Regional riktlinje för skallasymmetri och torticollis i barnhälsovården

Regional riktlinje för skallasymmetri och torticollis i barnhälsovården Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Riktlinjerna är fastställda av hälso- och sjukvårdsdirektören. Hemsida: vardgivare.skane.se/vardriktlinjer Fastställt 2016-03-01 Giltigt till 2017-12-31

Förord Syftet med dessa riktlinjer är att ge ett vetenskapligt förankrat stöd till personal i arbetet med att förebygga lägesbetingad skallasymmetri samt att handlägga barn med skallasymmetri eller torticollis. De två första månaderna i barnets liv växer skallen som fortast och är då också känsligt för tryck. Lägesbetingad asymmetri kan lätt uppstå om barnet ligger långa stunder i ett enformigt läge. Genom att tidigt informera och stödja föräldrar går det att förebygga lägesbetingad skallasymmetri. I de fall där skallasymmetri ändå uppstår kan huvudformen oftast rundas till om effektiv avlastning tidigt sätts in. Dessa åtgärder är nödvändiga eftersom skallasymmetrier inte alltid rättar till sig spontant. Grundprincipen för behandling är att barnet inte ska belasta den tillplattade delen av huvudet. Ju mer uttalad asymmetri eller ju äldre spädbarnet är desto striktare avlastning behövs. Det är också viktigt att utesluta andra eventuella orsaker till skallens asymmetri. Dessa riktlinjer är en vägledning för medarbetare i barnhälsovården för att förebygga lägesbetingad skallasymmetri samt för att handlägga barn med skallasymmetri eller congenital muskulär torticollis, CMT. Programmet är framtaget av en tvärprofessionell arbetsgrupp i Skåne. 2016-03-01 Ingrid Bengtsson-Rijavec Hälso- och sjukvårdsdirektör Giltigt till 2017-12-31 2

Innehållsförteckning Dokumentinformation... 4 Sammanfattning... 5 Uppdrag, fastställande och giltighetstid... 5 Arbetsgrupp... 5 Undersökning av barnets huvudform och nackfunktion... 6 Lägesbetingad skallasymmetri... 7 Torticollis... 10 Övriga orsaker till skallasymmetri eller torticollis... 13 Referenser... 15 Översikt insatser och åtgärder... 17 Arbetsblad; Skallasymmetri Brachycephaly... 22 Arbetsblad; Skallasymmetri Plagiocephaly Vänster... 23 Arbetsblad; Skallasymmetri Plagiocephaly Höger... 24 Giltigt till 2017-12-31 3

Dokumentinformation Namn Position E-postadress Huvudförfattare Kathy Falkenstein- Hagander Överläkare kunskapscentrum.bhv.pv@skane.se Fastställt av Ingrid Bengtsson- Rijavec Hälso- och sjukvårdsdirektör Ingrid.Bengtsson-Rijavec@skane.se Sakkunniggrupp Kunskapscentrum barnhälsovård Kontaktperson Koncernkontoret Magnus Kåregård Medicinsk rådgivare Magnus.Karegard@skane.se Administrativ kontaktperson Marita Ståhl Christel Johansson Administratör Publicerare Marita.Stahl@skane.se Christel.B.Johansson@skane.se Giltighet Giltigt från och med Giltigt till och med Ansvarig/huvudförfattare Ursprunglig version 2016-03-01 2017-12-31 Kathy Falkenstein-Hagander Revidering Revidering Revidering Revidering Sökord skallasymmetri torticollis föräldrainformation Giltigt till 2017-12-31 4

Sammanfattning Syftet med dessa riktlinjer är att ge ett vetenskapligt förankrat stöd till personal i arbetet med att förebygga lägesbetingad skallasymmetri samt att handlägga barn med skallasymmetri eller congenital muskulär torticollis, CMT. Lägesbetingad asymmetri kan lätt uppstå om barnet ligger långa stunder i ett enformigt läge. Genom att tidigt informera och stödja föräldrar går det att förebygga detta tillstånd. Till riktlinjerna finns därför en föräldrainformationsbroschyr och plansch som kan användas som komplement till muntlig information. Under de första levnadsmånaderna är det viktigt att kontinuerligt undersöka barnets huvudform och nackrotation, enligt beskrivning i riktlinjerna, för att tidigt uppmärksamma tecken på lägesbetingad skallasymmetri och torticollis. I de fall där skallasymmetri ändå uppstår kan huvudformen oftast rundas till om effektiv avlastning tidigt sätts in. En av dessa åtgärder är behandling med kilkudde, vilket tydligt illustreras i riktlinjerna. Det finns också arbetsblad som stöd vid bedömning av brachyocephaly och plagiocephaly. Det är också viktigt att utesluta andra eventuella orsaker till skallasymmetri och torticollis och detta belyses därför i riktlinjerna. Riktlinjerna är framtagna av en tvärprofessionell arbetsgrupp i Skåne. Uppdrag, fastställande och giltighetstid Riktlinjerna fastställda av hälso- och sjukvårdsdirektör Ingrid Bengtsson-Rijavec. Giltighetstid 2016-03-01 2017-12-31. Arbetsgrupp Arbetsgruppen för förebyggande av lägesbetingad skallasymmetri samt för omhändertagande av barn med lägesbetingad skallasymmetri och torticollis: Sonja Andersson Marforio, leg sjukgymnast, VO Barnmedicin SUS Katarina Bengtsson, specialist i allmänmedicin, VC Granen, Malmö Linda Danielsson, leg sjukgymnast, Barnkliniken Kristianstad Kathy Falkenstein-Hagander, barnhälsovårdsöverläkare, Kunskapscentrum för BHV Ingela Hult-Osborne, leg sjukgymnast, Helsingborgs lasarett Helena Kornfält-Isberg, barnhälsovårdsöverläkare, Kunskapscentrum för BHV Kristina Munkhammar, barnsjuksköterska, BVC MamaMia Malmö Linda Nordbjörk, distriktssköterska, BVC Familjens Hus Perstorp Malin Skoog, vårdutvecklare, Kunskapscentrum för barnhälsovård Agneta Svartvik Andersson, leg sjukgymnast, Abels rehab, Primärvården, div 5, SUS Lena Åberg, leg sjukgymnast, Abels rehab, Primärvården div 5 SUS Giltigt till 2017-12-31 5

Undersökning av barnets huvudform och nackfunktion HUVUDFORM Lägg barnet på rygg med huvudet mot dig. Titta på barnets huvud uppifrån dess hjässa: Inspektera eventuell platthet mitt bak eller på någon sida av bakhuvudet. Se också på öronens placering (ena örat framskjutet?), notera eventuell utbuktning framåt på ena sidan i pannan (plagiocephaly). När skallen är platt mitt bak finns ofta en breddökning åt sidorna (brachycephaly). När barnet blivit äldre kan huvudformen även undersökas i sittande. Låt barnet sitta i förälders knä med ryggen vänd mot dig. Inspektera huvudformen som ovan: bakhuvudet, öronen, pannan. NACKFUNKTION Inspektera om barnet kan hålla huvudet i medelläge eller finns det en uppenbar favoritsida i ryggläge. Nackfunktion kan undersökas i både ryggläge och magläge. Som undersökningsmaterial kan t ex en röd boll användas. I ryggläge: Följer barnet liksidigt röda bollen åt höger och vänster? I magläge: Hur lyfter barnet upp huvudet; i medelläge eller finns uppenbar favoritsida? Giltigt till 2017-12-31 6

Lägesbetingad skallasymmetri Sedan 1990-talet rekommenderar Socialstyrelsen att spädbarn ska sova på rygg istället för på mage för att minska risken för plötslig spädbarnsdöd (SIDS). Detta har dock orsakat en ökad förekomst av lägesbetingad skallasymmetri hos spädbarn. Man kan urskilja två olika former av lägesbetingad skallasymmetri, sned (plagiocephaly) respektive rak asymmetri (brachycephaly). För båda gäller att tillplattningen kompenseras av utbuktning av skallen på annan plats, orsakad av hjärnans kraftiga tillväxt under det första levnadsåret. FYND Platt bakhuvud (brachycephaly) Platt på ena sida av bakhuvud (plagiocephaly), halva skallen-ansiktet kan vara förskjutet framåt Öppna fontaneller (åldersberoende) Vanligen ingen ås på skallen Ibland toppighet, ibland ökad skallbredd Anamnes på långa stunder i enformigt huvudläge Barn med platthet mitt bak, brachycephaly, behöver vanligen inte fysioterapi/sjukgymnastik utan kan bli bra med råd/stöd från BHV. Barn som har en sned skallform, plagiocephaly, kan även ha torticollis. Om barnet har en nedsatt nackrörlighet eller favoritsida påbörja insatser enligt kapitel Åtgärder och stimulering vid CMT (sida 9-10) samt utvärdera. Barn med torticollis ska remitteras till fysioterapeut/sjukgymnast med kompetens inom området så tidigt som möjligt, helst inte senare än vid 6-8 veckors ålder (se Torticollis). PROGNOS Vid tidigt insatt information och stöd till föräldrar, samt effektiv avlastning av barnets huvud är prognosen för en jämn och rund huvudform god. Det är avgörande för behandlingsresultatet att åtgärder sätts in tidigt. Utan några särskilda åtgärder kvarstår oftast skallasymmetrin. Några riskfaktorer för att utveckla lägesbetingad skallasymmetri är om barnet har ett favoritläge med huvudet, har torticollis, är prematurfödd, tvilling, första barnet, pojke, flaskmatad, har ett enformigt läge vid matning, lite vaken tid på mage (<3 ggr/dag) samt har en långsam motorisk utveckling. Giltigt till 2017-12-31 7

FÖREBYGGA LÄGESBETINGAD SKALLASYMMETRI Den bästa åtgärden mot lägesbetingad skallasymmetri är att förebygga att det uppstår. Råden kan med fördel ges redan från första hembesök. Informationsmaterial visas och kan delas ut. Råd till samtliga spädbarnsföräldrar: Variera barnets huvudställning när det ligger på rygg, så att barnet ligger omväxlande med huvudet åt höger och vänster. Uppmärksamma så att barnet vrider huvudet lika mycket åt båda håll. Rekommendera föräldrarna att låta barnet ligga på mage flera gånger/dag när det är vaket (ingen övre tidsgräns). Uppmuntra föräldrarna att bära barnet omväxlande på höger och vänster sida. Dela även ut föräldrabroschyren Att förebygga platt eller sned huvudform. ÅTGÄRDER VID LÄGESBETINGAD SKALLASYMMETRI Vid etablerad lägesbetingad skallasymmetri är avlastning nödvändig. Barnet ska inte belasta den tillplattade delen av huvudet. Vid enbart platt bakhuvud (brachycephaly) sker fortsatt omhändertagande på BVC genom åtgärder anpassade till barnets ålder, behov och motoriska funktion. Uppföljning av effekt av ökad mängd avlastning bör ske fortlöpande med 2 veckors intervall. Vid sned skallform (plagiocephaly) och/eller misstanke om torticollis remitteras till fysioterapeut/sjukgymnast med kompetens inom området senast vid 6-8 veckors ålder. Under väntetiden till specialistkompetens ges intensifierad rådgivning enligt Åtgärder vid lägesbetingad skallasymmetri respektive Åtgärder och stimulering vid torticollis med stöd av informationsmaterial. OBS! Vid utebliven förbättring eller misstanke om annat tillstånd (kraniosynostos, syndrom) ges omgående tid till BVC-läkare eller remitteras till annan specialistläkare. Råd till föräldrar vid skallasymmetri hos barnet: Lägg barnet i magläge när barnet är vaket. Detta är bra för huvudformen och stärker nack- och ryggmuskulaturen. [se Informationsbroschyr till småbarnsföräldrar] Ge instruktion om att barnet läggs i sidläge, stöd barnet med hjälp av kilkudde. För att säkerställa ett stabilt läge på sidan kan filt användas som ytterligare hjälpmedel. Barn med brachycephaly ligger omväxlande på höger och vänster sida. Likaså kan barnet läggas omväxlande med huvudet vid huvud- respektive fotändan i sin säng. Barn med plagiocephaly ska bara ligga på motsatt sida. Kilkudde kan användas så länge barnet accepterar positioneringen. Använd mjuk, tjock kudde* när barnet inte ligger på mage. Bärsele/bärschal kan vara ett bra sätt att variera barnets läge och undvika ryggläge under dagen. Vid behov skickas remiss till fysioterapeut eller annan vårdgivare Giltigt till 2017-12-31 8

Undvik babysitter som riskerar att underhålla favoritläge. Använd bilbarnstol endast under bilfärd. Behåll barnvagnens liggdel, för att möjliggöra stabilt sidläge för avlastning. Tänk på hur huvudet belastas då barnet sitter i t ex bilbarnstol, babysitter eller vagn med sittvagnsinsats. Om möjligt placeras huvudet så att tillplattat område inte belastas. När barnet är äldre kan det placeras kortare stunder i sittande ställning exempelvis i matstol med stöd runt höfterna. *när handen förs mellan underlaget och kudden ska barnets huvudkontur ej kunna kännas tydligt. Giltigt till 2017-12-31 9

Torticollis Torticollis betyder vriden hals och kännetecknas kliniskt av en felställning där barnet håller sitt huvud sidböjt åt ett håll och roterat åt motsatt håll. Torticollis är ett samlingsnamn för en mängd olika tillstånd, medfödda eller förvärvade. CONGENITAL MUSKULÄR TORTICOLLIS (CMT) Den vanligaste formen är congenital muskulär torticollis (CMT) som följd av en ensidig förkortning av musculus sternocleidomastoideus. Orsaken är oklar, bland teorierna finns intrauterint läge, förlossningsskada, blödning och fibros i muskeln. CMT klassificeras i tre olika grupper (se indelning nedan). Klassifikationen kan ha betydelse för behandlingen och för längden på behandlingsperioden innan normal nackfunktion är uppnådd. Generellt har barn i de två första grupperna allvarligare problem, vilket kan ge en längre behandlingsperiod. INDELNING Knöl i musculus sternocleidomastoideus Upptäcks ofta två till fyra veckor efter födseln i form av en oöm för- skjutbar knöl i m. sternocleidomastoideus. Knölen tillbakabildas spontant inom 4 månader, men funktionsinskränkning kvarstår. Muskulär torticollis Innebär en fibrotisering av m. sternocleidomastoideus utan förekomst av någon uppdrivning, men kan också vara resttillstånd efter SMT, där knölen försvunnit men vävnaden organiserat sig till en fibrotisk sträng. Postural torticollis Barnet håller huvudet snett utan förekomst av stramhet eller uppdrivning i muskeln. PT kan vara en följd av fosterställning, eller eventuellt en följd av att barnet ligger eller bärs ensidigt med huvudet åt ett håll. Barn med postural torticollis återställs/förbättras ofta genom Åtgärder och stimulering vid CMT. FYND CMT innebär att barnets huvud är sidoböjt åt den sida den påverkade muskeln finns och roterat åt motsatt håll. Hos det lilla barnet är vanligen rotationsställningen mest framträdande, det vill säga barnet har en ensidigt ökad rotation i en riktning, så kallad favoritsida. Rotationen åt motsatt håll kan vara nedsatt. När barnet blir lite äldre och börjar vara mer i upprätt ställning (från 3-4 månader) är det vanligt att barnet sitter med huvudet lutat åt sidan. PROGNOS Vid tidigt insatt behandling är prognosen god och 90 procent av barnen blir helt symtomfria under sitt första levnadsår. Vid obehandlad CMT kan en snedställning av nacken kvarstå med en ökad muskelspänning och stramhet i halsen/nacken under uppväxten och i vuxen ålder. Då även ögonmusklerna påverkas av en sned huvudställning kan en sekundär skelning utvecklas. Ansiktsasymmetri kan även utvecklas som en följd av den sneda hållningen. Giltigt till 2017-12-31 10

ÅTGÄRDER OCH STIMULERING VID CMT Vid misstanke om CMT bör barnet tidigt remitteras till fysioterapeut. Vid lindrigare besvär som vid postural torticollis kan det ibland räcka med åtgärder på BVC de första 6-8 veckorna (se nedan). Om barnet därefter inte har liksidig nackfunktion bör barnet remitteras vidare till fysioterapeut senast vid 6-8 veckors ålder. Bäst behandlingsresultat uppnås vid tidigt insatt behandling. Obs! Bedöm utöver nackrörligheten även huvudformen. Lägesbetingad skallasymmetri kan utvecklas snabbt. Ge extra BVC-läkartid om oklarheter vid bedömning. BARNETS ÅLDER: 0 6 VECKOR Råd till föräldrar (se föräldrainformation): Börja tidigt med magläge när barnet är vaket. Förutom att ligga på golvet kan barnet ligga på mage hos föräldern, på bröstet eller i knäet, många korta stunder varje dag. Placera barnets huvud i position med rotation från favoritsidan i rygg- och magläge. Använd tjock, mjuk huvudkudde. Placera barnet i sidläge med stabilt stöd bakom ryggen samt framför kroppen för att avlasta bakhuvudet (se bild sida 7). Samspelet är viktigt. Möt barnet med röst och ögonkontakt, från den sida som är motsatt favoritsidan. Bär barnet i famnen vilande mot förälderns axel och med barnets huvud i rotation från favoritsidan. Tänk igenom placering av barnets säng och skötbord i förhållande till föräldrarnas säng, fönster, dörrar, lampor osv. Det som fångar barnets intresse placeras för att skapa rotation från favoritsidan. Placera leksaker och annat roligt för att skapa rotation från favorit-sidan, gärna strax ovan ögonhöjd, t ex i barnvagn, på skötbord, och i säng. Begränsa/avvakta med användning av babysitter, som kan underhålla favoritpositionen. Tänk på hur huvudet belastas då barnet sitter i bilbarnstol. Om möjligt placeras huvudet så att tillplattat område inte belastas. BARNETS ÅLDER: 6 VECKOR 3 TILL 4 MÅNADER Barnet utvecklas nu alltmer motoriskt och socialt och barnets egen aktivitet ökar. Olika grad av CMT förekommer och åtgärderna anpassas till detta samt till barnets utvecklingsnivå. Om ensidigt minskad nackrotation/favoritsida kvarstår eller annan sidoskillnad i halsmusklerna noteras ska barnet remitteras till fysioterapeut då barnet är 6-8 veckor. Obs! Fortsatt bedömning av barnets huvudform då risken att utveckla lägesbetingad skallasymmetri kvarstår. Ge föräldrarna information om risk för påverkan av huvudets form, samt fortsatt råd enligt ovan. BARNETS ÅLDER: 3 TILL 4 MÅNADER OCH FRAMÅT Råden från förgående period, 6 veckor 3 till 4 månader, är fortfarande aktuella och kan användas i större eller mindre omfattning beroende på graden av CMT. Om barnet inte är återställt eller i förbättringsfas genom givna insatser, skickas skyndsamt remiss till fysioterapeut. Giltigt till 2017-12-31 11

VID NYUPPKOMNA SYMTOM ELLER MISSTANKE OM ANNAN ORSAK Bedöm barnets huvudposition i sittande, och var observant på om barnet sitter med sitt huvud lutat åt sidan, det vill säga sitter och hänger med huvudet. Vid tveksamheter om diagnos kan bedömning av BVC-läkaren göras. Vid behov skickas remiss till fysioterapeut eller annan vårdgivare. Giltigt till 2017-12-31 12

Övriga orsaker till skallasymmetri eller torticollis KRANIOSYNOSTOS Kraniosynostos innebär en för tidig slutning av skallens tillväxtsömmar, s.k. prematur kraniosynostos. Dessa tillväxtsömmar har hos barn två uppgifter, dels att tillåta passage av huvudet genom förlossningskanalen, dels att bidra till snabb tillväxt av skallen när hjärnan växer som fortast under spädbarnsåret. När en tillväxtsöm stängs för tidigt får man en formförändring av huvudet. Om flera sömmar har stängts kan hjärnan ibland få för trångt utrymme att växa, vilket kan leda till allvarliga symptom. Kraniosynostos förekommer hos cirka 1/2500 födda barn, d.v.s. knappt 50 per år i Sverige. Vid misstanke om kraniosynostos ska remitteringen till specialist ske skyndsamt. Indelning Tillväxtsömmarna heter sagittala, coronala, metopica och lambdoidea-sömmen. Dubbelsidig coronal synostos, då båda coronalissömmarna stängts för tidigt ger en kort, bred och hög skalle. Metopicasynostos ger en trekantig panna och kallas ibland för plogskalle. Pannan kan inte växa ordentligt utan bakskallen blir kompensatoriskt större. Sagittal synostos ger skallen en långsmal form som kallas båtskalle. Huvudet har svårt att växa i sidled. Lambdoidea synostos leder till en ensidigt platt nacke eller en helt platt nacke. Det är ett extremt ovanligt tillstånd som skiljer sig från de mycket vanliga platta nackar som kommer sig av alltför ensidigt ryggläge mot hårt underlag under barnets första månader. Ensidig coronal synostos ger en asymmetrisk panna där den sjuka sidan blir platt och ögat ser ovanligt öppet ut. På andra sidan buktar pannan och ögonspringan ser betydligt mindre ut. Giltigt till 2017-12-31 13

OCULÄRT BETINGAD TORTICOLLIS Oculärt betingad torticollis (OT) fungerar som kompensatorisk mekanism vid olika ögonsjukdomar, framförallt vid skelning och nystagmus. OT finns inte vid födelsen, utan utvecklas i regel efter 4 6 månaders ålder och blir tydligare med tiden då synutvecklingen framskrider. Symtom och fynd Torticollis ökar när barnet använder sin syn, fokuserar på bilder eller objekt av intresse Föräldrarna kan se skelning, ögonasymmetri eller nystagmus i någon blickriktning eller noterar enbart något avvikande med ögonen Tidigare kan OT ses vid congenital esotropi med nystagmus blockering men skelningen är i dessa fall tydlig och föranleder remiss till ögon i sig. Indelning OT vid skelning Barnet kompenserar felställningen av ögonen och förbättrar samsynen. Ögonen är rättställda i en viss blickriktning. Torticollis håller ögonen i denna position och därmed försvinner dubbelseendet och samsynen bibehålls. Exempel: Kongenital nervus trochlearis pares. Barnet lutar och vrider huvudet åt friska ögats sida. Höjdskelning ses periodvis. Mindre vanligt är medfödda rubbningar i ögonrörligheten. OT vid nystagmus Barnet ställer ögonen i en blickriktning där nystagmus blockeras och syn- skärpan förbättras. Exempel: kongenital idiopatisk nystagmus, nystagmusblockeringssyndrom. ORTOPEDISKA ORSAKER Akut torticollis Ett vanligt tillstånd som uppträder spontant hos lite äldre barn, efter ett litet trauma eller i samband med halsinfektion. Om besvären kvarstår efter 3 4 dygn bör kompletterande utredning genomföras. Kotmissbildningar Missbildningar av kotor i halsryggen kan ge upphov till torticollis. Traumatisk torticollis Vid vissa traumatiska halsryggskador som till exempel vid occipito- atlantal dislokation är torticollis ett symtom. BARNMEDICINSKA ORSAKER Utöver tidigare nämnda diagnoser som kan orsaka torticollis finns ett antal ovanliga sjukdomstillstånd som kan drabba barn. Exempel: tumörer i hals, ryggmärg eller bakre skallgrop; cervicomedullära missbildningar; dystoni; syringomyeli; familjär paroxysmal choreoathetos; juvenil reumatisk artrit; benign paroxysmal torticollis. Giltigt till 2017-12-31 14

Referenser American Academy of Pediatrics AAP Task Force on Infant Positioning and SIDS: positioning and SIDS. Pediatrics 1992;89(6 Pt 1):1120-6. Argenta LC, David LR, Wilson JA, Bell WO. An increase in infant cranial deformity with supine sleeping position. J Craniofac Surg 1996;7:5-11. Bialocerkowski AE1, Vladusic SL, Wei Ng C. Prevalence, risk factors, and natural history of positional plagiocephaly: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2008 Aug;50(8):577-86. doi: 10.1111/j.1469-8749.2008.03029.x. Cheng JCY, Wong MWN, Tang SP, Chen TMK, Shum SLF, Wong EMC. Clinical determinants of the outcome of manual stretching in the treatment of congenital muscular torticollis in infants: a prospective study of eight hundred and twenty-one cases. J Bone Joint Surg Am. 2001;83:679-687 Cummings C. Positional plagiocephaly. Child Health 2011;16(8):493-94 De Jonge GA, Engelberts AC, Koomen-Liefting AJ, Kostense PJ. Cot death and prone sleeping position in The Netherlands. BMJ 1989;298:722. Dwyer T, Ponsonby AL, Blizzard L, Newman NM, Cochrane JA. The contribution of changes in the prevalence of prone sleeping position to the decline in sudden infant death syndrome in Tasmania. JAMA 1995;273:783-9. Fleming PJ, Gilbert R, Azaz Y, Berry PJ, Rudd PT, Stewart A, et al. Interaction between bedding and sleeping position in the sudden infant death syndrome: a population based case-control study. BMJ 1990;301:85-9. Hutchinson KJ, Hutchinson LAD, Thompson JM, Mitchell E. Plagiocephaly and brachycephaly in the first two years of life: a prospective cohort study. Pediatrics 2004; 114: 970 80. Kane AA, Mitchell LE, Craven KP, Marsh JL. Observations on a recent increase in plagiocephaly without synostosis. Pediatrics 1996;97(6 Pt 1):877-85. Kraniofaciala enheten Göteborg, Tillgängligt 20160105https://www2.sahlgrenska.se/upload/SU/Omr%C3%A5de%205/Verksamheter/Handkir urgi/kraniofaciala%20enheten/kraniobrochyr.pdf Rikshandboken http://www.rikshandboken-bhv.se/texter/ansikte-och-huvud-hos-nyfodda/snedskallform/ Robinson S, Proctor M. Diagnosis and management of deformational plagiocephaly. J Neurosurg Pediatr. 2009 Apr;3(4):284-95. Socialstyrelsen. Minska risken för plötslig spädbarnsdöd - En vägledande skrift för hälso- och sjukvårdspersonal. Citerad 2015-02-13. Tillgänglig från: http://www.socialstyrelsen.se/_layouts/precio/siteseeker/showcache.aspx?resid=1570679998& q=pl%c3%b6tslig+sp%c3%a4dbarnsd%c3%b6d&il=sv&hitnr=9&url=http%3a%2f%2fwww.soci alstyrelsen.se%2fpublikationer2014%2f2014-3- Giltigt till 2017-12-31 15

3&uaid=AA572CDC87E8F5C15B638B6C94B1EC3E%3a3139322E3136382E3234352E36%3a 5247280319480076326 Turk AE, McCarthy JG, Thorne CH, Wisoff JH. The back to sleep campaign and deformational plagiocephaly: is there cause for concern? J Craniofac Surg 1996;7:12-8. Van Vlimmeren LA, Helders PJM, van Adrichem LNA, Engelbert RHH. Torticollis and plagiocephaly in infancy: Therapeutic strategies. Pediatr Rehabilitation. 2006;9(1):40-46 van Vlimmeren LA, van der Graaf Y, Boere-Boonekamp MM, L Hoir MP, Helders PJ, Engelbert RH. Risk factors for deformational plagiocephaly at birth and at 7 weeks of age: a prospective cohort study. Pediatrics. 2007;119(2):e408-e418. Van Vlimmeren LA, van der Graaf y, Boere-Boonekamp MM, L Hoir MP, Helders PJM, Engelbert RHH. Effect of pediatric physical therapy on deformational plagiocephaly in children with positional preference. A randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Mad. 2008;162(8):712-718 van Wijk RM, Pelsma M, Groothuis-Oudshoorn CG, IJzerman MJ, van Vlimmeren LA, Boere- Boonekamp MM. Response to pediatric physical therapy in infants with positional preference and skull deformation. Phys Ther. 2014 Sep;94(9):1262-71. van Wijk RM, van Vlimmeren LA, Groothuis-Oudshoorn CGM, Van der Ploeg CPB, IJzerman MJ, Boere-Boonekamp MM. Helmet therapy in infants with positional skull deformation: randomised controlled trial. BMJ 2014;348:g2741. Fysioterapeutiska riktlinjer för CMT och lägesbetingad skallasymmetri. Citerad 2016-01-05. Tillgänglig från: http://www.skane.se/pages/606634/fysioterapeutiska%20riktlinjer%20f%c3%b6r%20cmt.doc Giltigt till 2017-12-31 16

Översikt insatser och åtgärder INSATSER OCH ÅTGÄRDER I BARNHÄLSOVÅRDEN ENLIGT ÅLDERN Barnets ålder 5 7 dagar (Hembesök/första besök) För alla För alla vid behov I II III Råd till alla föräldrar: Rekommendera ryggläge enligt Socialstyrelsens skrift Minska risken för plötsligt spädbarnsdöd Uppmärksamma om barnet vrider sitt huvud lika mycket åt båda hållen Har barnet en favoritsida? Variera barnets huvudposition Rekommendera och visa vaket magläge för föräldrarna Uppmuntra att bära barnet mycket Om misstanke om kraniosynostos eller annan medfödd asymmetri har framförts från förlossningen följ ordination därifrån. Giltigt till 2017-12-31 17

Barnets ålder 2-4 veckor* För alla För alla vid behov I II III Råd till alla föräldrar: Misstänkt lägesbetingad Vid oklar orsak eller skallasymmetri: utebliven förbättring: Fortsatt främjande information Visa bilder i föräldrainformationsbroschyren/p lanschen Ligger barnet på mage när vaken? Visa variationer av magläge för föräldrarna Fungerar lägesändringar av huvudet? Rör barnet huvudet åt båda hållen? Har barnet en favoritsida? Åtgärder vid lägesbetingad skallasymmetri Fördjupad kartläggning av skydds- och riskfaktorer (t ex, timmar i bilstol, etc.) Överväg mjuk, tjock kudde i säng/barnvagn Intensifierad rådgivning Dela ut broschyr Om osäker orsak ge extra tid till BVC läkare snarast Vid misstanke om t ex kraniosynostos, syndrom remiss till BVC- /specialistläkare Intensifierad rådgivning under väntetiden till specialistkompetens "Åtgärder vid lägesbetingad skallasymmetri" respektive "Åtgärder och stimulering vid CMT" Vid misstänkt torticollis remiss till fysioterapeut * Hälsobesök hos BVC-ssk en gång per vecka, teambesök vid 4v Giltigt till 2017-12-31 18

Barnets ålder 5-8 veckor* För alla För alla vid behov I II III Råd till alla föräldrar: Misstänkt lägesbetingad skallasymmetri: Vid oklar orsak eller utebliven förbättring: Fortsatt främjande information Visa och förtydliga bilder i föräldrainformationsbroschyren/planschen Om nyupptäckt: Fördjupad kartläggning av skydds- och riskfaktorer (t ex, tim i bilstol, etc.) Överväg tjock, mjuk huvudkudde i säng och i barnvagn Om osäker orsak ge extra tid till BVC läkare snarast Ligger barnet på mage när vaken? Visa variationer av magläge för föräldrarna Fungerar lägesändringar av huvudet? Rör barnet huvudet åt båda hållen? Har barnet en favoritsida? Åtgärd efter behov enligt Åtgärder och stimulering vid CMT eller Åtgärder vid lägesbetingad skallasymmetri Uppföljning: Fungerar insatser enligt respektive åtgärdsprogrammen? Vid förbättring, och utan misstanke om torticollis, sedvanlig uppföljning på BVC med 2 veckorsintervall Vid misstanke om t ex kraniosynostos, syndrom remiss till BVC- /specialistläkare Intensifierad rådgivning under väntetiden till specialistkompetens "Åtgärder vid lägesbetingad skallasymmetri" respektive "Åtgärder och stimulering vid CMT" Samtliga barn med misstänkt CMT bör remitteras vidare till fysioterapeut senast vid 6-8 veckors ålder. * Hälsobesök hos BVC-ssk besök varannan vecka Giltigt till 2017-12-31 19

Barnets ålder 2-6 månader* För alla För alla vid behov I II III Råd till alla föräldrar: Misstänkt lägesbetingad skallasymmetri: Vid oklar orsak eller utebliven förbättring: Fortsatt främjande information Visa och förtydliga bilder i föräldrainformationsbroschyren Åtgärd efter behov enligt Åtgärder vid lägesbetingad skallasymmetri OBS! Vid stagnation av platt bakhuvud, misstanke om t ex kraniosynostos, syndrom remiss till BVC- /specialistläkare Ligger barnet på mage när vaken? Visa variationer av magläge för föräldrarna Fungerar lägesändringar av huvudet? Hur håller barnet sitt huvud i sittande, lutar barnet sitt huvud åt något håll? Rör barnet huvudet åt båda hållen? Har barnet en favoritsida? Om nyupptäckt: Fördjupad kartläggning av skydds- och riskfaktorer (t ex, tim i bilstol, etc.) Överväg tjock, mjuk huvudkudde i säng och i barnvagn Uppföljning: Fungerar insatser enligt respektive åtgärdsprogrammen? Vid enbart platt bakhuvud = brachycephaly: Fortsatt omhändertagande på BVC genom åtgärder anpassade till barnets ålder, behov och motoriska funktion. Ökad mängd avlastning vid skallasymmetri. Uppföljning på BVC efter 2 (-3) veckor Om osäker orsak ge extra tid till BVC läkare snarast Barn med torticollis: nedsatt eller asymmetrisk nackrörlighet, favoritsida, skev lägesbetingad skallasymmetri och inte enbart platt bakhuvud: Remitteras till fysioterapeut så tidigt som möjligt. Intensifierad rådgivning under väntetiden till specialistkompetens "Åtgärder vid lägesbetingad skallasymmetri" respektive "Åtgärder och stimulering vid CMT" * Hälsobesök hos BVC-ssk en gång per månad, teambesök vid 6 mån Giltigt till 2017-12-31 20

Barnets ålder 7-12 månader* För alla För alla vid behov I II III Råd till alla föräldrar: Misstänkt lägesbetingad skallasymmetri: Vid oklar orsak eller utebliven förbättring: Fortsatt främjande information Visa och förtydliga bilder i föräldrainformationsbroschyren Vid lägesbetingad skallasymmetri bör tillståndet vara i förbättringsfas eller oförändrat om det är en mindre avvikelse. Barn med CMT ska vara återställda eller vara i kontakt med fysioterapeut Undersökning och inspektion efter behov i samband med besök på BVC. Framförallt tas hänsyn till asymmetri som syns i barnets ansikte. * Hälsobesök hos BVC-ssk varannan månad, teambesök vid 12 mån Giltigt till 2017-12-31 21

Arbetsblad; Skallasymmetri Brachycephaly Giltigt till 2017-12-31 22

Arbetsblad; Skallasymmetri Plagiocephaly Vänster Giltigt till 2017-12-31 23

Arbetsblad; Skallasymmetri Plagiocephaly Höger Giltigt till 2017-12-31 24