13 sidor 33 poäng Inför en stor urologisk operation (prostatektomi samt cystektomi) preopbedömer du Hans Sandén, 35 år. Han är mycket orolig inför operationen, ffa vad gäller sövningen med allt vad det innebär. Han har hypertoni som behandlas med Seloken Zoc 50 mg x 1. I övrigt frisk. Han har aldrig opererats eller blivit sövd tidigare. 1.1 Vad informerar du patienten om vid det preoperativa samtalet? 1.2 Vilka direktiv gäller för preoperativ fasta? 1.3 Vad har patienten för ASA-klass? (3 p) 1
6 tim fast föda, 2 tim flytande ASA 20 2.1 Inför den preoperativa bedömningen av Hans, som ska genomgå en stor urologisk operation, har man pga hans hypertoni tagit ett EKG. Hur tolkar du detta? (2 p) (bifogat EKG) 2
6 tim fast föda, 2 tim flytande ASA 20 Normalt EKG Du har utfört ett utmärkt preoperativt samtal med Hans som ska genomgå en stor urologisk operation. 3.1 I PM står det att CVK och artärnål skall finnas: Vilka är indikationerna för dessa? (3p) 3
6 tim fast föda, 2 tim flytande ASA 20 Normalt EKG Du har utfört ett utmärkt preoperativt samtal med Hans som ska genomgå en stor urologisk operation. CVK: infusion av kärlretande eller kardiovaskulärt aktiva läkemedel eller långvarigt behov av kärlacess, mätning av CVP A-nål: invasiv tryckmätning av pat som är hjärtsjuk eller bedöms kunna blöda mycket. Provtagningsbehov. Patienten kommer ner inför operationen. Han är lugn, glad och lite dåsig efter din givna premedicinering med bensodiazepiner och paracetamol. 4.1 Hur vill du inleda-inducera anestesin? 4.2 Vilka är de 3 komponenterna i en balanserad anestesi? 4.3 Vilken monitorering vill du ha innan sövningen börjar? (5 p) 4
6 tim fast föda, 2 tim flytande ASA 20 Normalt EKG Du har utfört ett utmärkt preoperativt samtal med Hans som ska genomgå en stor urologisk operation. CVK: infusion av kärlretande eller kardiovaskulärt aktiva läkemedel eller långvarigt behov av kärlacess, mätning av CVP A-nål: invasiv tryckmätning av pat som är hjärtsjuk eller bedöms kunna blöda mycket. Provtagningsbehov. Patienten kommer ner inför operationen. Han är lugn, glad och lite dåsig efter din givna premedicinering med bensodiazepiner och paracetamol. Preoxygenering, smärtlindring, sövning, ventilation, muskelrelaxering, intubering Hypnos, smärtlindring, muskelrelaxation EKG, saturationsmätning, non-invasiv BT-mätning Efter din standardsövning försöker du intubera. Det är svårt och du ser inte bra, varför du använder ledare vid intubationen. Du tror att tuben hamnade på rätt ställe, men du vill verifiera tubläget. 5.1 Hur gör du det? (ange 3) (3 p) 5
6 tim fast föda, 2 tim flytande ASA 20 Normalt EKG Du har utfört ett utmärkt preoperativt samtal med Hans som ska genomgå en stor urologisk operation. CVK: infusion av kärlretande eller kardiovaskulärt aktiva läkemedel eller långvarigt behov av kärlacess, mätning av CVP A-nål: invasiv tryckmätning av pat som är hjärtsjuk eller bedöms kunna blöda mycket. Provtagningsbehov. Patienten kommer ner inför operationen. Han är lugn, glad och lite dåsig efter din givna premedicinering med bensodiazepiner och paracetamol. Preoxygenering, smärtlindring, sövning, ventilation, muskelrelaxering, intubering Hypnos, smärtlindring, muskelrelaxation EKG, saturationsmätning, non-invasiv BT-mätning Efter din standardsövning försöker du intubera. Det är svårt och du ser inte bra, varför du använder ledare vid intubationen. Du tror att tuben hamnade på rätt ställe, men du vill verifiera tubläget. Lyssnar med stetoskop över båda lungfälten, ser om bröstkorgen lyfter sig symmetriskt, kopplar till endtidal CO 2 och ser om du får CO 2 i utandningsluften. Du sätter framgångsrikt en artärnål och patienten ligger bra i blodtryck. Du börjar nu lägga en CVK i v jugularis interna. Under tiden du tvättar funderar du igenom de möjliga komplikationerna vid CVK-inläggning. 6.1 Vilka är de? (Ange fyra) (2 p) 6
6 tim fast föda, 2 tim flytande ASA 20 Normalt EKG Du har utfört ett utmärkt preoperativt samtal med Hans som ska genomgå en stor urologisk operation. CVK: infusion av kärlretande eller kardiovaskulärt aktiva läkemedel eller långvarigt behov av kärlacess, mätning av CVP A-nål: invasiv tryckmätning av pat som är hjärtsjuk eller bedöms kunna blöda mycket. Provtagningsbehov. Patienten kommer ner inför operationen. Han är lugn, glad och lite dåsig efter din givna premedicinering med bensodiazepiner och paracetamol. Preoxygenering, smärtlindring, sövning, ventilation, muskelrelaxering, intubering Hypnos, smärtlindring, muskelrelaxation EKG, saturationsmätning, non-invasiv BT-mätning Efter din standardsövning försöker du intubera. Det är svårt och du ser inte bra, varför du använder ledare vid intubationen. Du tror att tuben hamnade på rätt ställe, men du vill verifiera tubläget. Lyssnar med stetoskop över båda lungfälten, ser om bröstkorgen lyfter sig symmetriskt, kopplar till endtidal CO 2 och ser om du får CO 2 i utandningsluften. Du sätter framgångsrikt en artärnål och patienten ligger bra i blodtryck. Du börjar nu lägga en CVK i v jugularis interna. Under tiden du tvättar funderar du igenom de möjliga komplikationerna vid CVK-inläggning. Blödning (artär, ven) Pneumo/hemothorax Arytmi Luftemboli Infektion Nervskada Det krånglar när du lägger CVK:n, och du misstänker att du lagt den i artären, varför du drar bort den. Du beslutar att inte lägga den nu då patienten ju endast har ASA 20, och du kan lägga CVK senare vid behov. 7.1 Kirurgen vill börja operera. Hur kontrollerar du att anestesin är adekvat innan opstart? (3 p) 7
Patienten kommer ner inför operationen. Han är lugn, glad och lite dåsig efter din givna premedicinering med bensodiazepiner och paracetamol. Preoxygenering, smärtlindring, sövning, ventilation, muskelrelaxering, intubering Hypnos, smärtlindring, muskelrelaxation EKG, saturationsmätning, non-invasiv BT-mätning Efter din standardsövning försöker du intubera. Det är svårt och du ser inte bra, varför du använder ledare vid intubationen. Du tror att tuben hamnade på rätt ställe, men du vill verifiera tubläget. Lyssnar med stetoskop över båda lungfälten, ser om bröstkorgen lyfter sig symmetriskt, kopplar till endtidal CO 2 och ser om du får CO 2 i utandningsluften. Du sätter framgångsrikt en artärnål och patienten ligger bra i blodtryck. Du börjar nu lägga en CVK i v jugularis interna. Under tiden du tvättar funderar du igenom de möjliga komplikationerna vid CVK-inläggning. Blödning (artär, ven), Pneumo/hemothorax, Arytmi, Luftemboli, Infektion, Nervskada Det krånglar när du lägger CVK:n, och du misstänker att du lagt den i artären, varför du drar bort den. Du beslutar att inte lägga den nu då patienten ju endast har ASA 20, och du kan lägga CVK senare vid behov. Sömndjup och smärtlindring via dos tillfört anestesimedel, puls, BT, pupiller. Muskelrelaxation med TOF Kirurgen börjar operera. Efter en kort tid, då kirurgen nått ner till fascian, blir patienten tachykard, och faller mycket i blodtryck ner till 50 systoliskt. Du kollar parametrar och finner små likstora pupiller, adekvat inställt gastillflöde, bra om än lågt Et CO2, och en tydlig BT-kurva tydande på en välfungerande artärnål. Du funderar på vad som hänt. Anafylaxi eller hemo/pneumothorax alternativt hjärttamponad blir dina differentialdiagnoser. Ingenting tyder på anafylaxi och du beslutar dig för att misstänka en stor blödning från ditt CVK insättningsförsök. Auskultation av lungorna visar normala lungljud vä lunga men dämpade lungljud hö sida som vid en högersidig hemothorax 8.1 Du vet att det kan blöda mycket i thorax. Hur lägger du upp din transfusionsstrategi? Dvs hur tänker du avseende givande av vätska/kolloider, blod, plasma och trombocyter. (4 p) 8
Hans ska genomgå en stor urologisk operation och du har sövt honom. Du har med viss svårighet intuberat och satt artärnål. CVK hamnade troligtvis i en artär och du drog bort den. Straxt efter operationsstarten misstänkte du att Hans blöder massivt från ditt CVK stick. Du har en strategi för transfusionerna som bygger på Hans blodvolym och hur lågt Hb han kan ha innan han får erytrocyter. Kolloider till lägsta acceptabla Hb E-konc + kolloid upp till blödning motsvarande ½ blodvolymen E-konc + Plasma upp till blödning därefter Trbc läggs till efter blödningen motsvarande 1 ½ blodvolym 9.1 Hur lågt Hb kan han ha utan att få erytrocyter? Hur stor är Hans blodvolym om han väger 70 kg? (Redovisa uträkningssättet ffa om du är osäker på huvudräkning) (2 p) 9
Hans ska genomgå en stor urologisk operation och du har sövt honom. Du har med viss svårighet intuberat och satt artärnål. CVK hamnade troligtvis i en artär och du drog bort den. Straxt efter operationsstarten misstänkte du att Hans blöder massivt från ditt CVK stick. Du har en strategi för transfusionerna som bygger på Hans blodvolym och hur lågt Hb han kan ha innan han får erytrocyter. Kolloider till lägsta acceptabla Hb E-konc + kolloid upp till blödning motsvarande ½ blodvolymen E-konc + Plasma upp till blödning därefter Trbc läggs till efter blödningen motsvarande 1 ½ blodvolym Hb 80, blodvolym 70 x 70 = 4900 ml Efter massiva transfusioner är patienten stabil. Thorax öppnas och en blödning i artäria subclavia sys ihop, och samtidigt läggs en CVK komplikationsfritt. Ett thoraxdrän läggs in och det tömmer sig flera liter. Operationen i övrigt avbryts, och patienten sys ihop. Patienten är cirkulatoriskt stabil, inga tecken på fortsatt blödning. Under denna lugnare fas av operationen, med nästan ingen blodförlust, tar du tag i resten av vätskeregimen. 10.1 Vilka vätskor och hur mycket av varje sort ordinerar du (förutom de förluster som orsakades av blödningen)? (2 p ) 10
Hans ska genomgå en stor urologisk operation och du har sövt honom. Du har med viss svårighet intuberat och satt artärnål. CVK hamnade troligtvis i en artär och du drog bort den. Straxt efter operationsstarten misstänkte du att Hans blöder massivt från ditt CVK stick. Du har en strategi för transfusionerna som bygger på Hans blodvolym och hur lågt Hb han kan ha innan han får erytrocyter. Kolloider till lägsta acceptabla Hb E-konc + kolloid upp till blödning motsvarande ½ blodvolymen E-konc + Plasma upp till blödning därefter Trbc läggs till efter blödningen motsvarande 1 ½ blodvolym Hb 80, blodvolym 70 x 70 = 4900 ml Efter massiva transfusioner är patienten stabil. Thorax öppnas och en blödning i artäria subclavia sys ihop, och samtidigt läggs en CVK komplikationsfritt. Ett thoraxdrän läggs in och det tömmer sig flera liter. Operationen i övrigt avbryts, och patienten sys ihop. Patienten är cirkulatoriskt stabil, inga tecken på fortsatt blödning. Under denna lugnare fas av operationen, med nästan ingen blodförlust, tar du tag i resten av vätskeregimen. Basalbehov 5 % buffrad glucos 30 ml/kg/dygn =30 x 70= 2100 ml/dygn Förluster (avdustning) 6ml/kg/tim (thorax/buk) med ringer-acetat under operationen. 11.1 Väckningen går bra, och patienten går till postop. Hur utvärderar/monitorerar du vätskebehandlingen? (Ange 4 parametrar) (2p) 11
Hans ska genomgå en stor urologisk operation och du har sövt honom. Du har med viss svårighet intuberat och satt artärnål. CVK hamnade troligtvis i en artär och du drog bort den. Straxt efter operationsstarten misstänkte du att Hans blöder massivt från ditt CVK stick. Du har en strategi för transfusionerna som bygger på Hans blodvolym och hur lågt Hb han kan ha innan han får erytrocyter. Kolloider till lägsta acceptabla Hb E-konc + kolloid upp till blödning motsvarande ½ blodvolymen E-konc + Plasma upp till blödning därefter Trbc läggs till efter blödningen motsvarande 1 ½ blodvolym Hb 80, blodvolym 70 x 70 = 4900 ml Efter massiva transfusioner är patienten stabil. Thorax öppnas och en blödning i artäria subclavia sys ihop, och samtidigt läggs en CVK komplikationsfritt. Ett thoraxdrän läggs in och det tömmer sig flera liter. Operationen i övrigt avbryts, och patienten sys ihop. Patienten är cirkulatoriskt stabil, inga tecken på fortsatt blödning. Under denna lugnare fas av operationen, med nästan ingen blodförlust, tar du tag i resten av vätskeregimen. Basalbehov 5 % buffrad glucos 30 ml/kg/dygn =30 x 70= 2100 ml/dygn Förluster (avdustning) 6ml/kg/tim (thorax/buk) med ringer-acetat under operationen. Diures CVP BT o puls Hudkostym Kyla/värme Törst Yrsel 12.1 Patienten får sedermera ont, Vad ger du? Hur mycket? Och hur administrerar du? (2 p) 12
Hans ska genomgå en stor urologisk operation och du har sövt honom. Du har med viss svårighet intuberat och satt artärnål. CVK hamnade troligtvis i en artär och du drog bort den. Straxt efter operationsstarten misstänkte du att Hans blöder massivt från ditt CVK stick. Du har en strategi för transfusionerna som bygger på Hans blodvolym och hur lågt Hb han kan ha innan han får erytrocyter. Kolloider till lägsta acceptabla Hb E-konc + kolloid upp till blödning motsvarande ½ blodvolymen E-konc + Plasma upp till blödning därefter Trbc läggs till efter blödningen motsvarande 1 ½ blodvolym Hb 80, blodvolym 70 x 70 = 4900 ml Efter massiva transfusioner är patienten stabil. Thorax öppnas och en blödning i artäria subclavia sys ihop, och samtidigt läggs en CVK komplikationsfritt. Ett thoraxdrän läggs in och det tömmer sig flera liter. Operationen i övrigt avbryts, och patienten sys ihop. Patienten är cirkulatoriskt stabil, inga tecken på fortsatt blödning. Under denna lugnare fas av operationen, med nästan ingen blodförlust, tar du tag i resten av vätskeregimen. Basalbehov 5 % buffrad glucos 30 ml/kg/dygn =30 x 70= 2100 ml/dygn Förluster (avdustning) 6ml/kg/tim (thorax/buk) med ringer-acetat under operationen. Diures CVP BT o puls Hudkostym Kyla/värme Törst Yrsel Efter att du konstaterat att det sannolikt inte föreligger någon akut kirurgisk komplikation ges Morfin alt. Ketogan intravenöst i doser om 2-3 mg tills patienten har VAS < 4. 13