7 Behandlingsstrategi G UNNAR E CKERDAL
Författare: Överläkare GUNNAR ECKERDAL Smärtenheten, Mölndals Sjukhus Janssen-Cilag AB och författaren.
SMÄRTDIAGNOSTIK ÄR VIKTIG redan vid patientens första kontakt med sjukvården. Så tidigt som möjligt skall någon form av behandling erbjudas, ibland redan innan diagnostiken är klar. Det är viktigt att patienten får känna tryggheten av att smärtan tas på allvar och att det finns lindring att få. Det är också viktigt att förklara att det finns många behandlingsalternativ. Valet av metod avgörs i praktiken genom en avvägning mellan för- och nackdelar och mellan metodens effekt och risk för biverkningar. Patienten skall helst ha en möjlighet att delta i det valet. Många patienter är rädda för smärtrecidiv. Därför är det ofta lämpligt att diskutera vilka behandlingsalternativ som kan komma ifråga i ett senare skede, om den aktuella smärtterapin skulle svikta. Det finns många behandlingsmöjligheter och flera alternativ kan användas tillsammans i smärtbehandlingen. De metoder som står till buds kräver insatser från såväl patient närstående som alla medlemmar i vårdteamet. Tidig smärtdiagnostik tidig behandling Planera för åtgärder vid eventuella smärtrecidiv Omvårdnad Rehabilitering Information Onkologisk terapi Farmakologisk terapi TENS Övriga behandlingsmetoder O MVÅRDNAD Sjuksköterskan har ansvaret för att samordna och dokumentera omvårdnadsaspekter på smärtbehandlingen. I omvårdnaden ingår undervisning av patient och närstående som en naturlig del av sjuksköterskans arbete. Det vardagliga samtalet mellan vårdare, patient och närstående bidrar inte bara till smärtdiagnostiken, utan även till minskad smärtupplevelse genom bättre förståelse för kroppsliga och psykologiska mekanismer. Till exempel är rörelse en vanlig utlösande faktor för smärta. Förändringar i vardagsrutiner kan minska smärtan, vårdpersonalens bistånd vid förflyttningar kan förbättras, tekniska hjälpmedel provas ut i samråd med arbetsterapeut. Under vård på sjukhus och i hemsjukvård är det ofta undersköterskor, vårdbiträden och anhörigvårdare som tillbringar mest tid tillsammans med patienten. Skicklighet i deras arbete har mycket stor betydelse för patientens smärt- 3
situation genom kompetent omvårdnad kan de minska och Sjuksköterskan ansvarar för samordning och dokumentation av omvårdnaden Kompetent omvårdnad kan minska och förebygga smärta Personligt engagemang hos vårdare påverkar smärtupplevelsen förebygga patientens smärta. Sjuksköterskan bär ansvaret för att dessa kategorier har tillräcklig kunskap och goda färdigheter. Vårdpersonalens personliga engagemang betyder ofta mycket för patientens smärtupplevelse. Känslan av att någon delar lidandet och bryr sig om att försöka lindra, hjälper många gånger mer än friska och smärtfria människor kan ana. R EHABILITERING Normalt rörelsemönster och normal ADL-funktion bidrar till att minska smärta, men framförallt till att förebygga framtida smärta. Så snart sjukdom och/eller behandling reducerar dessa Normalt rörelsemönster/ ADL-funktion minskar och förebygger smärta Sträva alltid efter att bibehålla funktion och försöka återerövra förlorad funktion Samråd med sjukgymnast och arbetsterapeut Konsultation av medicinskt eller geriatriskt rehabiliteringsteam vid behov funktioner bör rehabiliteringsinsatser sättas in, eftersom försämrad kondition och funktion inverkar ogynnsamt på smärtans orsak och kroppens smärthämmande system. Samråd med sjukgymnast och arbetsterapeut! Även i de fall patienten är för trött för att kunna delta aktivt i träning brukar någon åtgärd kunna erbjudas. Det kan gälla information, tekniska hjälpmedel, råd till närstående m.m. Hela vårdteamet bör hjälpa patienten att bibehålla funktion och försöka återerövra det som förlorats. Muskelaktivitet leder till spinala mekanismer som kan hämma smärtfortledning. Men rörelse kan också förorsaka smärta. Behandling med extra analgetika eller TENS kan därför ibland vara nödvändig för att möjliggöra träning. För vissa patienter med långdragen smärta kan rehabilitering på särskilda vårdenheter (på eller utanför sjukhus) vara värdefull. Samråd gärna med rehabiliterings- eller geriatrikföreträdare i dessa frågor. Försäkringskassan och patientföreningarna kan ibland komma med värdefulla tips och även finna vägar att undanröja eventuella ekonomiska hinder. 4
I NFORMATION Insikt i de fysiologiska mekanismer som leder till smärtupplevelse är värdefulla för patient och närstående detta är grunden för att patienten själv skall kunna ta ansvar för åtminstone delar av behandlingen. Målet är att patienten och närstående skall ha så mycket kunskap att de själva kan ställa smärtdiagnos och välja rätt bland erbjudna behandlingsalternativ. Kunskap om smärtfysiologi leder också till ökad trygghet och en känsla av att vara herre över smärtan. Den känslan leder i sig till minskad smärtupplevelse. Under sjukdomens olika faser leder patientens kunskaper till att nya smärtkomponenter snabbare uppmärksammas och får sin behandling. I många fall står olika behandlingsalternativ till buds. Vilket alternativ som kommer ifråga beror i regel på vilken effekt som kan förväntas och risken för biverkningar. Endast patienten kan avgöra om en behandling är värd de biverkningar den kan leda till. Detta avgörande kräver kunskap. Det finns flera bra böcker att hänvisa till. Dessutom finns informationsbroschyrer anpassade till olika läkemedel (Durogesic, Dolcontin, Ketodur o.s.v) och TENS. Bläddra igenom broschyren tillsammans med patienten och förklara översiktligt. Lämna sedan broschyren till patienten och be henne eller honom läsa igenom den till nästa gång ni träffas. Informera om biverkningar på ett balanserat sätt. Redovisa vilka bieffekter som kan förväntas och vad man kan göra för att motverka dessa. Många biverkningar kan och bör förebyggas. Behandlande läkare skall besluta om behandling i samråd med patienten. Det är naturligt att informationen lämnas av läkaren först. Men informationen måste upprepas, kompletteras och följas upp. Ansvaret för detta delegeras oftast till sjuksköterskan. Uppgifter om hur informationen givits bör dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Lämna helst all information både muntligt och skriftligt! En välinformerad patient har bättre förutsättningar att få god effekt av smärtbehandlingen Informationen skall vara muntlig och skriftlig 5
O NKOLOGISK TERAPI Strålbehandling, cytostatika, operation, hormonell behandling Effektiv profylax och terapi mot smärta Behandling bör ske i samråd med specialist Strålbehandling, cytostatika, operation och hormonell behandling är grundelementen i onkologisk behandling. Alla dessa metoder kan vara verksamma mot smärta både som terapi och som profylax. Men det finns också betydande potential för biverkningar. Det är ofta lämpligt att rådfråga onkolog när det gäller onkologiska behandlingsalternativ med syfte att lindra smärta. Om förutsättningar finns bör patienten få träffa en onkolog innan beslut om behandling med onkologiska behandlingsmetoder fattas. F ARMAKOLOGISK TERAPI Skall förebygga smärta Extra läkemedel eller andra åtgärder vid smärtgenombrott Aktuell läkemedelslista nödvändig Målet med läkemedelsterapin är att förebygga smärta. Vid smärtgenombrott skall patienten helst själv kunna administrera en extrados. Vissa patienter önskar ha en något för låg underhållsdos och hellre ta flera extradoser vid behov. Detta för att minimera bieffekter vid opioidterapi, som t.ex. dåsighet. Andra patienter vill hellre ha en hög underhållsdos, även till priset av biverkningar. En aktuell läkemedelslista med tydliga doser, doseringstider och indikationer är av största vikt för att smärtbehandlingen skall fungera. Patienter skall ha fått muntlig och skriftlig information om läkemedlens dosering och biverkningar. Givna extradoser liksom åtgärder mot biverkningar skall dokumenteras av sjuksköterskan, patienten eller de närstående. T ENS Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) bör ofta övervägas som ett komplement till annan terapi. Metoden är billig, ofarlig och kan med fördel skötas av patienten själv, ibland med lite assistans från närstående eller vårdpersonal. Pace- 6
maker utgör dock en kontraindikation för TENS-behandling. TENS måste provas ut av sjuksköterska, sjukgymnast eller läkare som är väl förtrogen med metoden. Många patienter uppger att de provat TENS med nedslående resultat. Ofta har de då använt tekniken på ett ineffektivt sätt. Det kan därför mycket väl löna sig att försöka igen med adekvat introduktion och handledning. Patienten skall alltid ges ett informationshäfte om TENS, som utgör ett nödvändigt komplement till den muntliga informationen. TENS kan vara effektiv vid såväl nociceptiv som neurogen smärta, vid den sistnämnda skall metoden alltid övervägas. Effekten kan utvärderas först efter fem till tio behandlingar. Cancerpatientens smärta är ofta relaterad till något annat än grundsjukdomen. Det kan vara helt andra sjukdomar eller smärta relaterad till genomgången cancerbehandling. Vid behandling av dessa smärtor är samråd med sjukgymnast ofta lämplig. Akupunktur, lymfödemterapi med flera metoder kan komma till användning. Pacemaker kontraindikation TENS skall alltid övervägas vid neurogen smärta Skall utprovas av smärtutbildad personal Ö VRIGA BEHANDLINGSMETODER En rädsla för terapisvikt senare i sjukdomsförloppet är vanligt, även hos patienter som i nuläget klarar sig bra med enkla behandlingsmetoder. Det är därför viktigt att redan tidigt berätta om att flera olika behandlingsalternativ står till buds, även tekniskt eller kirurgiskt avancerade sådana. De får inte ses som sista utvägen, utan kan ofta vara aktuella tidigt i sjukdomsförloppet. Framförallt vid neurogena smärtor kan det vara lämpligt att informera om spinala behandlingsalternativ. När effekten av enkla behandlingsmetoder sviktar bör smärtläkare kontaktas helst samma dag per telefon! Smärtläkaren kan efter bedömning slussa ärendet vidare till andra specialister, t ex onkolog, ortoped, psykiater mm, träffa patienten för kompletterande diagnostik eller själv inleda spinal terapi eller andra avancerade behandlingsformer. Informera tidigt om behandlingsalternativ vid eventuell terapisvikt Om basal behandling sviktar kontakta smärtläkare per telefon! 7
Behandlingsstrategi vid smärta Tidig smärtdiagnostik tidig behandling Planera för åtgärder vid eventuella smärtrecidiv 7:1 Behandlingsmöjligheter vid smärta Omvårdnad Rehabilitering Information Onkologisk terapi Farmakologisk terapi TENS Övriga behandlingsmetoder 7:2 Omvårdnad Sjuksköterskan ansvarar för samordning och dokumentation av omvårdnaden Kompetent omvårdnad kan minska och förebygga smärta Personligt engagemang hos vårdare påverkar smärtupplevelsen 8 7:3
Rehabilitering Normalt rörelsemönster/adl-funktion minskar och förebygger smärta Sträva alltid efter att bibehålla funktion och försöka återerövra förlorad funktion Samråd med sjukgymnast och arbetsterapeut Konsultation av medicinskt eller geriatriskt rehabiliteringsteam vid behov 7:4 Information En välinformerad patient har bättre förutsättningar att få god effekt av smärtbehandlingen Informationen skall vara muntlig och skriftlig 7:5 Onkologisk terapi Strålbehandling, cytostatika, operation, hormonell behandling Effektiv profylax och terapi mot smärta Behandling bör ske i samråd med specialist 7:6 9
Farmakologisk terapi Skall förebygga smärta Extra läkemedel eller andra åtgärder vid smärtgenombrott Aktuell läkemedelslista nödvändig 7:7 Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) Pacemaker kontraindikation TENS skall alltid övervägas vid neurogen smärta Skall utprovas av smärtutbildad personal 7:8 När basbehandling inte fungerar... informera tidigt om behandlingsalternativ vid eventuell terapisvikt om basal behandling sviktar kontakta smärtläkare per telefon! 10 7:9
ELIXIR Landets ledande experter * inom smärtbehandling har i samarbete med Janssen-Cilag tagit fram Smärtgräns 2000 ett utbildningsprogram om långvarig svår smärta. Utbildningsprogrammet Smärtgräns 2000 består av följande 16 kompendier. 1. Smärtproblem i samband med cancer 2. Att samtala med smärtpatienten 3. Del 1. Psykosociala aspekter på cancer Del 2. Cancersmärtans psykosociala och existentiella konsekvenser 4. Omvårdnad 5. Klinisk smärtfysiologi 6. Smärtanalys 7. Behandlingsstrategi 8. Läkemedelslära 9. Onkologiska behandlingsmetoder 10. Farmakologisk smärtbehandling 11. Övriga behandlingsmetoder 12. Handläggning av biverkningar och andra problem 13. Organisation 14. Kvalitetssäkring 15. Behandling av långvarig icke cancerrelaterad smärta med starka opioider 16. Pedagogiska riktlinjer * Docent Johan Ahlner, docent Staffan Arnér, överläkare Gunnar Eckerdal, docent Torsten Gordh, chefssjuksköterska Gunnar Gustafsson, överläkare Lena Hjelmérus, leg läkare Mats Holmberg, smärtsjuksköterska Britt Holmner, konsultsjuksköterska Monica Hugoson, onkologsjuksköterska Anna-Karin Larsson, smärtsjuksköterska Marie Lundberg, smärtsjuksköterska Monica Rask Carlsson, överläkare Annica Rhodin, professor Peter Strang, specialistläkare Ingrid Terje, överläkare Ingrid Underskog, överläkare Mads Werner, överläkare Helena Westerberg, överläkare Tomas Wolff. Janssen-Cilag AB Box 7073 192 07 Sollentuna Telefon 08-626 50 00 www.janssen-cilag.se