8. Utredning av rätten till sjukpenning

8. Utredning av rätten till sjukpenning I det här kapitlet beskrivs hur Försäkringskassan ska utreda rätten till sjukpenning enligt 3 kap. 7 AFL i ett ärende, både innan första beslutet fattas och löpande genom hela sjukfallet. Försäkringskassan ansvarar för att ärendena blir tillräckligt utredda. Grunderna för detta finns reglerade i förvaltningslagen. Inom socialförsäkringsområdet finns dessutom specialregler i AFL om Försäkringskassans utredningsskyldighet och befogenhet att hämta in utredning. 8.1 Utredning Rätten till sjukpenning prövas fortlöpande under ett sjukdomsfall. Försäkringskassan ska kontinuerligt bedöma om och i vilken omfattning arbetsförmågan fortfarande är nedsatt på grund av sjukdom och om rehabilitering eller ytterligare utredningsåtgärder behövs (3 kap. 8 a AFL). Försäkringskassan ska tidigt och på ett riktigt sätt ta ställning till den fortsatta handläggningen i ärendet. Att ta till vara människors arbetsförmåga måste alltid vara ett förstahandsalternativ (prop. 2007/08:136, s. 58). Man bör alltid överväga om deltidssjukskrivning kan vara ett lämpligt sätt att förkorta sjukperioden. En successiv återgång kan också behövas i de fall då det inte behövs några rehabiliteringsinsatser. Partiell sjukpenning bör dock inte användas för längre sjukskrivningsperioder. Se även avsnitt 9.3.9 Socialstyrelsen har tagit fram ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd med rekommendationer om hur lång sjukskrivning som behövs i normalfallet för olika sjukdomstillstånd. Beslutsstödet är inte ett beslutsunderlag för bedömningen av rätten till ersättning i det enskilda fallet. Däremot kan Försäkringskassan använda beslutsstödet som en impuls till utredning. Det kan till exempel vara ett stöd för att kunna ställa relevanta frågor till den intygsskrivande läkaren i de fall han eller hon har gjort avsteg från rekommenderad sjukskrivningstid. Det är viktigt att Försäkringskassan i samtliga sjukfall gör alla relevanta utredningar och bedömningar i rätt tid och på rätt sätt så att sjukpenningrättsprövningen blir effektiv, att eventuellt behov av rehabilitering uppmärksammas, att relevanta åtgärder vidtas tidigt i sjukfallen och att sjukpenning byts ut mot sjukersättning eller aktivitetsersättning när den försäkrade uppfyller förutsättningarna för en sådan förmån. (Prop. 2002/03:89, s. 47) För att undvika passivitet i sjukskrivningsprocessen finns det bestämmelser i 3 kap. 7 AFL om en rehabiliteringskedja med fasta hållpunkter. Denna innebär inte enbart att en viss prövning ska göras vid en viss tidpunkt utan också att bedömningsgrunden för rätten till ersättning ändras efter 90 respektive 180 dagar. 63

Under de första 90 dagarna av en sjukperiod bedöms enbart om den försäkrade har förmåga att klara sitt vanliga arbete eller annat lämpligt arbete som arbetsgivaren tillfälligt erbjuder. Från och med den 91:a dagen i en sjukperiod innebär prövningen av rätten till sjukpenning att man också ska beakta om den försäkrade kan utföra något annat arbete hos arbetsgivaren. Från och med den 181:a dagen av en sjukperiod ska man dessutom bedöma om den försäkrade kan försörja sig själv genom förvärvsarbete på den reguljära arbetsmarknaden i övrigt. Rehabiliteringskedjan kan bara tillämpas i alla delar för försäkrade som har en arbetsgivare. För egenföretagare gäller bara prövning mot det vanliga arbetet och från och med den tidpunkt då arbetsförmågan varit nedsatt i 180 dagar också mot den reguljära arbetsmarknaden. För arbetslösa ska prövningen alltid göras mot hela arbetsmarknaden. 8.2 Beslutsunderlag Ett fullgott beslutsunderlag är en grundläggande förutsättning för att Försäkringskassan ska kunna göra en riktig bedömning av rätten till sjukpenning. Lagen reglerar här vad som krävs (3 kap. 8 AFL). Varje sjukpenningärende är unikt och kräver att Försäkringskassan har det underlag som behövs i det enskilda ärendet. Det innebär att beslutsunderlagen kan variera både i omfattning och i innehåll, beroende på omständigheterna i ärendet. Vid bedömningen av rätten till sjukpenning ska beslutsunderlaget innehålla uppgifter som gör det möjligt att bedöma det medicinska tillståndet, arbetsförmågan samt behovet av och möjligheterna till rehabilitering. Försäkringskassan kommer i regel i kontakt med den försäkrade tidigast när sjukfallet pågått i 15 dagar. Egentligen löper den försäkrade risk att passiviseras och bli långtidssjukskriven redan då, om inte lämpliga åtgärder sätts in. Det är därför motiverat att ställa stora krav på beslutsunderlaget redan vid detta tillfälle. 8.2.1 Försäkran och särskild försäkran Den försäkrade ska lämna en skriftlig försäkran för sjukpenning till Försäkringskassan i början av ett sjukfall. Försäkran ska innehålla uppgifter om sjukdomen, en beskrivning av den försäkrades arbetsuppgifter och den försäkrades egen bedömning av arbetsförmågan. (3 kap. 8 första stycket AFL) Försäkringskassan får för bedömning av fortsatt rätt till sjukpenning begära att den försäkrade, utöver försäkran, ska lämna in en förenklad försäkran för sjukpenning till Försäkringskassan. En sådan ska innehålla uppgifter om sjukdomen och arbetsförmågans nedsättning. (5 RFFS 1998:13) Denna fortsättningsförsäkran kan användas för att styrka arbetsförmågans nedsättning vid ändrad sjukskrivningsgrad och ska alltid tas in när den försäkrade begär högre ersättning. 64

Om Försäkringskassan begär det ska den försäkrade ge in en skriftlig särskild försäkran om arbetsförmågans nedsättning på grund av sjukdom till Försäkringskassan. Den särskilda försäkran ska innehålla en utförligare beskrivning av den försäkrades arbetsuppgifter än försäkran enligt första stycket. Den särskilda försäkran ska dessutom innehålla den försäkrades egen bedömning av arbetsförmågan. (3 kap. 8 tredje stycket AFL) Forskning har visat att den viktigaste faktorn för att påverka sjukskrivningens längd är individens egen inställning. Möjligheten att förbättra beslutsunderlaget i den del som rör den försäkrades arbetsförmåga innebär att den försäkrade har en tydligare skyldighet att medverka i processen. Genom att begära in en särskild försäkran kan Försäkringskassan få en bättre bild av vilken motivation eller vilket förhållningssätt den försäkrade har till fortsatt arbete. (Prop. 2002/03:89, s. 28) Enligt Försäkringskassans föreskrifter finns det möjlighet till undantag från skyldigheten att lämna försäkran om det "är uppenbart obehövligt att sådan försäkran lämnas". Detta undantag bör alltså bara tillämpas i mycket speciella fall. Det kan till exempel vara när den försäkrade är så svårt sjuk att han eller hon inte kan skriva under försäkran. (4 Riksförsäkringsverkets föreskrifter [RFFS 1998:13] om kontroll i sjukpenningärenden och ersättning för merutgifter vid resa till och från arbetet m.m.) Uppgifter om den försäkrades faktiska förhållanden ska lämnas på heder och samvete (3 kap. 8 AFL). Detta gäller för uppgifterna i försäkran, försättningsförsäkran och särskild försäkran för sjukpenning. Att uppgifter lämnas på heder och samvete gör det tydligt för den som lämnar uppgifterna att de ska vara fullständiga och sanningsenliga. Detta förväntas medföra att den försäkrade avhåller sig från att medvetet eller på grund av slarv lämna felaktiga uppgifter. En försäkrad som lämnar oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan vara skyldig till brott enligt brottsbalken eller bidragsbrottslagen (2007:612). Se vägledning 2004:1 Misstänkt brott. Metodstöd komplettering av försäkran Det kan hända att en försäkran som kommit in till Försäkringskassan måste kompletteras. Det kan antingen göras muntligt eller skriftligt. En försäkran ska alltid vara undertecknad av den försäkrade. Andra uppgifter som alltid ska kompletteras skriftligt är: uppgift om kontonummer anspråk, det vill säga vilken dag eller period och omfattning den försäkrade begär ersättning för Övriga uppgifter kan den försäkrade lämna muntligt. Syftet är att få en så enkel och snabb handläggning som möjligt utan att rättssäkerheten för den skull åsidosätts. Om det inte framgår vilka arbetsuppgifter den försäkrade har måste detta alltid kompletteras. Detsamma gäller om den försäkrade inte har angett hur sjukdomen påverkar hennes eller hans möjligheter att arbeta. För att kunna 65

bedöma rätten till sjukpenning är det lika viktigt att utreda arbetsförhållanden som att utreda de medicinska förhållandena. Uppgifter som lämnas muntligt ska handläggaren alltid dokumentera i en tjänsteanteckning. Handläggaren ska läsa upp tjänsteanteckningen för den försäkrade och anteckna att så har skett uppläst och godkänt av NN. 8.2.2 Medicinskt underlag Läkarintyg Senast från och med den sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen ska den försäkrade styrka nedsättningen av arbetsförmågan med ett läkarintyg som lämnas till Försäkringskassan. (3 kap. 8 andra stycket AFL) När en försäkrad får en större total arbetsoförmåga, ska den totala arbetsoförmågan styrkas med läkarintyg från och med den sjunde dagen efter den dag den försäkrade fick en större arbetsoförmåga (8 a RFFS 1998:13). Det gäller oavsett om den ökade arbetsoförmågan beror på att den pågående sjukdomen försämrats eller om det är fråga om ett insjuknande i en ny sjukdom. Lisa lider sedan början av mars av ledbesvär som sätter ned hennes arbetsförmåga som lastbilschaufför till hälften. Den 10 maj besöker hon sin läkare och klagar över att ledvärken gör det svårt att orka med arbetet ens på halvtid. Behandlande läkare kan konstatera att Lisas sjukdom försämrats och att hennes arbetsförmåga nu är helt nedsatt. Från och med den 11 maj stannar Lisa hemma på heltid. Försäkringskassan kräver då att Lisa styrker den helt nedsatta arbetsförmågan med ett läkarintyg från och med den 18 maj. Laszlo är också lastbilschaufför och lider av ledbesvär som sätter ned arbetsförmågan till hälften sedan början av april månad. Den 2 maj drabbas Laszlo av influensa som gör honom helt arbetsoförmögen. Han anmäler till Försäkringskassan att han nu är tvungen att helt avstå från arbete på grund av sjukdom. Försäkringskassan meddelar Laszlo att han från och med den 9 maj måste styrka den hela nedsättningen av arbetsförmågan med läkarintyg om han inte tillfrisknat från influensan till dess. I sjukpenningärenden ska de formulär för läkarintyg som är fastställda av Försäkringskassan i samråd med Socialstyrelsen användas (9 RFFS 1998:13). Med formulär avses samtliga uppgifter som efterfrågas inte att de nödvändigtvis har samma layout eller samma ordningsföljd. Läkarintyg i sjukpenningärenden utfärdas på blanketten Medicinskt underlag för bedömning av förmåga att arbeta vid sjukdom (FK 7263). Samtliga uppgifter som efterfrågas i blanketten är viktiga för Försäkringskassan. Vissa uppgifter är avgörande för rätten till sjukpenning, andra behövs för handläggningen i övrigt. 66

Undantag från krav på läkarintyg Sjukpenning kan i vissa fall betalas ut även om den försäkrade inte kunnat visa läkarintyg för att styrka nedsättningen av arbetsförmågan. Det gäller om det ändå av omständigheterna i ärendet kan anses visat att han eller hon lidit av sjukdom som satt ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel. (8 RFFS 1998:13) Ahmed är arbetslös. Han insjuknar i influensa och sjukanmäler sig hos Försäkringskassan måndag morgon. Han tror att han ska bli frisk före kommande veckohelg men på fredagen har han fortfarande hög feber och är helt orkeslös. Ahmed ringer till sin vårdcentral och får tid där först kommande onsdag. På onsdagen när han är på läkarbesök är han fortfarande dålig. Läkaren bedömer att han kommer att vara fortsatt arbetsoförmögen veckan ut. Trots att det saknas läkarintyg för viss tid finner Försäkringskassan efter utredning att Ahmeds arbetsförmåga varit helt nedsatt på grund av sjukdom under hela den aktuella tidsperioden. Diana är arbetsoförmögen på grund av depression sedan början av maj månad. Vid återbesök hos sin läkare bedömdes hon fortsatt arbetsoförmögen juni månad ut. Hon fick ingen tid för återbesök. I slutet av juni ringer hon till läkaren och får då veta att han har semester till och med den 3 juli. Diana vill inte anlita någon annan läkare. Hon vill gå till den hon gått hos tidigare som känner henne och hennes sjukdom väl. Den 5 juli besöker Diana sin behandlande läkare som bedömer att hon är fortsatt arbetsoförmögen ytterligare två veckor. Försäkringskassan anser det visat att hon lidit av sjukdom som satt ned arbetsförmågan helt även för de mellanliggande dagar då läkarintyg saknas. I Försäkringskassans föreskrifter ges möjlighet till undantag från skyldigheten att lämna läkarintyg om det är uppenbart obehövligt att intyget lämnas. Denna bestämmelse bör dock bara tillämpas i mycket speciella undantagsfall. (7 RFFS 1998:13) Ett sådant undantagsfall kan vara när det av andra handlingar, som till exempel Läkarutlåtande om hälsotillstånd, framgår att kriterierna för rätt till sjukpenning är uppfyllda för den tid sjukpenningen betalas ut. Väntetiden inför prövning av rätt till sjuk- eller aktivitetsersättning är en situation när det kan anses vara uppenbart obehövligt att den försäkrade lämnar in läkarintyg till Försäkringskassan, om det är troligt att han eller hon kommer att beviljas sjukersättning eller aktivitetsersättning. I dessa fall är arbetsoförmågan på grund av sjukdom redan styrkt i avvaktan på beslutet. 67

Ett annat exempel på undantag från skyldigheten att lämna läkarintyg som kan godtas är om det saknas läkarintyg för tid då den försäkrade varit intagen på sjukhus. Läkarintygsföreläggande Försäkringskassan får besluta att en försäkrad i ett pågående sjukdomsfall ska styrka nedsättningen av arbetsförmågan med läkarintyg från en tidigare dag än sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen. Om särskilda skäl motiverar det kan Försäkringskassan också besluta om att en försäkrad vid framtida sjukdomsfall ska styrka sin nedsatta arbetsförmåga på grund av sjukdom med läkarintyg från och med den första dagen i sjukperioden. Detta kallas för läkarintygsföreläggande, och sådana beslut kan fattas i kontroll- eller rehabiliteringssyfte. (2 förordningen [1995:1051] om skyldigheten att lämna läkarintyg m.m. i sjukpenningärenden i vissa fall). Läkarintygsföreläggande, som innebär att en försäkrad ska lämna läkarintyg redan första dagen i kommande sjukfall, kan bli aktuellt bland annat när den försäkrade haft upprepad korttidsfrånvaro. Med upprepad korttidsfrånvaro menas att den försäkrade varit frånvarande på grund av sjukdom kortare tid än sju dagar vid minst sex tillfällen under en tolvmånadersperiod. Detta framgår av prop. 1990/91:141, s. 89. Impulser till att kontrollinsatser behövs kan nå Försäkringskassan på olika sätt. För anställda har arbetsgivaren skyldighet att se till att behovet utreds. Arbetsgivaren kan göra en framställan till Försäkringskassan att en arbetstagare ska föreläggas att visa läkarintyg från en tidigare tidpunkt än den sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen. (10 SjLL) När Försäkringskassan uppmärksammar eller uppmärksammas på ett eventuellt behov av läkarintygsföreläggande gör Försäkringskassan en utredning. Läkarintygsföreläggande som kontrollåtgärd kan motiveras av många olika anledningar. Försäkringskassan kan exempelvis se att den försäkrade ofta anmäler sig sjuk på en viss veckodag, att han eller hon inte haft kontakt med läkare vid något sjukfall eller att det under utredningen framkommer att det inte finns något som förklarar sjukskrivningsmönstret. Försäkringskassan kan skicka en kopia av föreläggandet till arbetsgivaren om det inte innehåller uppgifter som omfattas av sekretess. Detta är endast aktuellt om arbetsgivaren begär det. Ett beslut om läkarintygsföreläggande får inte avse längre tid än ett år. Föreläggandet kan upphävas innan giltighetstiden gått ut, om förutsättningarna för beslutet ändrats så att det anses obehövligt. (10 SjLL, 2 förordningen [1995:1051]) Läkarens utfärdande av intyg Socialstyrelsen anger vilka krav som ska ställas på den som utfärdar ett intyg. I en föreskrift sägs bland annat att den som avser att utfärda ett intyg ska vara objektiv vid insamling av det material som ska ligga till grund för 68

intyget. Vidare sägs att intyget som regel ska utfärdas efter en personlig undersökning av patienten. (10 kap. 1 SOSFS 2005:29) Läkarens uppgift i ett sjukpenningärende är att uttala sig om den försäkrades medicinska status och i vilken omfattning och på vilket sätt denna påverkar funktionsförmågan eller vilka funktionshinder som sjukdomen förorsakar. Det framgår av förarbetena att den behandlande läkaren på intyget också bör ange den försäkrades arbetsuppgifter och arbetsförmågans nedsättning i relation till dessa. Läkaren ska bedöma om den försäkrade på grund av sjukdom behöver avstå från förvärvsarbete. Det är Försäkringskassan som sedan tar ställning till om den försäkrade har rätt till sjukpenning eller inte. (Prop. 1994/95:147, s. 30) Socialstyrelsen har tagit fram ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Det anger de grundläggande förhållnings- och arbetssätt som ska prägla sjukvårdens och Försäkringskassans arbete med sjukskrivning som behandlingsmetod och som socialförsäkringsinstrument. Beslutsstödet omfattar dels övergripande principer för detta arbete dels specifika rekommendationer för bedömning av sjukskrivningsbehov vid olika sjukdomstillstånd. Syftet med beslutsstödet är att skapa en kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. (Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, s. 7 8) För att kunna bedöma av patientens arbetsförmåga bör läkaren dels ha en klar uppfattning om individens funktionstillstånd, dels ha information om arbetssituationen och vilka möjligheter det finns att anpassa den. Det är individen som ansvarar för att läkaren får information om arbetets krav. (Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, s. 12) En övergripande princip är att sjukskrivning ska vara en aktiv åtgärd. Läkarens bedömning av arbetsförmågan är ett verktyg vid vård och behandling. Det betyder att bedömningen ska göras med samma medvetenhet, systematik och professionalism som andra åtgärder. En förutsättning är att det finns en bra dialog mellan patient och läkare och att insatser sätts in tidigt. Ett viktigt inslag är tidiga kontakter med arbetsgivaren där Försäkringskassan har ansvaret för att samordna insatser med andra aktörer, till exempel genom att kalla till avstämningsmöte. (Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, s. 9 11) En förlängning av sjukskrivningen ska alltid göras på grundval av en ny bedömning av sjukdom och funktionstillstånd, värdering av behandling och sjukdomsförlopp. Endast i undantagsfall bör det förekomma retroaktiva sjukskrivningar eller sjukskrivningar efter telefonkonsultation. Vid en förnyad bedömning av arbetsförmågan (senare i sjukfallet) måste bedömningsunderlaget vara ännu fylligare. Det gäller till exempel patientens arbete och motivation att återvända i arbete. (Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, s. 13) Enligt beslutsstödet ska den intygsskrivande läkaren alltid lämna en motivering när han eller hon avviker från rekommenderad sjukskrivningstid. Ett exempel på en situation som kan påverka den rekommenderade sjukskrivningstiden är om patienten har flera symtom eller diagnoser som tillsammans förvärrar funktionsförmågan så att en längre sjukskrivningsperiod är nödvändig. Detta måste i så fall framgå av läkarens motivering. (Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, s. 15) Rekommendationerna för sjukskrivningstider gäller den sammanlagda längden på eventuellt upprepade sjukskrivningar i samma sjukfall. (Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, s. 17) 69

Se vidare Försäkringsmedicinskt beslutsstöd vägledning för sjukskrivning på www.socialstyrelsen.se Komplettering av läkarintyg För att Försäkringskassan ska kunna fatta ett korrekt beslut om rätt till sjukpenning eller rehabilitering, är det nödvändigt att ha tillgång till ett tillräckligt beslutsunderlag. I det fall Försäkringskassan får ett läkarintyg som inte ger tillräcklig information för att bedöma om det finns rätt till sjukpenning eller inte måste en komplettering göras. Se avsnitt 8.3 Metodstöd för kvalitetssäkring och komplettering av läkarintyg. När det gäller nya sjukpenningärenden där Försäkringskassan ännu inte gjort någon utbetalning, ska nödvändig komplettering göras innan rätten till sjukpenning kan bedömas och utbetalning av sjukpenning påbörjas. Om det efter komplettering av läkarintyget i ett nytt sjukpenningärende visar sig att det inte finns rätt till sjukpenning, har Försäkringskassan att fatta beslut om detta och någon utbetalning av sjukpenning ska då inte göras. Detta gäller oberoende av om den försäkrade fått sjuklön eller ärendet anmälts direkt till Försäkringskassan. Även i pågående sjukpenningärenden, där utbetalning alltså redan gjorts, kan Försäkringskassan behöva komplettera uppgifter för att kunna bedöma den fortsatta rätten till sjukpenning. Försäkringskassan har också möjlighet att i ett pågående sjukfall begära att den försäkrade medverkar i olika utredningsåtgärder som syftar till att bedöma om han eller hon uppfyller villkoren för rätt till sjukpenning eller rehabilitering (prop. 2002/03:89, s. 50). Försäkringskassan ansvarar för att se till att myndighetens ärenden blir tillräckligt utredda. Utredningsskyldigheten beskrivs närmare i vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen. I sjukpenningärenden innebär det bland annat att Försäkringskassan ska skicka tillbaka ofullständiga läkarintyg till läkaren för komplettering. Om Försäkringskassan inte får in någon komplettering ska en påminnelse skickas till läkaren. Detta beskrivs närmare i metodstödet för kvalitetssäkring och komplettering av läkarintyg, se nedan. Om Försäkringskassan trots påminnelse inte får in de uppgifter som begärts måste det göras en bedömning i varje enskilt ärende av hur Försäkringskassan ska agera. I normalfallet måste Försäkringskassan anses ha fullgjort sin utredningsskyldighet genom att ha begärt komplettering och skickat påminnelse. Försäkringskassan får då fatta beslut på det underlag som finns. Motiveringen till beslutet blir i dessa fall att sjukpenning inte kan betalas ut eftersom det underlag som finns tillgängligt för Försäkringskassan inte styrker att arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom. Dessutom bör det framgå att Försäkringskassan begärt men inte fått komplettering av läkarintyget trots påminnelse. 70

8.3 Metodstöd kvalitetssäkring och komplettering av läkarintyg I metodstödet beskrivs hur handläggaren avgör om ett läkarintyg innehåller tillräcklig information för att bedöma rätten till sjukpenning och behovet av samordning av insatser och ska gå till väga när informationen i läkarintyget inte är tillräcklig och behöver kompletteras. 8.3.1 Vad ska läkarintyget innehålla? Blanketten Medicinskt underlag för bedömning av förmåga att arbeta vid sjukdom (FK7263) består av 17 olika fält. Att alla fälten inte är ifyllda behöver inte betyda att läkarintyget måste kompletteras. De uppgifter som efterfrågas i vissa fält måste dock alltid finnas med de är obligatoriska. I de fälten efterfrågas information som är av avgörande betydelse för att Försäkringskassan ska kunna bedöma rätten till sjukpenning i ett ärende. Ibland kan de efterfrågade uppgifterna finnas på ett annat ställe i läkarintyget och då behövs naturligtvis ingen komplettering. Vid tveksamhet ska handläggaren samråda med den försäkringsmedicinska rådgivaren. 8.3.2 Obligatoriska uppgifter för bedömning av rätten till sjukpenning De uppgifter som redovisas under denna rubrik måste finnas med på läkarintyget för att Försäkringskassan ska kunna bedöma rätten till sjukpenning. Om någon uppgift saknas måste därför handläggaren komplettera läkarintyget innan den första utbetalningen av sjukpenning kan göras. Patientens personnummer och namn Uppgifterna behövs för att kunna identifiera vem läkarintyget gäller. Klinik eller mottagning och läkarens namn Uppgifterna behövs för att kunna identifiera vem som utfärdat intyget. Fält 2 Diagnos/diagnoser för sjukdom/symtom som orsakar nedsatt arbetsförmåga Utan denna information är det inte möjligt att bedöma om den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom. Det är därför inte heller möjligt att bedöma om den försäkrade har rätt till sjukpenning. Att denna information saknas kan bara accepteras då intyget gäller avstängning på grund av smitta. 71

Fält 4 Status och objektiva undersökningsfynd på organnivå (funktionsnedsättning) Här ska det finnas en beskrivning av vad läkaren funnit vid sin undersökning och vid den medicinska utredningen i övrigt som stöd för den angivna diagnosen. Detta är särskilt viktigt vid symtomdiagnoser och andra diffusa diagnoser. Uppgiften behöver inte kompletteras när tillståndet är så allvarligt att ytterligare information är överflödig. Fält 5 Hur begränsar sjukdomen patientens förmåga/aktivitet på individnivå? (aktivitetsbegränsning) Informationen som läkaren ska lämna i detta fält är den mest centrala för bedömningen av rätten till sjukpenning. Ett undantag från kravet på att dessa uppgifter måste finnas kan vara när sjukdomstillståndet är så allvarligt att ytterligare information är överflödig. Ibland kan också informationen om status i fält 4 vara så tydlig att aktivitetsbegränsningen framgår där, men för det mesta är det inte tillräckligt. Det ska finnas en tydlig beskrivning av hur sjukdomen begränsar den försäkrades förmåga eller aktivitet i det dagliga livet. En funktionsbegränsning på organnivå kan till exempel bestå av muskelsvaghet eller rörelseinskränkning. En sådan funktionsbegränsning kan också få konsekvenser för individen i form av svårigheter att lyfta armarna ovan axelhöjd eller att gå. Det är denna nedsättning (aktivitetsbegränsning) på individnivå som ska vara beskriven i fält 5 i läkarintyget. Där ska också vara beskrivet hur omfattande konsekvenserna är för individen. Detta är särskilt viktigt vid icke specifika psykiatriska diagnoser, som till exempel stressrelaterade tillstånd, där gränsen mellan vad som kan betraktas som sjukdom eller inte kan vara svår att dra. Här ska konsekvenser som till exempel koncentrationssvårigheter eller nedsatt uthållighet finnas beskrivna tillsammans med graden av koncentrationssvårigheterna eller den nedsatta uthålligheten. Vid värktillstånd ska värkens konsekvenser på den försäkrades kognitiva funktioner vara belysta i det medicinska underlaget, eftersom enbart värk i sig inte innebär en nedsatt arbetsförmåga. Graden av dessa konsekvenser kan vara beskrivna utifrån exempel på arbetsuppgifter och aktiviteter i det dagliga livet som den försäkrade inte kan utföra. När det gäller aktivitetsbegränsningar i rörelseorganen ska dessa vara beskrivna så att det framgår om den försäkrade exempelvis har förflyttningssvårigheter, har nedsatt tolerans för sittande eller framåtböjda arbetsuppgifter eller inte klarar lyft eller långvarig statisk belastning av någon kroppsdel. Även vid mer generell aktivitetsbegränsning som till exempel vid hjärtsvikt, avancerad lungsjukdom eller malign sjukdom ska det finnas en beskrivning av hur sjukdomen begränsar den försäkrades förmåga. Någon gång kan dock 72

den information som ges om status vara tillräcklig för att aktivitetsbegränsningen ska framgå. När bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras i förhållande till ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden är det särskilt viktigt att det finns en tydligt beskriven aktivitetsbegränsning. Fält 8 Jag bedömer patientens arbetsförmåga i förhållande till Läkarintyget måste alltid innehålla information om i förhållande till vad läkaren bedömt nedsättningen av arbetsförmågan. När bedömningen görs i förhållande till nuvarande arbete ska alltid de arbetsuppgifter den försäkrade faktiskt har vara angivna. Vid arbetslöshet ska bedömningen vara gjord i förhållande till att kunna klara ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden. När patienten är föräldraledig ska bedömningen vara gjord i förhållande till att kunna vårda barnet. Fält 8 Jag bedömer att patientens arbetsförmåga är Av detta fält ska graden av nedsättning och den tidsperiod intyget avser framgå. Fält 9 Jag bedömer att patientens arbetsförmåga är nedsatt längre tid än den som det försäkringsmedicinska beslutsstödet anger, därför att Om sjukskrivningen omfattar längre tid än den som rekommenderas i det försäkringsmedicinska beslutsstödets specifika rekommendationer ska det finnas en motivering till det i läkarintyget. Rekommendationerna i beslutsstödet räknas från det tillfälle som läkaren träffar patienten första gången. Det innebär att antal sjukdagar kan skilja något beroende på om patienten sjukanmält sig själv eller inte innan läkarbesöket. Om motivering saknas eller om den är otillräcklig ska handläggaren normalt begära komplettering av läkarintyget i detta avseende innan rätten till sjukpenning kan bedömas och ersättning betalas ut. Om sjukskrivningstiden i läkarintyget är längre än den rekommenderade, men handläggaren kan bedöma att det finns rätt till sjukpenning i början av sjukfallet, kan han eller hon betala ut sjukpenning för den period som ligger inom ramen för de specifika rekommendationerna. Handläggaren kan samtidigt begära att läkarintyget kompletteras med en motivering till varför den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt längre tid än den som det försäkringsmedicinska beslutsstödet rekommenderar. Se även exemplet Sune, avsnitt 9.5 Det kan också finnas situationer när det inte är nödvändigt att begära komplettering trots att sjukskrivningstiden är längre än den rekommenderade och motivering saknas. En sådan situation kan vara när obligatoriska uppgifter i övriga fält på läkarintyget visar att det inte finns någon nedsättning av arbetsförmågan i förhållande till arbetsuppgifter eller arbetslöshet. 73

Även i fall när tiden för sjukskrivningen bara är någon eller några dagar längre än den rekommenderade kan handläggaren överväga att godta den längre tiden utan motivering om övriga omständigheter i ärendet talar för detta. Det gäller naturligtvis under förutsättning att Försäkringskassan kan avgöra att det finns rätt till sjukpenning enligt 3 kap. 7 AFL. Olof sjukskrivs i fyra dagar utöver en rekommenderad sjukskrivningstid på fyra veckor. Efter konsultation med försäkringsläkaren står det klart att uppgifterna i fält 4 och 5 på läkarintyget visar att det finns omständigheter i Olofs fall som kan förklara de fyra extra dagarna. Försäkringskassan bedömer att det finns tillräcklig information för att kunna ta ställning till rätten till sjukpenning. Det förekommer att en försäkrad sjukskrivs under flera diagnoser, så kallad samsjuklighet. I dessa fall ska beslutsstödet tillämpas på huvuddiagnosen. Eventuella avsteg från rekommenderad sjukskrivningstid för den diagnosen ska motiveras av intygsskrivande läkare. Om det framgår av läkarintyget att läkaren har sjukskrivit patienten i förhållande till ett visst arbete men det av underlaget i övrigt framgår att patienten är arbetslös måste Försäkringskassan utreda detta. Eftersom den försäkrades arbetsförhållande är en viktig faktor när det gäller att bedöma lämplig sjukskrivningstid bör Försäkringskassan i dessa fall begära en motivering från läkaren. Skälet är att det kan finnas ytterligare medicinska uppgifter om patienten som läkaren inte bedömde var nödvändiga att ange på läkarintyget eftersom han eller hon ansåg att arbetet i sig gav en förklaring till arbetsoförmågan. Åsa sjukskrivs i tre veckor från ett arbete som vårdbiträde. Av försäkran och av samtal med Åsa framgår emellertid att hon är arbetslös. Vid kontroll mot det försäkringsmedicinska beslutsstödet visar det sig att det inte rekommenderas någon sjukskrivning alls för arbetslösa personer med Åsas sjukdom. Det saknas motivering från läkaren om varför Åsa sjukskrivits. Försäkringskassan skickar en kopia av läkarintyget med begäran om komplettering till den intygsskrivande läkaren. Nedan finns några exempel på vilka uppgifter som Försäkringskassan behöver för att kunna besluta om den försäkrade har rätt till sjukpenning eller inte. För att avgöra om motiveringen är tillräcklig är det också av betydelse hur status och aktivitetsbegränsning beskrivs under fält 4 och 5. Det är extra viktigt att vara uppmärksam på om motiveringen är tillräcklig i de fall den 74

rekommenderade sjukskrivningstiden i det försäkringsmedicinska beslutsstödet redan överskridits och det fortsätter att komma in fler läkarintyg. Om sjukdomen inte följer förväntat förlopp ska det framgå på vilket sätt. Det ska också framgå av informationen i fält 4 och 5 att förmågan till aktivitet på individnivå fortfarande sätter ned arbetsförmågan. Om det inträffar medicinska komplikationer som gör att det tar längre tid att återfå arbetsförmåga eller om andra sjukdomstillstånd som förstärker arbetsoförmågan tillkommer ska det finnas en beskrivning av komplikationerna eller sjukdomstillstånden och en förklaring av varför dessa fördröjer tillfrisknandet. Om den försäkrade väntar på en funktionsförbättrande medicinsk åtgärd, som till exempel att få en höftleds- eller knäledsprotes eller någon annan behandling som bedöms vara en förutsättning för att funktionen ska återställas, ska det framgå hur lång tid som åtgärden eller behandlingen beräknas ta. Försäkringskassan behöver denna information för att handläggaren ska kunna bedöma om det finns möjlighet till tillfällig omplacering eller anpassade arbetsuppgifter. Om motiveringen är att det pågår behandling, som till exempel sjukgymnastik eller kognitiv beteendeterapi, ska anledningen till att arbetsförmågan är nedsatt under behandlingen finnas beskriven. Det ska också framgå vad behandlingen förväntas leda till. Om det är faktorer i arbetsmiljön som gör att sjukdomen fortsätter eller försämras ska detta framgå. Det är särskilt viktigt att handläggaren konsulterar den försäkringsmedicinska rådgivaren vid tveksamheter som gäller motiveringen till att sjukskrivningen är längre än den rekommenderade. Den försäkringsmedicinska rådgivaren kan också hjälpa till att avgöra om en komplettering behövs eller inte. Eftersom beslutsstödet är nytt både för Försäkringskassan och för sjukvården ska om motivering saknas helt, är bristfällig eller irrelevant den intygsskrivande läkaren vid kompletteringen av läkarintyget informeras om att uppgifterna saknas och varför de behövs. Den försäkringsmedicinska rådgivaren kan ge handläggaren stöd inför samtalet med läkaren. Handläggaren och den försäkringsmedicinska rådgivaren kan också komma överens om att den försäkringsmedicinska rådgivaren själv kontaktar den som utfärdat intyget. För att läsa mer om vad som krävs av motiveringen och läkarintyget i övrigt för att den försäkrade ska kunna ha rätt till sjukpenning trots att den rekommenderade sjukskrivningstiden överskridits, se avsnitt 9.5. Fält 14 16 Underskrift Datum, läkarens namnteckning och namnförtydligande ska alltid finnas på läkarintyget. Detta framgår av Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården. 75

8.3.3 Obligatoriska uppgifter för fortsatt handläggning Uppgifterna under denna rubrik är vanligtvis inte nödvändiga för att kunna bedöma rätten till sjukpenning. Försäkringskassan kan därför betala ut sjukpenning innan uppgifterna i dessa fält har kompletterats. Om handläggaren bedömer att den försäkrade har rätt till sjukpenning ska uppgifterna ändå kompletteras eftersom de behövs för den fortsatta handläggningen. Fält 2 Diagnoskod enligt ICD-10 (Huvuddiagnos) Koden ska avse huvuddiagnosen och den ska ha minst tre positioner. Vid byte av diagnos är det särskilt viktigt att kontrollera att diagnosen i klartext överensstämmer med diagnoskoden. På intyg som är en förlängning av tidigare läkarintyg med samma diagnos kan avsaknad av diagnoskod accepteras. Fält 4 Jag baserar uppgifterna på Detta fält ska alltid vara ifyllt eftersom informationen ger Försäkringskassan möjlighet att värdera uppgifterna i läkarintyget. Min undersökning av patienten Läkarens undersökning av patienten är grunden för att han eller hon ska kunna bedöma patientens tillstånd. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) ska läkaren alltid ange på intyget om det grundar sig på något annat än en personlig undersökning. Min telefonkontakt med patienten Förlängning av en sjukskrivning ska alltid göras på grundval av en ny bedömning av sjukdom, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning och värdering av behandling och sjukdomsförlopp. Sjukskrivning efter telefonkonsultation bör därför förekomma endast i undantagsfall. Det finns inga formella hinder för en läkare att utfärda ett intyg med en telefonkontakt som grund, förutsatt att han eller hon känner patienten och det aktuella sjukdomstillståndet väl. Detta kan dock bara accepteras i undantagsfall, eftersom läkaren inte objektivt kan konstatera förbättringar eller försämringar i patientens tillstånd vid en telefonkontakt. Försäkringskassan bör därför inte acceptera enbart telefonkontakt vid upprepade förlängningar av sjukskrivningen eller när sjukskrivningen är längre än den som rekommenderas i det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Journaluppgifter Försäkringskassan kan i undantagsfall acceptera läkarintyg som bara är baserade på journaluppgifter, till exempel i vissa fall då den försäkrade vårdas på sjukhus. Det kan också bli aktuellt när den intygsskrivande läkaren base- 76

rar ett intyg på uppgifter i journal från en konsulterad specialistläkare. Läkarintyg med endast journaluppgifter som grund kan inte accepteras vid upprepade förlängningar av sjukskrivningen. Annat Försäkringskassan kan i vissa fall acceptera intyg som utfärdas av en läkare som inte har hand om själva vården av patienten. Det kan till exempel vara en psykiatriker som utfärdar läkarintyg som i huvudsak stöder sig på bedömningar i det vårdteam som sköter behandlingen. Detta kan även gälla vid missbruksvård. Fält 7 Är arbetslivsinriktad rehabilitering aktuell? Informationen i detta fält är obligatorisk för den fortsatta handläggningen, eftersom den behövs vid bedömningen av eventuellt behov av samordning av insatser för återgång i arbete. Uppgiften är viktig för Försäkringskassans fortsatta agerande i sjukfallet. Undantag kan vara när sjukdomstillståndet är så allvarligt att ytterligare information är överflödig. Fält 10 Prognos kommer patienten att få tillbaka sin arbetsförmåga i nuvarande arbete? (Gäller inte arbetslösa) I det här fältet kan Försäkringskassan få viktig information om den försäkrades möjligheter att återgå i arbete och vad en plan för återgång i arbete i så fall skulle behöva innehålla. Denna uppgift behöver inte kompletteras när tillståndet är så allvarligt att ytterligare information är överflödig. 8.3.4 Uppgifter som är önskvärda men inte obligatoriska Om det saknas uppgifter i nedanstående fält får handläggaren bedöma om uppgifterna behövs utifrån omständigheterna i det enskilda fallet. Fält 3 Anamnes för aktuell sjukdom Här redovisas den aktuella sjukdomens utveckling före undersökningstillfället och av förhållanden som kunnat påverka den. Många gånger ger anamnesen bra information till Försäkringskassan, men den behövs inte om övriga uppgifter i intyget ger tillräckligt underlag för Försäkringskassans bedömning. 77

Fält 6 Föreskrift behandling eller åtgärd som är nödvändig för att förmågan ska kunna återställas Om det finns föreskrifter på läkarintyget kan det vara nödvändigt att ta hänsyn till dessa vid bedömningen av rätten till sjukpenning. Ju längre sjukskrivningen pågått desto viktigare är det att uppgiften finns med. Fält 11 Kan resor till och från arbetet med annat färdsätt än det patienten normalt använder göra det möjligt för patienten att återgå i arbete? Det är Försäkringskassans uppgift att utreda om resor med annat färdsätt än det normala kan göra det möjligt för den försäkrade att återgå i arbete helt eller delvis oavsett om uppgiften är ifylld på läkarintyget eller inte. Det är dock särskilt viktigt att handläggaren uppmärksammar om det finns ett kryss i ja-rutan. Fält 12 Jag vill ha kontakt med Försäkringskassan Om läkaren har kryssat för att kontakt önskas med Försäkringskassan ska handläggaren kontakta läkaren snarast, dock senast inom en vecka, efter det att handläggaren tagit del av läkarintyget. Se JO-beslut 1671-2006. Fält 13 Övriga upplysningar Det är viktigt att handläggarna uppmärksammar och tar tillvara information i denna ruta. 8.3.5 Hur kompletteras läkarintyget? När komplettering av läkarintyget behövs bör Försäkringskassan prioritera dessa ärenden, så att det går snabbt. Bristfälligt ifyllda läkarintyg kompletteras som regel genom att en kopia av intyget skickas tillbaka till den läkare som har utfärdat det. Kopian skickas tillsammans med ett brev till läkaren (FK15740 eller FK15742). Av brevet ska det framgå vad som saknas i läkarintyget för att Försäkringskassan ska kunna bedöma rätten till sjukpenning och eventuellt behov av samordning av insatser för återgång i arbete. När kompletteringen avser uppgifter som är obligatoriska för att kunna betala ut sjukpenning, ska brevet innehålla information om att sjukpenning inte kan betalas ut om uppgifterna inte kommer in till Försäkringskassan. Om kompletteringen gäller uppgifter som är obligatoriska för den fortsatta handläggningen av ärendet ska detta framgå. I vissa fall kan det vara lämpligt att komplettera ett ofullständigt läkarintyg genom telefonsamtal med den intygsskrivande läkaren. Det som avgör om det är lämpligt med en skriftlig eller muntlig komplettering är vilken typ av uppgift det är fråga om och även hur omfattande komplettering som behövs. 78

När det är en namnteckning som saknas ska denna självfallet alltid kompletteras skriftligen. Om ett läkarintyg kompletterats genom telefonkontakt med läkaren ska handläggaren dokumentera svaret i ärendet. För att vara säker på att han eller hon uppfattat läkarens information rätt ska handläggaren läsa upp tjänsteanteckningen för läkaren i telefon och därefter notera i ärendet Uppläst för och godkänt av NN. Ett annat sätt att komplettera ett otillräckligt ifyllt läkarintyg är att handläggaren skickar ett brev till läkaren med individuellt formulerade frågor som kan ge den information som saknas i intyget. I dessa fall kan det vara lämpligt att konsultera den försäkringsmedicinska rådgivaren för hjälp med att formulera frågorna. Handläggaren ska däremot inte begära in journalkopior istället för att begära att ett ofullständigt läkarintyg kompletteras. Sjukvårdens journaler är skrivna huvudsakligen med ett annat syfte än det medicinska underlag som Försäkringskassan behöver för att bedöma arbetsförmågans nedsättning och rätten till sjukpenning. Det finns en risk för att Försäkringskassan, med eller utan hjälp av den försäkringsmedicinska rådgivaren, tar över intygsskrivande läkares uppgift och den kommunikation han eller hon ska ha med sin patient i sjukskrivningssituationen. Journaler innehåller även mycket information som saknar relevans i försäkringsärendet och som därför är olämplig att ha i ärendet, särskilt med hänsyn till att sekretesskyddet inte är detsamma hos Försäkringskassan som inom hälso- och sjukvården. Det är viktigt att handläggaren omgående informerar den försäkrade om att läkarintyget inte innehåller tillräcklig information för bedömning av rätten till sjukpenning. När handläggaren begär att ett läkarintyg ska kompletteras ska han eller hon därför alltid underrätta den försäkrade. Detta kan göras genom att handläggaren skickar en kopia av brevet till läkaren till den försäkrade för kännedom. När kompletteringen gäller uppgifter som är obligatoriska för att bedöma rätten till sjukpenning kan det finnas situationer då det är lämpligt att också ta kontakt per telefon, för att förvissa sig om att den försäkrade förstår vilka konsekvenser det kan få om uppgifterna inte kommer in till Försäkringskassan. Om kompletteringen av läkarintyget inte kommit in till Försäkringskassan inom 14 dagar från det att den begärdes ska handläggaren skicka en påminnelse till läkaren. Den försäkrade ska få en kopia av påminnelsen för kännedom. När kompletteringen gäller uppgifter som är obligatoriska för att kunna bedöma rätten till sjukpenning ska det framgå av brevet att om uppgifterna inte kommer in till Försäkringskassan kan det medföra att sjukpenningen fördröjs eller inte kan betalas ut alls. Läs mer om Försäkringskassans utredningsskyldighet i avsnitt 7.2.2. och i Vägledning 2004:7 Försäkringskassan och Förvaltningslagen. Då det gäller komplettering av uppgifter som behövs för den fortsatta handläggningen av ärendet får handläggaren avgöra i det enskilda fallet hur det är lämpligt att agera om uppgifterna inte kommit in efter påminnelse. I vissa fall kan det vara tillräckligt om uppgifterna framgår av en förlängning av läkarintyget. 79