lamotrigin) (S) Litiumbehandling är välbeprövat och effektivt både vid mani och depression men kräver strukturerad uppföljning och det finns risk för påverkan på thyreoidea och njurar. Barn och ungdomar, graviditet och amning Psykiatrisk läkemedelsbehandling av barn och ungdomar (t.o.m.18 år) bör skötas av barnpsykiater. Gravida kvinnor bör i första hand behandlas utan läkemedel, men kan i särskilda fall behöva psykiatrisk läkemedelsbehandling, vilket bör skötas inom specialistpsykiatrin. Sertralin rekommenderas som förstahandsval vid behandling under graviditet och amning, då det har god dokumentation och lägst passage över i bröstmjölk vilket medger fortsatt amning. Psykiatri äldrepsykiatri Alzheimers sjukdom Aricept (donepezil) Då utredning lett till diagnosen Alzheimers sjukdom (eller Alzheimerliknande demens) bör behandling övervägas om kontraindikationer ej föreligger. Exelon ger mindre risk för blodtrycksfall och finns i plåster. Ebixa (memantin) kan användas vid medelsvår-svår demens för att förbättra ADL-funktionen. Depression 1. *Citalopram (citalopram) 2. *Mirtazapin (mirtazapin) Effekt av antidepressiva läkemedel tar längre tid att uppnå hos äldre och utvärdering kan göras efter 2-3 månader. Behandling bör fortsätta minst 6 månader efter remission, längre vid recidiv. Profylaktisk långtidsbehandling kan bli aktuellt vid frekventa recidiv. 33

Orostillstånd Tillfällig oro *Sobril (oxazepam) Heminevrin kan vara komplement endast i sluten vård eller på äldreboenden. Oro med depressiva inslag *Citalopram (citalopram) Oro med psykotiska inslag *Risperidon (risperidon) Vid oros- och konfusionstillstånd hos äldre i första hand utredning/behandling av somatisk sjukdom och om möjligt utsättning av konfusionsframkallande farmaka. Behandling ska ske med lägsta effektiva dos och följas upp kontinuerligt avseende ev. utsättning. Sömnstörning *Zopiklon (zopiklon) Pröva gärna alternativa metoder vid sömnstörning för personer i särskilda boenden. Heminevrin kan vara komplement endast i sluten vård eller på äldreboenden. Propavan är olämpligt till äldre pga antikolinerga biverkningar. Smärta Nociceptiv smärta Paracetamol *Alvedon/Panodil (paracetamol) Många patienter tycker det är lättare att svälja Panodil än Alvedon. Paracetamol kan förstärka effekten av Waran. Avser behandling med minst 1,5 g/dag i minst 5 dagar. Vid kontinuerlig paracetamolbehandling kan Alvedon 665 mg övervägas. NSAID-preparat *Brufen (ibuprofen) *Diklofenak (diklofenak) *Naproxen (naproxen) endast för korttidsbehandling vid dysmenorré *Orudis Retard (ketoprofen) 34

NSAID-preparat vid ulcusrisk och vid samtidig behandling med ASA NSAID enligt ovan + Omeprazol 20 mg Vid risk för intorkning rekommenderas tillfälligt uppehåll av NSAID. NSAID kan medföra försämrad frakturläkning och bör undvikas vid denna typ av skador. OBS! Kontraindikation för NSAID vid hjärtsvikt och njursvikt. Waranbehandlade patienter med stort behov av NSAID rekommenderas Celebra i lägsta möjliga dos. Orudis Retard är förstahandspreparat främst till reumatiker med morgonstelhet. Ibuprofen är troligen miljömässigt minst skadligt. Det kan inte uteslutas att behandling med vissa icke-selektiva NSAID kan innebära en ökad risk för blodpropp, t ex hjärtinfarkt eller stroke om de används i höga doser under lång tid. NSAID lokalbehandling *Siduro (ketoprofen) Utvärtes COX-hämmare (ketoprofen, ibuprofen och diklofenak gel/spray) ingår inte längre i läkemedelsförmånen. Ketoprofen gel har blivit receptbelagt p g a fotoallergiska reaktioner. Receptfritt finns ibuprofen och diklofenak gel/spray. Svaga opioider 1. *Citodon (paracetamol + kodein) endast kortvarig behandling. 1. *Tramadol/*Tramadol Retard (tramadol) 2. Norspan plåster (buprenorfin) Svaga opioider har sällan någon plats i palliativ vård. Direkt användning av låga doser starka opioider rekommenderas. Svaga opioider bör användas först när fulldos av paracetamol/ NSAID inte är tillräckligt. Ställningstagande till eventuellt fortsatt behandling bör ske inom 2 månader. Dextropropoxifen avregistreras under våren 2011, utvärdera och planera byte. Citodon är förenat med betydande missbruksrisk. Om patienten överdoserar Citodon för att få bättre opiateffekt så finns risk för toxiska doser paracetamol. 35

Tramadol Retard till natten kan minska biverkningsproblem initialt. Långsam dosökning minskar biverkningar väsentligt. Många äldre får biverkningar av tramadol. Även tramadol kan ge beroende som kan vara svårt att ta sig ur. Norspan rekommenderas endast till äldre som ett alternativ vid långvarig kontinuerlig nociceptiv smärta vid intolerans för tramadol. Starka opioider 1. Dolcontin (morfin) 1. Morfin (morfin) 2. Oxicodon (oxikodon) (endast vid nedsatt njurfunktion) 3. *Fentanyl plåster (fentanyl) (endast vid nedsatt njurfunktion eller som alternativ till parenteral behandling) Vid nedsatt njurfunktion kan metaboliter av morfin ackumuleras. Oxikodon och Fentanyl är sannolikt bättre i dessa fall, men skärpt observans och dosanpassning kan vara nödvändig. Dolcontin är avsevärt billigare än Fentanylplåster per DDD och bör väljas i första hand för kontinuerlig opiatmedicinering. Oxikodon är dyrare än Dolcontin. Många läkemedel kan hämma metabolismen av fentanyl vilket kan ge ökade plasmanivåer och därmed ökad risk för sedation och andningsdepression. Se särskilt upp med svampmedel, erytromycin, klaritromycin och andra substanser som hämmar CYP3A4-enzymer. Depotplåster bör ej klippas i delar p.g.a. risk för felaktig läkemedelsexposition. Använda plåster har fortfarande höga halter av fentanyl och bör samlas in både av miljöhänsyn och missbruksrisk. Effektlikhet mellan perorala och transdermala morfinpreparat är svårvärderad och följande är endast en ungefärlig uppskattning vid insättning av behandling. Dygnsdos 80mg morfin dygnsdos 80mg ketobemidon dygnsdos oxikodon 40mg fentanyl 25µg/h. Starka opioider ges endast undantagsvis vid långvarig benign smärta. Kortison för intra- och periartikulär injektion Depo-Medrol (metylprednisolon) Lederspan (triamcinolon) 36

Akut stensmärta 1. Voltaren (diklofenak) inj 2. Palladon comp (hydromorfon+atropin) Neuropatisk smärta Trigeminusneuralgi 1. Tegretol Retard (karbamazepin) 2. Gabapentin (gabapentin) Terapisvikt med Tegretol vid trigeminusneuralgi kan motivera försök med Gabapentin. Postherpetisk, diabetesneuropatisk och övrig neuropatisk smärta 1. Tryptizol (amitriptylin) 2. Gabapentin (gabapentin) 3. Ariclaim (duloxetin) (ett SNRI preparat) Lyrica är ett dyrare alternativ än Gabapentin och enligt Läkemedelsverket jämförbart med Gabapentin. Gabapentin bör av kostnadsskäl ha prövats innan eventuell Lyricabehandling. Gikt Akutbehandling *Diklofenak (diklofenak) Alternativ terapi vid akut gikt kan vara kortvarig (dagar) behandling med 15-30 mg prednisolon per os eller kortison intraartikulärt. Waranbehandlade patienter med stort behov av NSAID rekommenderas Celebra i lägsta möjliga dos. Profylax *Allopurinol (allopurinol) Profylax ges främst till patienter med täta besvär av gikt. Beakta interaktionsrisk med allopurinol. Vid glesa besvär rekommenderas Diklofenak att tas vid behov. OBS! Kontraindikation för Diklofenak vid hjärtsvikt och njursvikt. Fibromyalgi och annan långvarig smärta med inslag av central sensitisering Om inslag av nociceptiv smärta: Alvedon/Panodil 0,5-1g x 4 under dåliga dagar. 37

Tryptizol (amitriptylin) 10-50 (-75) mg kan prövas för symtomlindring, främst sömnförbättring. Börja med låg dos och trappa upp långsamt. Lyrica (pregabalin) och Cymbalta (duloxetin) saknar indikation fibromyalgi i Sverige. Vid samtidig depression kan Venlafaxin prövas som alternativ till SSRI. Urologi och Inkontinens Benign prostatahyperplasi Alfuzosin (alfuzosin) *Finasterid (finasterid) Behandling med alfa-blockerare medför risk för ortostatism. Dutasterid (Avodart) har ej längre någon förmån. Erektil dysfunktion 1. Cialis (tadalafil) 1. Viagra (sildenafil) 2. Bondil (alprostadil) 2. Caverject Dual (alprostadil) (S) Trängningsinkontinens/överaktiv blåsa Detrusitol SR (tolterodin) Vesicare (solifenacin) Försiktighet krävs vid behandling av äldre p.g.a. risk för konfusion. Rekommenderas ej till äldre. Miktionsschema är viktigt för att bedöma trängningsbesvär och utvärdera terapieffekt. Nocturi/nattlig enures Vid enures fr o m 6 års ålder kan Minirin (desmopressin) munlösliga tabletter prövas. Om miktionsschema visar på nocturi med nattlig polyuri kan Minirin övervägas främst till patienter <65 år. Viktigt med vätskerestriktion och att ta hänsyn till patientens övriga läkemedelsbehandling. Desmopressin har en vätskeretinerande effekt. Viktigt att kontraindikationer beaktas och att doseringen är noggrann. 38