BESLUT EX 2a6-4:0z... Inspektionen förvårdochomsorg 2015-12-02 Dnr 8.5-8057/2015-101(9) Avdelning mitt Gunnar Hägglund gunnar.hagglundgivo.se Landstinget Dalarna Box 712 791 29 Falun Vårdgivare Landstinget Dalarna Ärendet Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Säter Beslut Landstinget i Dalama ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO): Säkerställa att man identifierar, beskriver och fastställer de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet vad avser bedömningar och prioriteringar vid psykiatriska akutmottagningen. Redovisa vårdgivarens riskanalys där bemanningen vid psykiatriska akutmottagningen utifrån yrkeskompetens beaktats. En skriftlig redovisning av vilka åtgärder vårdgivaren vidtagit utifrån de ställda kraven ska vara IVO tillhanda senast den 29 januari 2016. Av redovisningen ska därutöver framgå med vilken frekvens och omfattning som egenkontroll kommer att ske för att säkra verksamhetens kvalitet. För planerade åtgärder ska en tidsplan tillsammans med uppgift om vem som är ansvarig för genomförandet bifogas. Bakgrund IVO har efter myndighetens genomförda riskanalys öppnat egeninitierade verksamhetstillsyner för att granska de psykiatriska akutmottagningama inom Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Bakgrunden är de klagomål och lex Maria-anmälningar som inkommit till IVO och där IVO bedömt att det fnms ett samband mellan de bedömningar och prioriteringar som skett vid psykiatriska akutmottagningar och anmäld händelse. I verksamhetstillsynema har IVO granskat bedömning, ansvar, kommunikation och prioritering vid de psykiatriska akutmottagningarna. Inspektionen för vård och omsorg Telefon 010-788 50 00 Fax +46 010-788 56 46 Box 423 registrator.orebro@ivo.se Org nr 202100-6537 701 48 Orebro www.ivo.se
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8057/2015-10 2(9) Resultatet av verksamhetstillsynerna kommer att sammanställas i en rapport. Underlag Faktauppgifter gällande bemanning, antal sökande/dygn och antal sökande fördelat per veckodag Vårdgivarens dokument: Rutin vid besök på Akutmottagningen Rutin för akutbesök som sker via ambulansintaget Rutin för bedömning av suicidrisk Rutin avseende receptförskrivning via telefonsamtal på akuten Rutin avseende påkallad vårdintygsbedömning Lokal rutin för samarbete med SOS alarm vid akuta situationer Rutin för dagrapport Rutin för remisshantering Rutin för jourplanering, Allmänpsykiatriska kliniken Dokumentationsblankett för akutbesök och telefonärenden Dokument för uppgiftsfördelning och samverkan mellan primärvården och psykiatrin Kopior av 20 patientjournaler avseende akutmottagningsbesök och 80 anteckningar från telefonrådgivning vid akutmottagningen Inspektion den 1 2 september 2015 Vårdgivarens i övrigt insända material: Utskrifter från vårdgivarens hemsida, www.ltdalarna.se, med verksamhetsbeskrivning och kontaktuppgifter avseende akutmottagningen Manual för uppföljningssystem vid Allmänpsykiatriska kliniken Falun & Säter Blanketter för skattningsskalorna Sad Person Scale, AUDIT frågor om alkoholvanor, GAF samt för MADRS-S Blanketter för Patientrapport för klinikens kvalitetsregister och för klassifikation av åtgärder Redovisning av tillsyn I verksamhetstillsynen har IVO inhämtat faktauppgifter, patientjournaler och dokument från vårdgivaren. Patientjournaler har granskats gällande psykiatriska akutbesök och telefonrådgivning. En inspektion har genomförts den 1 till den 2 september 2015 där intervjuer har genomförts. Intervjuade personalkategorier var primärjour, bakjour och sjuksköterskor. Vid intervjuerna ställdes frågor i syste-
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8057/2015-10 3(9) matisk frågeform kring dokumentation, bedömningar, samverkan och kommunikation, prioritering, anmälningsskyldighet avseende minderåriga barn samt avvikelserapportering. En återföring och dialog har skett med ledningen för verksamheten utifrån iakttagelser som IVO gjort vid intervjuerna med personal. Begärda dokument Faktauppgifter Verksamhetschefen har uppgett att jourverksamheten sköts av erfarna ST-läkare som primärjour vilka gör en första bedömning och som sedan rådgör med bakjour. Bakjour är alltid en erfaren specialist i psykiatri. Primärjour och bakjour finns på plats dygnet runt. Enligt insända faktauppgifter bemannas den psykiatriska akutmottagningen, utöver läkare, enbart av sjuksköterskor med vidareutbildning i psykiatri. Vidare anges att akuttelefonen för psykiatriska kliniken bemannas dygnet runt med vidareutbildad sjuksköterska. I redovisningen påtalar verksamhetschefen att då de har ett stort geografiskt område så är det av yttersta vikt att akuttelefonen bemannas av vidareutbildande sjuksköterskor. De behöver ha kunskap och fallenhet för att kunna ställa rätt frågor och tolka svaren från den som ringer samt göra avvägning om patienten behöver komma akut eller inte. Dagtid är mottagningen bemannad av två till tre sjuksköterskor. Under nätterna tjänstgör en sjuksköterska på mottagningen. Den psykiatriska akutmottagningen har i medeltal färre än sju besökare per dag. Fördelningen är i medeltal tre patienter dagtid, drygt två patienter under kvällar (klockan 17 23) samt en till två besökare per natt. Vidare anges att inläggningskriterierna är: Patienter som till följd av psykiatrisk sjukdom, krisreaktion, missbruk försämrats i sitt mående, eller befinns vara i fara för sitt eget liv. Vårdgivarens dokument Av verksamhetens rutin vid besök på akutmottagningen framgår att personalen bland annat ska göra en första bedömning av patientens hälsotillstånd och behov av omvårdnad. Därefter anges att de ska tillkalla primärjouren. När en ny AT-läkare är primärjour ska bedömningssamtal med patienten hållas tillsammans med personal. Primärjouren tar beslut om
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8057/2015-10 4(9) inskrivning eller arman åtgärd. Före beslut om inskrivning ska primärjouren ha en dialog med akutmottagningens personal och vid behov med bakjouren. Journalgranskning Journalgranskning av mottagningsbesök gjordes utifrån följande: Vilken/vilka yrkesfunktioner som bedömde patienten, om kontaktorsaken, bedömning och åtgärd framgår samt om uppgifter tagits om minderåriga barn. Av den begärda dokumentationen från mottagningsbesök går det tydligt att utläsa vem som haft kontakt med patienterna. Av läkaranteckningarna går det inte att utläsa om läkaren är legitimerad, under utbildning eller specialist. I en tredjedel av anteckningarna framgår att bakjouren hade konsulterats. Kontaktorsakernaframgår av samtliga granskadejournaler. Självmordsriskbedömningar finnsjournalförda och i hälften av anteckningarna framgår att skattningsinstrument använts. Undersökning av somatisk status finns dokumenterad i fyra fall. I samtliga läkaranteckningar framgår vilka åtgärder som vidtagits. I de flesta av sjuksköterskeanteckningarna anges under sökordet "bedömning" en rad om vilken läkare patienten träffat samt resultatet; exempelvis "Samtal med AT-läkare XX. Patienten åter till hemmet." I de flesta avjournalerna finns uppgift om patienten hade barn. I de fall det inte angavs var patientenväl känd och hade en pågående vårdkontakt. Journalgranskning av telefonrådgivningen gjordes utifrån följande: Vilken yrkesfunktion som har hanterat telefonsamtalet samt om kontaktorsak, bedömning och åtgärd framgår. Av de 80 anteckningarna från telefonrådgivningen var 70 dokumenterade av sjuksköterska och 10 av läkare. Av anteckningarna framgår kontaktorsak samt att bedömning, åtgärd eller rådgivning har utförts. Intervjuer Bedömningar och prioriteringar I intervjuerna uppgavs att sjuksköterskorna, vid ankomstsamtal med de sökande, gör en bedömning vilket bland annat beskrevs som en bedömning av patientens kontaktorsak och en klinisk bedömning av status. Självmordsriskbedömning ingår inte. En av de intervjuade uppgav att sjuksköterskans ankomstsamtal är ett orienterande samtal och att bedömning inte ingår.
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8057/2015-10 5(9) Personalen gav samstämmiga uppgifter om att det är sjuksköterskan som ansvarar för hur patienterna skulle prioriteras på akutmottagning. Det uppgavs att primärjoursläkare träffar alla patienter och att denne kontaktar bakjouren avseende alla patienter. Dagtid då det är olegitimerad läkare som primärjour utförs undersökning för eventuellt vårdintyg av bakjour eller ST-läkare. Sjuksköterskorna som bemannade telefonrådgivningen ansåg att de hade tillräcklig kompetens för att ställa rätt typ av frågor. Personalen gav samstämmiga uppgifter om att de ställde frågor till patienter om de hade hemmavarande minderåriga barn. Personalen var medveten om sin skyldighet att anmäla till socialtjänsten vid oro om att ett barn far illa. Kommunikation Vid mottagningsbesök dokumenterar sjuksköterskan uppgifter från ankomstsamtalet med patienten på en pappersblankett. Utöver denna skriftliga information om de sökande ger sjuksköterskan en muntlig rapport till jourläkaren. Avvikelserapportering De flesta av de intervjuade uppgav att de hade skrivit avvikelser kring händelser inom verksamheten och att de sedan kunnat följa ärendet i avvikelsehanteringssystemet. Återkoppling av inkomna ärenden sker på arbetsplatsträffar. Övrigt Vid intervjuerna uppgavs att det var överbeläggningar på vårdavdelningarna samt att bristen på vårdplatser leder till stress. Vidare uppgavs att vårdplats endast kan erbjudas strikt utifrån medicinska behov och det påtalades att det finns en risk att patient inte läggs in trots behov. Vid intervjuema gavs dock en samstämmig bild av att de patienter som bedömts behöva slutenvård alltid får det, även om patienten får sova på en madrass på golvet i ett tv-rum. Återföring och dialog med ledningen vid psykiatrin Bedömning och prioritering IVO ställde frågor kring vad som är uttalat från ledningen gällande sjuksköterskors arbetsuppgifter och deras bedömning vid ankomstsamtalen på mottagningen samt dokumentation. IVO flck till svar att det är orienterande samtal som sjuksköterskan har med de sökande. Alla patienter träffar därefter läkare och sjuk-
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8057/2015-10 6(9) sköterskan avslutar inget besök själv, förutom om det är uppenbart att patienten skall till en annan mottagning. Sjuksköterskorna gör inga egna bedömningar, t.ex. av självmordsrisk. Vidare framförde ledningen att sjuksköterskornas fulla kompetens inte nyttjades och att med ett större ansvar kan arbetsuppgifterna kännas än mer stimulerande. Enhetschefen tog upp att de har en ambition att utveckla mottagningsarbetet med exempelvis ett triageringssystem. Enhetschefen uppgav att det är han som bedömer om sjuksköterskorna är lämpliga för att bemanna telefonrådgivningen. Bland annat genom att lyssna av sjuksköterskors telefonsamtal har enhetschefen försäkrat sig om att de har tillräcklig kompetens och lämplighet. Dokumentation och kommunikation IVO ställde frågor kring vilka direktiv som personalen fått gällande dokumentation. Enligt personal dokumenterar sjuksköterskor en sammanfattning av läkarsamtalet där de anger vad som blev resultatet av läkarens bedömning så att annan personal har tillgång till informationen innan läkarens diktat blivit utskrivet. IVO påtalade att det vid granskning av journal framstår som om sjuksköterskan bedömt att patienten ordinerats läkemedel och sedan gått hem. Ledningen bekräftade att mottagningssköterskans dokumentation under sökordet bedömning var en kortfattad uppgift om läkarens bedömning. Det framfördes att sjuksköterskornas dokumentation mestadels består av observationer. Verksamhetschefen uppgav att han noterat torftiga journalanteckningar av sjuksköterskor. Övrigt Ledningen informerade om att verksamheten under en lång tid haft ett stort antal överbeläggningar. Vid en av dagarna i anslutning till inspektionen var det totalt 22 överbeläggningar på klinikens fem vårdavdelningar. Chefsöverläkaren framförde att alla patienter som bedöms behöva inläggning får det, även om det innebär att patienten får ligga på en madrass på golvet i TV-rum. Det uppgavs att överbeläggningar har blivit ett slags normaltillstånd. Ledningen bedömde att överbeläggningarna berodde på flera faktorer såsom svårigheter att föra över patienter till fortsatt vård inom psykiatrisk öppenvård, primärvård eller till SiS. Vid inspektionen uppskattade ledningen att det var omkring fem-sex patienter som var kvar på vårdavdelningar i väntan på kommunala insatser och fyra patienter som var kvar i väntan på att få komma till SiS-institution. IVO ställde även frågor kring inläggningskriterier med anledning av att personal i intervjun hade framfört att det saknas tydliga inläggnings-
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8057/2015-10 7(9) kriterier samt att det varierade beroende på vilken läkare som tjänstgjorde. Ledningen uppgav att det inte finns skriftliga inläggningskriterier. Den variation som framförts kan bero på olika läkares erfarenhet. Ledningen uppgav att de inte gjort någon riskanalys avseende överbeläggningssituationen. De har beskrivit situationen i kvartalsrapporter till landstingsledningen. Problemet har också lyfts till divisionsledningen som har tillsatt en projektledare för att se över vårdkedjan. Vid mötet framkom att vissa uppgifter de lämnat till IVO var felaktiga. Bland annat uppgav ledningen att endast en av fem sjuksköterskor vid mottagningen har vidareutbildning i psykiatri. Skälen för beslutet Tillämpliga bestämmelser 2 a och 2 e hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 3 kap. 3 och 6 patientdatalagen (2008:355), PDL 3 kap. 1, 6 kap. 1-2 och 7 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL 4 kap. 2-4, 5 kap. 2 och 7-8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Bedömning IVO har vid sin tillsyn funnit brister gällande psykiatriska akutmottagningens ledningssystem vad avser bedömningar och prioriteringar. I tillsynen framkom att bemanningen och kompetensen inte alltid motsvarade det som angetts i vårdgivarens redovisade faktauppgifter. Enligt redovisade faktauppgifter bemannas mottagningen av ST-läkare, specialistläkare och vidareutbildade sjuksköterskor. Vid journalgranskningen och inspektionen framkom att även AT-läkare är primärjour samt att endast en av sjuksköterskorna vid akutmottagningen hade den vidareutbildning som angetts. Enligt 2 e HSL ska det, där det bedrivs hälso- och sjukvård, finnas den personal som behövs för att god vård ska kunna ges. Utifrån bestämmelsen framhåller IVO vårdgivarens ansvar för att tillräcklig kompetens finns för de arbetsuppgifter som personalen åläggs att utföra. IVO anser att när personal vid telefonrådgivning inte har den kompetens som vårdgivaren bedömt behövas för uppgiften och det saknas ändamålsenliga rutiner för bedömningar via telefon ökar risken för olikartade och patientosäkra bedömningar.
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8057/2015-10 8(9) Vid intervjuema framkom att sjuksköterskan ansvarade för prioriteringar vid mottagningen. IVO noterar dock att det av de begärda och inkomna dokumenten inte framkommer vem som ansvarar för prioriteringar vid akutmottagningen eller på vilket sätt prioriteringar ska ske. Ovanstående bedömning visar brister gällande psykiatriska akutmottagningens ledningssystem vad avser bedömningar och prioriteringar. IVO påtalar vårdgivarens ansvar, enligt 3 kap. 1 PSL, att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls. Enligt 4 kap. 2-4 SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Vårdgivaren ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska vårdgivaren uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar, och bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden. Tillsynen visar inte om vårdgivaren gjort någon riskanalys där bemanningen vid psykiatriska akutmottagningen utifrån yrkeskompetens beaktats. Det faktum att bland annat uppgifter avseende bemanning och kompetens i insänt material inte överensstämde med information som IVO fick vid inspektionen ger bilden av brister i ledningens kännedom om sin verksamhet. Vårdgivaren har enligt 5 kap. 2 och 7-8 (SOSFS 2011:9) även skyldighet att utöva egenkontroll med den frekvens och i den omfattning som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet. Mot bakgrund av ovanstående begär IVO att vårdgivaren vidtar åtgärder samt inkommer med en redovisning såsom anges i beslutet. Med anledning av de uppgifter om överbeläggningar på de psykiatriska vårdavdelningarna som framkom vid inspektionen har IVO öppnat ett nytt tillsynsärende med dnr 8.5-34930/2015. Enligt 7 kap. 4 PSL ska IVO inom ramen för tillsyn lämna råd och ge vägledning samt förmedla kunskap och erfarenhet som erhålls genom tillsynen. I den aktuella tillsynen har diskussioner förts om bedömning och ansvar i samband med arbetet på psykiatriska akutmottagningen. Med anledning av det bifogas ett principbeslut dnr 8.5-41117/2013, fattat av IVO:s generaldirektör Gunilla Hult Backlund den 31 mars 2015, som rör anställning av läkare med vikariatsförordnande enligt SOSFS 2000:6.
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-8057/2015-10 9(9) Beslut i detta ärende har fattats av enhetschefen Peder Karlsson. I den slutliga handläggningen har inspektörerna Herman Pettersson och Håkan Hult deltagit. Inspektören Gunnar Hägglund har varit föredragande. För Inspektionen för vård och omsorg eder Kar son Gunnar Hägglund Bifogas: kopia av IVO:s beslut dnr 8.5-41117/2013